肝破裂护理查房

ICU 肝破裂护理查房肝破裂护理查房大大纲纲CompanyLogo1肝破裂肝破裂相关知识相关知识2病史汇报病史汇报3护理要点护理要点肝破裂相关知识肝破裂相关知识CompanyLogo定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则4肝肝脏脏解解剖剖CompanyLogo定定义义 肝破裂肝破裂liver ruptureliver rupture：占各种腹部损伤的：占各种腹部损伤的15%-20%15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。CompanyLogo 肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。CompanyLogo肝破裂病理生理肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：年美国创伤外科协会提出如下分级法：级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%10%外表面积外表面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cm1cm 级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%-50%10%-50%外表面积，血肿直径外表面积，血肿直径10cm10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm1-3cm，长度，长度10cm50%,50%外表面积；包膜下血肿破裂伴活动外表面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内性出血；实质内10cm10cm或仍在扩张；裂伤深度或仍在扩张；裂伤深度3cm3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，裂伤：实质破裂，50%50%50%肝叶受累肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。级：血管：肝撕脱。CompanyLogoCompanyLogo级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法：国内常用通常采用的损伤分级法：肝外伤的病理分类肝外伤的病理分类肝破裂：肝包膜和实质均裂伤肝破裂：肝包膜和实质均裂伤包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂那么更易开展为继发性肝脓肿中央型肝破裂那么更易开展为继发性肝脓肿CompanyLogo临床表现临床表现CompanyLogo1 1、失血性休克、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎病症体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎病症体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎病症体征，仅有肝浊音界增大。膜下血肿可能无明显腹膜炎病症体征，仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。知识链接知识链接休克指数休克指数休克指数：休克指数：脉率脉率/收缩压收缩压=0.5=0.5 休克指数休克指数11血容量损失血容量损失20%20%休克指数休克指数11失血失血20%20%30%30%，轻度休克，轻度休克 休克指数休克指数11休克休克 1.5 1.5 严重休克，失血量严重休克，失血量30%30%50%50%2 2 重度休克，失血量重度休克，失血量 50%50%CompanyLogo辅助检查辅助检查CompanyLogo诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降，白细胞显下降，白细胞计数可有不同程计数可有不同程度升高度升高诊断肝破裂的诊断肝破裂的首选方法首选方法CTCT检查检查确定是否存确定是否存在骨折在骨折确定肝脏确定肝脏包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形态结小形态结构是否正构是否正常、有无常、有无出血及渗出血及渗出出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。液，即为阳性。治疗方法治疗方法CompanyLogo手术治疗手术治疗（为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。原那么是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的原那么是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保存健康的肝组织。切除或肝叶切除术，但应尽量保存健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：出现以下情况时应及时手术：1 1、失血量超过全身血容量的、失血量超过全身血容量的40%40%；2 2、循环复苏后又继续出血；、循环复苏后又继续出血；3 3、伴有其他脏器损伤；、伴有其他脏器损伤；4 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。CompanyLogo非手术治疗的指征非手术治疗的指征入院时患者神志清楚，能正确答复医生提出的问题入院时患者神志清楚，能正确答复医生提出的问题和配合进行体格检查。和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低以上，脉率低于于100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度)，生命，生命体征平稳。体征平稳。