高尿酸血症与痛风学习班讲课课件

高尿酸血症与痛高尿酸血症与痛风学学习班班讲课高尿酸血症与痛风学习班讲课高尿酸血症与痛风学习班讲课高尿酸血一个越来越受到关注的话题一个越来越受到关注的话题发病率各地不一发病率各地不一发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚常常出现误诊常常出现误诊治疗不规范治疗不规范饮食治疗的误区饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议各国指南略有区别各国指南略有区别2020/11/142020/11/142 2一个越来越受到关注的话题发病率各地不一2020/11/142高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUAHyperuricimia,HUA）是指是指是指是指37370 0C C时血清中尿酸含量男性超过时血清中尿酸含量男性超过时血清中尿酸含量男性超过时血清中尿酸含量男性超过416416mol/L mol/L(7.0mg/dl)(7.0mg/dl)；女性超过；女性超过；女性超过；女性超过357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。改变。改变。改变。2020/11/142020/11/143 3高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HU高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压概述概述2020/11/142020/11/144 4高尿酸血症的危害血 尿 酸 痛痛 风风 2020/11/142020/11/145 5痛 风 2020/11/145范畴与概念范畴与概念 晶体性关节炎的一种晶体性关节炎的一种 单尿酸钠（单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙）、羧基钙磷灰石（磷灰石（HA）和草酸钙盐（）和草酸钙盐（CaOx）结晶）结晶 嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引 起的起的一组综合征一组综合征痛痛 风风2020/11/142020/11/146 6范畴与概念 晶体性关节炎的一种痛 风2020/11/146无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症痛风病痛风病痛风病痛风病痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。约有约有约有约有5%-12%5%-12%5%-12%5%-12%的高尿酸血症的高尿酸血症的高尿酸血症的高尿酸血症(HUA)(HUA)(HUA)(HUA)患者最终发展患者最终发展患者最终发展患者最终发展成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平 痛痛 风风2020/11/142020/11/147 7痛 风2020/11/147 痛风性关节炎痛风性关节炎（Gouty arthritis)痛风痛风最常见的、最初的最常见的、最初的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织围软组织2020/11/142020/11/148 8 痛风性关节炎 痛风最常见的、最初的临床表现 2020/痛风关节炎的发病机制痛风关节炎的发病机制2020/11/142020/11/149 9痛风关节炎的发病机制2020/11/149肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄 肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球滤过肾小球滤过、近曲肾近曲肾小管重吸收小管重吸收和和主动分泌主动分泌。尿酸排泄减少可能与尿酸排泄减少可能与多基因遗传多基因遗传有关，具体的分子有关，具体的分子机制目前仍不清楚。机制目前仍不清楚。近年来研究发现，有一些近年来研究发现，有一些尿酸盐转运蛋白尿酸盐转运蛋白参与了近参与了近曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变异曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变异可能是高尿酸血症的重要发病机制可能是高尿酸血症的重要发病机制 2020/11/142020/11/141010肾脏对尿酸的排泄 肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球滤过、近曲高尿酸血症的相关基因高尿酸血症的相关基因由由SLC22A12编码的编码的URAT1 与尿酸盐转运相关：与尿酸盐转运相关：MRP4 UAT-1 OATv1 SMCT OAT2-OAT52020/11/142020/11/141111高尿酸血症的相关基因由SLC22A12编码的URAT1 高尿酸血症患者发生痛风的机制高尿酸血症患者发生痛风的机制NALP3识别尿酸结晶识别尿酸结晶活化活化Caspase-1（即（即IL-1转化酶）转化酶）成熟的成熟的IL-1分泌到胞外分泌到胞外释放出更多的炎性因子释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶引起关节软骨溶解和软组织损伤解和软组织损伤急性发作。