脑内微出血在脑血管病中临床意义课件

脑内微出血在内微出血在脑血管病中血管病中临床意床意义脑内微出血在脑血管病中临床意义脑内微出血在脑血管病中临床意义1脑脑脑脑微出血定微出血定微出血定微出血定义义义义脑脑脑脑内微出血内微出血内微出血内微出血(intracerebral microbleeds,IMBs)(intracerebral microbleeds,IMBs)(intracerebral microbleeds,IMBs)(intracerebral microbleeds,IMBs)病理上是病理上是病理上是病理上是脑脑脑脑内微小血管病内微小血管病内微小血管病内微小血管病变变变变所致的微小出血所致的微小出血所致的微小出血所致的微小出血是一种是一种是一种是一种脑实质脑实质脑实质脑实质的的的的亚临亚临亚临亚临床床床床损损损损害害害害脑微出血定义脑内微出血(intracerebral micr2 2脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血检查检查检查检查手段手段手段手段传统传统传统传统的的的的MRIMRIMRIMRI在在在在诊诊诊诊断断断断脑脑脑脑内出血内出血内出血内出血时时时时不如不如不如不如CTCTCTCT敏感，但敏感，但敏感，但敏感，但MRIMRIMRIMRI技技技技术术术术中梯度回波中梯度回波中梯度回波中梯度回波(GE)T2*(GE)T2*(GE)T2*(GE)T2*加加加加权权权权像（像（像（像（Gradient-echo Gradient-echo Gradient-echo Gradient-echo T2*-weightedT2*-weightedT2*-weightedT2*-weighted，GRE-T2*GRE-T2*GRE-T2*GRE-T2*）对检测脑对检测脑对检测脑对检测脑出血出血出血出血 甚至微小出血后的残余痕迹有很高的敏感性甚至微小出血后的残余痕迹有很高的敏感性甚至微小出血后的残余痕迹有很高的敏感性甚至微小出血后的残余痕迹有很高的敏感性 含含含含铁铁铁铁血黄素的沉血黄素的沉血黄素的沉血黄素的沉积积积积,在出血后很多年在出血后很多年在出血后很多年在出血后很多年还还还还存留在巨噬存留在巨噬存留在巨噬存留在巨噬细细细细胞内胞内胞内胞内 MRI GEMRI GEMRI GEMRI GE能能能能够检测够检测够检测够检测出出出出脑实质脑实质脑实质脑实质内毫米内毫米内毫米内毫米级级级级大小的大小的大小的大小的顺顺顺顺磁性出血磁性出血磁性出血磁性出血产产产产物物物物(含含含含铁铁铁铁血黄素血黄素血黄素血黄素)脑微出血检查手段传统的MRI在诊断脑内出血时不如CT敏感，但3 3MRIMRIMRIMRI梯度回波梯度回波梯度回波梯度回波(GE)(GE)(GE)(GE)阳性的机制阳性的机制阳性的机制阳性的机制 因因因因为为为为含含含含铁铁铁铁血黄素的残余血黄素的残余血黄素的残余血黄素的残余储储储储留在先前出血灶的部位留在先前出血灶的部位留在先前出血灶的部位留在先前出血灶的部位,所以所以所以所以GEGEGEGE序列能序列能序列能序列能对对对对个体新近和个体新近和个体新近和个体新近和陈陈陈陈旧性出血作出可旧性出血作出可旧性出血作出可旧性出血作出可靠判定靠判定靠判定靠判定 磁共振磁共振磁共振磁共振GEGEGEGE信号的衰减是由于含信号的衰减是由于含信号的衰减是由于含信号的衰减是由于含铁铁铁铁血黄素引起的血黄素引起的血黄素引起的血黄素引起的,含含含含铁铁铁铁血黄素是出血后的分解血黄素是出血后的分解血黄素是出血后的分解血黄素是出血后的分解产产产产物物物物,它能引起磁敏感它能引起磁敏感它能引起磁敏感它能引起磁敏感性性性性诱导诱导诱导诱导的的的的驰驰驰驰豫豫豫豫,从而从而从而从而导导导导致致致致T2*T2*T2*T2*信号的信号的信号的信号的丢丢丢丢失失失失.运用运用运用运用这这这这一技一技一技一技术术术术,脑脑脑脑内可内可内可内可见见见见的出血性的出血性的出血性的出血性损伤损伤损伤损伤的数目增加的数目增加的数目增加的数目增加 这对这对这对这对与与与与脑脑脑脑出血或缺血性卒中的出血或缺血性卒中的出血或缺血性卒中的出血或缺血性卒中的诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗有帮助有帮助有帮助有帮助 MRI梯度回波(GE)阳性的机制因为含铁血黄素的残余储留在先4 4脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血MRIMRIMRIMRI特征特征特征特征 在在在在临临临临床上使用床上使用床上使用床上使用GE MRIGE MRIGE MRIGE MRI后后后后,大大大大脑脑脑脑微出血第一次得以描述微出血第一次得以描述微出血第一次得以描述微出血第一次得以描述.脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血MRI GRE-T2*MRI GRE-T2*MRI GRE-T2*MRI GRE-T2*特征特征特征特征:表表表表现为现为现为现为性性性性质质质质均一、斑点状低信号或信号缺失均一、斑点状低信号或信号缺失均一、斑点状低信号或信号缺失均一、斑点状低信号或信号缺失 大小大小大小大小:直径直径直径直径2mm-5mm 2mm-5mm 2mm-5mm 2mm-5mm 圆圆圆圆形病灶形病灶形病灶形病灶 由于由于由于由于MRMRMRMR在所在所在所在所谓谓谓谓的的的的损伤损伤损伤损伤区区区区边边边边界信号的界信号的界信号的界信号的”开花效开花效开花效开花效应应应应”,”,”,”,微出血在微出血在微出血在微出血在GEGEGEGE序列上要比序列上要比序列上要比序列上要比组织实际组织实际组织实际组织实际的的的的损伤损伤损伤损伤更大一些更大一些更大一些更大一些脑微出血MRI特征在临床上使用GE MRI后,大脑微出血第一5 5脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血MRIMRIMRIMRI特征特征特征特征IMBsIMBsIMBsIMBs常常与常常与常常与常常与脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变变变变，即白，即白，即白，即白质质质质疏松并存，并且疏松并存，并且疏松并存，并且疏松并存，并且IMBsIMBsIMBsIMBs的的的的发发发发生率和数目与白生率和数目与白生率和数目与白生率和数目与白质质质质疏松的疏松的疏松的疏松的严严严严重程度重程度重程度重程度呈正相关呈正相关呈正相关呈正相关 注意排除注意排除注意排除注意排除:苍苍苍苍白球白球白球白球钙钙钙钙化、化、化、化、MCAMCAMCAMCA远远远远端及分支的血管流空效端及分支的血管流空效端及分支的血管流空效端及分支的血管流空效应应应应、软脑软脑软脑软脑膜的膜的膜的膜的铁铁铁铁沉沉沉沉积积积积和非出血性皮和非出血性皮和非出血性皮和非出血性皮质质质质下下下下软软软软化灶、化灶、化灶、化灶、动动动动脉硬化斑脉硬化斑脉硬化斑脉硬化斑块块块块或急性血栓引起的信号缺失或急性血栓引起的信号缺失或急性血栓引起的信号缺失或急性血栓引起的信号缺失脑微出血MRI特征IMBs常常与脑白质改变，即白质疏松并存，6 6脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血(MRI(MRI(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列)脑微出血(MRI梯度回波序列)7 7脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血(MRI(MRI(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列)脑微出血(MRI梯度回波序列)8 8脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血(MRI(MRI(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列)脑微出血(MRI梯度回波序列)9 9脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血(MRI(MRI(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列梯度回波序列)脑微出血(MRI梯度回波序列)1010IMBsIMBsIMBsIMBs的的的的发发发发生率生率生率生率脑脑脑脑出血病人：出血病人：出血病人：出血病人：33%-80%33%-80%33%-80%33%-80%脑脑脑脑梗死病人：梗死病人：梗死病人：梗死病人：21%-26%21%-26%21%-26%21%-26%腔隙性腔隙性腔隙性腔隙性脑脑脑脑梗死病人：梗死病人：梗死病人：梗死病人：25%-62%25%-62%25%-62%25%-62%CADASILCADASILCADASILCADASIL病人：病人：病人：病人：25%-69%25%-69%25%-69%25%-69%周周周周围动围动围动围动脉阻塞性疾病病人：脉阻塞性疾病病人：脉阻塞性疾病病人：脉阻塞性疾病病人：13%13%13%13%心肌梗死病人：心肌梗死病人：心肌梗死病人：心肌梗死病人：4%4%4%4%健康老年人：健康老年人：健康老年人：健康老年人：5%-6.4%5%-6.4%5%-6.4%5%-6.4%IMBs的发生率脑出血病人：33%-80%1111IMBsIMBsIMBsIMBs在在在在脑脑脑脑内的分布内的分布内的分布内的分布 由高到低依次由高到低依次由高到低依次由高到低依次为为为为：丘：丘：丘：丘脑脑脑脑 基底基底基底基底节节节节 皮皮皮皮质质质质-皮皮皮皮质质质质下区域下区域下区域下区域 幕下区域幕下区域幕下区域幕下区域IMBs在脑内的分布 由高到低依次为：丘脑1212腔隙性梗死微出血腔隙性梗死微出血腔隙性梗死微出血腔隙性梗死微出血发发发发生、生、生、生、分布及其与分布及其与分布及其与分布及其与脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变变变变程度关系程度关系程度关系程度关系2002200220022002年年年年1 1 1 1月月月月2002200220022002年年年年10101010月月月月82828282例腔隙性例腔隙性例腔隙性例腔隙性脑脑脑脑梗死患者梗死患者梗死患者梗死患者MRI-T1MRI-T1MRI-T1MRI-T1、T2T2T2T2：腔隙性梗死数目和：腔隙性梗死数目和：腔隙性梗死数目和：腔隙性梗死数目和脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变变变变程度程度程度程度GRE-T2*GRE-T2*GRE-T2*GRE-T2*：IMBsIMBsIMBsIMBs的部位、数目的部位、数目的部位、数目的部位、数目SPSSSPSSSPSSSPSS：统计统计统计统计分析分析分析分析范玉范玉范玉范玉华华华华，黄家星等，黄家星等，黄家星等，黄家星等.中国神中国神中国神中国神经经经经精神疾病精神疾病精神疾病精神疾病杂杂杂杂志，志，志，志，20032003，（，（，（，（4 4），），），），234-237234-237腔隙性梗死微出血发生、分布及其与脑白质改变程度关系20021313结结结结 果果果果 MBsMBs的的的的发发发发生率：生率：生率：生率：26%26%（22/8222/82）分布：分布：分布：分布：基底基底基底基底节节节节丘丘丘丘脑脑脑脑区区区区皮皮皮皮质质质质-皮皮皮皮质质质质下区域下区域下区域下区域小小小小脑脑脑脑脑脑脑脑干干干干合合合合计计计计病人数目病人数目病人数目病人数目(%)(%)(%)(%)15(68.2)15(68.2)15(68.2)15(68.2)14(63.6)14(63.6)14(63.6)14(63.6)7(31.8)7(31.8)7(31.8)7(31.8)9(40.9)9(40.9)9(40.9)9(40.9)22222222MBsMBsMBsMBs数目数目数目数目(%)(%)(%)(%)55(37.9)55(37.9)55(37.9)55(37.9)64(44.1)64(44.1)64(44.1)64(44.1)13(8.97)13(8.97)13(8.97)13(8.97)13(8.97)13(8.97)13(8.97)13(8.97)145145145145结 