腰椎间盘突出症的诊断和治疗课件

定定 义义l腰椎间盘突出症是纤维腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。主要表现的疾病。定 义腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造1诊诊 断断 要要 点点l病史病史l物理检查物理检查l影像学检查影像学检查2012-11-82诊 断 要 点病史2012-11-82相相 关关 因因 素素l腰椎过度负荷l急性损伤l脊柱畸形l年龄、身高、性别l妊娠l遗传因素2012-11-83相 关 因 素腰椎过度负荷年龄、身高、性别2012-1外伤史尤为重要外伤史尤为重要l一半以上一半以上l慢性损伤占多数慢性损伤占多数l急性损伤较少急性损伤较少2012-11-84外伤史尤为重要一半以上2012-11-84一、一、症症 状状2012-11-85一、症 状2012-11-85l急性腰背痛急性腰背痛l慢性腰背痛慢性腰背痛l腰骶部为主（腰骶部为主（90%以上）以上）腰腰 背背 痛痛2012-11-86急性腰背痛腰 背 痛2012-11-86疼疼 痛痛 类类 型型l钝钝 痛痛l刺刺 痛痛l放放 射射 痛痛l麻麻 痛痛2012-11-87疼 痛 类 型钝 痛2012-11-87坐坐 骨骨 神神 经经 痛痛l坐坐 骨骨 神神 经经 组组 成成 腰腰4-5神经根神经根 骶骶1-3神经根神经根2012-11-88坐 骨 神 经 痛坐 骨 神 经 组 成2012-11-88l腰腰4-5椎间盘突出椎间盘突出l腰腰5-骶骶1椎间盘突出椎间盘突出l占椎间盘突出症病人占椎间盘突出症病人的的95%2012-11-89腰4-5椎间盘突出2012-11-89腰痛与腿痛先后关系腰痛与腿痛先后关系l先腰痛后腿痛先腰痛后腿痛l腰痛腿痛一同出现腰痛腿痛一同出现l先腿痛后腰痛先腿痛后腰痛l仅腿痛、无腰痛仅腿痛、无腰痛2012-11-810腰痛与腿痛先后关系先腰痛后腿痛2012-11-810l为中央型突出为中央型突出l会阴部麻木会阴部麻木l大小便乏力或大小便乏力或失禁失禁l性功能障碍性功能障碍l双侧坐骨神经痛双侧坐骨神经痛l双下肢瘫痪双下肢瘫痪马尾神经受压症状马尾神经受压症状2012-11-811为中央型突出性功能障碍马尾神经受压症状2012-11-811肌萎缩、无力或瘫痪肌萎缩、无力或瘫痪l神经根受压神经根受压l废用废用2012-11-812肌萎缩、无力或瘫痪神经根受压2012-11-812间间 歇歇 性性 跛跛 行行l血管因素血管因素l合并腰椎管狭窄症合并腰椎管狭窄症2012-11-813间 歇 性 跛 行血管因素2012-11-813血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行l行走时椎静脉丛充血行走时椎静脉丛充血l神经根充血加重神经根充血加重2012-11-814血管性间歇性跛行行走时椎静脉丛充血2012-11-814肢体麻木或发凉肢体麻木或发凉又称冷性坐骨神经痛又称冷性坐骨神经痛(cold sciatica)2012-11-815肢体麻木或发凉又称冷性坐骨神经痛(cold sciatic肢肢 体体 发发 凉凉l交感神经受压交感神经受压l刺激椎旁交感神经纤刺激椎旁交感神经纤维维2012-11-816肢 体 发 凉交感神经受压2012-11-816肢肢 体体 麻麻 木木l为刺激本体感觉和触痛纤维所致为刺激本体感觉和触痛纤维所致2012-11-817肢 体 麻 木为刺激本体感觉和触痛纤维所致2012-1特特 点点l整个患肢麻木整个患肢麻木l某一小区域麻木某一小区域麻木l有些无放射痛而仅麻木感有些无放射痛而仅麻木感l麻木区域在受压神经根支配区域内麻木区域在受压神经根支配区域内2012-11-818特 点整个患肢麻木2012-11-818二、体二、体 征征2012-11-819二、体 征2012-11-819步步 态态l躯干僵硬、上身前屈躯干僵硬、上身前屈l臀部歪斜臀部歪斜l举步轻缓、拘谨举步轻缓、拘谨2012-11-820步 态躯干僵硬、上身前屈2012-11-820脊脊 柱柱 侧侧 凸凸2012-11-821脊 柱 侧 凸2012-11-8212012-11-8222012-11-822腰腰 部部 压压 痛痛 点点l病变间隙棘突旁距后正中线病变间隙棘突旁距后正中线 约一横指，为深压痛约一横指，为深压痛2012-11-823腰 部 压 痛 点病变间隙棘突旁距后正中线2012-11-8腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限24下肢肌萎缩、肌力下降下肢肌萎缩、肌力下降下肢肌萎缩、肌力下降25感感 觉觉 