肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生实用版课件

肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生生肿肿瘤化放瘤化放综综合治合治疗疗及在常及在常见恶见恶性性肿肿瘤上的瘤上的应应用年月用年月进进修医生修医生1（优选）肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生（优选优选）肿肿瘤化放瘤化放综综合治合治疗疗及在常及在常见恶见恶性性肿肿瘤上的瘤上的应应用年月用年月进进修医生修医生2恶性性肿瘤瘤范范范范围围局限局限局限局限/局部浸局部浸局部浸局部浸润润局部局部局部局部 全身治全身治全身治全身治疗疗控制控制控制控制全身全身全身全身/姑息治姑息治姑息治姑息治疗为疗为主主主主随随随随访访复复复复发发/未控未控未控未控二二二二线线治治治治疗疗远处转远处转移移移移恶恶性性肿肿瘤范瘤范围围局限局限/局部浸局部浸润润局部局部全身治全身治疗疗控制全身控制全身/姑息治姑息治3局部治局部治局部治局部治疗疗 手手手手术术 放放放放疗疗 常用治常用治疗方法的分方法的分类全身治全身治全身治全身治疗疗 化化疗 生物治生物治疗 中医中中医中药局部治局部治疗疗常用治常用治疗疗方法的分方法的分类类全身治全身治疗疗4手手手手术术+放放放放疗疗疗疗放放放放疗疗+化化化化疗疗基基基基因因因因治治治治中中中中药药加加加加热热综合合治治疗的的原原则疗疗手手术术+放放疗疗放放疗疗+化化疗疗基因治中基因治中药药加加热综疗热综疗5分期治分期治疗局部与全身并重局部与全身并重个体化治个体化治疗生存与生活生存与生活质量并重量并重成本与效益并重成本与效益并重中西医并重中西医并重分期治分期治疗疗6分期治分期治疗(1)TMNTMNTMNTMN分期：分期：分期：分期：统统一划分一划分一划分一划分肿肿瘤侵犯的范瘤侵犯的范瘤侵犯的范瘤侵犯的范围围、程度、程度、程度、程度 帮助制帮助制帮助制帮助制订订治治治治疗计疗计划划划划 估估估估计预计预后和后和后和后和评评价价价价疗疗效效效效 信息交信息交信息交信息交换换和比和比和比和比较较 进进行后行后行后行后续续研究研究研究研究分期治分期治疗疗(1)TMN分期：分期：统统一划分一划分肿肿瘤侵犯的范瘤侵犯的范围围、程度、程度7分期治分期治疗（2）不同分期的不同分期的不同分期的不同分期的肿肿瘤，治瘤，治瘤，治瘤，治疗疗策略完全不同策略完全不同策略完全不同策略完全不同肺癌治肺癌治疗原原则 I I 手手术或或SABRSABR IIII 手手术 IIIIIIA A 新新辅助化助化疗 手手术/放放疗 或放或放疗+化化疗 IIIIIIB B 放放+化化疗 IVIV 化化疗/化化+放放疗分期治分期治疗疗（2）不同分期的不同分期的肿肿瘤，治瘤，治疗疗策略完全不同策略完全不同肺癌治肺癌治82）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力。成本最低(Cost Minimization)急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少原发或继发对治疗耐受亚群存在2：Replase Free Survival；化放疗综合治疗生物学基础(2)放疗DNA损伤和修复系统RT,RT plus CT多种致克隆源性干细胞存在肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异6Gy/17次，（野上界L5-S1）腹会阴联合根治术的疗效选择性术后放疗IIIB 放+化疗(但在复发患者中多数仍可以接受内窥镜下手术切除或行食管切除术)5年腹股沟淋巴结复发累积发生率：局部复发率以CRT组为多见个人愿望以及肿瘤的异质局部与全身并重局部与全身并重(乳腺乳腺乳腺乳腺)原位癌原位癌原位癌原位癌 微小癌微小癌微小癌微小癌 I I I I期期期期 IIIIIIII期期期期 IIIIIIIIIIII期期期期 IVIVIVIV期期期期/炎性癌炎性癌炎性癌炎性癌 100%100%100%100%100%100%100%100%局部病局部病局部病局部病变变转转移性疾病移性疾病移性疾病移性疾病淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移率移率移率移率2）严严重影响患者生活重影响患者生活质质量，量，给给患者患者带带来巨大的精神来巨大的精神压压力。局部与全力。局部与全9个体化治个体化治疗术后生存率后生存率 根据病人的治根据病人的治疗耐受性、耐受性、个人愿望以及个人愿望以及肿瘤的异瘤的异质性、分期，来具体决定治性、分期，来具体决定治疗方案。方案。