高乳酸血症与肝病(专业研究)课件

高乳酸血症与肝病高乳酸血症与肝病肝病科交流肝病科交流 1严选课件高乳酸血症与肝病肝病科交流高乳酸血症与肝病肝病科交流1严选课严选课件件糖糖 和和 乳乳 酸酸 的的 代代 谢谢2严选课件糖糖 和和 乳乳 酸酸 的的 代代 谢谢2严选课严选课件件3严选课件3严选课严选课件件相关的几个概念相关的几个概念l糖酵解糖酵解l糖异生糖异生4严选课件相关的几个概念糖酵解相关的几个概念糖酵解4严选课严选课件件糖酵解糖酵解 概概念念：葡葡萄萄糖糖进进行行分分解解形形成成2 2分分子子的的丙丙酮酮酸酸并并提提供供能能量量,这这一一过过程程称称为为糖糖酵酵解解作作用用,是是一一切切有有机机体体中中普普遍遍存存在在的的葡葡萄萄糖糖降降解解途途径径，也也是是葡葡萄糖分解代谢所经历的共同途径。萄糖分解代谢所经历的共同途径。糖糖酵酵解解是是在在在在胞胞胞胞浆浆浆浆中中中中进进进进行行行行。不不不不论论论论有有有有氧氧氧氧还还还还是是是是无无无无氧条件均能发生。氧条件均能发生。氧条件均能发生。氧条件均能发生。5严选课件糖酵解糖酵解 5严选课严选课件件第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段糖酵解分为两个阶段糖酵解分为两个阶段由葡萄糖分解成丙酮酸由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)(pyruvate)，称之为，称之为酵解途径酵解途径(glycolytic pathway)(glycolytic pathway)。或或 在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。有氧条件下有氧条件下丙酮酸丙酮酸进入线粒体参与第二阶段反进入线粒体参与第二阶段反应，生成乙酰辅酶应，生成乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生，后者参与三羧酸循环生成成ATP、二氧化碳和水。、二氧化碳和水。6严选课件第一第一阶阶段段 第二第二阶阶段糖酵解分段糖酵解分为为两个两个阶阶段由葡萄糖分解成丙段由葡萄糖分解成丙酮酮酸酸(pE1:己糖激酶己糖激酶 E2:6-磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶-1 E3:丙酮酸激酶丙酮酸激酶 NAD+乳乳 酸酸 糖酵解的代谢途径糖酵解的代谢途径GluG-6-PF-6-PF-1,6-2PATP ADP ATPADP1,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸 3-磷酸甘油酸磷酸甘油酸 2-磷酸甘油酸磷酸甘油酸 丙丙 酮酮 酸酸 磷酸二羟丙酮磷酸二羟丙酮 3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛 NAD+NADH+H+ADP ATP ADP ATP磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 E2E1E3NADH+H+CO2+H2OCO2+H2OATP7严选课件E1:己糖激己糖激酶酶 E2:6-磷酸果糖激磷酸果糖激酶酶-1 E3:丙丙l乳乳酸酸酵酵解解最最主主要要的的生生理理意意义在在于于迅迅速速提提供供能量，能量，这对肌肉收肌肉收缩更更为重要。重要。l当当机机体体缺缺氧氧或或剧烈烈运运动肌肌肉肉局局部部血血流流不不足足时，能量主要通，能量主要通过乳酸酵解乳酸酵解获得。得。l红细胞胞没没有有线粒粒体体，完完全全依依赖乳乳酸酸酵酵解解供供应能量。能量。l神神经、白白细胞胞和和骨骨髓髓等等代代谢极极为活活跃，即即使不缺氧也常由乳酸酵解提供部分能量。使不缺氧也常由乳酸酵解提供部分能量。