骨质疏松症的发病机制与诊断标准ppt课件

骨质疏松症的发病机制与诊断标准张立新张立新骨质疏松症的发病机制与诊断标准1骨质疏松症的发病机制与诊断标准骨质疏松症的发病机制与诊断标概 念 骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。折的代谢性骨病。OPOP可分为原发性和继发性两类。继发可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、综合征、1 1型糖尿型糖尿病等病等)或全身性疾病或全身性疾病(如器官移植术后、肠吸收不良综合如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性 肾衰竭、骨髓肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等)引引起。原发性者又可分为两种亚型起。原发性者又可分为两种亚型,即即I I型和型和型。型。I I型即型即绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症(postmenopausai osteoporosis,PMOP)发生于绝经后女性，其中多数患发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换者的骨转换(turnover)率增高，亦称高转换型率增高，亦称高转换型OPOP；型型(老年性老年性)OP)OP多见于多见于6060岁以上的老年人，女性的发病率为岁以上的老年人，女性的发病率为男性的男性的2 2倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。骨质疏松症的发病机制与诊断标准2概念骨质疏松症(osteoporosis,OP病因和发病机制正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：内骨转换的相对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度度(bone mineral density,BMD)或骨矿含量或骨矿含量(BMC)(BMC)逐年下逐年下降。正常情况下，每年的降。正常情况下，每年的 BMC BMC 丢失速度约丢失速度约0.5%0.5%；老年老年男性的男性的 BMC BMC 下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；素外，还有雌激素缺乏因素的参与；BMC BMC 的丢失伴有的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构的微结构发生变化，有的结构(如骨小梁如骨小梁)无法维持正常无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂(微损害微损害,微骨折微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压缩性骨折缩性骨折(如椎体如椎体)或横断性骨折或横断性骨折(如股骨颈如股骨颈,挠骨远端挠骨远端)。骨质疏松症的发病机制与诊断标准3病因和发病机制正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。骨质疏松症的发病机制与诊断标准4骨质疏松症的发病机制与诊断标准4一、一、骨吸收及其影响因素骨吸收及其影响因素 骨吸收主要由破骨细胞骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离 (溶骨溶骨作用作用 )。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启部的溶骨作用后，破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。动成骨细胞的成骨作用。（一）（一）妊娠和哺乳妊娠期间妊娠和哺乳妊娠期间 母体血容量增加，母体血容量增加，钙的分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母钙的分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给体供给(来源于肠的吸收来源于肠的吸收)。如摄入不足或存在矿物质的。如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。（二）（二）雌激素雌激素 性激素为青春期骨儒突发生长性激素为青春期骨儒突发生长(growth spurt)的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量量(peak bone mass,PBM)下降。雌激素缺乏使破骨细下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是胞功能增强，骨丢失加速，这是 PMOP PMOP 的主要病因。的主要病因。骨质疏松症的发病机制与诊断标准5一、骨吸收及其影响因素骨吸收主要由破骨细胞介导，破（三）（三）活性维生素活性维生素D 1,25(OH)D 1,25(OH)2 2D D3 31,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3促进促进钙结合蛋白钙结合蛋白(calcium binding protein,CaBP)生成，增生成，增加肠钙吸收。