仍仍处探索探索阶段段个体化治个体化治疗术疗术后生存率后生存率根据病人的治根据病人的治疗疗耐受性、耐受性、10生存与生活生存与生活质量并重量并重社社会会心理心理生生物物医学医学医学医学模式模式模式模式 减少治减少治疗相关的相关的损伤，-乳癌的保乳治乳癌的保乳治疗 -乳房再造乳房再造 重重视姑息和支持治姑息和支持治疗 -三三阶段止痛法段止痛法生存与生活生存与生活质质量并重社心理生物医学量并重社心理生物医学减少治减少治疗疗相关的相关的损伤损伤，11成本与效益并重成本与效益并重 合理使用有限的合理使用有限的合理使用有限的合理使用有限的卫卫生生生生资资源源源源 成本最低成本最低成本最低成本最低(Cost Minimization)Cost Minimization)Cost Minimization)Cost Minimization)成本成本成本成本-效果效果效果效果(Cost Effectiveness)Cost Effectiveness)Cost Effectiveness)Cost Effectiveness)成本成本成本成本-效用效用效用效用(Cost Utility)Cost Utility)Cost Utility)Cost Utility)成本成本成本成本-效益效益效益效益(Cost Benefit)Cost Benefit)Cost Benefit)Cost Benefit)成本与效益并重成本与效益并重 合理使用有限的合理使用有限的卫卫生生资资源源12中西医并重中西医并重 优优越性越性越性越性 整体整体整体整体观观 强调调节强调调节与平衡与平衡与平衡与平衡 辨辨辨辨证证施治施治施治施治 毒副作用一般毒副作用一般毒副作用一般毒副作用一般较较小小小小 (但但但但绝对绝对存在存在存在存在)治治治治疗疗成本成本成本成本较较低低低低 应应用用用用 辅辅助治助治助治助治疗疗，减减减减轻轻症状症状症状症状 机体康复、机体康复、机体康复、机体康复、调节调节中西医并重中西医并重 优优越性越性 应应用用13综合合治治疗的的应用用综综14手手手手术术 放放放放疗疗 化化化化疗疗 术术前前前前 术术中中中中 术术后后后后放放放放疗疗与化与化与化与化疗疗 新新新新辅辅助化助化助化助化疗疗 同期放化同期放化同期放化同期放化疗疗 辅辅助化助化助化助化疗疗三大三大三大三大疗疗法法法法的的的的辅辅助助助助 中医中中医中中医中中医中药药 生物治生物治生物治生物治疗疗 综合治合治疗的常用方式的常用方式手手术术放放疗疗放放疗疗与化与化疗疗三大三大疗疗法法综综合治合治疗疗的常用方式的常用方式15靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7B组可切除的IIIII化放疗综合治疗；化放疗综合治疗生物学基础(3)91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高化放疗综合治疗生物学基础(4)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7EORTC(1997)如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等Radiotherapy versus surgery with in multimodality protocols for esophageal cancerA metaanalysis of the randomized trial2）早期诊断技术提高成本最低(Cost Minimization)肿瘤治疗总体概况(WHO1998资料)后期损伤发生率为3-16%。化放疗综合治疗生物学基础(1)成本-效果(Cost Effectiveness)T1b N0或Nx：食管切除术减轻病人的症状，增加病人战胜疾病的信心化放疗综合治疗生物学基础(3)Radiation Techniques一一.放放疗与手与手术的的综合合治治疗1)1)术前放射前放射 Pre-operative RTPre-operative RTPre-operative RTPre-operative RT2)2)术中放射中放射 Intraoperative RTIntraoperative RTIntraoperative RTIntraoperative RT3)3)术后放射后放射 Post-operative RTPost-operative RTPost-operative RTPost-operative RT放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗靶区：初始的原靶区：初始的原发发灶和灶和转转移的淋巴移的淋巴结结外放外放2-2.一一.