改改 变变l麻木感麻木感l亢进、减退或消失亢进、减退或消失2012-11-826感 觉 改 变麻木感2012-11-826特特 点点l主观存在，客观不存在主观存在，客观不存在l麻木感部位与突出部位不吻合麻木感部位与突出部位不吻合l感觉改变可大致定位感觉改变可大致定位2012-11-827特 点主观存在，客观不存在2012-11-827反反 射射 改改 变变l膝反射：腰膝反射：腰2-4神经根受压神经根受压l踝反射：骶踝反射：骶1-2神经根受压神经根受压l反射异常对诊断有重要意义反射异常对诊断有重要意义l腰腰5神经根受累反射正常神经根受累反射正常l肛门反射异常应想到中央型突出等肛门反射异常应想到中央型突出等2012-11-828反 射 改 变膝反射：腰2-4神经根受压2012-11直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验29意意 义义l诊断本病的主要方法之一诊断本病的主要方法之一l判断治疗效果的好坏判断治疗效果的好坏l高位椎间盘突出症此征阴性高位椎间盘突出症此征阴性2012-11-830意 义诊断本病的主要方法之一2012-11-830拉塞克拉塞克 (Laseques)征征拉塞克 (Laseques)征31屈颈试验（屈颈试验（Lindner）征）征屈颈试验（Lindner）征32股神经牵拉试验股神经牵拉试验提示腰提示腰2-3或腰或腰3-4突出突出股神经牵拉试验提示腰2-3或腰3-4突出33仰仰 卧卧 挺挺 腹腹 试试 验验仰 卧 挺 腹 试 验34三、影像学检查三、影像学检查三、影像学检查35典型影像学表现典型影像学表现lX-rays2012-11-836典型影像学表现X-rays2012-11-836典型影像学表现典型影像学表现lMyelography2012-11-837典型影像学表现Myelography2012-11-837典型影像学表现典型影像学表现lCT scan2012-11-838典型影像学表现CT scan2012-11-838典型影像学表现典型影像学表现lMRI2012-11-839典型影像学表现MRI2012-11-839影像学表现影像学表现lX-rays：主要用来除外其它骨性疾患：主要用来除外其它骨性疾患lMyelography：可以确定间盘突出的水平，：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大除外椎管内肿瘤，但副作用较大lCT scan：可以了解突出的程度，目前最：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法常用的影像学方法lMRI：了解间盘病理变化的最佳方法：了解间盘病理变化的最佳方法l常用方法：常用方法：XR+CT/MR2012-11-840影像学表现X-rays：主要用来除外其它骨性疾患2012-1四、诊四、诊 断断四、诊 断41主主 要要 诊诊 断断 依依 据据l腰痛伴下肢放射痛腰痛伴下肢放射痛l棘突间旁开一横指外深压痛棘突间旁开一横指外深压痛l患肢感觉障碍、肌力减退、反射改变患肢感觉障碍、肌力减退、反射改变l直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性l影像学改变影像学改变2012-11-842主 要 诊 断 依 据腰痛伴下肢放射痛2012-11-842定定 位位 诊诊 断断腰腰3-4椎间盘突出：腰椎间盘突出：腰4神经受压神经受压腰腰4-5椎间盘突出：压迫腰椎间盘突出：压迫腰5神经神经根根腰腰5-骶骶1椎间盘突出：压迫骶椎间盘突出：压迫骶1神神经根经根中央型腰椎间盘突出：压迫马中央型腰椎间盘突出：压迫马尾神经尾神经定 位 诊 断腰3-4椎间盘突出：腰4神经受压432012-11-8442012-11-844五、鉴别诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断45急急 性性 腰腰 扭扭 伤伤l外伤史外伤史l腰肌附着点压痛腰肌附着点压痛l局封效果明显局封效果明显l无下肢神经定位体征无下肢神经定位体征l直腿抬高试验阴性直腿抬高试验阴性2012-11-846急 性 腰 扭 伤外伤史2012-11-846慢慢 性性 腰腰 肌肌 劳劳 损损l慢性腰痛慢性腰痛l腰椎活动无碍腰椎活动无碍l直腿抬高试验阴性直腿抬高试验阴性2012-11-847慢 性 腰 肌 劳 