腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考课件

腹腔脏器损伤腹腔脏器损伤:自体输血的应用与思自体输血的应用与思考考2021/7/221腹腔脏器损伤腹腔脏器损伤:自体输血的应用与思考自体输血的应用与思考2021/7/221 输血的历史和现状输血的历史和现状输血从想象到试验输血从想象到试验:人类第一例输血人类第一例输血:非常人治疗非常人非常人治疗非常人!1667年年:路易十四著名御医路易十四著名御医Denis给一躁狂型精神病人输入牛血液给一躁狂型精神病人输入牛血液:有效镇静有效镇静!但第二次输血后死亡但第二次输血后死亡:引起广泛、激烈争论引起广泛、激烈争论!1670年被禁止：沉寂了年被禁止：沉寂了150年年!输血技术的初步认识输血技术的初步认识 19世纪世纪:英国产科医师英国产科医师James提出人只能输人类血液提出人只能输人类血液!1873年年:波兰医生波兰医生F.Gesellius揭示了惊人事实揭示了惊人事实:50%患者在接受输血后患者在接受输血后 很快死亡：有效性和安全性再次受到质疑！很快死亡：有效性和安全性再次受到质疑！输血疗法输血疗法:探索探索 2021/7/222 输血的历史和现状输血的历史和现状输血从想象到试验输血从想象到试验:输血技术的初步认识输血技术的初步认识输血技术的曙光输血技术的曙光 1990年年:奥地利病理学家奥地利病理学家Karl 发现了人类血型发现了人类血型!1930年年:Karl因此获得诺贝尔生理学奖因此获得诺贝尔生理学奖 二十世纪初二十世纪初:美国医生美国医生Lewisohn发现抗凝剂发现抗凝剂:输血疗法登临床大雅之堂！输血疗法登临床大雅之堂！输血技术的功绩输血技术的功绩:一百年来的最重要的临床技术之一一百年来的最重要的临床技术之一!输血使原来无法实施的手术成为可能输血使原来无法实施的手术成为可能!输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者!现代外科的三大基础支柱现代外科的三大基础支柱:无菌术、麻醉术、无菌术、麻醉术、输血术输血术2021/7/223输血技术的曙光输血技术的曙光输血技术的功绩输血技术的功绩:一百年来的最重要的临床技术一百年来的最重要的临床技术输血临床价值输血临床价值:再认识再认识 输血输血:是现代医学重要的治疗措施！是现代医学重要的治疗措施！输血输血:是最早成功的组织移植是最早成功的组织移植!输血输血:是医学史上重要的里程碑！是医学史上重要的里程碑！血液成分的新认识血液成分的新认识:复杂性和多样性复杂性和多样性!红细胞血型红细胞血型26个、抗原个、抗原400;粒细胞和淋巴细胞抗原更多粒细胞和淋巴细胞抗原更多PLT有多个特异血型和抗原系统有多个特异血型和抗原系统-血浆蛋白、酶和抗体血浆蛋白、酶和抗体-全血抗原表现型全血抗原表现型1017：除单卵双生外，无相同表现型者！：除单卵双生外，无相同表现型者！2021/7/224输血临床价值输血临床价值:再认识再认识 输血输血:是现代医学重要的治疗措施！是现代医学重要的治疗措施！输血作为临床技术之一输血作为临床技术之一:风险风险!误区误区:输血比不输血好输血比不输血好;输新鲜血或全血更好输新鲜血或全血更好但自但自1980年年:艾滋病的艾滋病的传播迫使播迫使临床医床医务人人员和社会重新重和社会重新重视输血！血！1999年欧洲的多中心研究发现年欧洲的多中心研究发现:10g/dl即输血者死亡率高于即输血者死亡率高于7g/dl目前主要关注目前主要关注:感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发对对RBC及氧供认识及氧供认识 RBC的基本功能的基本功能:向组织、器官输送氧以保障氧供向组织、器官输送氧以保障氧供 氧供量主要取决于氧供量主要取决于:CO和和Hb失血、手失血、手术、应激状激状态下下:CO可增加可增加1.52陪陪;78g/dl可可满足机体需要足机体需要只有心只有心脏病、高病、高龄、肺、肺实质功能障碍者功能障碍者:才有必要把才有必要把Hb维持在持在10g/dl2021/7/225输血作为临床技术之一输血作为临床技术之一:风险风险!