活性维生素加肠钙吸收。活性维生素D D缺乏缺乏(可伴有血清钙下降可伴有血清钙下降)导致导致骨盐动员加速，骨吸收增强。骨盐动员加速，骨吸收增强。（四）（四）甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)(PTH)一般认为，一般认为，PTH PTH 作用于成骨作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子细胞，通过其分泌的骨吸收因子(如如IL-6IL-6、IL-11IL-11等等)促进促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3生成量下降，血生成量下降，血 PTH PTH 逐年增高，导致骨吸逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分收增多和骨质疏松。部分 PMOP PMOP 患者有轻度原发性甲旁患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症(postmenopallsal primary hyperparathyroidism，PPHPT)。血钙、碱性磷酸酶。血钙、碱性磷酸酶(ALP)(ALP)、骨钙素和血、骨钙素和血PTHPTH均均升高，骨转换率加速。升高，骨转换率加速。骨质疏松症的发病机制与诊断标准6（三）活性维生素D1,25(OH)2D31,25(（五）（五）细胞因子细胞因子 骨质疏松症患者多有骨质疏松症患者多有 IL-1 IL-1、IL-6 IL-6 和和 TNF TNF 增高，其中增高，其中 IL-6 IL-6 为一种多功能细胞因子，作用为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素 (osteoprotegerin,OPG)表达能力下降，破骨细胞生成表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。增多，骨质丢失加速。骨质疏松症的发病机制与诊断标准7（五）细胞因子骨质疏松症患者多有IL-1、IL-6二、骨形成及其影响因素二、骨形成及其影响因素 骨的形成主要由成骨细胞骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在在3030岁左右达到岁左右达到 PBM PBM。青春发育期是人体骨量增加最。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致 PBM PBM 降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。故年龄提前。故 PBM PBM 越高，发生骨质疏松症的可能性越越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的是增龄性骨丢失前的 PBM PBM。至。至 PBM PBM 年龄以后，骨质疏年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。PBM PBM 主要主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对 PBM PBM 也有明显影响。也有明显影响。骨质疏松症的发病机制与诊断标准8二、骨形成及其影响因素骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细（一）（一）遗传因素遗传因素 研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响响 PBM PBM 和骨转换。这些基因可能包括维生素和骨转换。这些基因可能包括维生素 D D 受体、受体、雌激素受体、民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基雌激素受体、民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长因子如因，细胞因子和生长因子如 TGF-TGF-、IL-6IL-6、IL-1IL-1、IGF-1IGF-1等的基因。对同卵双胞胎的研究发等的基因。对同卵双胞胎的研究发 现，遗传因素现，遗传因素决定了决定了70%70%80%80%的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传因的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传因素决定，前者是影响该部位骨折的重要因素。素决定，前者是影响该部位骨折的重要因素。BMD BMD 只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年来，人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传来，人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的关系的研究，其中差异与骨质疏松性骨折的关系的研究，其中I I型胶原基因型胶原基因多态性可能是决定骨脆性的重要因素。