放放疗疗与手与手术术16术前放前放疗的的优点点杀灭亚临床病灶，床病灶，缩小手小手术范范围使原使原发肿瘤瘤缩小小,减少粘减少粘连,降低手降低手术难度，度，提高切除率，包括无法切除提高切除率，包括无法切除 能能够切除切除减减轻病人的症状，增加病人病人的症状，增加病人战胜疾病的信心疾病的信心降低降低肿瘤瘤细胞的活力，从而减少胞的活力，从而减少肿瘤种植及瘤种植及医源性播散医源性播散放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术前放前放疗疗的的优优点点杀灭亚临杀灭亚临床病灶，床病灶，缩缩小手小手术术范范围围放放疗疗+手手术综术综合治合治疗疗17术前放前放疗的缺点的缺点如放如放疗与手与手术间隔隔过长，术后病理后病理诊断断的准确性的准确性(如如细胞分化程度胞分化程度)可能受影响可能受影响肿瘤最初的侵犯范瘤最初的侵犯范围在放在放疗后后较难确定确定可能影响分期的准确性可能影响分期的准确性部分病人部分病人伤口的愈合延口的愈合延迟增加了一定的增加了一定的费用用放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术前放前放疗疗的缺点如放的缺点如放疗疗与手与手术间术间隔隔过长过长，术术后病理后病理诊诊断的准确性断的准确性(如如18术前放射的前放射的应用用剂量一般是根治量一般是根治剂量的量的2/32/3，间隔隔4 4周周手手术有有时(如直如直肠癌癌)给予予 1-2 1-2 次大次大剂量量分割照射，分割照射，1-21-2周内手周内手术食管癌、肺癌、食管癌、肺癌、宫颈癌、直癌、直肠癌及晚癌及晚期期头颈部部肿瘤都可行瘤都可行术前放射前放射放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术前放射的前放射的应应用用剂剂量一般是根治量一般是根治剂剂量的量的2/3，间间隔隔4周手周手术术放放疗疗+19术中放射治中放射治疗为避开小避开小肠等放射耐受性差等放射耐受性差的的组织或或脏器，利用器，利用术中直中直视的机会，推开的机会，推开这些些组织，用用电子子线对残存残存肿瘤、瘤床瘤、瘤床进行行单次大次大剂量照射量照射胃癌、胰腺癌等胃癌、胰腺癌等应用用较多多术术中放中放中放中放疗疗专专用加速器用加速器用加速器用加速器放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术中放射治中放射治疗为疗为避开小避开小肠肠等放射耐受性差的等放射耐受性差的组织组织或或脏脏器，利用器，利用术术中直中直20术中放射治中放射治疗为避开小避开小肠等放射耐受性差的等放射耐受性差的组织或或脏器，利用器，利用术中直中直视的机会，推开的机会，推开这些些组织，用，用电子子线对残存残存肿瘤、瘤床或瘤、瘤床或淋巴引流区淋巴引流区进行行单次大次大剂量照射量照射胃癌、胰腺癌等胃癌、胰腺癌等应用用较多多放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术中放射治中放射治疗为疗为避开小避开小肠肠等放射耐受性差的等放射耐受性差的组织组织或或脏脏器，利用器，利用术术中直中直21术后放射治后放射治疗目的：目的：杀灭术后后亚临床灶和残留的床灶和残留的肿瘤瘤细胞胞优点：部位明确点：部位明确 术后后肿瘤的瘤的负荷减荷减轻 肿瘤瘤细胞的氧合胞的氧合较好好放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术后放射治后放射治疗疗目的：目的：杀灭术杀灭术后后亚临亚临床灶和残留的床灶和残留的肿肿瘤瘤细细胞放胞放疗疗+手手术术22术后放后放疗的指征的指征1）手）手术切切缘有癌有癌细胞残留胞残留2）手）手术切切缘距离距离肿瘤太近瘤太近3）有淋巴）有淋巴结转移而手移而手术不能清除干不能清除干净，行淋巴引流区照射行淋巴引流区照射4）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留瘤行姑息性切除，局部有残留放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术后放后放疗疗的指征的指征1）手）手术术切切缘缘有癌有癌细细胞残留放胞残留放疗疗+手手术综术综合治合治疗疗23术后放后放疗的的应用用放放疗时机：机：伤口愈合后开始口愈合后开始剂量：接近根治量：接近根治剂量量指征：常指征：常规术后放后放疗-脑肿瘤、精原瘤、精原细胞瘤胞瘤 选择性性术后放后放疗-乳癌、肺癌、乳癌、肺癌、直直肠癌癌等等放放放放疗疗+手手手手术综术综合治合治合治合治疗疗术术后放后放疗疗的的应应用放用放疗时疗时机：机：伤伤口愈合后开始放口愈合后开始放疗疗+手手术综术综合治合治疗疗24肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院傅小龙傅小龙20132013年年0101月月肿肿瘤化放瘤化放疗综疗综合治合治疗疗复旦大学附属复旦大学附属肿肿瘤医院瘤医院25肿瘤治疗总体概况肿瘤治疗总体概况(WHO1998(WHO1998资料资料)肿肿瘤治瘤治疗总疗总体概况体概况(WHO1998资资料料)26恶性肿瘤治疗失败的表型恶性肿瘤治疗失败的表型局部区域性未控或复发局部区域性未控或复发远处转移远处转移生活质量显著下降生活质量显著下降效益成本低效益成本低第二原发肿瘤第二原发肿瘤恶恶性性肿肿瘤治瘤治疗疗失失败败的表型局部区域性未控或复的表型局部区域性未控或复发发27评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标传统生物学指标局控率传统生物学指标局控率,远处转移率远处转移率,生存率生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量生存质量成本效益成本效益评评价价恶恶性性肿肿瘤治瘤治疗疗成功与否的指成功与否的指标传统标传统生物学指生物学指标标局控率局控率,远处转远处转移移28减少治疗相关的损伤，JGastrointestSurg 