对对RBC及氧供认识及氧供认识2021/合理输血重要性合理输血重要性:“认识认识”输血可以治病输血可以治病 输血也可以致病输血也可以致病 输血不当也可以危害生命输血不当也可以危害生命 输血可以挽救生命输血可以挽救生命 +2021/7/226合理输血重要性合理输血重要性:“认识认识”输血可以治病输血可以治病 输血也可以致病输血也可以致病我国用血我国用血:现状现状 绝对安全的血液绝对安全的血液只占只占40%？安全？安全？临床年用血增至临床年用血增至3500吨吨 短缺！短缺！不必要输血不必要输血30%输血不正确输血不正确50%浪费？浪费？纠纷！纠纷！血荒！血荒！反思！反思！2021/7/227我国用血我国用血:现状现状 绝对安全的血液绝对安全的血液 安全？安全？临床年用血增至临床年用血增至“血源血源紧张”+输血医疗纠纷！输血医疗纠纷！输血管理输血管理:合理输血合理输血+自体输血自体输血 麻醉医师麻醉医师:术中用血的实施者和管理者术中用血的实施者和管理者(责任和矛盾的焦点责任和矛盾的焦点)重视围术期输血管理重视围术期输血管理:成分输血成分输血+自体输血自体输血2021/7/228“血源紧张血源紧张”+输血医疗纠纷！输血医疗纠纷！输血管理输血管理:合理输血合理输血+自自 创伤创伤急救与输血并发症急救与输血并发症创伤与急救创伤与急救创伤发生率高、死亡率高创伤发生率高、死亡率高:500万人死于创伤万人死于创伤;总死亡率总死亡率1/10!年轻人比例高年轻人比例高:50%的创伤患者为的创伤患者为1544岁岁!创伤急救创伤急救与出血与出血40%的创伤患者死于无法控制的出血的创伤患者死于无法控制的出血临床资料临床资料:出血出血45%、CNS42%、MODS7%、其他、其他4%、未知、未知2%输血输血:是创伤急救的重要临床措施是创伤急救的重要临床措施!2021/7/229 创伤急救与输血并发症创伤急救与输血并发症创伤与急救创伤与急救输血输血:是创伤急救的重要临是创伤急救的重要临创伤急救与输血并发症创伤急救与输血并发症输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少!值得关注值得关注:输血增加外科重症感染和死亡风险输血增加外科重症感染和死亡风险!询证医学医学:小剂量库血小剂量库血:感染、脓毒症、感染、脓毒症、DVT、MOF;生存率生存率 创伤急救与创伤急救与输血并发症输血并发症:再认识再认识2021/7/2210创伤急救与输血并发症创伤急救与输血并发症创伤急救与输血并发症创伤急救与输血并发症:再认识再认识2021创伤病人病人输血与血与ARDS:减少减少RBC有助于减少有助于减少ARDS的的发生生 24h内内输血血RBC和和FFP是并是并发ARDS独立的危独立的危险因素因素!5URBC:ARDS危重病人已存危重病人已存ARDS:输入入2U时加重病情加重病情!急救输血与急救输血与ARDS麻醉和重症最为关心的临床问题是麻醉和重症最为关心的临床问题是:感染和肺损伤感染和肺损伤!Chaiwat 等等:输血导致的院内感染和肺损伤是致死的重要原因输血导致的院内感染和肺损伤是致死的重要原因最突出的肺损伤最突出的肺损伤:ARDS和和TRALI 2021/7/2211创伤病人输血与创伤病人输血与ARDS:减少减少RBC有助于减少有助于减少ARDS的发生的发生急救输血与急救输血与输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤:TRALI定义定义:输注血制品几小时内输注血制品几小时内,排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压 低氧血症甚至低氧血症甚至ARDS的综合征的综合征1983年提出年提出,近年重视近年重视:多发生在麻醉急救期间和多发生在麻醉急救期间和ICU！