胫腓骨骨折急诊处置培训ppt课件

胫胫腓骨骨折急腓骨骨折急诊处诊处置置胫腓骨骨折急诊处置1概 述n n是最常见的严重骨骼损伤之一；是最常见的严重骨骼损伤之一；n n多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；n n多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；n n愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；n n低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；n n儿童多为单纯胫骨干骨折儿童多为单纯胫骨干骨折2胫腓骨骨折急诊处置概 述是最常见的严重骨骼损伤之一；2胫腓骨骨折急诊处置2n n75%75%闭合、闭合、25%25%开放开放,53%,53%中度软组织损伤中度软组织损伤3胫腓骨骨折急诊处置75%闭合、25%开放,53%中度软组织损伤3胫腓3解 剖一、应用解剖一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/31/3处横截面处横截面呈四方形。呈四方形。中下中下1/31/3交界处比较细，又是形态发交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。4胫腓骨骨折急诊处置解 剖一、应用解剖4胫腓骨骨折急诊处置4胫骨前面及后面骨折骨折好发好发部位部位上上1/3中中1/3下下1/3WANGBINWANGBIN上上1/35胫腓骨骨折急诊处置胫骨前面及后面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3WANGB5 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤WANGBINWANGBIN6胫腓骨骨折急诊处置 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成6 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图WANGBINWANGBIN7胫腓骨骨折急诊处置 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神7认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎WANGBINWANGBIN8胫腓骨骨折急诊处置认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节8 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。WANGBINWANGBIN9胫腓骨骨折急诊处置 正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成9二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见 病因直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。WANGBINWANGBIN病因病理10胫腓骨骨折急诊处置二、病因病理 病因WANGBIN病因病理10胫腓骨骨折急诊10骨折线WANGBINWANGBIN11胫腓骨骨折急诊处置骨折线WANGBIN11胫腓骨骨折急诊处置11 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线WANGBINWANGBIN成人12胫腓骨骨折急诊处置 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋12急诊病历记录（8项）n n会诊时间会诊时间n n主诉主诉n n现病史现病史n n查体查体 n n辅助检查辅助检查n n诊断诊断n n治疗治疗n n签名签名13胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）会诊时间13胫腓骨骨折急诊处置13急诊病历记录（8项）一、会诊时间 年、月、日 几时几分 骨科会诊 格式如:2014.04.01 09:0014胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）一、会诊时间 14胫腓骨骨折急诊处14急诊病历记录（8项）二、主诉 询问疼痛的具体部位 是否有多处损伤 是否有伤口 远端皮肤感觉15胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）二、主诉 15胫腓骨骨折急诊处置15急诊病历记录（8项）三、现病史 受伤时间 受伤暴力机制 受伤后处理情况 是否于外院诊治16胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）三、现病史 16胫腓骨骨折急诊处置16急诊病历记录（8项）四、查体四、查体 1 1、一般情况、一般情况 神志、反应神志、反应2 2、全身情况、全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它3 3、骨科情况、骨科情况 脊柱、骨盆、四肢脊柱、骨盆、四肢4 4、患肢情况：、患肢情况：闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）（确定损伤分型）17胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）四、查体 17胫腓骨骨折急诊处置17开放骨折的Gustilo分型n n型：伤口长度小于型：伤口长度小于1cm1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。