糖酵解的意义糖酵解的意义8严选课件乳酸酵解最主要的生理意乳酸酵解最主要的生理意义义在于迅速提供能量，在于迅速提供能量，这对这对肌肉收肌肉收缩缩更更为为重重糖异生糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖是指从非糖化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。*部位部位*原料原料*概念概念 主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体 主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸糖异生糖异生9严选课件糖异生糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖是指从非糖*部位部位*1 1、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作用；用；空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡萄糖，以维持血糖水平恒定。萄糖，以维持血糖水平恒定。2 2、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径；、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径；3 3、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。糖异生意义糖异生意义10严选课件1、维维持血糖持血糖浓浓度恒定是糖异生最重要的生理作用；糖异生意度恒定是糖异生最重要的生理作用；糖异生意义义10肝肝 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 丙酮酸丙酮酸 乳乳 酸酸 NADH NAD+乳乳 酸酸 乳乳 酸酸 NAD+NADH 丙酮酸丙酮酸 糖异生途径糖异生途径 血血 液液 酵解途径酵解途径 肌肌 肉肉 糖异生低下糖异生低下没有葡糖没有葡糖-6-磷酸酶磷酸酶 糖异生活跃糖异生活跃有葡糖有葡糖-6-磷酸酶磷酸酶 11严选课件肝肝 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 丙丙酮酮酸酸 乳乳 酸酸 乳酸的乳酸的乳酸的乳酸的结结构构构构乳乳 酸酸（lactate）12严选课件乳酸的乳酸的结结构乳构乳 酸酸12严选课严选课件件乳酸的来源乳酸的来源l乳乳酸酸是是糖糖酵酵解解的的产物物,第第一一阶段段葡葡萄萄糖糖在在细胞胞质无无氧氧条条件件下下转化化成成丙丙酮酸酸,丙丙酮酸酸在在乳乳酸酸脱脱氢酶的的作作用用下下生生成成乳乳酸酸或或进入入线立立体体参参与与第第二二阶段段反反应,在在有有氧氧条条件件下下丙丙酮酸酸在在丙丙酮酸酸脱脱氢酶的的作作用用下下生生成成乙乙酰辅酶A，后后着着参参与与三三羧酸循酸循环生成生成ATP、二氧化碳和水。、二氧化碳和水。13严选课件乳酸的来源乳酸是糖酵解的乳酸的来源乳酸是糖酵解的产产物物,第一第一阶阶段葡萄糖在段葡萄糖在细细胞胞质质无氧条件无氧条件l正正常常情情况况下下大大部部分分丙丙酮酸酸进入入线立立体体参参与与第第二二阶段反段反应。l在在无无氧氧条条件件下下，丙丙酮酸酸不不能能进入入线粒粒体体参参与与第第二二阶段反段反应,大量乳酸随之大量乳酸随之产生。生。l有有氧氧环境境下下，某某些些因因素素造造成成的的丙丙酮酸酸脱脱氢酶的的抑抑制制或或者者是是糖糖酵酵解解的的加加速速,导致致丙丙酮酸酸浓度度的的增增加加,也能使乳酸也能使乳酸浓度增加。度增加。乳酸的来源乳酸的来源14严选课件正常情况下大部分丙正常情况下大部分丙酮酮酸酸进进入入线线立体参与第二立体参与第二阶阶段反段反应应。乳酸的来源。乳酸的来源l机体所有机体所有组织均有糖酵解均有糖酵解产生乳酸的能力生乳酸的能力,l内内脏,大大脑和骨骼肌等高代和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生器官是乳酸生成的主要来源成的主要来源,乳酸的生成只能来自丙乳酸的生成只能来自丙酮酸酸的的转化化,因此乳酸的水平依因此乳酸的水平依赖丙丙酮酸的代酸的代谢。