死亡率为死亡率为6%10%(ARDS为为30%)2021/7/2212急救输血与输血相关性急性肺损伤急救输血与输血相关性急性肺损伤:TRALI2021/7/2诊断诊断标准：标准：无循环无循环超负荷超负荷:肺动脉肺动脉18mmHg或无左房压升高或无左房压升高 SaO290%,氧合指数氧合指数PaO2/FiO2300mmHg:呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀 X线显示双肺或某一侧肺浸润线显示双肺或某一侧肺浸润 输注血液制品输注血液制品6h内内:多在开始输血后的多在开始输血后的12h,少见少见0.5h之内之内 高危人群高危人群：创伤创伤、手术、感染和大量输过血液的患者、手术、感染和大量输过血液的患者 经产妇献血者经产妇献血者:HLA抗体检出率较高抗体检出率较高!2021/7/2213诊断标准：诊断标准：高危人群：高危人群：2021/7/2213机制机制:包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素 免疫免疫因素因素:供者白细胞受体和受者白细胞供者白细胞受体和受者白细胞激活白细胞并集聚激活白细胞并集聚 在肺微血管在肺微血管生物活性因子生物活性因子内皮损伤和肺水肿内皮损伤和肺水肿 目前目前认为认为:是一个是一个“双重打击双重打击”的过程的过程:第一次第一次:创伤、手术、感染等创伤、手术、感染等(手术室或手术室或ICU)活化活化NEUTNEUT粘附到粘附到 肺内皮细胞肺内皮细胞第二次打击是输入了含有某些成份的血制品第二次打击是输入了含有某些成份的血制品 2021/7/2214机制机制:包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素2021/流行病学流行病学 每每1U血液制品血液制品:TRALI发生率可能发生率可能0.02%;每人发生率每人发生率0.16 多数病人在多数病人在96h内可以恢复内可以恢复 TRALI是输血相关第二是输血相关第二(英国英国)或第三或第三(美国美国)死亡原因死亡原因(6%8%)提示提示:输液适度疑似心衰肺水肿与可能为输液适度疑似心衰肺水肿与可能为TRALI!近近20来创伤急救的最大进展之一来创伤急救的最大进展之一:不输或少输不输或少输;输自己的血输自己的血!2021/7/2215流行病学流行病学近近20来创伤急救的最大进展之一来创伤急救的最大进展之一:不输或少输不输或少输;输自输自输血管理临床再认识输血管理临床再认识:自体输血自体输血安全性高安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应!方便迅速方便迅速:无检测血型、配血、预约、领取！无检测血型、配血、预约、领取！经济有效经济有效:血源少或配血困难血源少或配血困难!节约节约库血！库血！内脏内脏出血与自体输血出血与自体输血2021/7/2216输血管理临床再认识输血管理临床再认识:自体输血自体输血安全性高安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋无肝炎、梅毒、艾滋 2000年年4月月7日的世界卫生日日的世界卫生日(World Health Day)主题：主题：“血液安全，从我做起血液安全，从我做起!”围术期输血首选围术期输血首选:自体输血！自体输血！现代医学的热点现代医学的热点:自体输血占自体输血占部分国家择期手术的部分国家择期手术的40%70%2021/7/22172000年年4月月7日的世界卫生日日的世界卫生日(World Health 自体输血适应证的启示自体输血适应证的启示:内脏出血血液回收内脏出血血液回收!择期手术择期手术:心胸心胸:大血管、心脏手术大血管、心脏手术 脑外科脑外科:动脉瘤、血管畸形动脉瘤、血管畸形 骨科骨科:股骨干骨折、椎管手术股骨干骨折、椎管手术急诊手术：内脏出血、创伤大出血！急诊手术：内脏出血、创伤大出血！术后术后6h内引流血液回输：骨科、心胸外科内引流血液回输：骨科、心胸外科!2021/7/2218自体输血适应证的启示自体输血适应证的启示:内脏出血血液回收内脏出血血液回收!择期手术择期手术:心胸心胸内脏大出血内脏大出血-危急重症危急重症:血液回收是及时、有效血液回收是及时、有效!内脏大出血内脏大出血:血液回收占大部分发达国家急救时血液回收占大部分发达国家急救时60%90%2021/7/2219内脏大出血内脏大出血-危急重症危急重症:血液回收是及时、有效血液回收是及时、有效!2021/自体输血禁忌证自体输血禁忌证:启示启示血液血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染 血液血液可能受肿瘤细胞污染可能受肿瘤细胞污染:良性良性?