2005;9 794-802 ChinJOncol 2006;28:784-7Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7腹会阴联合根治术的疗效传统生物学指标局控率,远处转移率,生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率1986-1995年共治疗162例2)何谓最佳放疗技术：IMRT，IGRT无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用JClinOncol 2007;25(18S):4530.3)术后放射 Post-operative RT1982-1999年 74例进入本研究放疗剂量以54Gy为界点六项前瞻性研究共929例病人UKCCCR(1996)肿瘤最初的侵犯范围在放疗后较难确定阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与。75例接受了预防性放疗（PII），45-50Gy结论：5-Fu+MMC化疗与放疗同步应用疗效显著优于单纯放疗。并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。肿瘤细胞不可接近性肿瘤细胞不可接近性 血供分布差血供分布差 放疗或术后纤维化放疗或术后纤维化 血循环中存在肿瘤细胞血循环中存在肿瘤细胞治疗毒副反应大治疗毒副反应大 肿瘤侵犯了多个部位肿瘤侵犯了多个部位 各治疗方法毒性叠加各治疗方法毒性叠加肿瘤细胞对治疗反应不一肿瘤细胞对治疗反应不一 原发或继发对治疗耐受亚群存在原发或继发对治疗耐受亚群存在 乏氧肿瘤细胞存在乏氧肿瘤细胞存在 多种致克隆源性干细胞存在多种致克隆源性干细胞存在患者耐受性差和免疫功能患者耐受性差和免疫功能 合并其它疾病合并其它疾病 高龄高龄 免疫功能低下免疫功能低下 肿瘤负荷增大肿瘤负荷增大 肿瘤细胞治疗程中加速增殖肿瘤细胞治疗程中加速增殖 转移表型出现转移表型出现肿瘤治疗失败的主要原因肿瘤治疗失败的主要原因减少治减少治疗疗相关的相关的损伤损伤，肿肿瘤瘤细细胞不可接近性治胞不可接近性治疗疗毒副反毒副反应应大大肿肿瘤瘤细细胞胞29术前胸部术前胸部CT术后胸部术后胸部CT（间隔（间隔1个月）个月）术术前胸部前胸部CT术术后胸部后胸部CT（间间隔隔1个月）个月）30103例例NSCLC放疗的疗效与放疗总疗程时间关系放疗的疗效与放疗总疗程时间关系Lung Cancer 2000 28 1119103例例NSCLC放放疗疗的的疗疗效与放效与放疗总疗疗总疗程程时间时间关系关系LungC31化放疗综合治疗主要目的化放疗综合治疗主要目的提高肿瘤局控提高肿瘤局控 脑胶质瘤脑胶质瘤,肺癌肺癌,消化道肿瘤消化道肿瘤,妇科肿瘤妇科肿瘤降低远处转移降低远处转移 淋巴瘤淋巴瘤,小细胞肺癌小细胞肺癌,血液系统肿瘤血液系统肿瘤,中晚期中晚期头颈肿瘤头颈肿瘤器官结构和功能保存器官结构和功能保存 早期乳腺癌早期乳腺癌,喉癌喉癌,肛管癌肛管癌,直肠癌直肠癌,膀胱癌膀胱癌化放化放疗综疗综合治合治疗疗主要目的提高主要目的提高肿肿瘤局控瘤局控32化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(1)空间联合作用空间联合作用 化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变部位部位,两种治疗方法间无相互作用两种治疗方法间无相互作用.如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(1)空空间联间联合作用合作用33化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(2)化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应 两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均为独立性为独立性,无叠加效应无叠加效应.(.