未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。CompanyLogo病史汇报病史汇报CompanyLogo患者赵长洪，男，患者赵长洪，男，4141岁，岁，2021-07-142021-07-14因因“撞伤致右胸腹疼痛一撞伤致右胸腹疼痛一小时，来我院急诊，小时，来我院急诊，CTCT示：示：1 1、右侧第、右侧第4 4前肋骨皮质扭曲，第前肋骨皮质扭曲，第5-65-6前肋骨骨折；前肋骨骨折；2 2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝周脾周渗出改变。周脾周渗出改变。3 3、双肾囊肿。、双肾囊肿。诊断：诊断：肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤入院查体：入院查体：T 35.7 PT 35.7 P：120120次次/分分 R R：2020次次/分分 BP88/50mmHg BP88/50mmHg患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。病史汇报病史汇报 患者于患者于15:0515:05在全麻下行肝破裂修补在全麻下行肝破裂修补+肝局部切除肝局部切除+胆囊切除术胆囊切除术+腹腔引流术，术前及术中出血约腹腔引流术，术前及术中出血约4300ml4300ml，术中输入，术中输入A A型红细胞型红细胞11.5U11.5U，血浆，血浆800ml800ml，术毕于，术毕于20:5020:50转入转入ICUICU。T:35.5 P:100 T:35.5 P:100次次/分分 R:15 R:15次次/分分 BP:158/125mmHg BP:158/125mmHg SPO2:99%Lac3.7mmol/L SPO2:99%Lac3.7mmol/LCompanyLogo病史汇报病史汇报 入入ICU 20:50 ICU 20:50 经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸 右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅 留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体 腹腔引流管两根，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹腹腔引流管两根，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液体腔引流管固定在位，引出血性液体 保存导尿畅，引出黄色尿液保存导尿畅，引出黄色尿液 患者管道滑脱危险因素评分患者管道滑脱危险因素评分2121分分CompanyLogo病史汇报病史汇报予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营养支持等治疗，术后共输注红细胞养支持等治疗，术后共输注红细胞11.5u,11.5u,血浆血浆1000ml1000ml，白蛋，白蛋白白20g20g。07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L,20:00 Lac 2.5mmol/L,07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L,20:00 Lac 2.5mmol/L,RASS RASS评分维持在评分维持在0 0 -1-1分分 ，暂停丙泊酚、咪达唑仑，暂停丙泊酚、咪达唑仑，24h24h尿量尿量2150ml2150ml，腹腔引流量，腹腔引流量 535 ml535 ml，胃肠减压，胃肠减压100 100 mlml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00 09:00停用呼吸机，停用呼吸机，11:3011:30行漏气试验后拔除气管插管。行漏气试验后拔除气管插管。24h 24h尿量尿量4300ml4300ml，腹腔引流量，腹腔引流量 190190 ml ml，胃肠减压量，胃肠减压量 150 150 mlml07-17 07-17 神志清，生命体征平稳，神志清，生命体征平稳，转创伤中心继续治疗。转创伤中心继续治疗。CompanyLogo辅助检查辅助检查血常规：血常规：白细胞白细胞（*109/L）红细胞红细胞（*1012/L）血红蛋白血红蛋白（g/L）血小板血小板（*109/L）07-1413:3022.974.714427707-1414:2022.974.71447807-1420:408.563.1947807-1509:3010.934.31298607-1517:3011.164.3134.47407-1520:0010.353.81177107-1610:0011.024.41287607-1622:4011.094.513490CompanyLogo辅助检查辅助检查肝功能肝功能门冬氨酸氨门冬氨酸氨基转氨酶基转氨酶(U/L)丙氨酸氨丙氨酸氨基转移酶基转移酶(U/L)R-谷氨谷氨酰转移酶酰转移酶(U/L)乳酸脱乳酸脱氢酶氢酶(U/L)总蛋总蛋白白(g/L)白蛋白蛋白白(g/L)07-1414:00665.8921.110895369.642.907-1517:30791.8114019947557.837.907-1519:30115011159762952.234.507-1619:30360.3962.6113.733157.535.8CompanyLogo护理要点护理要点CompanyLogo1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理初步处理初步处理CompanyLogo11初步复苏护理初步复苏护理:如发生休克，应立即采取休克体位如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高下肢抬高2030,2030,头胸抬高头胸抬高1020,1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立立即给予吸氧即给予吸氧,氧流量氧流量24L/min24L/min。