肝肾肝肾功能不全功能不全脓毒血症或菌血症脓毒血症或菌血症胸腹腔开放性损伤超过胸腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久或血液在体腔中存留过久(3d)内脏出血血液回收内脏出血血液回收:安全性安全性?2021/7/2220自体输血禁忌证自体输血禁忌证:启示启示血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污内脏出血围术期特征、临床问题内脏出血围术期特征、临床问题!内脏出血特征内脏出血特征 出血量大、出血快出血量大、出血快:CO百分比百分比:肝肝25%、胃肠、胃肠20%、肾、肾20%、脾脏、脾脏4.5%非妊娠期子宫血供占非妊娠期子宫血供占CO2%;妊娠晚期占妊娠晚期占CO30%-子宫、卵巢出血子宫、卵巢出血?!多为急诊多为急诊:与择期手术有准备的差异与择期手术有准备的差异-无准备无准备!密闭腔内密闭腔内:相对无污染，是自体输血的适应证相对无污染，是自体输血的适应证!污染问题污染问题:胃肠和胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者胃肠和胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者?各种污染的安全性各种污染的安全性!?积血：内脏出血与手术期间血液成分的质量积血：内脏出血与手术期间血液成分的质量?2021/7/2221内脏出血围术期特征、临床问题内脏出血围术期特征、临床问题!内脏出血特征内脏出血特征 污染问题污染问题内脏出血围术期临床问题内脏出血围术期临床问题 问题之一问题之一:病情危急病情危急:异体输血及时配血、领血异体输血及时配血、领血-？问题之二问题之二:输血量大输血量大:异体输血各血液成分满足抢救吗？异体输血各血液成分满足抢救吗？问题之三问题之三:血液回收血液回收:自体输血如何防治凝血异常？自体输血如何防治凝血异常？血荒时段：血荒时段：内内脏出血围术期抢救的现实脏出血围术期抢救的现实!内脏创伤出血抢救性使用库血量内脏创伤出血抢救性使用库血量:12002400ml(4003200ml)急症内脏创伤手术抢救后急症内脏创伤手术抢救后:暂停暂停A或或O血型择期血型择期手术手术20158月月20日日(昨天昨天):我院前天夜班肝脾破裂、我院前天夜班肝脾破裂、宫外孕、外外孕、外伤急症急症 暂停胸外科、泌外、骨科暂停胸外科、泌外、骨科4台台A型择期手术型择期手术2021/7/2222内脏出血围术期临床问题内脏出血围术期临床问题 血荒时段：内脏出血围术期抢救的血荒时段：内脏出血围术期抢救的内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考!择期手术患者择期手术患者和家属质疑和家属质疑:家属已献血者更是质询或投诉占用了资源家属已献血者更是质询或投诉占用了资源医院、主管部门不满医院、主管部门不满:影响影响“正常工作正常工作”及及“医院收入医院收入”麻醉不满麻醉不满:部分择期手术在无血液保障下麻醉部分择期手术在无血液保障下麻醉!我院血荒我院血荒:年趋势时间点年趋势时间点:节假日节假日-学生和年轻献血者减少学生和年轻献血者减少 日日时间点时间点:重危手术占比高时重危手术占比高时、急症创伤大出血时急症创伤大出血时2021/7/2223内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考!择期手术患者和择期手术患者和急诊脾或肝急诊脾或肝破裂破裂闭合闭合性脾脏破裂的血液性脾脏破裂的血液:3d可以进行血液回收可以进行血液回收闭合性闭合性肝破裂肝破裂破裂部位在胆管水平以上时破裂部位在胆管水平以上时:可以进行血液回收可以进行血液回收:胆汁是无菌的胆汁是无菌的胆管水平以下破裂应慎用胆管水平以下破裂应慎用:胆总管胆总管、胆囊胆囊因因存细菌以防止感染存细菌以防止感染!开放性创伤开放性创伤:是否可以使用血液回收是否可以使用血液回收?当污染较轻当污染较轻+6h之内之内:可进行血液回收可进行血液回收+同时预防性应用抗生素同时预防性应用抗生素脂肪脂肪肝创伤肝创伤:脂肪颗粒黏附于血浆脂肪颗粒黏附于血浆,加大洗涤量可加大洗涤量可有效消除脂肪微粒有效消除脂肪微粒 内脏出血围术期内脏出血围术期:自体输血应用自体输血应用2021/7/2224急诊脾或肝破裂急诊脾或肝破裂闭合性脾脏破裂的血液闭合性脾脏破裂的血液:72h,不建议不建议使用使用自体输血自体输血!