急性发作。2020/11/142020/11/141212高尿酸血症患者发生痛风的机制NALP3识别尿酸结晶2020/痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗13痛风性关节炎痛风性关节炎2020/11/142020/11/141313痛风急性发作诱因饮酒 出血13痛风性关节炎2020/11临床特点临床特点 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见，数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎痛风性关节炎2020/11/142020/11/141414临床特点 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称痛风性关节炎20反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎痛风性关节炎2020/11/142020/11/141515反复发作逐渐影响多个关节痛风性关节炎2020/11/1415其他特点其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高，老年女性甚至出现多关节炎。增高，老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5年后年后12%可可出现痛风石，出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。注短期内出现痛风关节炎的风险。2020/11/142020/11/141616其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高，老年女性甚2020/11/142020/11/1417172020/11/14172020/11/142020/11/1418182020/11/14182020/11/142020/11/1419192020/11/1419痛痛 风风2020/11/142020/11/142020痛 风2020/11/14202020/11/142020/11/1421212020/11/1421关节液检测关节液检测 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光辅助检查辅助检查2020/11/142020/11/142222关节液检测 量增多，外观白色辅助检查2020/11/142020/11/142020/11/1423232020/11/1423影像学影像学X线：线：B超：超：早期正常早期正常 静脉肾盂造静脉肾盂造影影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查2020/11/142020/11/142424影像学X线：痛痛 风风2020/11/142020/11/142525痛 风2020/11/1425痛痛 风风2020/11/142020/11/142626痛 风2020/11/1426临床诊断标准临床诊断标准1 1 急性痛风性关节炎发作一次以上急性痛风性关节炎发作一次以上2 2 在在1 1天内炎症进展高峰天内炎症进展高峰3 3 单关节炎发作单关节炎发作4 4 整个关节呈红色整个关节呈红色5 5 第一跖跖关节疼痛或肿胀第一跖跖关节疼痛或肿胀6 6 单侧第一跖跖关节炎发作单侧第一跖跖关节炎发作7 7 单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作8 8 痛风石（已证明或是怀疑）痛风石（已证明或是怀疑）9 9 高尿酸血症高尿酸血症10 X10 X线片显示非对称性的关节肿胀线片显示非对称性的关节肿胀11 X11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12 12 发作时关节液生物学培养为阴性发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 美国风湿病学会急性痛风的分类标准美国风湿病学会急性痛风的分类标准 2020/11/142020/11/142727临床诊断标准1 急性痛风性关节炎发作一次以上美国风湿病学会痛风的治疗痛风的治疗 2020/11/142020/11/142828痛风的治疗 2020/11/1428几个国内外指南的比较几个国内外指南的比较高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南制定年份制定年份制定年份制定年份日本指南日本指南日本指南日本指南20022002BSR&BHPRBSR&BHPR治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南20062006EULAREULAR共识共识共识共识20062006中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南20092009200920092020/11/142020/11/142929几个国内外指南的比较高尿酸血症及痛风治疗指南制定年份日本指南多家指南共识多家指南共识治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。