乳酸的来源乳酸的来源15严选课件机体所有机体所有组织组织均有糖酵解均有糖酵解产产生乳酸的能力生乳酸的能力,乳酸的来源乳酸的来源15严选课严选课件件l体内清除血乳酸的体内清除血乳酸的脏器主要是肝器主要是肝脏,其次是其次是肾脏。l肝肝脏通通过合合成成糖糖元元和和乳乳酸酸经丙丙酮酸酸途途径径进入入线粒粒体体氧氧化化供供能能,在在乳乳酸酸清清除除中中占占有有重重要要的的地地位位，不不仅清除量大清除量大(占占50%),50%),且速度快；且速度快；l肾脏在在乳乳酸酸增增高高时清清除除乳乳酸酸能能力力不不断断增增加加,其其机机制制是是既既通通过丙丙酮酸酸途途径径进入入线粒粒体体氧氧化化供供能能、合合成成糖原糖原,又通又通过分泌排出。分泌排出。乳酸的去路乳酸的去路16严选课件体内清除血乳酸的体内清除血乳酸的脏脏器主要是肝器主要是肝脏脏,其次是其次是肾脏肾脏。乳酸的去路。乳酸的去路16严严l乳酸代乳酸代谢在肝在肝脏50%,50%,肾脏25%,25%,骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌25%25%。l生理状生理状态下下,乳酸的生成和消除乳酸的生成和消除维持持动态平衡平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳生高乳酸血症。酸血症。乳酸的去路乳酸的去路17严选课件乳酸代乳酸代谢谢在肝在肝脏脏50%,肾脏肾脏25%,骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌25%。乳酸的。乳酸的乳酸生成和乳酸生成和转化的化的动态平衡平衡l基基础状状态下下,机机体体对乳乳酸酸生生成成和和转化化的的能能力力处于于一一种种 平平 衡衡 状状 态,乳乳 酸酸 的的 最最 大大 生生 成成 率率 可可 达达 到到3500mmol/d,3500mmol/d,而而乳乳酸酸的的最最大大转化化能能力力,仅肝肝脏就就达达4400mmol/d,4400mmol/d,加加上上肾脏的的最最大大转化化能能力力,说明明机机体体对乳酸的乳酸的转化清除具有非常大的化清除具有非常大的储备能力。能力。l只只有有在在机机体体严重重缺缺氧氧时,全全身身各各组织大大量量产生生乳乳酸酸,从而使体内乳酸的从而使体内乳酸的产生率超生率超过其清除率其清除率。18严选课件乳酸生成和乳酸生成和转转化的化的动态动态平衡基平衡基础础状状态态下下,机体机体对对乳酸生成和乳酸生成和转转化的能化的能乳乳酸酸通通过过三三种种机机制制透透过过细细胞胞膜膜,第第一一是是游游离离酸酸的的自自由由扩扩散散,第第二二是是离离子子交交换换,促促进进乳乳酸酸转转运运出出细细胞胞膜膜。第第三三是是乳乳酸酸穿穿过过细细胞胞膜膜的的最最重重要要途途径径,在在无无氧氧代代谢谢状状态态下下乳乳酸酸以以氢氢离离子子为为载载体体穿穿过过细细胞胞膜膜,在在这这种种情情况况下下血血中中乳乳酸酸和和氢氢离离子子浓浓度度同同时时增增加加,但但动动脉脉血血pHpH值值经经常常反应迟钝或被通气和其他因素所纠正、干扰。反应迟钝或被通气和其他因素所纠正、干扰。因因此此高高乳乳酸酸血血症症和和酸酸中中毒毒常常常常是是分分离离存存在在的的,而而高高乳乳酸酸血血症症和和代代谢谢性性酸酸中中毒毒同同时时存存在在提提示示乳乳酸酸的的主主要要来源可能是缺氧。来源可能是缺氧。19严选课件乳酸通乳酸通过过三种机制透三种机制透过细过细胞膜胞膜,第一是游离酸的自由第一是游离酸的自由扩扩散散,第二是离第二是离 动脉血乳酸脉血乳酸测定意定意义 在在缺缺氧氧环境境下下，由由于于丙丙酮酸酸不不能能进入入三三羧循循环氧氧化化而而被被大大量量还原原为乳乳酸酸，故故可可根根据据乳乳酸酸浓度度的的高高低低来来判定缺氧的程度。判定缺氧的程度。