(两种方法可用全量两种方法可用全量)化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(2)化化疗疗和放和放疗疗独立的独立的肿肿瘤瘤杀灭杀灭效效应应34化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(3)提高肿瘤的杀灭效应提高肿瘤的杀灭效应 为化放疗综合的最主要目的增敏作用为化放疗综合的最主要目的增敏作用 机制机制 1)1)药物改变了细胞周期分布药物改变了细胞周期分布 如如TaxTax 2)2)药物改变了乏氧细胞代谢药物改变了乏氧细胞代谢 如如DDPDDP 3)3)药物直接作用于乏氧细胞药物直接作用于乏氧细胞 如如MMCMMC 4)4)药物能抑制放射所致潜在或亚致死药物能抑制放射所致潜在或亚致死性性 损伤损伤 如如DDP,ADMDDP,ADM化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(3)提高提高肿肿瘤的瘤的杀灭杀灭效效应应35化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(4)提高正常组织的保护作用提高正常组织的保护作用(缩小放疗范围和降缩小放疗范围和降低放疗剂量低放疗剂量)如预后好的肿瘤如预后好的肿瘤 精原细胞瘤和霍奇金氏病精原细胞瘤和霍奇金氏病 如诱导化疗后瘤体缩小如诱导化疗后瘤体缩小,放射野减小放射野减小,正常组正常组织损伤降低织损伤降低.据估计据估计:100g(1%:100g(1%干细胞干细胞)60Gy/30)60Gy/30次次 肿瘤缩小肿瘤缩小90%54Gy/2790%54Gy/27次次 肿瘤达到临床肿瘤达到临床CR 40Gy/20CR 40Gy/20次次化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(4)提高正常提高正常组织组织的保的保护护作用作用(缩缩小放小放36化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(5)阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现 肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异 化疗细胞膜化疗细胞膜,细胞内酶及信号传导系统细胞内酶及信号传导系统 放疗放疗DNADNA损伤和修复系统损伤和修复系统化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(5)阻止耐阻止耐药肿药肿瘤瘤细细胞胞亚亚群的出群的出现现37化放疗综合治疗的常见副作用化放疗综合治疗的常见副作用骨髓，心脏，肺，神经系统。骨髓，心脏，肺，神经系统。第二原发肿瘤问题第二原发肿瘤问题 对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题。第二原发癌类型乳腺癌，甲状腺癌和白问题。第二原发癌类型乳腺癌，甲状腺癌和白血病。血病。如儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二如儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二原发概率原发概率 接受放疗者接受放疗者 6 6倍倍 接受化放疗综合治疗接受化放疗综合治疗 9 9倍倍 化放化放疗综疗综合治合治疗疗的常的常见见副作用骨髓，心副作用骨髓，心脏脏，肺，神，肺，神经经系系统统。38化放疗综合治疗的基本类型化放疗综合治疗的基本类型 化放化放疗综疗综合治合治疗疗的基本的基本类类型型39化放疗综合治疗生物学基础(3)4）MMC+5-Fu联合应用时 23%会出现IV级骨髓毒性结论：T1bN0M0治疗方法选择时需要考虑到淋巴结转移高危人群急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少原发或继发对治疗耐受亚群存在肿瘤侵及其他邻近器官，如大血管，椎体，气管浸润型膀胱癌采用TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效损伤 如DDP,ADM1982-1999年 74例进入本研究3)术后放射 Post-operative RTRT,RT plus CTTreatmentof Primary（与根治性手术的疗效相当）肿瘤治疗总体概况(WHO1998资料)肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异R0：观察，1986-1995年共治疗162例25Gy/2wkplus 5FU/MMC影响化放疗综合治疗毒副作用的因素影响化放疗综合治疗毒副作用的因素 化放化放疗综疗综合治合治疗疗生物学基生物学基础础(3)影响化放影响化放疗综疗综合治合治疗疗毒副作用的因毒副作用的因40化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌41早期资料显示：早期资料显示：腹会阴联合根治术的疗效腹会阴联合根治术的疗效年生存率为年生存率为年局控率为年局控率为手术将显著降低患者生活质量手术将显著降低患者生活质量早期早期资资料料显显示：示：42早期研究：早期研究：Nigro Nigro 首次报道了采用低剂量首次报道了采用低剂量(30Gy)(30Gy)合并应合并应用用5-Fu(1g/m2 d1-45-Fu(1g/m2 d1-4持续滴注持续滴注)MMCMMC（10-15mg/m2 10-15mg/m2 d1d1）治疗肛管癌的疗效。）