能及痛风石情况。重视并存病和发病相关的危险因素。重视并存病和发病相关的危险因素。重视非药物干预重视非药物干预2020/11/142020/11/143030多家指南共识治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，治疗目的治疗目的 预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。的发病。理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L以下以下2020/11/142020/11/143131治疗目的 预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能综合性治疗综合性治疗 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性一般治疗一般治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗2020/11/142020/11/143232综合性治疗 并发症的治疗综合性一般治疗急性期治疗间歇期治疗2一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗2020/11/142020/11/143333一般治疗 低嘌呤饮食2020/11/1433 为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。（尿液（尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在）将尿将尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。碱碱 化化 尿尿 液液2020/11/142020/11/143434 为防治尿酸结石的重要措施。碱 化 尿 液2020/11/急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（卧床休息、多喝水（卧床休息、多喝水（卧床休息、多喝水（2000ml2000ml以上以上以上以上/日）日）日）日）低嘌呤饮食低嘌呤饮食低嘌呤饮食低嘌呤饮食消炎止痛消炎止痛消炎止痛消炎止痛AGAAGA禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎降尿酸药物不仅没有抗炎降尿酸药物不仅没有抗炎降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应重炎症反应重炎症反应重炎症反应2020/11/142020/11/143535急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日消炎止痛消炎止痛药物治疗药物治疗尽快控制关节炎症反应尽快控制关节炎症反应秋水仙碱秋水仙碱非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素362020/11/142020/11/143636消炎止痛药物治疗尽快控制关节炎症反应362020/11/14秋水仙碱的使用秋水仙碱的使用高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南日本指南日本指南日本指南用于急性发作用于急性发作用于急性发作用于急性发作BSR&BHPRBSR&BHPR治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南剂量应为剂量应为剂量应为剂量应为0.5mg bid0.5mg bid或或或或qdqd。用于急性发。用于急性发。用于急性发。用于急性发作或预防复发。作或预防复发。作或预防复发。作或预防复发。EULAREULAR共识共识共识共识急性发作：急性发作：急性发作：急性发作：0.5mg0.5mg，tidtid预防复发：预防复发：预防复发：预防复发：0.5-1mg/d0.5-1mg/d中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南急性发作：首次剂量急性发作：首次剂量急性发作：首次剂量急性发作：首次剂量1mg1mg，以后每，以后每，以后每，以后每1 12 2小时小时小时小时0.5mg0.5mg，2424小时总量不超过小时总量不超过小时总量不超过小时总量不超过6mg6mg。