临床床和和实际研研究究表表明明，动脉脉血血乳乳酸酸水水平平与与机机体体的的氧氧债，低低灌灌注注的的程程度度，休休克克的的严重重性性关关系系密密切切，它它已已成成为衡量机体缺氧程度的重要衡量机体缺氧程度的重要标志。志。20严选课件 动动脉血乳酸脉血乳酸测测定意定意义义 在缺氧在缺氧环环境下，由于丙境下，由于丙酮酮酸不能酸不能进进入入高乳酸血症和乳酸酸中毒高乳酸血症和乳酸酸中毒 l正常人血乳酸正常人血乳酸浓度度为(1(100005)mmol/L,5)mmol/L,危重病人危重病人为220mmol/L0mmol/L。l高乳酸血症通常被定高乳酸血症通常被定义为乳酸血乳酸血浓度大于度大于2.25 mmol/L2.25 mmol/L。l乳酸乳酸浓度度5 50mmol/L0mmol/L时常伴代常伴代谢性酸中性酸中毒，即乳酸酸中毒。毒，即乳酸酸中毒。21严选课件高乳酸血症和乳酸酸中毒高乳酸血症和乳酸酸中毒 正常人血乳酸正常人血乳酸浓浓度度为为(1005)高乳酸血症和乳酸酸中毒病因高乳酸血症和乳酸酸中毒病因 l乳乳酸酸生生成成过多多：见于于缺缺氧氧和和休休克克，心心肺肺复复苏后后等等各各种种形形式式的的缺缺氧氧，在在ICU及及外外科科手手术中中多多见，可可以以是是相相对缺缺氧氧，亦亦可可以以是是绝对缺氧；缺氧；l乳乳酸酸清清除除不不足足：肝肝功功能能受受损或或肾功功能能异异常常时，尤其是肝硬化、各种，尤其是肝硬化、各种肾病。病。22严选课件高乳酸血症和乳酸酸中毒病因高乳酸血症和乳酸酸中毒病因 乳酸生成乳酸生成过过多：多：见见于缺氧和休克，心于缺氧和休克，心乳酸生成乳酸生成过多多1 1、组织氧供不足氧供不足 危重病人全身或局部危重病人全身或局部组织灌注不良灌注不良,导致氧的供致氧的供需不平衡需不平衡,如各如各类休克休克时均存在全身均存在全身组织灌注不灌注不足足,肠系膜缺血系膜缺血时存在局部存在局部组织的低灌注的低灌注,此外此外心肺功能不全者全身心肺功能不全者全身组织氧供降低，均会氧供降低，均会导致致高乳酸血症的高乳酸血症的发生。生。高乳酸血症常于休克早期即已出高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克且先于休克征群征群,休克前休克前1-3h1-3h即可出即可出现轻度乳酸增高。度乳酸增高。23严选课件乳酸生成乳酸生成过过多多1、组织组织氧供不足氧供不足23严选课严选课件件2 2、隐匿性匿性组织灌注不足灌注不足:某某些些疾疾病病状状态时虽无无明明显的的组织低低灌灌注注现象象,如如高高血血压伴伴发的的心心脏损伤(包包括括心心肌肌肥肥大大、心心功功能能障障碍碍)、体体外外循循环心心脏手手术时，存存在在着着隐匿匿的的组织灌灌注注不不足足,心心肌肌细胞胞对乳乳酸酸的的利利用用降降低低,释放增加。放增加。剧烈烈运运动或或癫痫发作作时,由由于于肌肌肉肉组织的的强烈烈收收缩,使使其其氧氧供供不不能能满足足氧氧耗耗的的增增加加所所需需,出出现相相对缺氧缺氧,也会也会导致乳酸致乳酸产生生过多。多。乳酸生成乳酸生成过多多24严选课件2、隐隐匿性匿性组织组织灌注不足灌注不足:乳酸生成乳酸生成过过多多24严选课严选课件件3、应激致高儿茶酚胺血症激致高儿茶酚胺血症:危危重重病病、应激激状状态下下血血儿儿茶茶酚酚胺胺浓度度升升高高,使使细胞胞膜膜cAMP激激活活,一一方方面面激激活活糖糖原原磷磷酸酸化化酶而而使使糖糖原原分分解解为6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖,另另一一方方面面激激活活细胞胞膜膜上上Na+-K+-ATP酶,使使ATP水水解解为ADP,细胞胞内内NADH/NAD+比比值增增高高,促促进糖酵解糖酵解过程程,导致高乳酸血症。致高乳酸血症。1999年年James等等观察察到到败血血症症和和外外伤病病人人虽无无组织缺缺氧氧现象象,但但其其血血乳乳酸酸值和和儿儿茶茶酚酚胺胺浓度度呈呈正正相相；Bundgaard等等也也通通过体体内内试验验证了了肾上上腺腺素素致致乳乳酸酸增高的增高的现象。象。