剖腹产大出血剖腹产大出血:自体血液回收技术应用的报道日益增多自体血液回收技术应用的报道日益增多!术中需注意：术中需注意：将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血 并用大量清洗液进行洗涤并用大量清洗液进行洗涤(1500ml/罐罐:3倍倍)+白细胞滤器！白细胞滤器！临床临床观察观察:无无SIRS、ARDS、羊水栓塞发生、羊水栓塞发生!2021/7/2227异位妊娠破裂异位妊娠破裂患者没有发热感染迹象患者没有发热感染迹象(血象和发热血象和发热):适应证适应证内脏出血内脏出血:自体输血应用之思考自体输血应用之思考腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血:出血时间与血液回收出血时间与血液回收损损伤后血液流出至回收时间伤后血液流出至回收时间:原则上限于原则上限于4-6h 血液离开循环血液离开循环6h后后:血细胞赖以生存的氧和营养物质缺乏血细胞赖以生存的氧和营养物质缺乏 和其他组织接触和其他组织接触4h后后:可发生血细胞及血红蛋白的变化可发生血细胞及血红蛋白的变化 腹腔内积血腹腔内积血2h:可见的凝血块可见的凝血块+更多的看不见的微团聚物更多的看不见的微团聚物+创伤组织创伤组织!腹腔内的自体血腹腔内的自体血23h:腹腔去纤维蛋白作用腹腔去纤维蛋白作用+凝血因子消耗凝血因子消耗:不凝不凝腹腔腹腔、盆腔内积血、盆腔内积血2h:洗涤式自体输血洗涤式自体输血+适当减少抗凝剂适当减少抗凝剂2021/7/2228内脏出血内脏出血:自体输血应用之思考自体输血应用之思考腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血:出血时间与血液出血时间与血液回收血液后回收血液后:回输方式的选择回输方式的选择按回收血处理的方式按回收血处理的方式:非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血:回输未处理自体血回输未处理自体血 优点优点:回输血液中含有功能性回输血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子凝血因子、血浆、血浆 RBC存活、存活、2，3DPG浓度正常浓度正常 系统简单、容易建立系统简单、容易建立 缺点缺点:溶血溶血;抗凝抗凝;凝血紊乱凝血紊乱;微栓微栓 2021/7/2229回收血液后回收血液后:回输方式的选择回输方式的选择按回收血处理的方式按回收血处理的方式:非洗涤回非洗涤回回输未处理自体血的适应证回输未处理自体血的适应证:抢救性输血抢救性输血 原则上原则上:限于纯粹的血液流出限于纯粹的血液流出性性心脏或大血管心脏或大血管、脾脾、子宫外妊娠、子宫外妊娠破裂破裂大出血危急病例大出血危急病例:出血速度出血速度洗涤速度洗涤速度;大量出大量出血血洗涤后血浆大量丢失洗涤后血浆大量丢失2021/7/2230回输未处理自体血的适应证回输未处理自体血的适应证:抢救性输血抢救性输血2021/7/2230回输未处理自体血争议回输未处理自体血争议危险性大危险性大:应用未处理的自体血，伤口血污染应用未处理的自体血，伤口血污染血液中血液中炎症反应和免疫发应介质炎症反应和免疫发应介质:ARDS、SIRS和和MOF主主要来源要来源文献文献报道报道:即使回输血即使回输血97%的抗凝剂以上被清除的抗凝剂以上被清除:无需中和无需中和 未经清洗未经清洗:大量输入肝素血时大量输入肝素血时-用等量鱼精蛋白中和用等量鱼精蛋白中和 应用应用ACD抗凝时抗凝时:需用钙离子中和需用钙离子中和-抗凝剂抗凝剂100-150ml/1克钙克钙 血液回收时血液回收时:清洗量应清洗量应500ml,确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除 2021/7/2234正常清洗情况下正常清洗情况下:抗凝剂的拮抗抗凝剂的拮抗2021/7/2234出血量出血量2000ml:一般不需要拮抗抗凝剂一般不需要拮抗抗凝剂临床研究临床研究:回收式自体输血使用适量肝素对患者凝血功能影响不大回收式自体输血使用适量肝素对患者凝血功能影响不大临床观察临床观察:回收式自体输血与异体输血对患者凝血功能的影响无差异回收式自体输血与异体输血对患者凝血功能的影响无差异临床观察临床观察:自体血回输对病人血浆肝素含量、自体血回输对病人血浆肝素含量、ACT无影响无影响2021/7/2235出血量出血量3000ml:需要拮抗肝素吗需要拮抗肝素吗?