腹腔感染中的多重耐药问题课件

腹腔感染中的多重耐药问题Multidrug-Resistant Bacteria in Intra-Abdominal Infection 腹腔感染中的多重耐药问题Multidrug-Resistan腹腔感染Intra-abdominal infections(IAIs)发生在腹腔内的感染，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。腹腔感染腹膜炎腹腔感染Intra-abdominal infectionsnClassification scheme for intra-abdominal infections.Intra-abdominal infections are classified based on both the circumstance of origin(healthcare-acquired munity-acquired)and the extent of infection(uncomplicated plicated).分类Pieracci,F.M.and P.S.Barie.Scand J Surg,2007.96(3):p.184-96.Classification scheme for intr社区获得性腹腔感染：感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染医院获得性腹腔感染：多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染分类社区获得性腹腔感染：感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室分类自自发性性细菌性腹膜炎菌性腹膜炎原原发性腹膜炎：性腹膜炎：继发于腹腔内感染灶于腹腔内感染灶继发性腹膜炎：性腹膜炎：继发性腹膜炎（也有少数原性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）性腹膜炎）经规范治范治疗后症状仍持后症状仍持续或或48小小时后症状复后症状复发，迁延不愈，迁延不愈第三型腹膜炎：第三型腹膜炎：分类原发性腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎继发性腹膜炎：继发于腹腔Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010Dietmar H.Wittmann,Intra-abd1901-2000年由腹腔感染导致的死亡率年由腹腔感染导致的死亡率Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010 Kirschnern1926,引入“感染源控制”的概念n死亡率减少50%.1901-2000年由腹腔感染导致的死亡率Dietmar H正常肠道内细菌Weigelt,J.A.Cleve Clin J Med,2007.74 Suppl 4:p.S29-37.正常肠道内细菌Weigelt,J.A.Cleve Cli病原学Dietmar H.Wittmann,Intra-abdominal Infections.2010 病原学Dietmar H.Wittmann,Intra-Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.Study for Monitoring Antimicrobial Resistance TrendsMorrissey,I.,et al.PharmaceHospital acquired IAICommunity-associated IAIHospital acquired IAICommunity引起引起IAI的病原体的病原体 N%大肠埃希氏菌43,97347.8肺炎克雷伯氏菌13,38514.5铜绿假单胞菌8,6749.4阴沟肠杆菌5,5646.0奇异变形杆菌3,2823.6其他17,20818.7总共92,086100.0腹腔感染相关的五大首要革兰氏阴性细菌Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.引起IAI的病原体 N%大肠埃希氏菌43,97347.引起医源性引起医源性IAI的首要非肠杆菌病原体的首要非肠杆菌病原体铜绿假假单胞菌胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌Chen,Y.H.and P.R.Hsueh.Curr Opin Infect Dis,2012.25(5):p.590-5.引起医源性IAI的首要非肠杆菌病原体铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌耐药菌的出现ESKAPE病原体：肠球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和肠杆菌属Tangden,T.Ups J Med Sci,2014.耐药菌的出现ESKAPE病原体：肠球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug resistant,MDR):一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug re超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等）。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、ESBLsT M Coque,F.B.,R Canton.EUROSURVEILLANCE,2008.ESBLsT M Coque,F.B.,R CantonT M Coque,F Baquero,R.Eurosurveillance 2008;1-11.Proportion of invasive Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006(EARSS study)T M Coque,F Baquero,R.Eurosur2002-2011的SMART 研究显示ESBLs在大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.2002-2011的SMART 研究显示ESBLs在大肠杆菌各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌的比例Chen,Y.H.and P.R.Hsueh.Curr Opin Infect Dis,2012.25(5):p.590-5.各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESB腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug resistant,MDR):一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌产碳青霉烯酶的肠杆菌腹腔感染多重耐药肠杆菌多重耐药（multi-drug re产碳青霉烯酶的肠杆菌碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的水解活力高于其他的广谱-内酰胺类抗生素。