乳酸生成乳酸生成过多多25严选课件3、应应激致高儿茶酚胺血症激致高儿茶酚胺血症:乳酸生成乳酸生成过过多多25严选课严选课件件4、组织中毒性缺氧中毒性缺氧:某某些些药物物、毒毒物物抑抑制制了了氧氧化化还原原酶,使使组织不不能充分利用氧能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。致用氧障碍性缺氧。如如硝硝普普钠过量量时引引起起的的组织中中毒毒性性缺缺氧氧,硝硝普普钠进入入人人体体就就立立即即分分解解,每每分分子子硝硝普普钠放放出出5分分子子氰化化物物,后后者者与与氧氧化化型型细胞胞色色素素氧氧化化酶中中的的Fe+结合合,使使其其失失去去传递电子子的的功功能能,以以致致生生物物氧氧化化过程程中中断断,丙丙酮酸酸的的正正常常利利用被抑制而用被抑制而转化成乳酸化成乳酸,因而因而发生高乳酸血症。生高乳酸血症。乳酸生成乳酸生成过多多26严选课件4、组织组织中毒性缺氧中毒性缺氧:乳酸生成乳酸生成过过多多26严选课严选课件件体体内内产生生的的乳乳酸酸主主要要依依靠靠肝肝脏清清除除,严重重肝肝病病时肝肝脏代代谢能能力力不不足足,导致致对乳乳酸酸的的处理理能能力力降低降低,出出现高乳酸血症。高乳酸血症。KruseKruse等等报道道，重重症症肝肝炎炎时血血乳乳酸酸2770mmol/L0mmol/L时病病死率死率为100%100%。乳酸清除不足乳酸清除不足27严选课件体内体内产产生的乳酸主要依靠肝生的乳酸主要依靠肝脏脏清除清除,严严重肝病重肝病时时肝肝脏脏代代谢谢能力不足能力不足,动物物实验表明，高乳酸血症可以表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌害蛙心房肌的收的收缩力力,致正常大鼠运致正常大鼠运动耐力下降耐力下降,降低氧化降低氧化磷酸化和抑制心肌磷酸化和抑制心肌组织糖的利用糖的利用,可能是促使可能是促使心肌心肌损伤和心律失常的机制之一。和心律失常的机制之一。但是但是,对休克所致的乳酸性酸中毒休克所致的乳酸性酸中毒,纠正酸中正酸中毒毒,并不能并不能实质性地改性地改变临床床结果。果。对乳酸升高的危害性的本乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。尚未完全明了。血乳酸升高的危血乳酸升高的危险28严选课件动动物物实验实验表明，高乳酸血症可以表明，高乳酸血症可以损损害蛙心房肌的收害蛙心房肌的收缩缩力力,致正常大鼠致正常大鼠血乳酸升高的危血乳酸升高的危险l血乳酸升高的主要危血乳酸升高的主要危险不是乳酸根离子不是乳酸根离子,而是酸中毒的而是酸中毒的威威胁。l乳酸是一种比碳酸更乳酸是一种比碳酸更强的代的代谢酸酸,基基础状状态下下,肝肝脏每天每天约摄取取转化乳酸化乳酸1290mmol/L,1290mmol/L,当肝当肝摄取取转化乳酸的能力化乳酸的能力完全完全损害害时,H+,H+就会以至少就会以至少50mmol/h50mmol/h的速率在体内蓄的速率在体内蓄积。按照按照这个速度个速度,体内碳酸体内碳酸氢根就会迅速被中和。几小根就会迅速被中和。几小时内就会内就会发生代生代谢性酸中毒。如果伴有乳酸生成性酸中毒。如果伴有乳酸生成过多多,这个酸中毒个酸中毒过程就会更快程就会更快发展展,从而从而导致体内代致体内代谢的的严重重紊乱。紊乱。29严选课件血乳酸升高的危血乳酸升高的危险险血乳酸升高的主要危血乳酸升高的主要危险险不是乳酸根离子不是乳酸根离子,而是酸中而是酸中一、一、对心血管的影响：心血管的影响：1.1.心肌收心肌收缩性减弱，心性减弱，心输出量减少出量减少 2.2.微血管微血管扩张，回心血量减少，回心血量减少 3.3.心律失常，心力衰竭心律失常，心力衰竭 4.4.血血压下降，休克下降，休克 代酸对机体的影响代酸对机体的影响30严选课件一、一、对对心血管的影响：代酸心血管的影响：代酸对对机体的影响机体的影响30严选课严选课件件机制：机制：1.H1.H+与与C Ca a2+2+竞争性争性结合肌合肌钙蛋白使心肌蛋白使心肌兴奋收收缩偶偶联障碍，收障碍，收缩力下降。