糖尿病足病精要

第九讲第九讲糖尿病足病糖尿病足病本讲内容本讲内容糖尿病足病的概念、流行病学及危害糖尿病足病的概念、流行病学及危害糖尿病足病的预防和标准化诊治糖尿病足病的预防和标准化诊治什么是糖尿病足病什么是糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏重者可导致截肢中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-475基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79糖尿病足的流行病学和好发人群糖尿病足的流行病学和好发人群1991-2000全国30省市内分泌科住院患者(n=22,268)十年回忆性分析：T2DM患者中糖尿病足的患病率为5.2%12007-2021全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%2足病高发于：高龄、文化程度低、收人低、血糖控制差、已合并大血管及微血管病并发症31.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-512.中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-4753.王爱红,许樟荣等.中华内分泌代谢杂志.2005;21(6)496-499血糖控制不佳与糖尿病足溃疡发生密切相关血糖控制不佳与糖尿病足溃疡发生密切相关Baba M,Diabetes Res Clin PractDiabetes,2021,106(1):42-9P=0.003P=0.015 n=1193 n=79 n=1193 n=79 澳大利亚Fremantle社区研究：自19931996年入组1296名T2DM患者，基线时发生足溃疡患者的平均HbA1c水平和空腹血糖水平均显著高于未发生足溃疡的患者。此外，COX风险分析结果提示，HbA1C每升高1%，出现足溃疡的风险比为1.22(1.07-1.4)，p0.003。截肢糖尿病足的发生、开展过程糖尿病足的发生、开展过程基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79感觉缺失肌萎缩，足畸形皮肤皲裂、胼胝感觉 运动 自主神经高血糖神经病变周围血管病变感染坏疽足溃疡足缺血血运重建困难截肢是糖尿病足最危险的截肢是糖尿病足最危险的不良结局且不良结局且患者经济负担沉重患者经济负担沉重糖尿病足的截肢率是非糖尿病患者的1015倍，是非外伤截肢的首要原因，截肢后1年死亡率为1340%，5年死亡率达3980%1我国糖尿病足及其所致截肢患者的经济负担2,3：糖尿病足：平均住院费用2-3万元糖尿病足截肢：平均费用3万元左右1.中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-4752.冉兴无,许樟荣等.中华糖尿病杂志.2021:6(7):437-4393.王爱红,许樟荣等.中华医学杂志.2021;(92)4:224-227本讲内容本讲内容糖尿病足病的概念、流行病学及危害糖尿病足病的预防和标准化诊治糖尿病足的糖尿病足的“防大于治防大于治相比其他糖尿病慢性并发症，糖尿病足更容易识别，预防有效及早识别高危因素并积极处理可使一半以上糖尿病足患者防止截肢1预防糖尿病足的措施：中国2型糖尿病防治指南(2021版)中华糖尿病杂志2021;(6)7:472-475冉兴无,许樟荣等.中华糖尿病杂志.2021:6(7):437-439避免糖尿病足的危险因素定期筛查及时识别糖尿病足的早期临床表现积极控制血糖糖尿病足的患者教育糖尿病足的患者教育内容内容中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-475无足的危险因素可进行一般教育：足背动脉搏动和尼龙丝触觉正常，无足畸形及明显慢性并发症有足的危险因素需进行以下教育和管理：足检查(足趾间、皮肤颜色变化、感觉等)足保护(温水洗脚，干布擦干，油膏护肤等)足修剪(水平剪趾甲，专业人员修剪胼胝)合适的鞋袜(鞋底厚而鞋内软，透气良好，浅色棉袜)戒烟，不适及早就诊糖尿病足的筛查内容和频率糖尿病足的筛查内容和频率筛查频率：所有糖尿病患者：初诊及每年1次足部感觉缺失者：每季度1次足底有溃疡者：1-3周中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-475基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79筛查内容神经病变周围血管病变足的症状有无感觉异常足的体征皮肤颜色、手感10g尼龙丝128Hz音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉、足跟反射触诊足背动脉和胫后动脉搏动评估踝动脉/肱动脉比值筛查内容：识别糖尿病足的早期临床表现识别糖尿病足的早期临床表现基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版).