大量回输自体血后大量回输自体血后:仍有仍有2%3%抗凝剂抗凝剂可影响凝血机制可影响凝血机制!临床观察临床观察:大出血自体输血时缺乏大出血自体输血时缺乏PLT、纤维蛋白原和凝血因子是主因、纤维蛋白原和凝血因子是主因循证医学循证医学:?严谨的做法严谨的做法:动态检测动态检测ACT决定是否应用鱼精蛋决定是否应用鱼精蛋2021/7/2237出血量出血量3000ml:需要拮抗肝素吗需要拮抗肝素吗?严谨的做法严谨的做法:动态检动态检内脏出血自体输血的思考内脏出血自体输血的思考:大量输注之凝血异常大量输注之凝血异常回收血液的血液学特性回收血液的血液学特性:回收血液的质量回收血液的质量:血液暴露在组织因子、空气、储血回路的合成材料血液暴露在组织因子、空气、储血回路的合成材料中中 这些因素能激活体液因子和细胞因子系统这些因素能激活体液因子和细胞因子系统 RBC:血液回收过程中血液回收过程中HCT0.300.55;仍有仍有1/3的的RBC丢失丢失RBC丢失和破坏丢失和破坏:负压吸引和离心负压吸引和离心 游离血红蛋白游离血红蛋白:手术创伤、补体系统激活和负压吸引等可引起溶血手术创伤、补体系统激活和负压吸引等可引起溶血血红蛋白尿血红蛋白尿:洗涤和离心后游离血红蛋白仍有洗涤和离心后游离血红蛋白仍有10%存留自体血中存留自体血中2021/7/2238内脏出血自体输血的思考内脏出血自体输血的思考:大量输注之凝血异常大量输注之凝血异常回收血液的血液回收血液的血液 白细胞白细胞:加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值白白细胞减少胞减少:补体系体系统激活白激活白细胞凝集、胞凝集、过滤截留、截留、负压吸引！吸引！PLT:回输的血液中回输的血液中PLT含量一般较低含量一般较低(为病人原测值的为病人原测值的1/10)PLT减少减少:瀑布凝血途径的激活、抽吸、过滤和凝固瀑布凝血途径的激活、抽吸、过滤和凝固 凝血参数凝血参数:回输血中的第回输血中的第、凝血因子显著降低凝血因子显著降低纤维蛋白原浓度也降至纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右左右 2021/7/2239白细胞白细胞:加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值2内脏内脏损伤特征损伤特征:出血量大出血量大洗涤血量大和回输血量大洗涤血量大和回输血量大!洗涤血量洗涤血量3000ml大出血病例大出血病例:常见低蛋白血症和凝血障碍常见低蛋白血症和凝血障碍输输注注2个个U洗涤洗涤RBC:补充补充1U血浆或白蛋白血浆或白蛋白,避免组织水肿避免组织水肿PLT5109/L时时:每输每输5U洗涤洗涤RBC,宜加宜加1UPLT+监测监测凝血指标凝血指标 出血量大出血量大出血量大出血量大:经多次回收和回输的病例经多次回收和回输的病例经多次回收和回输的病例经多次回收和回输的病例血液中蛋白含量明显血液中蛋白含量明显血液中蛋白含量明显血液中蛋白含量明显2021/7/2240内脏损伤特征内脏损伤特征:出血量大出血量大洗涤血量大和回输血量大洗涤血量大和回输血量大!2021内脏内脏出血大量自体输血后出血出血大量自体输血后出血:回输回输RBC后的成分输血后的成分输血!询证医学询证医学:成分丢失是大量自体输血后凝血功能异常的主要原因！成分丢失是大量自体输血后凝血功能异常的主要原因！