力下降。2.2.因因为酸中毒伴有高酸中毒伴有高钾血症，出血症，出现心律失常。心律失常。3.3.酸中毒使有氧氧化酸中毒使有氧氧化酶活性减弱，活性减弱，ATPATP减少。减少。4.4.酸中毒使氧自由基增多，心肌膜因脂酸中毒使氧自由基增多，心肌膜因脂质过氧化氧化而而损伤可可发生心肌肥大。生心肌肥大。5.5.酸中毒使微血管酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反儿茶酚胺的反应性减弱血管性减弱血管扩张，血，血压下降，休克。下降，休克。31严选课件机制：机制：31严选课严选课件件 （二）对中枢神经的影响（二）对中枢神经的影响 表现为抑制，如疲乏、嗜睡等。表现为抑制，如疲乏、嗜睡等。代酸对机体的影响代酸对机体的影响32严选课件 （二）（二）对对中枢神中枢神经经的影响代酸的影响代酸对对机体的影响机体的影响32严选课严选课件件但但由由于于病病人人不不同同的的机机体体基基础状状态(如如肝肝脏、肾脏基基础,及及既既往往药物物使使用用史史),受受到到的的应激激强度度也也不不完完全全相相同同,因因此此单纯监测某某一一时刻刻的的血血乳乳酸酸浓度度只只能能说明明此此时(可可能能存存在在短短时间的的延延迟现象象)的的组织氧氧供供与与氧氧耗耗的的平平衡衡关关系系,而而不不能能准准确确反反映映机机体体的的状状态、疾疾病病的的发展展情情况况,尤尤其其是是不不能能准准确确反反映治映治疗措施措施对氧供、氧耗的氧供、氧耗的动态影响。影响。血乳酸清除率与危重病血乳酸清除率与危重病预后的关系后的关系33严选课件但由于病人不同的机体基但由于病人不同的机体基础础状状态态(如肝如肝脏脏、肾脏肾脏基基础础,及既往及既往药药物使物使l乳酸清除率低是乳酸清除率低是预后不良的独立后不良的独立预测因素；因素；lKobayashi等的研究等的研究结果也果也证实了乳酸清除率了乳酸清除率而不是初始血乳酸而不是初始血乳酸浓度度对评估估预后具有后具有较高的高的临床价床价值；l临床床为了了评估估组织细胞的灌注和氧代胞的灌注和氧代谢情况及情况及病人病人对治治疗的反的反应,动态监测血乳酸血乳酸浓度的度的变化，化，乳酸清除率可作乳酸清除率可作为一个重要的一个重要的评估估预后的指后的指标。血乳酸清除率与危重病预后的关系血乳酸清除率与危重病预后的关系34严选课件乳酸清除率低是乳酸清除率低是预预后不良的独立后不良的独立预测预测因素；血乳酸清除率与危重病因素；血乳酸清除率与危重病预预l乳乳酸酸清清除除率率虽能能敏敏感感地地反反映映组织氧氧供供/氧氧耗耗的的动态平平衡衡状状况况,提提示示治治疗的的有有效效性性,但但由由于于组织内内的的乳乳酸酸进入入血血液液需需要要数数分分钟的的时间和和一一定定的的组织灌灌注注(洗洗出出现象象),可可能能出出现血血乳乳酸酸水水平平改改变的的延延迟性性和和组织灌灌注注严重重不不良良时的的局局部部乳乳酸酸潴潴留留现象象,而而且且血血乳乳酸酸浓度度受受到到肝肝肾功功能能的的影影响响,也也不能准确反映原不能准确反映原发疾病的可逆状况；疾病的可逆状况；l因因此此乳乳酸酸清清除除率率作作为单独独的的一一个个因因素素来来判判断断预后后还是是有有其其局局限限性性的的,应结合合多多种种因因素素综合合判判断断预后后。目目前前,究究竟竟哪哪一一时段段、多多少少临界界阈值的的乳乳酸酸清清除除率率对预后后评估估具具有有最大的敏感性和特异性尚无定最大的敏感性和特异性尚无定论,均需均需进一步探一步探讨。