产碳青霉烯酶的肠杆菌(NmcA)最早是在1993年发现的。碳青霉烯酶可以分为3类：A类碳青霉烯酶：NmcA,Sme,IMI-1,SFC-1,KPC,IMI-2,GESB类碳青霉烯酶：VIM，IMP，NDM-1D类碳青霉烯酶：OXA-48,OXA-181产碳青霉烯酶的肠杆菌碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的THANK YOUSUCCESS2024/7/323可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/122Nordmann,P.,T.Naas,and L.Poirel.Emerg Infect Dis,2011.17(10):p.1791-8.产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布Nordmann,P.,T.Naas,and L.腹腔感染中的多重耐药问题课件2011年6月NDM1在全球的分布Nordmann,P.,T.Naas,and L.Poirel.Emerg Infect Dis,2011.17(10):p.1791-8.2011年6月NDM1在全球的分布Nordmann,P.,Payal Deshpande,C.R.Journal of Association of Physicians of India,2010.ICU患者血培养所得细菌中耐碳青霉烯类抗生素的比例Payal Deshpande,C.R.Journal SMART研究：各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.SMART研究：各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例Morrissey,I.,et al.Pharmaceuticals(Basel),2013.6(11):p.1335-46.各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例特殊类型腹腔感染胆道感染：大肠杆菌，克雷伯菌属，肠球菌属原发性单一菌血症细菌性肝脓肿：肺炎克雷伯菌（高黏性K1菌株）自发性细菌性腹膜炎：肠杆菌属医源性：肠球菌和MRSA的比例也在升高特殊类型腹腔感染胆道感染：Wiest,R.,A.Krag,and A.Gerbes.Gut,2012.61(2):p.297-310.多重耐药菌引起的自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐药菌引起的4倍。Wiest,R.,A.Krag,and A.Ger耐药性对临床实验室标准的影响CLSI和EUCAST最新推荐的肠杆菌绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素，碳青霉烯类以及喹诺酮类敏感性界点比2009年显著降低。多重耐药的细菌菌属明显增加。耐药性对临床实验室标准的影响CLSI和EUCAST最新推荐的治疗复苏抗生素治疗感染源控制手术清创通畅引流营养与免疫调控治疗复苏用药时机一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗。起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大。尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据用药时机一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗。经验用药没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）用药剂量要足够经验用药没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常经验用药社区获得腹腔感染轻、中度腹腔感染：3代头孢（头孢曲松，头孢噻肟等）4代头孢（头孢吡肟）青霉素类（哌拉西林）联合用药：均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：3代头孢（头孢噻肟，头孢曲松）经验用药社区获得腹腔感染轻、中度腹腔感染：经验用药社区获得腹腔感染严重腹腔感染单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南联合用药：头孢菌素类：3代或4代头孢菌素甲哨唑单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）经验用药社区获得腹腔感染严重腹腔感染大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性显著降低，尤其是在产ESBLs的菌株中，不推荐使用。大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性显著降低，尤针对性用药培养结果出来“降阶梯治疗”根据细菌的药敏结果，针对用药针对性用药培养结果出来多重耐药菌的抗生素选择感染部位的病感染部位的病原菌原菌碳青霉烯碳青霉烯类类 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 头孢他啶头孢他啶或头孢吡或头孢吡肟肟 联合联合甲硝唑甲硝唑氨基糖氨基糖苷类苷类万古霉素万古霉素耐药性20%的铜绿假 单胞菌 推荐推荐不推荐推荐不推荐MRSA不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐任建安.中国实用外科杂志,2011,31(9):871-873.多重耐药菌的抗生素选择感染部位的病原菌碳青霉烯类 哌拉西林-抗生素联合方案治疗MDR临床数据多变耐碳青霉烯类肠杆菌：最有效，碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素或替加环素。MDR铜绿假单胞菌：-内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类，及以粘菌素为基础的方案。MDR不动杆菌感染：多粘菌素，米诺环素，替加环素。Kmeid,J.G.,et al.Expert Rev Anti Infect Ther,2013.11(12):p.1355-62.抗生素联合方案治疗MDR临床数据多变Kmeid,J.G.,疗程腹腔感染症状完全消除体温正常3天WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果疗程腹腔感染症状完全消除引流引流p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You