多态性可能是决定骨脆性的重要因素。骨质疏松症的发病机制与诊断标准9（一）遗传因素骨质疏松症的发病机制与诊断标准9（二）（二）钙的摄入量钙的摄入量 钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时(如妊娠、哺如妊娠、哺乳等乳等)，摄入钙不足将影响，摄入钙不足将影响PBMPBM。（三）（三）生活方式和生活环境生活方式和生活环境 足够的体力活动有助于提高足够的体力活动有助于提高 PBM PBM。成骨细胞和骨。成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体(acceptor)，故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种，故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，而活动过少者易于发生骨质疏松症。此外，基本方式，而活动过少者易于发生骨质疏松症。此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生素素D D 摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床和失重长期卧床和失重(如太空宇航员如太空宇航员)也常导致骨质疏松症。也常导致骨质疏松症。骨质疏松症的发病机制与诊断标准10（二）钙的摄入量骨质疏松症的发病机制与诊断标准10临床表现 一、骨痛和肌无力一、骨痛和肌无力 二、身材缩短二、身材缩短 三、骨折三、骨折骨质疏松症的发病机制与诊断标准11临床表现一、骨痛和肌无力骨质疏松症的发病机制与诊断标准一、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。痛加重，有畸形或骨折阳性体征。骨质疏松症的发病机制与诊断标准12一、骨痛和肌无力轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身二、身材缩短 常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。量下降，心血管功能障碍。骨质疏松症的发病机制与诊断标准13二、身材缩短常见于椎体压缩性骨折，可单发或三、骨 折 常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于脊柱压缩性骨折多见于 PMOP PMOP 患者，骨折发生后出现突患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股骨颈部多在股骨颈部(股骨颈骨折股骨颈骨折)。如患者长期卧床，又加重。如患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。骨质疏松症的发病机制与诊断标准14三、骨折常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤诊断与鉴别诊断一、诊断方法和标准一、诊断方法和标准 二、骨代谢转换率评价二、骨代谢转换率评价 三、鉴别诊断三、鉴别诊断骨质疏松症的发病机制与诊断标准15诊断与鉴别诊断一、诊断方法和标准骨质疏松症的发病机制与诊一、诊断方法和标准 详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但骨质详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但骨质疏松症的确诊有赖于疏松症的确诊有赖于X X线照片检查或线照片检查或 BMD BMD 测定。根据测定。根据BMC(BMC(或或BMD)BMD)测定结果测定结果,可根据可根据WHO1994WHO1994年的诊断标准确定年的诊断标准确定是低骨量是低骨量低于同性别峰值骨量的低于同性别峰值骨量的1 1个标准差个标准差(SD)(SD)以上但以上但小于小于2.5SD2.5SD、骨质疏松、骨质疏松(低于峰值骨量的低于峰值骨量的2.5SD2.5SD以上以上)或或严重骨质疏松严重骨质疏松(骨质疏松伴一处或多处自发性骨折骨质疏松伴一处或多处自发性骨折)，然，然后确定是原发性或继发性骨质疏松。后确定是原发性或继发性骨质疏松。骨质疏松症的发病机制与诊断标准16一、诊断方法和标准详细的病史和体检是临床诊断的基本依我国的诊断标准（试行标准）由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组，已经推由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组，已经推出了中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性出了中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性成人男性可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织（成人男性可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织（WHOWHO）制）制定的骨质疏松症的诊断标准，结合我国的实际情况，以种族、性定的骨质疏松症的诊断标准，结合我国的实际情况，以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为别、地区的峰值骨量（均值为M M）为依据。