损慢性腰痛2012-11-847腰肌、臀肌筋膜炎腰肌、臀肌筋膜炎l属软组织风湿疾患属软组织风湿疾患l阴雨天加重阴雨天加重l皮下可摸到硬结节皮下可摸到硬结节l局封效果显著局封效果显著2012-11-848腰肌、臀肌筋膜炎属软组织风湿疾患2012-11-848臀上皮神经炎臀上皮神经炎l臀部疼痛臀部疼痛l大腿后侧痛，但痛不过膝大腿后侧痛，但痛不过膝l髂后上棘前缘或外方髂后上棘前缘或外方l皮下扪及痛性条索样物皮下扪及痛性条索样物l局封效果显著局封效果显著2012-11-849臀上皮神经炎臀部疼痛2012-11-849第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征l解剖特点解剖特点l病理改变病理改变l压痛点有所区别（第压痛点有所区别（第3腰椎横突尖）腰椎横突尖）l直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性性l准确局封效果奇好准确局封效果奇好2012-11-850第三腰椎横突综合征解剖特点2012-11-850腰腰 椎椎 管管 狭狭 窄窄 症症l往往与腰突症并存往往与腰突症并存l间歇性跛行间歇性跛行l主诉重，体征无或少主诉重，体征无或少l骑自行车无碍骑自行车无碍l影像学检查影像学检查2012-11-851腰 椎 管 狭 窄 症往往与腰突症并存2012-11-851腰腰 椎椎 结结 核核l棘突上压痛棘突上压痛l无下肢感觉等异常无下肢感觉等异常l慢性腰痛慢性腰痛l直腿抬高试验直腿抬高试验阴性阴性l血沉加快血沉加快lX光片确诊光片确诊2012-11-852腰 椎 结 核棘突上压痛直腿抬高试验阴性2012-11马尾或椎管内肿瘤马尾或椎管内肿瘤l易与中央型突出混淆易与中央型突出混淆l发病缓慢，进行性加重发病缓慢，进行性加重l夜间痛明显夜间痛明显l脊柱无侧凸脊柱无侧凸l脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象lMRI可确诊可确诊2012-11-853马尾或椎管内肿瘤易与中央型突出混淆2012-11-853腰腰 椎椎 滑滑 脱脱 症症l长期腰痛长期腰痛l腿痛较轻腿痛较轻l间歇性跛行间歇性跛行l直腿抬高试验可阴性直腿抬高试验可阴性l拍拍X光片可确诊光片可确诊2012-11-854腰 椎 滑 脱 症长期腰痛2012-11-854腰椎不稳症腰椎不稳症l腰僵l一过性腰痛、“闪腰”，戏剧性消失l可有下肢放射痛l有腰椎管狭窄症的症状及体征l诊断：X光动力位侧位片出现下列三者之一l 椎体前后或左右滑移大于3mm；l 椎体间隙变窄大于10%；l 椎体间角度变化大于10；2012-11-855腰椎不稳症腰僵2012-11-855小小 关关 节节 综综 合合 征征l又叫小关节滑膜嵌顿又叫小关节滑膜嵌顿l有急性腰扭伤或弯腰猛然起立损伤史有急性腰扭伤或弯腰猛然起立损伤史l主要以腰痛为主，出现腿部放射痛较少见主要以腰痛为主，出现腿部放射痛较少见l小关节复位后腰痛迅速缓解小关节复位后腰痛迅速缓解l多无下肢神经定位体征多无下肢神经定位体征l直腿抬高试验多为阴性直腿抬高试验多为阴性小 关 节 综 合 征又叫小关节滑膜嵌顿56六、治六、治 疗疗六、治 疗57保守治疗保守治疗1.保守保守:疗效疗效8090%初次发作，卧床症状减轻，不愿手术者初次发作，卧床症状减轻，不愿手术者l卧硬床休息；急性疼痛期，卧硬床休息；急性疼痛期，3-4wl牵引牵引:7-15kg，两周，一天两次，每次，两周，一天两次，每次1-2hr l理疗，理疗，按摩按摩l硬膜外封闭，骶管封闭硬膜外封闭，骶管封闭l髓核溶解髓核溶解:60%成功率成功率2012-11-858保守治疗1.保守:疗效8090%2012-11-858手术治疗手术治疗2.手术手术 指征指征:l足下垂、马尾压迫综合征足下垂、马尾压迫综合征-6小时内保守小时内保守无效则须急诊手术无效则须急诊手术l严格保守治疗严格保守治疗3个月无效个月无效l虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重l症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活活2012-11-859手术治疗2.手术 指征:2012-11-859手术方法手术方法l经皮穿刺椎间盘切经皮穿刺椎间盘切吸术吸术l经椎板间开窗或椎经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除板切除后间盘切除术术l间盘内镜下间盘摘间盘内镜下间盘摘除术除术2012-11-860手术方法经皮穿刺椎间盘切吸术2012-11-860手术方法手术方法经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术2012-11-861手术方法经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术2012-11-8