临床研究临床研究:及时实施成分补充是自体输血后凝血功能的有效治疗及时实施成分补充是自体输血后凝血功能的有效治疗 PLTPLT50109/L伴出血伴出血 用法用法:1U成人增加成人增加PLT7.510109/L 输注输注:以患者可以耐受的最快速度输入以患者可以耐受的最快速度输入 2021/7/2241内脏出血大量自体输血后出血内脏出血大量自体输血后出血:回输回输RBC后的成分输血后的成分输血!202 冷沉淀冷沉淀 性质性质:1U由由400ml新鲜全血的血浆制备新鲜全血的血浆制备(80IU,FIB约约250mg)用法用法:补充补充FIB一般成人每次一般成人每次8U 输注输注:以患者可以耐受的最快速度输入以患者可以耐受的最快速度输入1U冷沉淀含冷沉淀含FIB250mg,20U冷沉淀可恢复严重冷沉淀可恢复严重FIB缺乏者至必要水平缺乏者至必要水平2021/7/2242冷沉淀冷沉淀 2021/7/2242 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 性质性质:每袋除每袋除PLT外含有全部凝血因子外含有全部凝血因子(6h内的新鲜全血相似内的新鲜全血相似)200ml含血浆蛋白含血浆蛋白70g/L,FIB24g/L,凝血因子凝血因子0.71.0IU/ml 适应证适应证:DIC、大量输血致稀释性凝血病、大量输血致稀释性凝血病、先天凝血因子缺乏先天凝血因子缺乏 用法用法:首剂为首剂为10ml/kg,维持剂量为维持剂量为5ml/(200ml成人凝血因子增加成人凝血因子增加2%)人体维持正常的凝血功能只需要人体维持正常的凝血功能只需要30%的凝血因子的凝血因子:1015ml/kgFFP输注输注:心衰、老年患者控制输注速度心衰、老年患者控制输注速度防止循环超负荷防止循环超负荷2021/7/2243新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 2021/7/2243血液血液成分输注成分输注“顺序顺序”：对对正常止血凝血机制的认识：正常止血凝血机制的认识：两个阶段两个阶段初步止血初步止血:血管反应性收缩、血管反应性收缩、PLT白色血栓白色血栓(粘附、聚集、收缩粘附、聚集、收缩)随后凝血随后凝血:一系列凝血因子一系列凝血因子酶解激活酶解激活以凝血酶形成以凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成止血凝血止血凝血:PLT启动启动一系列凝血因子相继激活一系列凝血因子相继激活FIB形成形成2021/7/2244血液成分输注血液成分输注“顺序顺序”：止血凝血止血凝血:PLT启动启动一系列凝血因一系列凝血因 从从“暂不输注的血液成分的保存要点暂不输注的血液成分的保存要点”启示启示血液成分从贮血设备取出后应尽快输注：血液成分从贮血设备取出后应尽快输注：在室温下在室温下30 min内内:温度上升到温度上升到10 以上，超过血液保存温度以上，超过血液保存温度!PLT若因故未能及时输用若因故未能及时输用:PLT质量和功能受到影响质量和功能受到影响!防止防止PLT聚集聚集:应放置在应放置在PLT震荡仪中震荡仪中,或常温下或常温下,每每10 min轻摇血袋轻摇血袋 严禁在严禁在4 冰箱暂存冰箱暂存!2021/7/2245从从“暂不输注的血液成分的保存要点暂不输注的血液成分的保存要点”启示启示2021/7/224暂不输注的暂不输注的冷沉淀冷沉淀:因子最不稳定，很容易丧失活性因子最不稳定，很容易丧失活性不宜室温下放置过久不宜室温下放置过久,一般一般6 h;若若4 冰箱保存可能再沉淀冰箱保存可能再沉淀更不宜再冰冻！更不宜再冰冻！融化后未能及时输用的融化后未能及时输用的FFP:蛋白变性和凝血因子丧失活性蛋白变性和凝血因子丧失活性不可在不可在10 放置超过放置超过2 h,也不可再冰冻也不可再冰冻!可在可在4 暂时保存暂时保存,但不超过但不超过24 h 优先输注最不易保存和最不稳定的血液成优先输注最不易保存和最不稳定的血液成分分!2021/7/2246暂不输注的冷沉淀暂不输注的冷沉淀:因子最不稳定，很容易丧失活性因子最不稳定，很容易丧失活性优先输注优先输注需要需要多种不同成分血液多种不同成分血液:输注时输注时“先后顺序先后顺序”按尽量缩短血液成分存放手术间的原则按尽量缩短血液成分存放手术间的原则:备血、出库和输血备血、出库和输血 