现介绍如下（其中）为依据。现介绍如下（其中“”表示大于，表示大于，“-”-”表示减号）。表示减号）。M-1SDM-1SD表示骨量正常；表示骨量正常；M-1SD-2SDM-1SD-2SD表示骨量减少；表示骨量减少；M-2SDM-2SD表明表明患有骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；患有骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；M-2SDM-2SD伴有伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。参考日本参考日本19961996年改动版的标准，自己没有作峰值骨密度调查年改动版的标准，自己没有作峰值骨密度调查或者自己虽然作了一些调查，但不方便使用或者自己虽然作了一些调查，但不方便使用SDSD时，就可用骨量丢时，就可用骨量丢失百分率（失百分率（%）的诊断方法。诊断标准如下：）的诊断方法。诊断标准如下：M-12%M-12%表示骨量正常；表示骨量正常；M-13%M-13%24%24%表示骨量减少；表示骨量减少；M-25%M-25%表明表明患有骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；患有骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；M-25%M-25%伴有伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。注：用注：用SDSD表示的诊断标准适用于腰椎，而判定腰椎以外的部表示的诊断标准适用于腰椎，而判定腰椎以外的部位位(如桡骨、第二掌骨、股骨颈、跟骨如桡骨、第二掌骨、股骨颈、跟骨)时时,还需要变动。用百分率还需要变动。用百分率法表示比用法表示比用SDSD表示容易理解表示容易理解,而且运用简便而且运用简便,各部位标准一样。各部位标准一样。骨质疏松症的发病机制与诊断标准17我国的诊断标准（试行标准）由刘忠厚教授为组长的骨质疏二、骨代谢转换率评价 原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况下，原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况下，PMOP PMOP 早期早期(5(5年年)为高转换型，而老年性者多为低转换型。为高转换型，而老年性者多为低转换型。如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症的生化特点见定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症的生化特点见下表。下表。高转换型高转换型高转换型高转换型低转换型低转换型低转换型低转换型 骨形成指标骨形成指标骨形成指标骨形成指标 血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶，血骨钙素血骨钙素血骨钙素血骨钙素 血血血血1 1 1 1型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽 ，骨吸收指标骨吸收指标骨吸收指标骨吸收指标 血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙尿钙尿钙尿钙/尿肌酐比值尿肌酐比值尿肌酐比值尿肌酐比值骨质疏松症的发病机制与诊断标准18二、骨代谢转换率评价原发性骨质疏松症的分型并不困难，三、鉴别诊断 通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质疏松症的通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性可能后，方可成立。诊断必须排除各种继发性可能后，方可成立。（一）（一）内分泌性骨质疏松症内分泌性骨质疏松症（二）（二）血液系统疾病血液系统疾病 （三）（三）结缔组织疾病结缔组织疾病（四）（四）其他继发性骨质疏松症其他继发性骨质疏松症骨质疏松症的发病机制与诊断标准19三、鉴别诊断通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质 （一）（一）内分泌性骨质疏松症内分泌性骨质疏松症 根据需要，选择必要根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨儒改变主要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨儒改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或骨质疏松症，为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或骨质疏松症，测定血测定血 PTH PTH、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难。