22抗休克治疗抗休克治疗:迅速建立迅速建立2323条有效静脉通道条有效静脉通道,以快速输入大量液以快速输入大量液体体,补充有效循环血量补充有效循环血量,其中其中1 1条静脉通道接输血器条静脉通道接输血器,为输血作准备。为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔入腹腔、盆腔,起不到升压效果起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。上腔静脉属支。33注意合并伤的存在注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：观察期间需特别注意：1 1不随意搬动伤不随意搬动伤者，以免加重病情。者，以免加重病情。2 2不注射止痛药诊断明确者除外，以免不注射止痛药诊断明确者除外，以免掩盖伤情。掩盖伤情。3 3禁食和灌肠，禁食和灌肠可防止肠内容物进一步溢禁食和灌肠，禁食和灌肠可防止肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。出、造成腹腔感染或加重病情。术前护理术前护理1 1、术前心理护理、术前心理护理:由于意外事故的发生由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等怕手术影响以后工作及生活等,增增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及平安感及平安感;进行护理操作时进行护理操作时,动作轻柔动作轻柔,技术熟练技术熟练,取得患者取得患者的信任的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。使其顺利配合麻醉及手术。2 2、术前准备、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。尽量缩短就诊至手术的时间。CompanyLogo有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液缺乏：与损伤致腹腔内出血有关体液缺乏：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 焦虑焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关各种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关体液缺乏体液缺乏CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反响。防大量输血后反响。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。血乳酸等的变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接知识链接大量输血后反响大量输血后反响大量输血大量输血指在指在24h内输注红细胞大于或等于内输注红细胞大于或等于18u成人成人；或；或24h内输注红细胞悬液大于或等于内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反响：大量输血后反响：1肺水肿肺水肿2低体温低体温3出血倾向出血倾向4枸橼酸钠中毒反响枸橼酸钠中毒反响5酸中毒酸中毒6高钾血症高钾血症中心静脉压中心静脉压正常值为正常值为5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O(mmHg*1.36=cmH(mmHg*1.36=cmH2 2O)O)中心静脉压中心静脉压CVPCVP是指血液流经右心房及上、是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。下腔静脉胸腔段压力。知识链接知识链接中心静脉压中心静脉压手工手工CVPCVP测量法测量法v评估。评估。v严格执行无菌操作。严格执行无菌操作。v各管道连接紧密，排各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。将测压管固定在标尺上。手工手工CVPCVP测量法测量法v零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的“0调到调到v与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右v心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。v零点位置：零点位置：v右侧第四肋腋中线的水平右侧第四肋腋中线的水平开放式开放式CVPCVP测量法测量法v测压：测压：v转动三通，使输液转动三通，使输液v管与中心静脉病人管与中心静脉病人v端想通，开放端想通，开放NSNS冲管，冲管，v确定管路通畅。确定管路通畅。手工手工CVPCVP测量法测量法手工手工CVPCVP测量法测量法v转动三通，使输液管与转动三通，使输液管与测压管相通，将生理盐水测压管相通，将生理盐水注入测压管内，注意液注入测压管内，注意液体不能从测压水柱上端管体不能从测压水柱上端管口流出。口流出。手工手工CVPCVP测量法测量法v调节三通，关闭输液通调节三通，关闭输液通路，使测压管与中心静脉路，使测压管与中心静脉导管相通，测压管内液面导管相通，测压管内液面下降，最后固定波动在一下降，最后固定波动在一定的液面，所看到的读定的液面，所看到的读数即为数即为cvpcvp的数值。的数值。