或低剂量（如或低剂量（如或低剂量（如或低剂量（如0.5mg Bid0.5mg Bid）使用，）使用，）使用，）使用，但第但第但第但第1 1天可合用天可合用天可合用天可合用NSAIDsNSAIDs 2020/11/142020/11/143737秋水仙碱的使用高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南用于急性发作B糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南日本指南日本指南日本指南日本指南控制急性痛风性关节炎发作控制急性痛风性关节炎发作控制急性痛风性关节炎发作控制急性痛风性关节炎发作BSR&BHPRBSR&BHPR治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南单关节急性痛风单关节急性痛风单关节急性痛风单关节急性痛风:关节腔内注射关节腔内注射关节腔内注射关节腔内注射口服、肌肉或静脉注射口服、肌肉或静脉注射口服、肌肉或静脉注射口服、肌肉或静脉注射:不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受NSAIDsNSAIDs和和和和其他治疗效果不好的患者其他治疗效果不好的患者其他治疗效果不好的患者其他治疗效果不好的患者EULAREULAR共识共识共识共识关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作安全而有效安全而有效安全而有效安全而有效中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南用于不能耐受用于不能耐受用于不能耐受用于不能耐受NSAIDsNSAIDs或秋水仙碱或肾功能不或秋水仙碱或肾功能不或秋水仙碱或肾功能不或秋水仙碱或肾功能不全者，单关节急性痛风全者，单关节急性痛风全者，单关节急性痛风全者，单关节急性痛风:关节腔内注射。关节腔内注射。关节腔内注射。关节腔内注射。多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼松松松松202030mg/d30mg/d。2020/11/142020/11/143838糖皮质激素的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南控制急性痛风性关间歇期的治疗间歇期的治疗 2020/11/142020/11/143939间歇期的治疗 2020/11/1439降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征 反复发作关节炎反复发作关节炎 痛风石痛风石 尿酸性肾结石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病尿酸性肾病 广泛痛风石沉积广泛痛风石沉积402020/11/142020/11/144040降尿酸治疗指征 反复发作关节炎402020/11/1440 控制血尿酸控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛，能有效防止痛风的发生及复发风的发生及复发 血尿酸维持在血尿酸维持在 297.5mol/L，痛风石能，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 412020/11/142020/11/144141 控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛风的发生及血尿酸的目标值血尿酸的目标值高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南日本指南日本指南日本指南小于小于小于小于6mg/dl6mg/dlBSR&BHPRBSR&BHPR治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南300mmol/L300mmol/L以下以下以下以下EULAREULAR共识共识共识共识 360mol/L 360mol/L中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南小于小于小于小于6mg/dl6mg/dl2020/11/142020/11/144242血尿酸的目标值高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南小于6mg/d降尿酸药物降尿酸药物 种类种类种类种类 适用于适用于适用于适用于安全性安全性安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸尿尿酸尿尿酸尿尿酸600mg/24h600mg/24h无肾石无肾石无肾石无肾石尿尿酸尿尿酸尿尿酸尿尿酸 1000mg/24h1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效排尿酸药无效排尿酸药无效较好较好较好较好有严重事有严重事有严重事有严重事件报告件报告件报告件报告432020/11/142020/11/144343降尿酸药物 种类 适用于安全性促尿酸排出肾功正常或轻别嘌醇的使用别嘌醇的使用高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南日本指南日本指南日本指南日本指南BSR&BHPRBSR&BHPR治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南从从从从50100mg/50100mg/天开始，每几周增加天开始，每几周增加天开始，每几周增加天开始，每几周增加50100mg50100mg。视肾功能的情况调整剂量最终达到治。视肾功能的情况调整剂量最终达到治。视肾功能的情况调整剂量最终达到治。视肾功能的情况调整剂量最终达到治疗目标（疗目标（疗目标（疗目标（SUA 300mmol/LSUA 300mmol/L）。