身的原发病表现较明显，鉴别不难。（二）（二）血液系统疾病血液系统疾病 血液系统肿瘤的骨损害有时血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似甲旁亢，此时有赖于血可酷似甲旁亢，此时有赖于血 PTH PTH、相关蛋白、相关蛋白(PTHrP)和肿瘤特异标志物等鉴别。和肿瘤特异标志物等鉴别。骨质疏松症的发病机制与诊断标准20（一）内分泌性骨质疏松症根据需要，选择必要的生化 （三）（三）结缔组织疾病结缔组织疾病 成骨不全的骨损害特征是骨脆成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于性增加，多数是由于 I I 型胶原基因缺陷所致，其临床表型胶原基因缺陷所致，其临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为骨质疏松现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为骨质疏松而无明显骨折，必要时要借助而无明显骨折，必要时要借助 X X 线照片、生化标志物测线照片、生化标志物测定或定或 I I 型胶原蛋白基因突变分析鉴别。型胶原蛋白基因突变分析鉴别。（四）（四）其他继发性骨质疏松症（略）其他继发性骨质疏松症（略）在临床上，有时原发性和继发性骨质疏松症也可同在临床上，有时原发性和继发性骨质疏松症也可同时或先后存在，如多数老年人可能两者并存！时或先后存在，如多数老年人可能两者并存！骨质疏松症的发病机制与诊断标准21（三）结缔组织疾病成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加容易引起骨质疏松症的疾病一、甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能减退症二、甲状腺功能减退症三、甲状旁腺功能亢进症三、甲状旁腺功能亢进症四、糖尿病四、糖尿病五、药物引起五、药物引起六、皮质醇增多症六、皮质醇增多症七、肾脏疾病七、肾脏疾病八、营养不良症八、营养不良症 九、肢端肥大症九、肢端肥大症十、废用性十、废用性骨质疏松症的发病机制与诊断标准22容易引起骨质疏松症的疾病一、甲状腺功能亢进症六、皮质醇增多症一、皮质醇增多症 皮质醇增多症临床上又称为皮质醇增多症临床上又称为库欣综合征库欣综合征，也可称为，也可称为柯兴综合征柯兴综合征。是由于肾上腺皮质长期过量分泌以皮质醇。是由于肾上腺皮质长期过量分泌以皮质醇为主糖皮质激素而引起的一个症候群其病因比较复杂任为主糖皮质激素而引起的一个症候群其病因比较复杂任何年龄均可发病。以何年龄均可发病。以25254545岁多见。女性比男性约岁多见。女性比男性约3 38:18:1，临床以满月脸、向心性肥胖、高血压、多血质、皮临床以满月脸、向心性肥胖、高血压、多血质、皮肤紫纹及骨质疏松等为特征。肤紫纹及骨质疏松等为特征。19321932年便有人认为，患有库欣综合征的病人易出现年便有人认为，患有库欣综合征的病人易出现骨质疏松，其中以内源性皮质醇增多症引起的骨质疏松骨质疏松，其中以内源性皮质醇增多症引起的骨质疏松症多见。症多见。骨质疏松症的发病机制与诊断标准23一、皮质醇增多症皮质醇增多症临床上又称为库欣综合征，临 床 表 现 1.1.症症 状状 向心性肥胖；向心性肥胖；糖耐量减低和糖尿病；糖耐量减低和糖尿病；高血压和低血钾；高血压和低血钾；负氮平衡引发的症状；负氮平衡引发的症状；精神症状；精神症状；生长激素分泌减少；生长激素分泌减少；影响性腺功能；影响性腺功能；影响造血及血液系统；影响造血及血液系统；易合并感染；易合并感染；合并高尿钙和肾结石；合并高尿钙和肾结石；眼部症状；眼部症状；特殊表现。特殊表现。骨质疏松症的发病机制与诊断标准24临床表现1.症状骨质疏松症的发病机制与诊断临 床 表 现 2.2.骨骨X X线与骨密度线与骨密度 X X线检查；线检查；骨密度测量；骨密度测量；骨组织学检查。骨组织学检查。3.3.实验室检查实验室检查 血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALPALP）；）；血清骨钙素（血清骨钙素（BGPBGP）；）；尿羟脯氨酸（尿羟脯氨酸（HOPHOP）。）。骨质疏松症的发病机制与诊断标准25临床表现2.骨X线与骨密度骨质疏松症的发病机制与X 线 检 查 X X片上同样显示骨质减少或椎骨骨折，大约有片上同样显示骨质减少或椎骨骨折，大约有40%40%80%80%的皮质醇增多症患者在的皮质醇增多症患者在X X线检查过程中可发现骨量减线检查过程中可发现骨量减少；而少；而16%16%20%20%的患者可伴有脊椎骨折。的患者可伴有脊椎骨折。X X片上表现为骨小梁变细、骨密度减少。骨折后由片上表现为骨小梁变细、骨密度减少。骨折后由于类骨质形成障碍，在骨折线的周围会出现很多棉絮状于类骨质形成障碍，在骨折线的周围会出现很多棉絮状骨痂；若反复发生骨折，在肋骨和肋软骨的交界处会形骨痂；若反复发生骨折，在肋骨和肋软骨的交界处会形成成“念珠状念珠状”的假面具骨痂。的假面具骨痂。