人民卫生出版社.2021年3月:483神经病变周围血管病变 足部发热，皮肤干燥、瘙痒 足部发凉，皮肤发亮变薄 足背动脉搏动较好 足背动脉搏动减弱或消失 肌肉萎缩 皮下组织萎缩 麻木，感觉、触觉或痛觉减退或消失，如脚踩棉絮感、鸭步行走 运动后腓肠肌疼痛，间歇性跛行，下蹲起立困难糖尿病足的标准化诊治路径糖尿病足的标准化诊治路径基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79评估保肢的判断基本处理防治溃疡复发需转诊的病案整理全身和局部的评估全身和局部的评估全身和根底状态代谢：血糖、血脂是否正常，是否存在酮症酸中毒全身营养状况：有无贫血、低蛋白血症并发症情况和组织脏器功能：微血管：眼底、肾脏和神经病变大血管：心功能、脑血管足部足部血管和神经感染程度可依据血常规、血沉、血培养、高敏感的C反响蛋白等实验室检查结果是否累积骨和关节需X光检查、MRI成像、白细胞扫描等足病的分类和分级足病的分类和分级感染分期感染分期基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2021:498-499糖尿病足的糖尿病足的分类分类鉴别要点神经病变性足缺血性足发病机制神经病变所致感觉缺失或异常下肢动脉闭塞所致局部组织缺血病史高血糖，多发性神经病变，足底感觉异常(尤其夜间明显)，麻木吸烟、冠心病、高血压、高脂血症，间歇性跛行常见部位反复受压部位：跖骨头的足底部、胼胝中央足背外侧、足趾尖部、足跟部病变特点受压部位无痛性损伤疼痛性损伤，无感觉缺失，肢体末端其他缺血异常基础诊断踝部压力指数0.9，震动觉减低踝部压力指数0.9，震动觉正常基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2021:498-499也可同时存在神经-缺血性足糖尿病足糖尿病足的分级的分级Wagner分级法为临床常用：0级发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，常伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级全足坏疽基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79中国2型糖尿病防治指南(基层版).P35,69糖尿病足合并感染的分类和分期糖尿病足合并感染的分类和分期姜鹏,许樟荣.中华糖尿病杂志.2021;4(2):123-125保肢的判断保肢的判断基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2021:499-500保肢必须截肢和难以保肢的应及时转诊骨科或上级医院；可能保肢的需与外科合作与外科合作下肢血供良好与血管外科合作截肢中/重度感染无/轻度感染下肢血运重建困难根本处理根本处理-全身状况全身状况基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2021:504-507利尿剂或ACEI治疗纠正低蛋白血症和贫血尽量控制血糖正常：胰岛素治疗可改善一般状况，利于溃疡愈合许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2021:504-507中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-475神经病变性足缺血性足要点减轻原发病造成的压力改善下肢血供，重建血运具体措施制动减压，鞋袜合适，改变压力的矫形鞋子或足矫形器无大量渗出时不宜选择吸附性很强的敷料；合并感染时先积极清创难愈合而无感染时可给予生长因子类药物局部治疗非严重的血管阻塞或无手术指征者内科保守治疗，扩管和改善微循环严重者介入或血管外科成形术需截肢者最好做血管造影决定截肢平面根本处理根本处理-局部局部根本处理根本处理-局部局部感染的治疗定期去除感染和坏死组织；局部供血良好者彻底清创根据创面性质和渗出物多少，选用适宜敷料细菌培养后选择有效抗生素病程长、转诊入院、已接受过抗生素治疗的足溃疡，需联合两种以上抗生素，兼顾G-和G+混合感染，必要时加用抗厌氧菌抗生素严重感染抗生素治疗23周，合并骨髓炎者至少4周外科治疗清创是保证创面愈合的重要环节当感染或坏疽影响到足后的大局部和中部，由外科判断是否大截肢或尽可能保守治疗许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社.2021:504-507中国2型糖尿病防治指南(2021版).中华糖尿病杂志.2021;(6)7:472-475防治溃疡复发和病案整理防治溃疡复发和病案整理防治溃疡复发足病高危因素检查和预防需转诊的病案整理检查结果(影像学、血液生化及细菌培养结果)和治疗药物，抗生素使用情况等基层糖尿病标准化诊疗手册.人民军医出版社.2021年3月:73-79小结小结糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一；高血糖所致的神经病变和周围血管病变引起足溃疡发生，足溃疡合并感染未得到及时控制及下肢血运重建困难可导致截肢糖尿病足的防大于治，包括积极控制血糖、评估糖尿病足的危险因素、定期筛查和及早识别糖尿病足的早期表现糖尿病足的标准化诊治路径是：首先进行全身状况和局部的评估，判定足病的分类、分级和感染分期；其次对是否保肢做出判断；然后进行全身和局部的根本处理；最后做到防治溃疡复发，并对需要转诊的患者做好检查结果、治疗药物等病案整理谢谢 谢！谢！