胃癌围手术期化疗及规范化治疗

李勇广东省医学科学院广东省人民医院胃肠外科肿瘤中心胃肠肿瘤外科小李说病例之胃癌围手术期化疗及标准化治疗全球的胃癌发病率中国2000-2005 中国主要癌症发病率排名排名男性男性(ASR*)2000排名排名男性男性(ASR*)20051肺癌肺癌43.01肺癌肺癌49.02胃癌41.92肝癌肝癌40.03肝癌肝癌38.93胃癌37.14食管癌食管癌27.64食管癌食管癌24.05结直肠癌结直肠癌14.05结直肠癌结直肠癌15.0Yang et al,2005排名排名女性女性(ASR*)2000排名排名女性女性(ASR*)20051乳腺癌乳腺癌19.91乳腺癌乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌肺癌22.93肺癌肺癌19.23胃癌17.44肝癌肝癌14.54肝癌肝癌15.35食管癌食管癌12.15食管癌食管癌9.7*ASR:年龄标化发病率(per 100,000)使用世界标准人口Total number of deaths for certain cancers in the years 1990,2000 and 2005 in China,by site and sexSource:Yang L,et al.BJC 2004胃癌防治研究现状局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状胃癌临床分期现状TNM分期分期占总体占总体%五年生存率五年生存率%I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%不同国家或地区不同国家或地区5 5年生存率年生存率西方国家西方国家5%-15%5%-15%日本日本50%50%中国中国40%40%总体总体 20%-30%20%-30%胃癌治疗目前仍以手术为主胃癌治疗目前仍以手术为主两个目标单纯手术无法根治姑息切除好于未手术两个共识提高根治率提高切除率胃癌化疗胃癌化疗新辅助化疗新辅助化疗辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗晚期胃癌的化疗生存目标生存目标新辅化新辅化辅化辅化根治、延长根治、延长PFS手术手术姑息化疗姑息化疗手手术术化化疗疗化化疗疗延长生存期延长生存期改善生活质量改善生活质量化疗化疗 手术手术病 例患者岑X X,男,43岁2006-6-15因“上腹部疼痛10天入院查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物CEA CA19-9 正常外院胃镜示:胃窦癌;玻片会诊:印戒细胞癌病 例2006-6-10 CT病 例2006-6-20剖腹探查术 大网膜结节 左侧腹膜转移性结节小弯侧胃窦部肿物 3*4CM 与肝十二指肠韧带致密粘连 侵犯左肝外叶，胰腺分期：T4下一步？放疗新辅助化疗新辅助放化疗中医中药治疗放弃？环游世界新辅助化疗的缺点1化疗毒性，致手化疗毒性，致手术推迟或患者无术推迟或患者无法耐受手术法耐受手术2增加手术并发症增加手术并发症3肿瘤进展，无法肿瘤进展，无法切除切除MAGIC trialPeri-operative chemotherapy503 patientsSurgery onlyECF x 3 surgery ECF x 3RCunningham D.NEJM 2006Peri-op ECFN=250Surgery aloneN=253PMedian time to surgery99 days14 daysProceeded to surgery219240R0 resection169166R0 resection rate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0 resection ITT169/250166/253R0 rate ITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityMAGIC研究多元线性分析说明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。死亡的Hazard ratio:调整后:0.74(95%CI:0.59-0.93)未调整:0.75CSCCSCS S从从CSCCSC获获益益2-y 2-y 生存生存50%50%41%41%9%9%5-y 5-y 生存生存36%36%23%23%13%13%中位生存中位生存24 24 月月2020月月4 4月月MAGIC 两组：化疗VS单纯手术5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部复发率及远处转移率均改善 characteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(4175)61（27-78）GenderMale Female23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）Anatomic locationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）Pretreatment clinical T stageT2T3 T430(91.0)3 (9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperative pathologic stage 0 A BAB 421877471315a:新辅助化疗组 b:对照组北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果New Strategies for Advanced Gastric Cancer Treatmentl Cycles repeated every 2 weeksl Surgery following 2-6 cyclesLV400 mg/m2Eloxatin100 mg/m25-FU 2,400 mg/m2 via 46-hours infusion02 hours48 hours治疗方案单中心研究单中心研究 2002200520022005化疗+手术+化疗手术病例数4634根治性切除率 81.4%50%3年生存率 78%78%61.8%52.9%Jia-Fu JI,et al.Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22(abstr 4184)新辅助组患者3年总生存期OS和无病生存期DFS都为 75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著 差异新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差异对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差异治疗病人数IIIb上的病人(%)R0-A 切除率(%)新辅助385163对照组463552初步结果初步结果毒性毒性没有没有3级和级和4级毒性报道级毒性报道含乐沙定含乐沙定的的FOLFOX7用于进展期胃癌用于进展期胃癌新辅助化疗的新辅助化疗的II期多中心对照研究期多中心对照研究Ji Jiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer:BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI胃癌新辅助化疗原那么选择对胃癌疗效好的药物不因化疗而延误手术的时机 胃癌化疗方案尚无共识肿瘤临床分期可以耐受化疗丝裂霉素可供选择的药物5FU顺铂顺铂伊立替康伊立替康希罗达希罗达阿霉素阿霉素紫杉类紫杉类奥沙利铂新药旧药 S1靶向药物新辅助化疗方法联合用药为主流个体化选择联合方案术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70%多在20-30%左右国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5%综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64 中位生存期8-10月新辅助化疗方案 A、ECF/改进ECF B、DCF/改进DCF C、伊立替康顺铂 D、氟尿嘧啶类奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类伊立替康 F、其他 选择？个体病 例2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d24个cycles后复查CT 明显改善，不愿手术病 例2006-8-10 CT胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰病 例患者拒绝手术 2 cycles FOLFOX4化疗拒绝化疗6 cycles xeloda单药化疗停药治疗毒副作用度食欲下降度恶心度手足综合征无中性粒细胞减少病 例2006-12-27 CT病 例2007-6-13胃周脂肪间隙清晰病 例2007-11-08再入院上腹不适、进食减少仍拒绝手术Xelox方案化疗3 cycles 拒绝治疗病 例2007-11-9胃轻度扩张病 例2021-3-11再次入院呕吐宿食 幽门梗阻病 例2021-3-17CT病 例2021-3-20 剖腹探查术大网膜与腹前壁、肝下缘粘连 肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好 胃癌根治术R0、D2根治性手术原那么目标在于根治性切除切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结胃切缘距离肿瘤5cm推荐D2式淋巴结去除，至少检出15枚淋巴结不推荐常规预防性脾切除根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L病理报告胃印戒细胞癌肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外淋巴结转移小弯/、大弯/、胃网膜/切缘未见癌分期：T3N2M0下一步治疗？放疗？放疗？原方案继续化疗？原方案继续化疗？换方案继续化疗？换方案继续化疗？化疗时间？化疗时间？观察？观察？An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer23 trials，4919 ptsCT vs 手术手术胃癌根治术后进行辅助化疗胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高能提高生存率和无病生存期，减少复发率生存率和无病生存期，减少复发率2441OS：60.6%DFS 优势2478OS：53.4%3-4度毒副反应少度毒副反应少术后辅助化疗方案选择新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据有效者，继续原方案辅助化疗有效者，继续原方案辅助化疗无效者，更换方案无效者，更换方案病 例用xelox方案化疗6 cycles2021-12-03 CT 胃癌术后改变 肝内胆管轻度扩张随访至今未见复发经验分享氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗 有一定效果氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用 REAL 2化疗方案 维持?Stop and go在此添加各国guideline的PDF文件的真实图加标注突现奥沙利铂EOF*NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECF modification的方案，即含乐沙定的EOF等都是作为Category 1用于术前和术后的化疗。经验分享术前分期BUS CT MR PET内镜BUS 腹腔镜？腹腔镜BUS 剖腹探查？腹腔镜探查新辅助腹腔镜手术 腹腔镜？讨 论术前分期新辅助化疗的指征新辅助化疗方案的选择手术时机/窗口期的选择手术难度 并发症 死亡率辅助化疗的指征辅助化疗方案的选择个人体会进展期胃癌治疗仍然需要以手术为主的综合治疗药物的不断更新，为胃癌患者提供了更多生机治疗原那么/患者医从性的平衡？医从性不好时 “不抛弃 不放弃胃癌综合治疗存在问题 治疗前分期评价 预测新辅助治疗的效果 新辅助治疗方案？期待标准方案THANKS FOR YOUR ATTENTION