简单，为横断或短斜形，无粉碎。n n型：伤口超过型：伤口超过1cm1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。中度污染，中等程度粉碎性骨折。n n：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。有严重污染。18胫腓骨骨折急诊处置开放骨折的Gustilo分型型：伤口长度小于1cm，一般为18开放骨折的Gustilo分型n nAA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。n nBB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染露，伴有严重的污染n nCC型：伴有需要修复的动脉损伤。型：伴有需要修复的动脉损伤。19胫腓骨骨折急诊处置开放骨折的Gustilo分型A型：尽管有广泛的撕脱伤及及组19急诊病历记录（8项）五、辅助检查五、辅助检查 1 1、X X线片线片 包括膝、踝关节包括膝、踝关节 正侧位正侧位 胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节）胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节）胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）2 2、涉及关节面的骨折、涉及关节面的骨折 需需CT+CT+三维重建三维重建3 3、急诊手术、急诊手术 血常规、血凝常规、必要血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖时电解质、血糖4 4、备血、备血 骨折粉碎、开放伤口大、伴有骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者血管损伤估计术中需要输血的患者20胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）五、辅助检查 20胫腓骨骨折急诊处置20AO 分型21胫腓骨骨折急诊处置AO 分型21胫腓骨骨折急诊处置2122胫腓骨骨折急诊处置22胫腓骨骨折急诊处置2223胫腓骨骨折急诊处置23胫腓骨骨折急诊处置23急诊病历记录（8项）六、诊断 1、根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断24胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）六、诊断 24胫腓骨骨折急诊处置24并并发发症症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折25胫腓骨骨折急诊处置并发症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 25急诊病历记录（8项）七、治疗 治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）八、签名26胫腓骨骨折急诊处置急诊病历记录（8项）七、治疗 26胫腓骨骨折急诊处置261、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法27胫腓骨骨折急诊处置1、开放性骨折治疗方法27胫腓骨骨折急诊处置27急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征2、费用情况3、血常规、血凝常规、必要时备血4、患者禁食水 6小时以上5、闭合 消肿 甘露醇 250ml BID 开放 抗生素、破伤风6、办理住院、送手术通知单28胫腓骨骨折急诊处置急诊手术术前准备1、全身情况、生命体征28胫腓骨骨折急诊处置28开放性骨折n n预防感染n n皮肤软组织覆盖n n骨不愈合n n功能锻炼n n需要分期处理，经常需要数月时间29胫腓骨骨折急诊处置开放性骨折预防感染29胫腓骨骨折急诊处置29清创时间n n通常认为 6小时，越早越好n n早期使用抗生素很关键n n污染严重的伤口需要更及时的手术30胫腓骨骨折急诊处置清创时间通常认为 6小时，越早越好30胫腓骨骨折急诊处置30软组织损伤的处理n n仔细的清创n n延长或者扩大伤口n n清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜n n筋膜减张是经常需要做的31胫腓骨骨折急诊处置软组织损伤的处理仔细的清创31胫腓骨骨折急诊处置31骨折固定n n减少感染风险n n外固定n n单边 vs 多边n n临时 vs 永久n n髓内钉 I度、II度开放n n内固定32胫腓骨骨折急诊处置骨折固定减少感染风险32胫腓骨骨折急诊处置32外支架优势n手术时间短 适宜多发伤患者 