治疗肛管癌的疗效。（Dis Colon Rectum 1974 17 354-Dis Colon Rectum 1974 17 354-6 6）Meta Meta 分析了个不同研究的结果分析了个不同研究的结果（Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115)1)1)化放疗综合治疗有一定的疗效化放疗综合治疗有一定的疗效 2)APR2)APR手术的使用率由手术的使用率由100%100%下降到下降到2020 3)MMC3)MMC有显著提高局控率的作用有显著提高局控率的作用早期研究：早期研究：43局部复发局部复发（%）无结肠造瘘无结肠造瘘率（率（%）总生存率总生存率(%)EORTC(1997)放疗放疗 化放疗化放疗452745775658UKCCCR(1996)放疗放疗 化放疗化放疗6139NRNR5869肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效局部复局部复发发（%）无）无结肠结肠造瘘率（造瘘率（%）总总生存率生存率(%)EORTC(144局部复局部复发发（%）无结肠造无结肠造瘘率瘘率（%）总生存总生存率率(%)联合协助组联合协助组(1997)无无MMC化放疗化放疗 有有MMC化放疗化放疗341659717176肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效局部复局部复发发（%）无）无结肠结肠造瘘率（造瘘率（%）总总生存率生存率(%)联联合合协协助助组组(145联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效 无结肠造瘘的无结肠造瘘的5 5年生存率为年生存率为 66-70%66-70%综合治疗失败后行挽救性手术后的综合治疗失败后行挽救性手术后的5 5年年生存率为生存率为 58-92%58-92%。联联合化放合化放疗综疗综合治合治疗疗肛管癌的肛管癌的疗疗效效46联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应 急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少 后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手术治疗。术治疗。后期损伤发生率为后期损伤发生率为3-16%3-16%。危险因素：总剂量和分割剂量（危险因素：总剂量和分割剂量（2.5Gy/2.5Gy/次则易次则易发生后期损伤）发生后期损伤）联联合化放合化放疗综疗综合治合治疗疗肛管癌的副反肛管癌的副反应应47Dose Escalation?DoseEscalation?48Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split course)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78%(Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%RadiationDoseEscalationRTOG49Historical Basis for Split CourseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interstitial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAcute toxicityHistoricalBasisforSplitCou50放疗剂量：放疗剂量：放疗剂量以放疗剂量以54Gy54Gy为界点为界点但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死和肛管狭窄（约和肛管狭窄（约6 61111需要手术治疗）需要手术治疗）采用分段治疗采用分段治疗36Gy+23Gy36Gy+23Gy（间隔周）（间隔周）并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。