最大剂）。最大剂）。最大剂）。最大剂量量量量900mg/900mg/天。天。天。天。EULAREULAR共识共识共识共识起始剂量宜低（如起始剂量宜低（如起始剂量宜低（如起始剂量宜低（如100mg/d100mg/d），可每），可每），可每），可每2-42-4周增周增周增周增加加加加100mg100mg中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量100mg/d100mg/d，以后每，以后每，以后每，以后每2-42-4周增加周增加周增加周增加100mg,100mg,直至直至直至直至100-200mg100-200mg，每日，每日，每日，每日3 3次（每日剂量在次（每日剂量在次（每日剂量在次（每日剂量在300mg300mg以内，也可以内，也可以内，也可以内，也可1 1次服用）。次服用）。次服用）。次服用）。2020/11/142020/11/144444别嘌醇的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南BSR&BHPR治疗苯溴马隆的使用苯溴马隆的使用高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南高尿酸血症及痛风指南日本指南日本指南日本指南日本指南BSR&BHPRBSR&BHPR治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南丙磺舒（丙磺舒（丙磺舒（丙磺舒（200800 mg/200800 mg/天）可用于肾功能正天）可用于肾功能正天）可用于肾功能正天）可用于肾功能正常的患者。常的患者。常的患者。常的患者。苯嗅马隆（苯嗅马隆（苯嗅马隆（苯嗅马隆（50200 mg/50200 mg/天）用于轻到中度肾天）用于轻到中度肾天）用于轻到中度肾天）用于轻到中度肾功能不全的患者。功能不全的患者。功能不全的患者。功能不全的患者。EULAREULAR共识共识共识共识用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南中华风湿病痛风指南初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量25mg/d25mg/d，渐增至，渐增至，渐增至，渐增至50-100mg50-100mg，每日，每日，每日，每日1 1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。2020/11/142020/11/144545苯溴马隆的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南BSR&BHPR治 安全合理使用降尿酸药安全合理使用降尿酸药降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性观察疗效，监测药物毒性462020/11/142020/11/144646 安全合理使用降尿酸药降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图治建议流程图 无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常2020/11/142020/11/144747无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 无症状高尿酸血目前药物的局限性目前药物的局限性肝损害肝损害肾功能不全慎用肾功能不全慎用肾结石问题肾结石问题白细胞降低白细胞降低 2020/11/142020/11/144848目前药物的局限性肝损害2020/11/1448高尿酸血症及痛风与饮食高尿酸血症及痛风与饮食2020/11/142020/11/144949高尿酸血症及痛风与饮食2020/11/1449尿酸的代谢尿酸的代谢外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日日日进入尿酸进入尿酸进入尿酸进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加2020/11/142020/11/145050尿酸的代谢外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%2饮食与血尿酸的关系饮食与血尿酸的关系备受关注备受关注认识不清认识不清观点不一观点不一2020/11/142020/11/145151饮食与血尿酸的关系备受关注2020/11/1451含嘌呤饮食含嘌呤饮食低嘌呤饮食：每低嘌呤饮食：每低嘌呤饮食：每低嘌呤饮食：每100100克食物嘌呤含量小于克食物嘌呤含量小于克食物嘌呤含量小于克食物嘌呤含量小于7575毫克毫克毫克毫克中嘌呤饮食：每中嘌呤饮食：每中嘌呤饮食：每中嘌呤饮食：每100100克食物嘌呤含量克食物嘌呤含量克食物嘌呤含量克食物嘌呤含量75-15075-150毫克毫克毫克毫克高嘌呤饮食：每高嘌呤饮食：每高嘌呤饮食：每高嘌呤饮食：每100100克食物嘌呤含量克食物嘌呤含量克食物嘌呤含量克食物嘌呤含量150-1000150-1000毫克毫克毫克毫克2020/11/142020/11/145252含嘌呤饮食低嘌呤饮食：每100克食物嘌呤含量小于75毫克20哪些饮食影响血尿酸？