骨质疏松症的发病机制与诊断标准26X线检查X片上同样显示骨质减少或椎骨骨折，大骨密度测量 通过光子吸收骨密度的方法可以较通过光子吸收骨密度的方法可以较准确的测量出骨矿物质丢失的程度。准确的测量出骨矿物质丢失的程度。骨质疏松症的发病机制与诊断标准27骨密度测量通过光子吸收骨密度的方法可以较准确的测量出骨组织学检查 骨组织学上，皮质醇增多患者的骨质疏松无特征性骨组织学上，皮质醇增多患者的骨质疏松无特征性表现。表现。与其他原因导致的骨质疏松一样，主要表现为骨小与其他原因导致的骨质疏松一样，主要表现为骨小梁的稀疏和纤细，在椎骨、肋骨和其它部位的骨骼则主梁的稀疏和纤细，在椎骨、肋骨和其它部位的骨骼则主要被脂肪组织替代。要被脂肪组织替代。骨质疏松症的发病机制与诊断标准28骨组织学检查骨组织学上，皮质醇增多患者的骨质疏松无特血清碱性磷酸酶（ALP）血清碱性磷酸酶升高与骨血清碱性磷酸酶升高与骨病变的程度成正比病变的程度成正比骨质疏松症的发病机制与诊断标准29血清碱性磷酸酶（ALP）血清碱性磷酸酶升高与骨病变血清骨钙素（BGP）血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏感血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏感指标。指标。高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制，高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制，而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。骨质疏松症的发病机制与诊断标准30血清骨钙素（BGP）血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏尿羟脯氨酸（HOP）皮质醇增多症患者的尿羟脯皮质醇增多症患者的尿羟脯氨酸的排泄明显升高氨酸的排泄明显升高骨质疏松症的发病机制与诊断标准31尿羟脯氨酸（HOP）皮质醇增多症患者的尿羟脯氨酸的排泄明显升诊 断 首先应明确皮质醇增多症的诊断，首先应明确皮质醇增多症的诊断，根据临床症状，结合根据临床症状，结合X X线检查，实验室检查等即可线检查，实验室检查等即可明确诊断。明确诊断。骨质疏松症的发病机制与诊断标准32诊断首先应明确皮质醇增多症的诊断，骨质疏松症的发二、糖皮质激素性骨质疏松症 最近美国风湿病学学会（最近美国风湿病学学会（ACRACR）指出，内科医生治疗）指出，内科医生治疗糖皮质激素性骨质疏松症的方法存在较大的差异糖皮质激素性骨质疏松症的方法存在较大的差异;加拿大风湿病学专家的调查发现，预防性措施的选加拿大风湿病学专家的调查发现，预防性措施的选择主要根据患者的年龄和性别，而治疗性措施的选择则择主要根据患者的年龄和性别，而治疗性措施的选择则依据患者骨矿物含量（依据患者骨矿物含量（BMPBMP）。）。因此，医生掌握病人信息的程度对糖皮质激素性骨因此，医生掌握病人信息的程度对糖皮质激素性骨质疏松症的治疗起着重要作用。近期的研究引发了关于质疏松症的治疗起着重要作用。近期的研究引发了关于该症发病机制新的讨论，从而有利于进一步指导临床治该症发病机制新的讨论，从而有利于进一步指导临床治疗。疗。骨质疏松症的发病机制与诊断标准33二、糖皮质激素性骨质疏松症最近美国风湿病学学会（AC2.发病机制的研究进展 糖皮质激素作用于骨组织的机制很复杂，糖皮质激素作用于骨组织的机制很复杂，至今尚不清楚。大型动物模型例如猪和羊都至今尚不清楚。大型动物模型例如猪和羊都要比大鼠模型更类似于人类疾病发展过程，要比大鼠模型更类似于人类疾病发展过程，这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症的理解。这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症的理解。现就近年来糖皮质激素性骨质疏松症病理生现就近年来糖皮质激素性骨质疏松症病理生理学发病机制的三个方面作一论述。理学发病机制的三个方面作一论述。骨质疏松症的发病机制与诊断标准342.发病机制的研究进展糖皮质激素作用于骨组织的机制诊 断1.1.长期接受糖皮质激素治疗的病史；长期接受糖皮质激素治疗的病史；2.2.临床体征；临床体征；3.3.骨密度测定；骨密度测定；4.X4.X线检查；线检查；5.5.实验室检查。实验室检查。骨质疏松症的发病机制与诊断标准35诊断1.长期接受糖皮质激素治疗的病史；骨质疏松症的发病鉴 别 诊 断 本病应注意与骨软化症、甲状旁腺本病应注意与骨软化症、甲状旁腺功能亢进症和肾性骨营养不良症所引起功能亢进症和肾性骨营养不良症所引起的骨破坏相鉴别。的骨破坏相鉴别。骨质疏松症的发病机制与诊断标准36鉴别诊断本病应注意与骨软化症、甲状旁腺功能亢进三、糖 尿 病 糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，同时有糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，同时有不同程度的胰岛素抵抗，因此引起的一系列全身代谢异不同程度的胰岛素抵抗，因此引起的一系列全身代谢异常综合征，除有碳水化合物、脂肪和蛋白质三在物质代常综合征，除有碳水化合物、脂肪和蛋白质三在物质代谢异常外，还有骨矿代谢异常，也就是说无论是谢异常外，还有骨矿代谢异常，也就是说无论是型糖型糖尿病患者，还是尿病患者，还是型糖尿病患者，都伴有骨代谢和钙、型糖尿病患者，都伴有骨代谢和钙、磷镁代谢紊乱。