果MBs的发生率：26%（22/82）基底节丘1414全部全部全部全部(n=82)(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)MBs(-)(n=60)P P年年年年龄龄龄龄，岁岁岁岁 SDSD71.2171.21 11.0211.027575 7.567.5669.569.5 11.7911.790.0310.031男性，例数男性，例数男性，例数男性，例数(%)(%)42(51.2)42(51.2)13(59.1)13(59.1)29(48.3)29(48.3)0.3880.388高血高血高血高血压压压压，例数，例数，例数，例数(%)(%)65(79.2)65(79.2)19(86.4)19(86.4)46(76.7)46(76.7)0.3370.337糖尿病，例数糖尿病，例数糖尿病，例数糖尿病，例数(%)(%)28(34.1)28(34.1)4(18.2)4(18.2)24(40.024(40.00.0650.065IHD,IHD,例数例数例数例数(%)(%)11(13.4)11(13.4)4(18.2)4(18.2)7(11.7)7(11.7)0.4430.443PreCVAPreCVA，例数，例数，例数，例数(%)(%)19(21.2)19(21.2)9(40.9)9(40.9)10(16.7)10(16.7)0.0210.021CHFCHF，例数，例数，例数，例数(%(%）3(3.7)3(3.7)2(9.1)2(9.1)1(1.7)1(1.7)0.1130.113吸烟，例数吸烟，例数吸烟，例数吸烟，例数(%)(%)28(34.1)28(34.1)7(31.8)7(31.8)21(35)21(35)0.7880.788饮饮饮饮酒，例数酒，例数酒，例数酒，例数(%)(%)19(23.2)19(23.2)5(22.7)5(22.7)14(23.3)14(23.3)0.9540.954LDL,mmol/LLDL,mmol/L SDSD3.33423.3342 0.94020.94023.1353.135 0.89110.89113.40943.4094 0.95540.95540.2690.269HDL,mmol/LHDL,mmol/L SDSD1.37961.3796 0.48850.48851.57331.5733 0.73400.73401.30701.3070 0.33780.33780.1230.123TGTG，mmol/L mmol/L SDSD1.95341.9534 1.31781.31781.73321.7332 1.11711.11712.03422.0342 1.33781.33780.3630.363CHCH，mmol/Lmmol/L SDSD5.48055.4805 1.26211.26215.13645.1364 1.55431.55435.60675.6067 1.12551.12550.1360.136腔隙性梗死的数目，腔隙性梗死的数目，腔隙性梗死的数目，腔隙性梗死的数目，meanmean SDSD2.52.5 1.61.63.43.4 1.61.62.22.2 1.51.50.0040.004脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变变变变的的的的级别级别级别级别，meanmean SDSD5.95.9 4.64.610.310.3 4.84.84.34.3 3.33.30.0000.00082828282例例例例LACILACILACILACI患者的一般情况患者的一般情况患者的一般情况患者的一般情况全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=61515结结结结 果果果果MBsMBs数目与腔隙性数目与腔隙性数目与腔隙性数目与腔隙性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死数目呈正相关数目呈正相关数目呈正相关数目呈正相关结 果MBs数目与腔隙性脑梗死数目呈正相关1616结结果果脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变严变严变严变严重程度与腔隙性重程度与腔隙性重程度与腔隙性重程度与腔隙性脑脑脑脑梗死数目正相关梗死数目正相关梗死数目正相关梗死数目正相关结果脑白质改变严重程度与腔隙性脑梗死数目正相关1717结结果果MBsMBs数目与数目与数目与数目与脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变严变严变严变严重程度呈重程度呈重程度呈重程度呈线线线线性正相关性正相关性正相关性正相关 r=0.522,p0.0001 r=0.522,p0.0001 结果MBs数目与脑白质改变严重程度呈线性正相关 1818结结结结论论论论MBsMBsMBsMBs数目、数目、数目、数目、脑脑脑脑白白白白质质质质改改改改变变变变的的的的严严严严重程度和腔隙性重程度和腔隙性重程度和腔隙性重程度和腔隙性脑脑脑脑梗死数目之梗死数目之梗死数目之梗死数目之间间间间存在量化的相关性存在量化的相关性存在量化的相关性存在量化的相关性提示三者可能有着共同的病提示三者可能有着共同的病提示三者可能有着共同的病提示三者可能有着共同的病变变变变基基基基础础础础如：不同程度的微血管病如：不同程度的微血管病如：不同程度的微血管病如：不同程度的微血管病变变变变 