血乳酸清除率与危重病预后的关系血乳酸清除率与危重病预后的关系35严选课件乳酸清除率乳酸清除率虽虽能敏感地反映能敏感地反映组织组织氧供氧供/氧耗的氧耗的动态动态平衡状况平衡状况,提示治提示治糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒l诊断要点断要点l糖尿病患者有酸中毒但血、尿糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不体不显著著l血血pHpH7.357.35，血乳酸升高，血乳酸升高血乳酸血乳酸1.8mmol/L1.8mmol/L增高增高血乳酸血乳酸 2-5mmol/L2-5mmol/L代代偿性酸中毒性酸中毒血乳酸血乳酸5mmol/L5mmol/L可明确可明确诊断断l阴离子阴离子间隙隙18mmol/L18mmol/L（无条件（无条件测血乳酸血乳酸时，排除，排除酮症酸中毒、症酸中毒、肾衰），衰），计算公式算公式为(血血钾+血血钠)-()-(血血氯+血血HCOHCO3 3)mmol/L)mmol/L36严选课件糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒诊诊断要点断要点36严选课严选课件件糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒l诱因：因：l糖尿病合并肝功能不全、糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病慢性心肺功能不全等缺氧性疾病l糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病是合并上述疾病时l糖尿病各种急性并糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧症合并脱水、缺氧l定定义：l糖尿病患者由于各种原因糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸致的乳酸酸中毒称酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒37严选课件糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒诱诱因：定因：定义义：37严选课严选课件件乳酸酸中毒治乳酸酸中毒治疗l治治疗l监测 血气、血乳酸、血气、血乳酸、电解解质、血糖等、血糖等l补液（避免用含乳酸的制液（避免用含乳酸的制剂）扩容容纠正脱水、休克、排酸等。正脱水、休克、排酸等。可用生理可用生理盐水、胶体液、水、胶体液、5%5%葡萄糖液葡萄糖液，必要，必要时可用血可用血浆或全血等或全血等38严选课件乳酸酸中毒治乳酸酸中毒治疗疗治治疗疗38严选课严选课件件乳酸酸中毒治乳酸酸中毒治疗l补碱碱l补碱尽早、充分是成功的关碱尽早、充分是成功的关键。常用。常用NaHCONaHCO3 3，根据，根据pHpH监测决定，每决定，每2 2小小时测pHpH，当，当pHpH到达到达7.27.2时暂停停补碱治碱治疗（避免（避免过量引起代量引起代谢性碱中毒）性碱中毒）l其他其他胰胰岛素素纠正正电解解质紊乱，抗感染等紊乱，抗感染等综合治合治疗39严选课件乳酸酸中毒治乳酸酸中毒治疗补疗补碱碱39严选课严选课件件乳酸酸中毒治乳酸酸中毒治疗l透析治透析治疗l血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸清除乳酸或引起乳酸酸中毒酸中毒药物，如苯乙双胍物，如苯乙双胍l预防防严格掌握双胍格掌握双胍类药物的适物的适应症，尤其是症，尤其是苯乙双胍，苯乙双胍，长期使用双胍者要定期期使用双胍者要定期检查肝、肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者功能、心肺功能，如有不适宜者应及及时停停药40严选课件乳酸酸中毒治乳酸酸中毒治疗疗透析治透析治疗疗40严选课严选课件件l但内科保守治但内科保守治疗效果欠佳，尤其是效果欠佳，尤其是对危重症患危重症患者；者；l对于心于心肾功能不全者，功能不全者，应用大用大剂量液体可引起量液体可引起体内容量体内容量负荷增加荷增加导致肺水致肺水肿；l血液血液净化治化治疗为较好的治好的治疗方法，依据患者的方法，依据患者的病情病情选择连续性静静脉血液性静静脉血液滤过、血液透析、血液透析滤过疗法和血液透析，尤以血液法和血液透析，尤以血液滤过为优选。