磷镁代谢紊乱。临床表现除有三多一少症外，还合并有另一组表现：临床表现除有三多一少症外，还合并有另一组表现：如负钙平衡、骨矿含量减低、骨质疏松及骨关节病，严如负钙平衡、骨矿含量减低、骨质疏松及骨关节病，严重者可发生骨折。由此提示糖尿病性骨矿代谢紊乱是糖重者可发生骨折。由此提示糖尿病性骨矿代谢紊乱是糖尿病的重要并发症之一，约有尿病的重要并发症之一，约有50%50%以上的糖尿病患者伴有以上的糖尿病患者伴有骨质疏松症。骨质疏松症。骨质疏松症的发病机制与诊断标准37三、糖尿病糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，病因及发病机理 经很多临床研究证实，无论是经很多临床研究证实，无论是型糖尿型糖尿病患者，还是病患者，还是型糖尿病患者，其骨矿含量型糖尿病患者，其骨矿含量均低于正常人，且均低于正常人，且型糖尿病患者比型糖尿病患者比型糖型糖尿病患者骨矿物质丢失的多，骨质疏松症的尿病患者骨矿物质丢失的多，骨质疏松症的发生率也就高。发生率也就高。骨质疏松症的发病机制与诊断标准38病因及发病机理经很多临床研究证实，无论是型糖尿病患 糖尿病患者骨矿含量的降低糖尿病患者骨矿含量的降低,除与性别、除与性别、年龄、体重、身高、种族、营养、生活习惯年龄、体重、身高、种族、营养、生活习惯及绝经期等因素有关外，还与以下因素有关。及绝经期等因素有关外，还与以下因素有关。1.1.与胰岛素不足或胰岛素敏感性下降有关。与胰岛素不足或胰岛素敏感性下降有关。2.2.与尿钙、尿镁、尿磷排泄增多有关。与尿钙、尿镁、尿磷排泄增多有关。3.3.与维生素与维生素D D代谢有关。主要指与活性维生代谢有关。主要指与活性维生素素D D缺乏有关。缺乏有关。骨质疏松症的发病机制与诊断标准39糖尿病患者骨矿含量的降低,除与性别、年龄、体重、身高临 床 表 现1.1.症症 状状2.2.骨骨X X线检查和特殊检查线检查和特殊检查 普通普通X X线检查线检查 双能双能X X射线骨密度测量射线骨密度测量 单光子吸收骨密度测量单光子吸收骨密度测量(SPA)(SPA)CT CT骨矿物质定量测定骨矿物质定量测定(QCT)(QCT)3.3.实验室检查实验室检查骨质疏松症的发病机制与诊断标准40临床表现1.症状骨质疏松症的发病机制与诊断标准症 状 糖尿病性骨质疏松症患者在早期一般没有任何临床糖尿病性骨质疏松症患者在早期一般没有任何临床症状，但随着时间的推移，病情的加重，骨吸收的增加，症状，但随着时间的推移，病情的加重，骨吸收的增加，骨矿含量减少，心及慢性神经、血管并发症的出现，骨骨矿含量减少，心及慢性神经、血管并发症的出现，骨质疏松的症状也就日益明显和加重。质疏松的症状也就日益明显和加重。患者常常表现为乏力、腰酸背痛、全身骨痛等症状。患者常常表现为乏力、腰酸背痛、全身骨痛等症状。应该注意的是不要与糖尿病神经病变的症状相混淆千万应该注意的是不要与糖尿病神经病变的症状相混淆千万不要忽视骨质疏松症的发生。不要忽视骨质疏松症的发生。患者骨痛常发生在脊柱、骨盆和四肢部位，疼痛表患者骨痛常发生在脊柱、骨盆和四肢部位，疼痛表现为持续性的纯痛，而且疼痛与骨矿物质丢失的多少呈现为持续性的纯痛，而且疼痛与骨矿物质丢失的多少呈正比。如果局部出现剧痛，说明此处有骨折发生。不能正比。如果局部出现剧痛，说明此处有骨折发生。不能除外有个别患者，因为合并有严重的糖尿病神经病变，除外有个别患者，因为合并有严重的糖尿病神经病变，对痛觉不敏感，一旦感觉疼痛，则表示骨吸收已经很严对痛觉不敏感，一旦感觉疼痛，则表示骨吸收已经很严重，不能忽视。如果导致继发性甲旁亢，则表现为身材重，不能忽视。如果导致继发性甲旁亢，则表现为身材缩短、缩短、O O型腿或型腿或X X型腿，或者可出现驼背或鸡胸。型腿，或者可出现驼背或鸡胸。骨质疏松症的发病机制与诊断标准41症状糖尿病性骨质疏松症患者在早期一般没有任何临床普通X线检查 主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质吸收，骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽，甚则吸收，骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽，甚则椎体变形，常常表现为鱼口状或凹状。椎体变形，常常表现为鱼口状或凹状。对糖尿病患者进行腰椎侧位对糖尿病患者进行腰椎侧位X X片检查，主要是观察腰片检查，主要是观察腰椎骨骼的密度、骨皮质的形态和骨吸收改变的情况，以椎骨骼的密度、骨皮质的形态和骨吸收改变的情况，以及骨小梁的形态、数量、分布等，有利于骨质疏松症的及骨小梁的形态、数量、分布等，有利于骨质疏松症的早期发现。早期发现。对于老年糖尿病患者还有可能伴有骨质增生，主要对于老年糖尿病患者还有可能伴有骨质增生，主要表现为退行性改变，如果骨质增生与骨质疏松同时并存，表现为退行性改变，如果骨质增生与骨质疏松同时并存，则身体的负重部位或骨小梁丰富区，如胸椎、腰椎、股则身体的负重部位或骨小梁丰富区，如胸椎、腰椎、股骨近端、足趾等处容易发生。骨近端、足趾等处容易发生。