结论MBs数目、脑白质改变的严重程度和腔隙性脑梗死数目之1919病理学改病理学改病理学改病理学改变变变变病理学病理学病理学病理学资资资资料并不很多，但料并不很多，但料并不很多，但料并不很多，但结结结结果均一致：果均一致：果均一致：果均一致：含含含含铁铁铁铁血黄素沉血黄素沉血黄素沉血黄素沉积积积积或吞噬有含或吞噬有含或吞噬有含或吞噬有含铁铁铁铁血黄素的血黄素的血黄素的血黄素的单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞大小从直径大小从直径大小从直径大小从直径2mm2mm2mm2mm到到到到5mm5mm5mm5mm，最大不超，最大不超，最大不超，最大不超过过过过10mm10mm10mm10mm多位于直径小于多位于直径小于多位于直径小于多位于直径小于200um200um200um200um的血管周的血管周的血管周的血管周围围围围多伴随有多伴随有多伴随有多伴随有脑脑脑脑白白白白质质质质疏松疏松疏松疏松病理学改变病理学资料并不很多，但结果均一致：2020病理学改病理学改病理学改病理学改变变变变CADASILCADASILCADASILCADASIL病人：大小从病人：大小从病人：大小从病人：大小从2mm2mm2mm2mm到到到到10mm10mm10mm10mm，分布于白，分布于白，分布于白，分布于白质质质质、基底、基底、基底、基底节节节节区、区、区、区、脑桥脑桥脑桥脑桥和和和和视视视视神神神神经经经经血管淀粉血管淀粉血管淀粉血管淀粉样变样变样变样变（CAACAACAACAA）的病人：）的病人：）的病人：）的病人：IMBs IMBs IMBs IMBs常常常常见见见见、大小从、大小从、大小从、大小从2mm2mm2mm2mm到到到到5mm5mm5mm5mm，且局限于，且局限于，且局限于，且局限于脑脑脑脑叶区域叶区域叶区域叶区域 病理学改变CADASIL病人：大小从2mm到10mm，分布于2121危危危危险险险险因素和因素和因素和因素和发发发发生机制生机制生机制生机制 高血高血高血高血压压压压：病理学研究病理学研究病理学研究病理学研究发现发现发现发现IMBsIMBsIMBsIMBs多位于一些多位于一些多位于一些多位于一些动动动动脉硬化的小脉硬化的小脉硬化的小脉硬化的小动动动动脉或微脉或微脉或微脉或微动动动动脉瘤的周脉瘤的周脉瘤的周脉瘤的周围围围围 推推推推测测测测高血高血高血高血压导压导压导压导致的微小血管病致的微小血管病致的微小血管病致的微小血管病变变变变在在在在IMBsIMBsIMBsIMBs的的的的发发发发生中起重要作用生中起重要作用生中起重要作用生中起重要作用 奥地利卒中奥地利卒中奥地利卒中奥地利卒中预预预预防研究中防研究中防研究中防研究中发现发现发现发现舒舒舒舒张压张压张压张压和收和收和收和收缩压缩压缩压缩压均与均与均与均与IMBsIMBsIMBsIMBs的的的的发发发发生有关生有关生有关生有关 危险因素和发生机制 高血压：2222 高血高血压压管管壁透明壁透明样变样变性性管壁向心性肥厚管壁向心性肥厚管壁管壁纤维纤维素素样样坏死坏死微微动动脉瘤脉瘤管腔狭窄管腔狭窄管壁破裂管壁破裂细细小小动动脉硬化脉硬化腔隙性腔隙性脑脑梗死梗死弥漫的弥漫的脑脑白白质质改改变变颅颅内症状性出内症状性出血血脑脑内微出血内微出血 高血压管壁透明样变性管壁纤维素样坏死管腔狭2323危危危危险险险险因素和因素和因素和因素和发发发发生机制生机制生机制生机制 但也但也但也但也发现发现发现发现IMBsIMBsIMBsIMBs病人中有病人中有病人中有病人中有10.3%-41.8%10.3%-41.8%10.3%-41.8%10.3%-41.8%血血血血压压压压正常正常正常正常 血管淀粉血管淀粉血管淀粉血管淀粉样变样变样变样变性性性性(CAA)(CAA)(CAA)(CAA)七十年代中期开始七十年代中期开始七十年代中期开始七十年代中期开始报报报报道老年人道老年人道老年人道老年人脑脑脑脑叶出血与叶出血与叶出血与叶出血与脑脑脑脑内和内和内和内和脑脑脑脑膜中等血管上的淀粉沉膜中等血管上的淀粉沉膜中等血管上的淀粉沉膜中等血管上的淀粉沉积积积积有密切关系有密切关系有密切关系有密切关系 脑脑脑脑内淀粉内淀粉内淀粉内淀粉样样样样血管病已被公血管病已被公血管病已被公血管病已被公认为认为认为认为是引起原是引起原是引起原是引起原发发发发性性性性颅颅颅颅内出血的主要病因，尤其在老年和血内出血的主要病因，尤其在老年和血内出血的主要病因，尤其在老年和血内出血的主要病因，尤其在老年和血压压压压正常的人群正常的人群正常的人群正常的人群中中多中中多中中多中中多发发发发 淀粉淀粉淀粉淀粉(4200Da(4200Da(4200Da(4200Da蛋白蛋白蛋白蛋白质质质质)渗透到血管壁内，替代平滑肌渗透到血管壁内，替代平滑肌渗透到血管壁内，替代平滑肌渗透到血管壁内，替代平滑肌细细细细胞，使血管壁胞，使血管壁胞，使血管壁胞，使血管壁变变变变脆脆脆脆 随着血管壁的随着血管壁的随着血管壁的随着血管壁的结结结结构改构改构改构改变变变变，可以形成血管，可以形成血管，可以形成血管，可以形成血管夹层夹层夹层夹层或微或微或微或微动动动动脉瘤，并出脉瘤，并出脉瘤，并出脉瘤，并出现纤维现纤维现纤维现纤维素素素素样样样样坏死，引起出血坏死，引起出血坏死，引起出血坏死，引起出血 危险因素和发生机制 但也发现IMBs病人中有10.3%-2424危危危危险险险险因素和因素和因素和因素和发发发发生机制生机制生机制生机制 淀粉淀粉淀粉淀粉样样样样血管病常累及皮血管病常累及皮血管病常累及皮血管病常累及皮层层层层及及及及软脑软脑软脑软脑膜血管，特征性地不累及基底膜血管，特征性地不累及基底膜血管，特征性地不累及基底膜血管，特征性地不累及基底节节节节、丘、丘、丘、丘脑脑脑脑、脑脑脑脑干和小干和小干和小干和小脑脑脑脑血管血管血管血管 引引引引发发发发的出血几乎都的出血几乎都的出血几乎都的出血几乎都发发发发生在皮生在皮生在皮生在皮质质质质和皮和皮和皮和皮质质质质下白下白下白下白质质质质，并且病，并且病，并且病，并且病变变变变部位部位部位部位经经经经常含有蛛网膜下腔血管成分常含有蛛网膜下腔血管成分常含有蛛网膜下腔血管成分常含有蛛网膜下腔血管成分 最好最好最好最好发发发发的部位是的部位是的部位是的部位是额额额额叶和叶和叶和叶和顶顶顶顶叶，最不易叶，最不易叶，最不易叶，最不易发发发发生的部位是生的部位是生的部位是生的部位是颞颞颞颞叶和枕叶。