哪些饮食影响血尿酸？酒类（啤酒、白酒、红酒）酒类（啤酒、白酒、红酒）咖啡、茶咖啡、茶含糖饮料含糖饮料奶制品、富含嘌呤饮食及蛋白质奶制品、富含嘌呤饮食及蛋白质维生素维生素C2020/11/142020/11/145353哪些饮食影响血尿酸？酒类（啤酒、白酒、红酒）2020/11/啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：第三次全国健康和营养调查第三次全国健康和营养调查2020/11/142020/11/145454啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：2020/11/14酒精对血尿酸的影响酒精对血尿酸的影响排除其他危险因素的干扰后排除其他危险因素的干扰后啤酒使血尿酸明显增高（啤酒使血尿酸明显增高（0.46/serving/d）白酒使血尿酸明显增高（白酒使血尿酸明显增高（0.29/serving/d）红酒使血尿酸轻度下降（红酒使血尿酸轻度下降（0.04/serving/d）总酒精摄入量与血尿酸升高呈正相关总酒精摄入量与血尿酸升高呈正相关（0.27/serving/d）2020/11/142020/11/145555酒精对血尿酸的影响排除其他危险因素的干扰后2020/11/1酒精对血尿酸的影响酒精对血尿酸的影响乙醇通过降低血尿酸排泄和增加生成影响乙醇通过降低血尿酸排泄和增加生成影响血尿酸血尿酸啤酒是所有酒类中含嘌呤最高的，且富含啤酒是所有酒类中含嘌呤最高的，且富含鸟嘌呤核苷酸，该核苷酸是最易吸收的鸟嘌呤核苷酸，该核苷酸是最易吸收的非酒精成分对血尿酸有重要影响非酒精成分对血尿酸有重要影响红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝刺激物等，可减轻酒精对尿酸的影响刺激物等，可减轻酒精对尿酸的影响2020/11/142020/11/145656酒精对血尿酸的影响乙醇通过降低血尿酸排泄和增加生成影响血尿酸咖啡、茶对血尿酸的影响咖啡、茶对血尿酸的影响每天饮每天饮4-5杯咖啡，血尿酸降低杯咖啡，血尿酸降低0.26mg/dl每天饮每天饮6杯以上咖啡，血尿酸降低杯以上咖啡，血尿酸降低0.43mg/dl咖啡因和茶对血尿酸无影响咖啡因和茶对血尿酸无影响2020/11/142020/11/145757咖啡、茶对血尿酸的影响每天饮4-5杯咖啡，血尿酸降低0.26果糖对血尿酸的影响果糖对血尿酸的影响含糖饮料一般含嘌呤很少，但富含果糖。含糖饮料一般含嘌呤很少，但富含果糖。果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物果糖通过加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤果糖通过加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成，从而增加血尿酸。合成，从而增加血尿酸。果糖使果糖使ATP加速分解为加速分解为AMP果糖在肝脏通过果糖在肝脏通过ATP磷酸化，磷酸的消耗限磷酸化，磷酸的消耗限制了制了ATP从从AMP的再生的再生2020/11/142020/11/145858果糖对血尿酸的影响含糖饮料一般含嘌呤很少，但富含果糖。202维生素维生素C对血尿酸的影响对血尿酸的影响入组入组184例例随机双盲对照随机双盲对照治疗组给与维生素治疗组给与维生素C每日每日500mg观察观察2月月血尿酸平均降低血尿酸平均降低0.5mg/dl2020/11/142020/11/145959维生素C对血尿酸的影响入组184例2020/11/1459进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响14809例问卷调查例问卷调查男性男性6932人，女性人，女性7877人人比较进食某种饮食最多与最少的差距比较进食某种饮食最多与最少的差距肉食：肉食：0.48mg/dl；海产品：海产品：0.16mg/dl奶制品：奶制品：-0.21mg/dl2020/11/142020/11/146060进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响14809例问卷调查2020/1进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响总蛋白质摄入对血尿酸无影响总蛋白质摄入对血尿酸无影响与不喝奶比较，每天饮鲜奶与不喝奶比较，每天饮鲜奶1杯以上，血尿杯以上，血尿酸降低酸降低0.25mg/dl，最少每天进食，最少每天进食1杯酸奶，杯酸奶，血尿酸降低血尿酸降低0.26mg/dl。