持续持续CVP监测监测持续持续CVP监测监测持续持续CVP监测监测v将导线连接于压力模块将导线连接于压力模块v设置监护仪设置监护仪CVPCVP通道、报警限及通道、报警限及标度标度v将肝素生理盐水放置加压袋内，将肝素生理盐水放置加压袋内，v加压至加压至300mmHg300mmHg，并悬挂于输液架上，并悬挂于输液架上300mmHg持续持续CVP监测监测v将一次性压力传感器插入加压袋内将一次性压力传感器插入加压袋内 肝素盐水瓶中，排气肝素盐水瓶中，排气v将一次性压力传感器与导线连接将一次性压力传感器与导线连接持续持续CVP监测监测v体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管v将一次性压力传感器将一次性压力传感器v与中心静脉导管连接，与中心静脉导管连接，v并冲管将传感器置于患并冲管将传感器置于患v者右心房水平者右心房水平v即右侧第四肋间腋即右侧第四肋间腋v中线交界处中线交界处v校正调零校正调零v 封闭式封闭式CVPCVP的测量的测量v观察屏幕观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数典型波形，稳定后记录参数知识链接知识链接-中心静脉压与股静脉压的关系中心静脉压与股静脉压的关系CVP=0.132+0.557*股静脉压股静脉压CVP正常值正常值5-12cmH2O换算成股静脉压为换算成股静脉压为9-21cmH2O知识链接知识链接-中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管强心，纠酸，扩血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验CompanyLogo补液试验：取补液试验：取0.9%NS 250ml0.9%NS 250ml，于，于5-10min5-10min经静脉注入。如血压升高而中心经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏；如血压不变而中心静脉升高静脉压不变，提示血容量缺乏；如血压不变而中心静脉升高3-5cmH2O3-5cmH2O，提，提示心功能不全。示心功能不全。知识链接知识链接血乳酸监测的意义血乳酸监测的意义正常参考范围正常参考范围0.51.7mmol/L4.0mmol/L需要救治需要救治9.0mmol/L死亡率极高死亡率极高v动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。v持续动态的动脉血乳酸以及乳酸去除率监测对休克的早期诊持续动态的动脉血乳酸以及乳酸去除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。意义。v在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。v低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间间C级级v低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)知识链接知识链接血乳酸监测的意义血乳酸监测的意义v血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。预示病人的预后不佳。v推荐意见推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸去除率与：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸去除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标这两项指标(C级级)。vv低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)知识链接知识链接血乳酸监测的意义血乳酸监测的意义有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。翻身，注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用本卷合理使用约束带，严格掌握约束带使用本卷须知，定时松解。须知，定时松解。4 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。清理呼吸道无效清理呼吸道无效CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。3 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。症。4 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。知识链接知识链接-VAP的预防与控制的预防与控制1 1 床头抬高床头抬高3030度度2 2 定时进行口腔护理，定时进行口腔护理，6-86-8小时一次，可选用洗必泰溶液。小时一次，可选用洗必泰溶液。3 3 保持集水杯最低位，及时倾倒冷凝水，冷凝水作为污水去除，湿化罐无菌保持集水杯最低位，及时倾倒冷凝水，冷凝水作为污水去除，湿化罐无菌 水每日更换水每日更换4 4 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流建立人工气道患者应行声门下分泌物引流5 5 机械通气患者应定期检测气囊压力机械通气患者应定期检测气囊压力6 6 机械通气患者可选用人工鼻或含加热导丝的湿化罐作为湿化装置机械通气患者可选用人工鼻或含加热导丝的湿化罐作为湿化装置7 7 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养可降低机械通气患者选择经鼻肠管进行营养可降低VAPVAP的发病率的发病率8 8 加强医护人员手卫生可降低加强医护人员手卫生可降低VAPVAP的发病率的发病率9 9 鼓励胸部和上腹部手术患者早期下床活动鼓励胸部和上腹部手术患者早期下床活动1010尽少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物尽少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物1111积极预防深静脉血栓形成积极预防深静脉血栓形成CompanyLogo舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施知识链接知识链接-镇静评分镇静评分v里士满躁动里士满躁动-镇静评分表镇静评分表RASSCompanyLogo评分评分命命名名描描述述+4+4攻击性攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3+3非常躁动非常躁动拔、拽各种导管，或对医护人员有过激行为拔、拽各种导管，或对医护人员有过激行为+2+2躁动躁动频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1+1不安不安焦虑或紧张，单动作无攻击性或表现精力过剩焦虑或紧张，单动作无攻击性或表现精力过剩0 