叶和枕叶。叶和枕叶。叶和枕叶。这这这这些特点些特点些特点些特点对对对对于于于于鉴别鉴别鉴别鉴别淀粉淀粉淀粉淀粉样样样样血管病和高血血管病和高血血管病和高血血管病和高血压脑压脑压脑压脑出血引出血引出血引出血引发发发发的的的的脑脑脑脑出血有重要意出血有重要意出血有重要意出血有重要意义义义义，后者常，后者常，后者常，后者常发发发发生在生在生在生在脑脑脑脑内深部的灰内深部的灰内深部的灰内深部的灰质结质结质结质结构构构构危险因素和发生机制淀粉样血管病常累及皮层及软脑膜血管，特征性2525危危危危险险险险因素和因素和因素和因素和发发发发生机制生机制生机制生机制 NOTCH3 NOTCH3 NOTCH3 NOTCH3基因基因基因基因 在一在一在一在一项项项项CADASILCADASILCADASILCADASIL病人研究中，病人研究中，病人研究中，病人研究中，发现发现发现发现IMBsIMBsIMBsIMBs与血管性危与血管性危与血管性危与血管性危险险险险因素如高血因素如高血因素如高血因素如高血压压压压、糖尿病无关，却与、糖尿病无关，却与、糖尿病无关，却与、糖尿病无关，却与年年年年龄龄龄龄、抗血小板、抗血小板、抗血小板、抗血小板药药药药物物物物应应应应用、腔隙数目和用、腔隙数目和用、腔隙数目和用、腔隙数目和Notch3Notch3Notch3Notch3基因基因基因基因Arg153CysArg153CysArg153CysArg153Cys突突突突变变变变有关有关有关有关 当当当当调调调调整年整年整年整年龄龄龄龄后，后，后，后，仅仅仅仅有有有有Notch3Notch3Notch3Notch3基因基因基因基因Arg153CysArg153CysArg153CysArg153Cys突突突突变变变变与与与与IMBsIMBsIMBsIMBs显显显显著相关。作者著相关。作者著相关。作者著相关。作者认为认为认为认为Notch3Notch3Notch3Notch3基因基因基因基因突突突突变变变变是是是是IMBsIMBsIMBsIMBs的独立危的独立危的独立危的独立危险险险险因素之一因素之一因素之一因素之一危险因素和发生机制 NOTCH3基因2626临临临临床意床意床意床意义义义义高血高血高血高血压脑压脑压脑压脑出血病人再出血出血病人再出血出血病人再出血出血病人再出血高血高血高血高血压脑压脑压脑压脑出血病人出血病人出血病人出血病人约约约约5.4%5.4%5.4%5.4%再次出血，部位往往与第一次不同再次出血，部位往往与第一次不同再次出血，部位往往与第一次不同再次出血，部位往往与第一次不同 再出血的危再出血的危再出血的危再出血的危险险险险与控制高血与控制高血与控制高血与控制高血压压压压有关，但有无其他更直接的有关，但有无其他更直接的有关，但有无其他更直接的有关，但有无其他更直接的证证证证据可以据可以据可以据可以预测预测预测预测再次再次再次再次脑脑脑脑出血的危出血的危出血的危出血的危险险险险性和部位呢？性和部位呢？性和部位呢？性和部位呢？临床意义高血压脑出血病人再出血2727Greenberg Greenberg Greenberg Greenberg 等的研究等的研究等的研究等的研究发现发现发现发现，IMBsIMBsIMBsIMBs数目数目数目数目较较较较多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于位更可能是位于位更可能是位于位更可能是位于IMBsIMBsIMBsIMBs集中的部位集中的部位集中的部位集中的部位Greenberg SMGreenberg SMGreenberg SMGreenberg SM，et alet alet alet al.Neurology,1999,53(5):1135-1138.Neurology,1999,53(5):1135-1138.Neurology,1999,53(5):1135-1138.Neurology,1999,53(5):1135-1138Greenberg 等的研究发现，IMBs数目较多的病人，再2828临临临临床意床意床意床意义义义义脑脑脑脑梗死病人自梗死病人自梗死病人自梗死病人自发发发发出血性出血性出血性出血性转转转转化化化化 Hemorrhagic Transformation of Infarct Hemorrhagic Transformation of Infarct Hemorrhagic Transformation of Infarct Hemorrhagic Transformation of InfarctNighoghossianNighoghossian等研究等研究发现发现100100例例脑脑梗死病人中梗死病人中2828例（例（28%28%）发发生出血性生出血性转转化，其中化，其中1010例存在例存在IMBsIMBs经经LogisticLogistic回回归归分析分析证实证实IMBsIMBs是出血性是出血性转转化的独立危化的独立危险险因素因素认为认为IMBsIMBs将成将成为临为临床医生判断床医生判断脑脑梗死后出血性梗死后出血性转转化的有价化的有价值值的新指的新指标标Nighoghossian N,Nighoghossian N,Stroke,Stroke,Stroke,Stroke,2002,33(3):735-742 2002,33(3):735-742临床意义脑梗死病人自发出血性转化 Hemorrhagic T29294343岁岁，女性，突，女性，突发发左左侧侧中度中度瘫痪瘫痪A A 发发病病2 2小小时时1515分分时时的的头颅头颅CTCT：示右示右侧侧大大脑脑中中动动脉区域缺血的脉区域缺血的 早期征象早期征象 （右（右侧侧豆状核密度豆状核密度 降低）降低）B B 发发病病2 2小小时时3030分分时时的梯度回波的梯度回波 T2*T2*（GRE-T2*GRE-T2*）：示右）：示右侧侧豆状豆状 