n有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症33胫腓骨骨折急诊处置外支架优势手术时间短 适宜多发伤患者 33胫腓骨骨折急诊处置33外支架疗效n n95%愈合率n n20%畸形愈合n n骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失n n固定针感染34胫腓骨骨折急诊处置外支架疗效95%愈合率34胫腓骨骨折急诊处置34闭合性骨折闭合性骨折n n保守治疗 n n髓内钉n n钢板n n外固定35胫腓骨骨折急诊处置闭合性骨折保守治疗 35胫腓骨骨折急诊处置35保守治疗适应证保守治疗适应证n n轻度软组织损伤n n稳定骨折n n 5 5 内外翻内外翻n n 10 10 前后成角前后成角n n 1 cm 1 cm 短缩短缩n n石膏或支具固定下可负重n n定期随访36胫腓骨骨折急诊处置保守治疗适应证轻度软组织损伤36胫腓骨骨折急诊处置36手术指征手术指征n n不稳定骨折不稳定骨折n n不能维持复位不能维持复位n n骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症n n同侧腓骨骨折同侧腓骨骨折n n患者不能忍受石膏固定患者不能忍受石膏固定37胫腓骨骨折急诊处置手术指征不稳定骨折37胫腓骨骨折急诊处置37手术方法手术方法n髓内钉n钢板n外固定38胫腓骨骨折急诊处置手术方法38胫腓骨骨折急诊处置38髓内钉优势n更少的畸形愈合和短缩 n早期负重n早期膝、踝关节锻炼n如果算上工作时间，比保守治疗更经济39胫腓骨骨折急诊处置髓内钉优势更少的畸形愈合和短缩 39胫腓骨骨折急诊处置39髓内钉缺点n n膝前区疼痛(达56.2%)n n感染风险n n非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险40胫腓骨骨折急诊处置髓内钉缺点膝前区疼痛(达56.2%)40胫腓骨骨折急诊处置40扩大适应证n n近端 1/3骨折n n注意外翻和向后成角n n远端 1/3 骨折n n注意内、外翻41胫腓骨骨折急诊处置扩大适应证近端 1/3骨折41胫腓骨骨折急诊处置41胫腓骨骨折急诊处置培训ppt课件42胫骨远端骨折n n固定前先复位n n腓骨钢板腓骨钢板n n操纵杆技术操纵杆技术n n跟骨牵引跟骨牵引43胫腓骨骨折急诊处置胫骨远端骨折固定前先复位43胫腓骨骨折急诊处置43腓骨钢板固定胫骨远端Joy stick44胫腓骨骨折急诊处置腓骨钢板固定胫骨远端44胫腓骨骨折急诊处置44钢板固定n4.5mm DCP 钢板固定n新型关节周围钢板可用于干骺端骨折45胫腓骨骨折急诊处置钢板固定4.5mm DCP 钢板固定45胫腓骨骨折急诊处置45胫骨内侧钢板n间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择 46胫腓骨骨折急诊处置胫骨内侧钢板间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择46钢板优势n可达到解剖复位n低能量损伤中97%的患者效果满意47胫腓骨骨折急诊处置钢板优势可达到解剖复位47胫腓骨骨折急诊处置47钢板缺点n感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤n内固定失败率高于髓内钉48胫腓骨骨折急诊处置钢板缺点感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤48胫腓骨骨折48并发症并发症n n骨不连n n畸形愈合n n浅表、深部感染n n疲劳性骨折n n内固定失败49胫腓骨骨折急诊处置并发症骨不连49胫腓骨骨折急诊处置49骨不连骨不连n n3 3个月个月-1-1年年n n排除感染排除感染n n治疗选择：治疗选择：n n嵌入式植骨嵌入式植骨n n骨移植替代物骨移植替代物n n吻合血管的游离骨移植吻合血管的游离骨移植n n扩髓交锁髓内钉扩髓交锁髓内钉n n加压钢板加压钢板n nIlizarovIlizarov环形固定器环形固定器50胫腓骨骨折急诊处置骨不连3个月-1年50胫腓骨骨折急诊处置50畸形愈合畸形愈合n n内翻对功能影响更大内翻对功能影响更大n n可能没有症状可能没有症状n n对于显著畸形并且有症状的对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨患者最有效的方法就是截骨术术51胫腓骨骨折急诊处置畸形愈合内翻对功能影响更大51胫腓骨骨折急诊处置51讨论1:什么时候需要固定腓骨?52胫腓骨骨折急诊处置讨论1:什么时候需要固定腓骨?52胫腓骨骨折急诊处置52问题 2：这个患者怎么治疗?53胫腓骨骨折急诊处置问题 2：这个患者怎么治疗?53胫腓骨骨折急诊处置5354胫腓骨骨折急诊处置54胫腓骨骨折急诊处置54问题3：哪种方法更好?55胫腓骨骨折急诊处置问题3：哪种方法更好?55胫腓骨骨折急诊处置55小小 结结n n有多种治疗方法可选的常见骨折有多种治疗方法可选的常见骨折 n n闭合的稳定性骨折可选择石膏固定闭合的稳定性骨折可选择石膏固定n n不稳定骨折常选择髓内钉治疗不稳定骨折常选择髓内钉治疗n n开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度伤的严重程度56胫腓骨骨折急诊处置小 结有多种治疗方法可选的常见骨折 56胫腓骨骨折急诊处置56谢 谢!57胫腓骨骨折急诊处置谢 谢!57胫腓骨骨折急诊处置57