0警觉但安静警觉但安静-1-1嗜睡嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过不完全警觉，但对呼唤有超过1010秒持续清醒，能凝视秒持续清醒，能凝视-2-2轻度镇静轻度镇静对呼唤有短暂（小于对呼唤有短暂（小于1010秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3-3中度镇静中度镇静对呼唤有一些活动，但无眨眼对呼唤有一些活动，但无眨眼-4-4深度镇静深度镇静对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应，但对躯体刺激有一些活动-5-5不易觉醒不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应对呼唤或躯体刺激无反应有感染的危险有感染的危险CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、评估引起感染的危险因素。、评估引起感染的危险因素。2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。标本做细菌培养。3 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、色、性质和量。性质和量。4 4、做好预防感染的各项措施。、做好预防感染的各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。潜在并发症潜在并发症CompanyLogo出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下脓肿脓肿胆漏胆漏表现为面色苍白、表现为面色苍白、表情冷淡、四肢湿表情冷淡、四肢湿冷、脉搏细速、血冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无压下降、少尿或无尿尿,腹腔引流管持腹腔引流管持续血性液流出续血性液流出,引引流量超流量超200mL/h,200mL/h,连续连续3h,3h,提示腹提示腹腔内有活动性出血腔内有活动性出血,应立即通知医生应立即通知医生,立即做好术前准备立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。准备再次剖腹探查。表现为发热、咳表现为发热、咳嗽、咳痰嗽、咳痰,肺部肺部有湿啰音及痰鸣有湿啰音及痰鸣音音,白细胞计数白细胞计数增高增高,X,X线片显示线片显示肺部感染。指导肺部感染。指导患者每日进行呼患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸吸锻炼；雾化吸入；协助翻身入；协助翻身,鼓励患者行有效鼓励患者行有效咳嗽。咳嗽。表现有寒战、高热、表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒胞计数增高等中毒病症病症,B,B超提示膈下超提示膈下脓肿。鼓励患者半脓肿。鼓励患者半卧位卧位,有利于引流；有利于引流；保持引流管通畅保持引流管通畅,定定时挤压；加强营养时挤压；加强营养支持；按医嘱予抗支持；按医嘱予抗生素治疗；密切观生素治疗；密切观察体温、白细胞计察体温、白细胞计数变化。数变化。表现为术后表现为术后1 1周腹周腹腔引流管有胆汁样腔引流管有胆汁样液流出液流出,每日引流每日引流量量200mL200mL以上以上,引引流管周围有少量胆流管周围有少量胆汁外渗。保持引流汁外渗。保持引流管通畅管通畅,定时挤压定时挤压,注意引流量、性质注意引流量、性质变化；密切观察引变化；密切观察引流管周围有无渗液流管周围有无渗液,及时更换引流管口及时更换引流管口敷料敷料,保持枯燥。保持枯燥。恐惧恐惧/焦虑焦虑CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施术后并发症的观察护理:再出血:再出血是肝破裂手术后最严重的并发症。在术后 6h表现为面色苍白、表情冷淡、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超过200mL/h,连续 3h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。肺部感染:肺部感染临床表现为发热、咳嗽、咯痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X线片显示肺部感染。指导患者每日进行胸式呼吸锻炼;雾化吸入每日34次,每次20min。给患者翻身、拍背,协助按压创口,鼓励患者行有效咳嗽。膈下脓肿:临床表现有寒战、高热、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒病症,B超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位,有利于引流;保持引流管通畅,定时挤压;加强营养支持,提高患者抗病能力;按医嘱予抗生素治疗;密切观察体温、白细胞计总总结结 外伤性肝破裂常伴有休克的发生,休克是危及生命的常见病症,情况紧急,在休克的抢救过程中,护理工作占有极其重要的地位。只有早期诊断和及时抢救才能提高治愈率,降低病死率,术前抢救失血性休克最为关键。急诊手术是治疗肝破裂的主要方法,术后严密监测患者的生命体征,尤其注意血液动力学变化,及时发现并紧急处理术后并发症特别是出血和感染,是术后护理的重点。同时要做好患者围手术期的心理护理,给予患者心理上的抚慰,加强根底护理,以到达促进患者早日康复和改善预后的目的。CompanyLogoLOGO