核有一信号缺失，即核有一信号缺失，即IMBs IMBs C C 发发病病1717小小时时的的GRE-T2*GRE-T2*：示豆：示豆 纹动纹动脉区域内一片状信号缺脉区域内一片状信号缺 失，提示灶性出血失，提示灶性出血D D 发发病病1717小小时时1010分分钟时钟时的的CTCT：示：示 豆状核区的豆状核区的脑脑出血出血脑内微出血在脑血管病中临床意义课件3030临临临临床意床意床意床意义义义义脑脑脑脑梗死病人溶栓后梗死病人溶栓后梗死病人溶栓后梗死病人溶栓后脑脑脑脑出血并出血并出血并出血并发发发发症症症症Kidwell Kidwell Kidwell Kidwell 等研究等研究等研究等研究发现发现发现发现，在，在，在，在41414141例接受溶栓治例接受溶栓治例接受溶栓治例接受溶栓治疗疗疗疗的病人中的病人中的病人中的病人中5 5 5 5例有例有例有例有IMBsIMBsIMBsIMBs者者者者发发发发生症状性出血性生症状性出血性生症状性出血性生症状性出血性转转转转化化化化1 1 1 1例例例例36363636例无例无例无例无IMBsIMBsIMBsIMBs的中的中的中的中发发发发生症状性出血生症状性出血生症状性出血生症状性出血4 4 4 4例例例例唯一唯一唯一唯一1 1 1 1例出血例出血例出血例出血发发发发生于梗死范生于梗死范生于梗死范生于梗死范围围围围之外者，是存在之外者，是存在之外者，是存在之外者，是存在IMBsIMBsIMBsIMBs的，且出血的部位就是原有的，且出血的部位就是原有的，且出血的部位就是原有的，且出血的部位就是原有IMBsIMBsIMBsIMBs的部位的部位的部位的部位Kidwell CS,Kidwell CS,Storke,Storke,2002,33(1):9598 2002,33(1):9598临床意义脑梗死病人溶栓后脑出血并发症31319696岁岁，女性，因右，女性，因右侧侧MCAMCA闭闭塞行塞行动动脉内溶栓治脉内溶栓治疗疗A A 溶栓治溶栓治疗疗前的前的CTCT：未：未发现发现新或新或陈陈旧的出旧的出 血，右血，右侧侧MCAMCA区域也未区域也未见见低密度低密度 B B 溶栓治溶栓治疗疗前的前的DWIDWI：示右：示右侧侧MCAMCA区域信号区域信号 增高，提示缺血增高，提示缺血C C 溶栓治溶栓治疗疗前的前的SWISWI：示左示左侧脑侧脑室前角旁室前角旁 有一小灶低密度，提示有一小灶低密度，提示陈陈旧的旧的MBsMBsD D 溶栓治溶栓治疗疗前的前的GRE-T2*GRE-T2*：示：示对应对应部位的部位的 MBs MBsE E 溶栓治溶栓治疗疗后的后的CTCT：示原有：示原有MBsMBs的部位高密的部位高密 度灶，新的度灶，新的脑脑出血出血F F 溶栓治溶栓治疗疗后的后的DWIDWI：示：示MCAMCA区域区域脑脑梗死梗死G G 溶栓治溶栓治疗疗后的后的SWISWI：示与：示与CTCT部位一致的新部位一致的新 的低信号，新的的低信号，新的脑脑出血出血96岁，女性，因右侧MCA闭塞行动脉内溶栓治疗3232临临临临床意床意床意床意义义义义脑脑脑脑梗死病人二梗死病人二梗死病人二梗死病人二级预级预级预级预防防防防过过过过程中的程中的程中的程中的脑脑脑脑出血出血出血出血缺血性卒中二缺血性卒中二级预级预防防应应用抗凝和抗血小板用抗凝和抗血小板药药物的物的过过程中，程中，脑脑出血的出血的发发生是人生是人们们非常关注的非常关注的问题问题许许多研究多研究认为认为IMBsIMBs可能是一可能是一项项新的危新的危险险因素和因素和预测预测指指标标临床意义脑梗死病人二级预防过程中的脑出血3333Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated intracerebral Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated intracerebral hemorrhageshemorrhagesKS Wong,Chan YL.Liu JY.Gao S.Lam WW.KS Wong,Chan YL.Liu JY.Gao S.Lam WW.NeurologyNeurology.20032003，60(3 60(3):511-513):511-513 Asymptomatic microbleeds as a 3434病例病例选择选择：2121例阿司匹林相关例阿司匹林相关脑脑出血病人出血病人 21 21例性例性别别、年、年龄龄、血、血压压与上述病人匹与上述病人匹 配的配的应应用阿司匹林但无用阿司匹林但无脑脑出血的病人出血的病人影像学影像学检查检查：GRE-T2*GRE-T2*：MBsMBs的数目、部位的数目、部位 CT CT：脑脑出血出血统计统计学分析：学分析：SPSS10.0SPSS10.0病例选择：21例阿司匹林相关脑出血病人3535GRE-T2*GRE-T2*示左示左侧侧基底基底节节区症状性区症状性脑脑出血和其它部位出血和其它部位多多发发的的MBsMBsGRE-T2*示左侧基底节区症状性脑出血和其它部位多发的MB3636InfarctHemorrhageInfarctHemorrhage3737Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic strokeamong patients with acute ischemic strokeYH Fan,V Mok,WWM Lam,KS Wong.Stroke,2003,(in press)YH Fan,V Mok,WWM Lam,KS Wong.Stroke,2003,(in press)Cerebral microbleeds as a risk3838研究背景研究背景研究背景研究背景MRI-GRE-T2*MRI-GRE-T2*MRI-GRE-T2*MRI-GRE-T2*加加加加权权权权相相相相发现发现发现发现的的的的MBsMBsMBsMBs被被被被认为认为认为认为是是是是严严严严重微重微重微重微小小小小动动动动脉病脉病脉病脉病变变变变的的的的证证证证据，有据，有据，有据，有进进进进一步一步一步一步发发发发生出血的可能生出血的可能生出血的可能生出血的可能研究背景MRI-GRE-T2*加权相发现的MBs被认为是严重3939研究背景研究背景研究背景研究背景2 