骨质疏松症的发病机制与诊断标准42普通X线检查主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜双能X射线骨密度测量 利用双能利用双能X X线骨密度仪，可以比较准确地测定股骨和线骨密度仪，可以比较准确地测定股骨和脊椎骨的骨矿含量，是作为观察糖尿病人骨矿代谢紊乱脊椎骨的骨矿含量，是作为观察糖尿病人骨矿代谢紊乱的重要指标之一。的重要指标之一。对于糖尿病患者来说，主要是测定对于糖尿病患者来说，主要是测定L L 2424的骨矿含量的骨矿含量和骨密度。经过测量可以发现，糖尿病人的骨矿含量和和骨密度。经过测量可以发现，糖尿病人的骨矿含量和骨密度与糖尿病的类型、病程的长短及病情控制的好坏骨密度与糖尿病的类型、病程的长短及病情控制的好坏有一定的关系。有一定的关系。骨质疏松症的发病机制与诊断标准43双能X射线骨密度测量利用双能X线骨密度仪，可以比较准单光子吸收骨密度测量（SPA）目前应用最广泛的测量骨矿含量的方法。目前应用最广泛的测量骨矿含量的方法。可以测出骨横径、骨密度、骨矿含量及骨矿分曲线。可以测出骨横径、骨密度、骨矿含量及骨矿分曲线。对于糖尿病性骨矿代谢紊乱的严重程度、进展情况对于糖尿病性骨矿代谢紊乱的严重程度、进展情况和治疗前后的对比，可以通过对骨矿含量的动态观察进和治疗前后的对比，可以通过对骨矿含量的动态观察进行监测。行监测。骨质疏松症的发病机制与诊断标准44单光子吸收骨密度测量（SPA）目前应用最广泛的测量CT骨矿物质定量测定（QCT）能够准确地测出皮质骨和松质骨的骨矿密度，有利能够准确地测出皮质骨和松质骨的骨矿密度，有利于早期发现糖尿病人的骨质疏松，而且这种方法比单光于早期发现糖尿病人的骨质疏松，而且这种方法比单光子吸收骨密度测量法敏感。子吸收骨密度测量法敏感。骨质疏松症的发病机制与诊断标准45CT骨矿物质定量测定（QCT）能够准确地测出皮质骨实 验 室 检 查 糖尿病患者合并骨质疏松等骨矿代谢紊乱时，实验糖尿病患者合并骨质疏松等骨矿代谢紊乱时，实验室检查可发现血钙正常、血磷正常或偏低、血镁降低、室检查可发现血钙正常、血磷正常或偏低、血镁降低、血碱性磷酶升高，放射免疫降钙素（血碱性磷酶升高，放射免疫降钙素（iCTiCT）降低，环磷酸）降低，环磷酸腺苷（腺苷（cAMPcAMP）和）和1,25-1,25-双羟维生素双羟维生素D D3 3可表现为升高可表现为升高,尿羟尿羟脯氨酸（脯氨酸（HOPHOP）增多。）增多。骨质疏松症的发病机制与诊断标准46实验室检查糖尿病患者合并骨质疏松等骨矿代谢紊诊 断 糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难，关键是在诊糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难，关键是在诊断糖尿病的同时能够考虑到骨质疏松症的存在和发展。断糖尿病的同时能够考虑到骨质疏松症的存在和发展。在糖尿病发病后的最初几年内，骨质的改变最为显在糖尿病发病后的最初几年内，骨质的改变最为显著，尿钙、尿磷的排出最多。但是尿钙排出的多少不能著，尿钙、尿磷的排出最多。但是尿钙排出的多少不能反映钙代谢的实际情况，只有细胞内钙的水平才能良好反映钙代谢的实际情况，只有细胞内钙的水平才能良好的反映机体钙缺乏的程度；同时血中碱性磷酸酶的水平的反映机体钙缺乏的程度；同时血中碱性磷酸酶的水平能够反映骨细胞的活跃程度，也能够间接反映骨吸收的能够反映骨细胞的活跃程度，也能够间接反映骨吸收的情况。情况。骨质疏松症的发病机制与诊断标准47诊断糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难，关键是在 糖尿病是一个终身性疾病，如果血糖控制不好，便糖尿病是一个终身性疾病，如果血糖控制不好，便会引发各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜会引发各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病合并周围神经病变等等，随之而来的糖尿病变、糖尿病合并周围神经病变等等，随之而来的糖尿病性骨质疏松症就日益明显和加重。对于那些病程长尤病性骨质疏松症就日益明显和加重。对于那些病程长尤其是病程在其是病程在1010年以上的中老年糖尿病患者，应着重考虑年以上的中老年糖尿病患者，应着重考虑本病的存在。本病的存在。如果糖尿病人出现骨痛、肌无力、如果糖尿病人出现骨痛、肌无力、24h24h尿钙大于尿钙大于200mg200mg或或24h24h尿钙大于尿钙大于5.0mmol5.0mmol时，应及时做腰椎时，应及时做腰椎X X线检查，线检查，当当X X片示骨吸收等改变时，就可以诊断本病。片示骨吸收等改变时，就可以诊断本病。骨质疏松症的发病机制与诊断标准48糖尿病是一个终身性疾病，如果血糖控制不好，便会引发各 有少数糖尿病人无自觉症状有少数糖尿病人无自觉症状或症状不明显，医生应及时考虑或症状不明显，医生应及时考虑到并及时进行相关检查，以便早到并及时进行相关检查，以便早期诊断、早期治疗期诊断、早期治疗 !骨质疏松症的发病机制与诊断标准49有少数糖尿病人无自觉症状或症状不明显，医生应及此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！骨质疏松症的发病机制与诊断标准50此课件下载可自行编辑修改，供参考！骨质疏松症的发病机制与诊断