2020/11/142020/11/146161进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响总蛋白质摄入对血尿酸无影响202结论结论肉类及海鲜与痛风发作正相关肉类及海鲜与痛风发作正相关低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险适当进食嘌呤含量高的蔬菜及动植物蛋白适当进食嘌呤含量高的蔬菜及动植物蛋白质不增加痛风发作风险质不增加痛风发作风险2020/11/142020/11/146262结论肉类及海鲜与痛风发作正相关2020/11/1462结论结论不同食物所含嘌呤种类不同不同食物所含嘌呤种类不同不同嘌呤的生物利用度不同不同嘌呤的生物利用度不同RNA的生物利用度大于的生物利用度大于DNA腺嘌呤生物利用度大于鸟嘌呤腺嘌呤生物利用度大于鸟嘌呤2020/11/142020/11/146363结论不同食物所含嘌呤种类不同2020/11/1463总结啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸酸酸酸含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸酸酸酸咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用维生素维生素维生素维生素C C可降尿酸可降尿酸可降尿酸可降尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大影响不大影响不大影响不大奶制品有降尿酸作用奶制品有降尿酸作用奶制品有降尿酸作用奶制品有降尿酸作用2020/11/142020/11/146464总结啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸2020/12011年年ACR最新共识最新共识20112011年美国风湿病学会（年美国风湿病学会（年美国风湿病学会（年美国风湿病学会（ACRACR）通过）通过）通过）通过PubmedPubmed检检检检索了索了索了索了20052005年年年年2 2月至月至月至月至20112011年年年年2 2月前发表的全部英文文月前发表的全部英文文月前发表的全部英文文月前发表的全部英文文献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级（GRADEGRADE），在），在），在），在20062006年年年年EULAREULAR指南的基础上对指南的基础上对指南的基础上对指南的基础上对痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。此次更新共有此次更新共有此次更新共有此次更新共有2626条建议，其中条建议，其中条建议，其中条建议，其中1010条针对诊断，条针对诊断，条针对诊断，条针对诊断，1616条涉及治疗。条涉及治疗。条涉及治疗。条涉及治疗。共识于共识于共识于共识于20112011年年年年1111月在月在月在月在Postgraduate MedicinePostgraduate Medicine及及及及The The Physician and SportsmedicinePhysician and Sportsmedicine正式刊出。正式刊出。正式刊出。正式刊出。2020/11/142020/11/1465652011年ACR最新共识2011年美国风湿病学会（ACR）通2020/11/142020/11/1466662020/11/14661.强调下肢单关节炎急性发作对诊断痛风强调下肢单关节炎急性发作对诊断痛风性关节炎有意义。性关节炎有意义。2.通过化学方法或偏振光显微镜证实关节液通过化学方法或偏振光显微镜证实关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准。痛风的金标准。3.不能仅根据血尿酸水平来确定或排除痛不能仅根据血尿酸水平来确定或排除痛风，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性风，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。发作期血尿酸水平正常。2020/11/142020/11/1467671.强调下肢单关节炎急性发作对诊断痛风性关节炎有意义。204.强调了关节内抽出滑液常规进行尿酸盐晶体强调了关节内抽出滑液常规进行尿酸盐晶体检测的重要性。检测的重要性。5.急性痛风性关节炎可与感染同时存在。急性痛风性关节炎可与感染同时存在。6.发病年龄发病年龄11次次次次/年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治疗需终身维持。疗需终身维持。疗需终身维持。疗需终身维持。8.8.降尿酸治疗的目标降尿酸治疗的目标降尿酸治疗的目标降尿酸治疗的目标：血尿酸水平维持在：血尿酸水平维持在：血尿酸水平维持在：血尿酸水平维持在6.0mg/dL6.0mg/dL以下。以下。以下。以下。9.9.使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇和非布使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇和非布使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇和非布使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇和非布索坦）可使血尿酸浓度降至目标水平，应予监测索坦）可使血尿酸浓度降至目标水平，应予监测索坦）可使血尿酸浓度降至目标水平，应予监测索坦）可使血尿酸浓度降至目标水平，应予监测血尿酸水平及药物不良反应，并适当调整剂量，血尿酸水平及药物不良反应，并适当调整剂量，血尿酸水平及药物不良反应，并适当调整剂量，血尿酸水平及药物不良反应，并适当调整剂量，预防因预防因预防因预防因SUASUA突然降低而诱发急性痛风发作的风险，突然降低而诱发急性痛风发作的风险，突然降低而诱发急性痛风发作的风险，突然降低而诱发急性痛风发作的风险，从而使患者服用能将从而使患者服用能将从而使患者服用能将从而使患者服用能将SUASUA维持在目标水平的最低维持在目标水平的最低维持在目标水平的最低维持在目标水平的最低剂量。