2 2 2关于其关于其关于其关于其临临临临床意床意床意床意义义义义，尚缺乏前瞻性研究的，尚缺乏前瞻性研究的，尚缺乏前瞻性研究的，尚缺乏前瞻性研究的资资资资料料料料本研究旨在探本研究旨在探本研究旨在探本研究旨在探讨讨讨讨MBsMBsMBsMBs的存在是否的存在是否的存在是否的存在是否为为为为急性缺血性急性缺血性急性缺血性急性缺血性中中中中风风风风患者随后患者随后患者随后患者随后发发发发生生生生脑脑脑脑出血的危出血的危出血的危出血的危险险险险因素因素因素因素研究背景2关于其临床意义，尚缺乏前瞻性研究的资料4040方法方法方法方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，记录记录记录记录患患患患 者的者的者的者的临临临临床特点，包括性床特点，包括性床特点，包括性床特点，包括性别别别别、年、年、年、年龄龄龄龄、既、既、既、既 往病史以及卒中的往病史以及卒中的往病史以及卒中的往病史以及卒中的严严严严重程度等重程度等重程度等重程度等GRE-T2*GRE-T2*GRE-T2*GRE-T2*：明确：明确：明确：明确MBsMBsMBsMBs的存在和数目的存在和数目的存在和数目的存在和数目随随随随访访访访：观观观观察卒中、其他血管性事件和死亡的察卒中、其他血管性事件和死亡的察卒中、其他血管性事件和死亡的察卒中、其他血管性事件和死亡的发发发发生生生生 情况情况情况情况方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，记录患4141结结结结果果果果连续连续连续连续收集收集收集收集121121121121急性急性急性急性脑脑脑脑梗死患者，平均年梗死患者，平均年梗死患者，平均年梗死患者，平均年龄龄龄龄 67.9610.97 67.9610.97 67.9610.97 67.9610.97岁岁岁岁其中其中其中其中43434343例例例例(35.5%)(35.5%)(35.5%)(35.5%)存在存在存在存在MBsMBsMBsMBs随随随随访时间访时间访时间访时间平均平均平均平均为为为为27.1527.1527.1527.15+11.6811.6811.6811.68月，共有月，共有月，共有月，共有16 16 16 16 位患者复位患者复位患者复位患者复发发发发卒中卒中卒中卒中 结果连续收集121急性脑梗死患者，平均年龄 67.96104242121121例患者的例患者的临临床特点床特点121例患者的临床特点4343MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在存在MBs的患者舒的患者舒张压张压偏高，且有着偏高，且有着较较多的既往中多的既往中风风病史病史#Fishers 精确概率精确概率计计算法算法MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=1214444脑内微出血在脑血管病中临床意义课件4545结结结结果果果果有无有无有无有无MBsMBsMBsMBs的患者比的患者比的患者比的患者比较较较较，脑脑脑脑梗死的复梗死的复梗死的复梗死的复发发发发并无差并无差并无差并无差别别别别(分分分分别为别为别为别为5 5 5 5 例和例和例和例和 6 6 6 6例，例，例，例，p=0.841)p=0.841)p=0.841)p=0.841)；但是随；但是随；但是随；但是随访过访过访过访过程中，分程中，分程中，分程中，分别别别别有有有有4 4 4 4例（例（例（例（9.3%9.3%9.3%9.3%，4/434/434/434/43）和）和）和）和1 1 1 1例（例（例（例（1.3%1.3%1.3%1.3%，1/781/781/781/78）患者）患者）患者）患者发发发发生生生生脑脑脑脑出血出血出血出血(p=0.053)(p=0.053)(p=0.053)(p=0.053)5 5 5 5例例例例发发发发生生生生脑脑脑脑出血的患者，其中出血的患者，其中出血的患者，其中出血的患者，其中3 3 3 3例例例例应应应应用阿司匹林治用阿司匹林治用阿司匹林治用阿司匹林治疗疗疗疗，另外两例，另外两例，另外两例，另外两例应应应应用抗凝治用抗凝治用抗凝治用抗凝治疗疗疗疗2 2 2 2例例例例脑脑脑脑出血出血出血出血发发发发生于入生于入生于入生于入组时组时组时组时原有无症状原有无症状原有无症状原有无症状MBsMBsMBsMBs的部位的部位的部位的部位结果有无MBs的患者比较，脑梗死的复发并无差别(分别为5 4646Baseline LaterBaseline LaterBaseline Later4747脑内微出血在脑血管病中临床意义课件4848结论结论结论结论MBsMBsMBsMBs可能是缺血性卒中患者可能是缺血性卒中患者可能是缺血性卒中患者可能是缺血性卒中患者发发发发病后病后病后病后发发发发生生生生脑脑脑脑出血的危出血的危出血的危出血的危险险险险因素因素因素因素 Fan et al,Stroke 2003结论MBs可能是缺血性卒中患者发病后发生脑出血的危险因素 F4949 A 72-year-old lady was admitted to the Prince of Wales Hospital in Hong Kong because of A 72-year-old lady was admitted to the Prince of Wales Hospital in Hong Kong because of sudden onset of severe headache and collapse on 29th January 2003.sudden onset of severe headache and collapse on 29th January 