乳酸酸中毒治疗乳酸酸中毒治疗41严选课件但内科保守治但内科保守治疗疗效果欠佳，尤其是效果欠佳，尤其是对对危重症患者；乳酸酸中毒治危重症患者；乳酸酸中毒治疗疗4肝病与糖代谢肝病与糖代谢42严选课件肝病与糖代肝病与糖代谢谢42严选课严选课件件肝肝细胞的正常代胞的正常代谢功能功能l肝脏是人体内体积最大的实质性腺体,代谢功能复杂(线粒体、内质网、核蛋白体及大量酶类）l线粒体粒体三三羧酸循酸循环、呼吸链、氧化磷酸化等 l溶酶体与肝细胞溶解与坏死、胆红素分泌等 l高尔基体分泌排泄代谢产物及合成糖蛋白等43严选课件肝肝细细胞的正常代胞的正常代谢谢功能肝功能肝脏脏是人体内体是人体内体积积最大的最大的实质实质性腺体性腺体,代代谢谢功功通通过糖糖异异生生、肝肝糖糖原原的的合合成成与与分分解解、糖糖酵酵解解途途径径，维持持血血糖糖浓度度恒恒定定，保保障障全全身身各各组织，尤尤其其是是大大脑和和红细胞胞的量供的量供应。肝在糖代谢中的作用肝在糖代谢中的作用44严选课件通通过过糖异生、肝糖原的合成与分解、糖酵解途径，糖异生、肝糖原的合成与分解、糖酵解途径，维维持血糖持血糖浓浓度恒定度恒定相关相关酶活性改活性改变特点：有部分特点：有部分，部分，部分磷磷酸酸戊戊糖糖途途径径和和糖糖酵酵解解途途径径相相对增增强，血血中中丙丙酮酸酸 含量可含量可显著上升。著上升。严重肝病重肝病时糖有氧氧化及三糖有氧氧化及三羧酸循酸循环运运转失常。失常。血糖血糖浓度度难以以维持正常水平。持正常水平。糖糖耐耐糖糖曲曲线异异常常，可可呈呈：低低平平型型、高高峰峰型型、高高坡型等异常曲坡型等异常曲线。肝损伤时的糖代谢变化肝损伤时的糖代谢变化45严选课件相关相关酶酶活性改活性改变变特点：有部分特点：有部分，部分，部分肝肝损伤时损伤时的糖代的糖代谢变谢变化化45肝病合并糖尿病肝病合并糖尿病:因果关系因果关系还是巧合是巧合?l糖尿病相关肝病 糖原累及性肝糖原累及性肝肿大、大、NAFLD、降糖、降糖药物相关肝毒性物相关肝毒性l肝病相关糖尿病 肝硬化、丙型肝炎、肝硬化、丙型肝炎、NAFLD、肝移植、肝移植术后后l两者享有共同病因/病机 血色病、自身免疫性肝炎血色病、自身免疫性肝炎/胰腺炎、酒精性肝炎胰腺炎、酒精性肝炎/胰腺炎胰腺炎l两者凑巧合并存在 46严选课件肝病合并糖尿病肝病合并糖尿病:因果关系因果关系还还是巧合是巧合?糖尿病相关肝病糖尿病相关肝病46严选课严选课件件肝硬化性糖尿病肝硬化性糖尿病l1906年发现肝硬化与糖尿病关系密切 “肝源性糖尿病”。l80%的肝硬化患者存在胰岛素抵抗状态。l20-63%的肝硬化患者最终会发生糖尿病。l一旦确诊肝硬化，5年内高血糖症的发病率高达20%。47严选课件肝硬化性糖尿病肝硬化性糖尿病1906年年发现发现肝硬化与糖尿病关系密切肝硬化与糖尿病关系密切 肝硬化性糖尿病肝硬化性糖尿病发病机制病机制l肝肝脏胰胰岛素抵抗素抵抗 肝肝脏葡萄糖合成增加葡萄糖合成增加l外周胰外周胰岛素抵抗素抵抗 骨骼肌：胰骨骼肌：胰岛素受体后缺陷伴素受体后缺陷伴 糖元合成障碍糖元合成障碍l高胰高胰岛素血症素血症 B B细胞代胞代偿性分泌增加、性分泌增加、肝肝脏胰胰岛素吸取和清除减少素吸取和清除减少l胰胰岛B B细胞功能减退胞功能减退48严选课件肝硬化性糖尿病肝硬化性糖尿病发发病机制病机制肝肝脏脏胰胰岛岛素抵抗素抵抗48严选课严选课件件肝硬化性糖尿病肝硬化性糖尿病治治疗对策策l代代谢紊乱的控制不要紊乱的控制不要过于于积极，极，饮食控制和体育运食控制和体育运动适可而止。适可而止。l慎重慎重选择口服降糖口服降糖药：双胍：双胍类乳酸性酸中毒，磺乳酸性酸中毒，磺脲类 肝肝肾代代谢减少致毒性增加，格列减少致毒性增加，格列酮类 潜在肝潜在肝毒性、肝衰？毒性、肝衰？l胰胰岛素：可供素：可供选用但效果不佳且易引起低血糖，加用用但效果不佳且易引起低血糖，加用拜糖苹有助于提高拜糖苹有助于提高疗效并减少肝性效并减少肝性脑病？病？49严选课件肝硬化性糖尿病肝硬化性糖尿病治治疗对疗对策代策代谢谢紊乱的控制不要紊乱的控制不要过过于于积积极，极，饮饮食控制食控制