剂量。剂量。剂量。2020/11/142020/11/1472727.降尿酸治疗的指征是：急性痛风复发（发作1次/年），慢性10.10.别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为100mg/d100mg/d，然后每，然后每，然后每，然后每2-2-4 4周增加周增加周增加周增加100mg100mg（最大剂量为（最大剂量为（最大剂量为（最大剂量为800mg/d800mg/d），直至达到），直至达到），直至达到），直至达到预期目标。预期目标。预期目标。预期目标。11.11.非布索坦非布索坦非布索坦非布索坦的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为40mg/d40mg/d，两周后可，两周后可，两周后可，两周后可加量至加量至加量至加量至80mg/d80mg/d。12.12.丙磺舒丙磺舒丙磺舒丙磺舒是促尿酸排泄药，适用于不能耐受黄嘌呤是促尿酸排泄药，适用于不能耐受黄嘌呤是促尿酸排泄药，适用于不能耐受黄嘌呤是促尿酸排泄药，适用于不能耐受黄嘌呤氧化酶抑制剂且肾功能正常的患者，肾功能异常影氧化酶抑制剂且肾功能正常的患者，肾功能异常影氧化酶抑制剂且肾功能正常的患者，肾功能异常影氧化酶抑制剂且肾功能正常的患者，肾功能异常影响其疗效，合并有肾结石者慎用，可与别嘌呤醇或响其疗效，合并有肾结石者慎用，可与别嘌呤醇或响其疗效，合并有肾结石者慎用，可与别嘌呤醇或响其疗效，合并有肾结石者慎用，可与别嘌呤醇或非布索坦联合使用。推荐起始剂量为非布索坦联合使用。推荐起始剂量为非布索坦联合使用。推荐起始剂量为非布索坦联合使用。推荐起始剂量为500mg/d500mg/d，最，最，最，最大可增量至大可增量至大可增量至大可增量至3g/d3g/d，分，分，分，分2-32-3次服用。次服用。次服用。次服用。2020/11/142020/11/14737310.别嘌呤醇的推荐起始剂量为100mg/d，然后每2-4周13.降尿酸治疗的前降尿酸治疗的前6-12月，可通过使用每天月，可通过使用每天服用小剂量秋水仙碱（服用小剂量秋水仙碱（0.6mg，每天，每天1-2次）次）或或NSAID药物预防痛风急性发作。药物预防痛风急性发作。14.利尿治疗可诱发痛风发作，对于合并使用利尿治疗可诱发痛风发作，对于合并使用利尿剂的患者应重新评估使用的必要性并调利尿剂的患者应重新评估使用的必要性并调整剂量，如必须使用该药，则需要调整降尿整剂量，如必须使用该药，则需要调整降尿酸药物的剂量以维持适度酸药物的剂量以维持适度SUA水平。水平。2020/11/142020/11/14747413.降尿酸治疗的前6-12月，可通过使用每天服用小剂量秋水15.15.对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用使用使用使用PegloticasePegloticase，该药经静脉给药，风险较大，应该药经静脉给药，风险较大，应该药经静脉给药，风险较大，应该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生的指导下使用。在专业医生的指导下使用。在专业医生的指导下使用。在专业医生的指导下使用。16.16.如出现以下情况，应将患者推荐至风湿病或肾如出现以下情况，应将患者推荐至风湿病或肾如出现以下情况，应将患者推荐至风湿病或肾如出现以下情况，应将患者推荐至风湿病或肾病专家处就诊：病专家处就诊：病专家处就诊：病专家处就诊：为明确诊断，尤其是不典型表现者为明确诊断，尤其是不典型表现者为明确诊断，尤其是不典型表现者为明确诊断，尤其是不典型表现者 难治性痛风患者：难治性痛风患者：难治性痛风患者：难治性痛风患者：SUA SUA浓度无法降至目标水平浓度无法降至目标水平浓度无法降至目标水平浓度无法降至目标水平6.0mg/dL6.0mg/dL 给予规范治疗仍反复发作者给予规范治疗仍反复发作者给予规范治疗仍反复发作者给予规范治疗仍反复发作者 存在持续和存在持续和存在持续和存在持续和/或广泛痛风石者或广泛痛风石者或广泛痛风石者或广泛痛风石者 存在肾结石存在肾结石存在肾结石存在肾结石 需制定多重治疗方案需制定多重治疗方案需制定多重治疗方案需制定多重治疗方案2020/11/142020/11/14757515.对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用Peglo最新药物最新药物依托考昔依托考昔IL-1 BIL-1 B受体拮抗剂受体拮抗剂非布索坦非布索坦尿酸酶尿酸酶2020/11/142020/11/147676最新药物依托考昔2020/11/14762020/11/142020/11/1477772020/11/14772020/11/142020/11/1478782020/11/1478谢谢 谢谢2020/11/142020/11/147979谢 谢2020/11/1479谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