2003.She had a history of chronic hypertension and was hospitalized 3 months ago in another She had a history of chronic hypertension and was hospitalized 3 months ago in another hospital with an ischaemic stroke.hospital with an ischaemic stroke.Aspirin Aspirin A 72-year-old lady was admitte5050Oct 92Oct 925151Jan 03Jan 03Jan 035252 A 87-year-old man with chonric hypertension for more than 15 years was admitted to the A 87-year-old man with chonric hypertension for more than 15 years was admitted to the Prince of Wales Hospital because of acute ischaemic stroke with left hemiparesis in July Prince of Wales Hospital because of acute ischaemic stroke with left hemiparesis in July 2002.2002.Computerized tomography brain showed periventricular lucency,old infarct over basal Computerized tomography brain showed periventricular lucency,old infarct over basal ganglia and left occipital lobe.ganglia and left occipital lobe.AspirinAspirinA 87-year-old man with chonric5353DWIT2GREDWIT2GRE5454Jul 02Feb 03Jul 02Feb 035555临临临临床意床意床意床意义义义义CADASILCADASILCADASILCADASIL病人病人病人病人CADASILCADASILCADASILCADASIL病人中存在病人中存在病人中存在病人中存在IMBsIMBsIMBsIMBs可能提示有很高的可能提示有很高的可能提示有很高的可能提示有很高的脑脑脑脑出血危出血危出血危出血危险险险险应应应应用抗凝或抗血小板用抗凝或抗血小板用抗凝或抗血小板用抗凝或抗血小板药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗有有有有IMBsIMBsIMBsIMBs的的的的CADSILCADSILCADSILCADSIL病人病人病人病人时时时时，应应应应高度警惕高度警惕高度警惕高度警惕脑脑脑脑出血的出血的出血的出血的发发发发生生生生 临床意义CADASIL病人5656总总 结结大大大大脑脑脑脑微出血微出血微出血微出血发发发发生率：生率：生率：生率：在健康人群中是最低在健康人群中是最低在健康人群中是最低在健康人群中是最低 在缺血性卒中中等在缺血性卒中中等在缺血性卒中中等在缺血性卒中中等 在出血性卒中最高在出血性卒中最高在出血性卒中最高在出血性卒中最高 MRIMRIMRIMRI上上上上发现发现发现发现的微出血不再被的微出血不再被的微出血不再被的微出血不再被认为认为认为认为是偶然的是偶然的是偶然的是偶然的 脑脑脑脑微出血是潜在的小血管病微出血是潜在的小血管病微出血是潜在的小血管病微出血是潜在的小血管病变变变变的征象；的征象；的征象；的征象；应应应应在所有微出血的患者中在所有微出血的患者中在所有微出血的患者中在所有微出血的患者中:寻寻寻寻找相关的危找相关的危找相关的危找相关的危险险险险因素因素因素因素 最引人注目的最引人注目的最引人注目的最引人注目的则则则则是未控制的高血是未控制的高血是未控制的高血是未控制的高血压压压压 总 结大脑微出血发生率：5757总总 结结 在其他人群中，在其他人群中，在其他人群中，在其他人群中，还还还还需要需要需要需要进进进进一步的研究来确定一步的研究来确定一步的研究来确定一步的研究来确定脑脑脑脑微出血的微出血的微出血的微出血的风险风险风险风险 特特特特别别别别是健康年是健康年是健康年是健康年长长长长人群人群人群人群 基于高基于高基于高基于高场场场场MRIMRIMRIMRI的新成像方法的新成像方法的新成像方法的新成像方法 如果常如果常如果常如果常规规规规用于用于用于用于临临临临床床床床 能能能能够够够够大大提高大大提高大大提高大大提高脑脑脑脑微出血的微出血的微出血的微出血的检检检检出率出率出率出率总 结在其他人群中，5858展展展展 望望望望IMBsIMBsIMBsIMBs是是是是MRIMRIMRIMRI新技新技新技新技术应术应术应术应用后新用后新用后新用后新发现发现发现发现的形的形的形的形态态态态学改学改学改学改变变变变，其危，其危，其危，其危险险险险因素、因素、因素、因素、发发发发生机制尚在研究中生机制尚在研究中生机制尚在研究中生机制尚在研究中现现现现有的有的有的有的证证证证据已充分据已充分据已充分据已充分显显显显示，示，示，示，IMBsIMBsIMBsIMBs在出血性或缺血性在出血性或缺血性在出血性或缺血性在出血性或缺血性脑脑脑脑卒中的防治措施的卒中的防治措施的卒中的防治措施的卒中的防治措施的选择选择选择选择以及以及以及以及预预预预后判断后判断后判断后判断方面有潜在价方面有潜在价方面有潜在价方面有潜在价值值值值应应应应受到更多的关注，建受到更多的关注，建受到更多的关注，建受到更多的关注，建议议议议在卒中病人将在卒中病人将在卒中病人将在卒中病人将GRE-T2