若出血若出血+渗血：凝血障碍同时输注多种血液成分的顺序：渗血：凝血障碍同时输注多种血液成分的顺序：应首先输入血小板和冷沉淀应首先输入血小板和冷沉淀其次为新鲜冰冻血浆其次为新鲜冰冻血浆;最后是库存时间长的最后是库存时间长的RBC临床观察表明临床观察表明:按按PLT冷沉淀冷沉淀FFPRBC顺序输血是合理模式顺序输血是合理模式人体相关耐受能力启示人体相关耐受能力启示:低血容量低血容量携氧能力下降携氧能力下降凝血能力下降凝血能力下降2021/7/2247需要多种不同成分血液需要多种不同成分血液:输注时输注时“先后顺序先后顺序”人体相关耐受能力人体相关耐受能力自体输血的管理进展之一自体输血的管理进展之一:血液保护药物血液保护药物血液保护药物临床进展：血液保护药物临床进展：术前使用红细胞生成素或维生素术前使用红细胞生成素或维生素K 预防性应用抗纤溶药预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸氨基己酸)应用重组因子应用重组因子激活物激活物:对对于于困难止血困难止血(90g/kg)具有具有“显著疗效显著疗效”重组人凝血因子重组人凝血因子a(rFa)血浆凝血血浆凝血 VII 因子激活物因子激活物(FVIIa)的生理作用的生理作用2021/7/2248自体输血的管理进展之一自体输血的管理进展之一:血液保护药物血液保护药物血液保护药物临床进展血液保护药物临床进展正常止血机制正常止血机制:血浆凝血血浆凝血 VII 因子激活物因子激活物(FVIIa)与组织因子与组织因子复合物复合物 FIX至至FIXa、FX至至FXa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶损伤部位损伤部位PLT 和和V、纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白止血止血“凝血酶爆发凝血酶爆发”:药理剂量药理剂量rFa不依赖于组织因子在损伤部位不依赖于组织因子在损伤部位,不依赖不依赖F和和 F,直接在活化直接在活化PLT表面上激活表面上激活FX局部凝血因子局部凝血因子Xa、大、大 量凝血酶和纤维蛋白生成量凝血酶和纤维蛋白生成!无无全身高凝状态全身高凝状态:在在PLT减少的病人减少的病人血小板表面促进额外的凝血酶生成血小板表面促进额外的凝血酶生成 只在创伤局部起区域性效应只在创伤局部起区域性效应,不激活全身性凝血系统不激活全身性凝血系统 创伤性凝血病和自体输血凝血病中创伤性凝血病和自体输血凝血病中:用于用于PLT减少和止血困难者减少和止血困难者 2021/7/2249正常止血机制正常止血机制:血浆凝血血浆凝血 VII 因子激活物因子激活物(FVIIa)与与内脏出血自体输血的思考内脏出血自体输血的思考:“回收血综合征回收血综合征”回收血综合征回收血综合征(SBS):非常罕见非常罕见,但危害大但危害大!极少数病人在回输自体血后极少数病人在回输自体血后:BP、术中或术后伤口弥漫性出血、术中或术后伤口弥漫性出血、PAW、PaO2、PETCO2和肺水肿等类似和肺水肿等类似ARDS的表现的表现 临床观察临床观察:可见于反复出血可见于反复出血-回收回收-渗血渗血-再回收病例再回收病例2021/7/2250内脏出血自体输血的思考内脏出血自体输血的思考:“回收血综合征回收血综合征”回收血综合征回收血综合征(S 机制机制:PLT集聚和活化、白细胞激活是可能的病理生理机制集聚和活化、白细胞激活是可能的病理生理机制?SBS发生率及影响发生率及影响:异体输血异体输血:TRALI约约0.02%;是输血相关第二或第三死亡原因是输血相关第二或第三死亡原因(6%8%)微聚物肺栓塞或微聚物肺栓塞或ARDS:死亡率高达死亡率高达50%自体输血自体输血:SBS询证医学询证医学?有待探讨！有待探讨！预防预防:使用枸橼酸替代肝素使用枸橼酸替代肝素-枸橼酸钠可抑制枸橼酸钠可抑制PLT集聚而肝素不能集聚而肝素不能!2021/7/2251机制机制:PLT集聚和活化、白细胞激活是可能的病理生理机制集聚和活化、白细胞激活是可能的病理生理机制?2祝愿祝愿:人人身体健康人人身体健康!个个家庭幸福个个家庭幸福!2021/7/2252祝愿祝愿:人人身体健康人人身体健康!个个家庭幸福个个家庭幸福!2021/7/2252注：注：文档文档资料素材和料素材和资料部分来自料部分来自网网络，如不慎侵犯了您的，如不慎侵犯了您的权益，益，请联系文系文库客服，我客服，我们将做将做删除除处理，理，感感谢您的理解。您的理解。注：文档注：文档资资料素材和料素材和资资料部分来自网料部分来自网络络，如不慎侵犯了您的，如不慎侵犯了您的权权益，益，请请