放放疗剂疗剂量：量：51Inguinal failure Primary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53(24%)-Boman 1984Surgery12/114(13%)-Gerard 2001RT,RT plus CT19/243(8%)-Cummings 1990RT,RT plus CT7/35(20%)4/121(3%)Elective Nodal Irradiation(ENI)Inguinal RegionInguinalfailurePrimaryfa52Anal canal cancer:management of inguinal nodes and benefit of prophylactic inguinal irradiation(CORS-03 Study)目的：回顾性分析肛门鳞癌患者腹股沟预防性照射临床目的：回顾性分析肛门鳞癌患者腹股沟预防性照射临床价值价值材料和方法：材料和方法：2000年年2004年年4个中心个中心208例进入本研究例进入本研究结果结果:208例中例中181例无腹股沟淋巴结转移，例无腹股沟淋巴结转移，75例接受了预防性放疗（例接受了预防性放疗（PII），），45-50Gy 106例未接受（例未接受（No PII）5年腹股沟淋巴结复发累积发生率：年腹股沟淋巴结复发累积发生率：PII组组 2%N0 PII组组 16%（P=0.006）T1-2 12%T3-4 30%（P=0.02）结论：结论：45Gy的的PII是安全有效的，是安全有效的，T3-4者常规推荐者常规推荐 T1-2者值得进一步研究者值得进一步研究IJROBP 2012 82(5)1988-95Analcanalcancer:management53Radiation TechniquesStimulus for studies based on:1)Wish to include inguinal nodes in treatment volume.2)Wish to reduce late toxicity.RadiationTechniquesStimulusf54IMRT Dose Distribution24Gy34Gy44Gy54GyIMRTDoseDistribution24Gy3455肛管癌肛管癌化放疗综合治疗为第一选择治疗。化放疗综合治疗为第一选择治疗。手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗后失败的患者。后失败的患者。对于早期对于早期(T1)外放疗或外放射植入治疗外放疗或外放射植入治疗 肛管癌肛管癌56RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术诱导化疗诱导化疗+化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术 RTOG推荐的治推荐的治疗疗方法方法D1D57RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法化疗：化疗：1 1）5-Fu:1000mg/m5-Fu:1000mg/m2 2/24h d1-4,/24h d1-4,第第2929天重复天重复 MMC:10mg/mMMC:10mg/m2 2,d1,d29(,d1,d29(每次最多用量不超过每次最多用量不超过20mg)20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89 2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重复重复 DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85RTOG推荐的治推荐的治疗疗方法方法58放疗剂量：放疗剂量：大野：大野：30.6Gy/17次，（野上界次，（野上界L5-S1）缩野缩野1：适用于：适用于T1-2N0患者患者 剂量剂量 14.4Gy/8次，总剂量为次，总剂量为 45Gy/25次（野的上界为次（野的上界为SI交界处）交界处）（注：腹股沟无转移者预防性剂量为（注：腹股沟无转移者预防性剂量为 36Gy）缩野缩野2：适用于：适用于T3-4或或N+或或T2经经45Gy放疗后有残留者放疗后有残留者 靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.5cm 剂量：剂量：10-14Gy/5-7次次放放疗剂疗剂量：量：59尚存在问题：尚存在问题：1 1）何谓为最佳的放疗剂量）何谓为最佳的放疗剂量:MD AndersonMD Anderson资料：资料：可见肿瘤灶可见肿瘤灶 45-49Gy 45-49Gy 局控率为局控率为 50%50%55Gy 55Gy 局控率为局控率为 92%92%然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？2)2)何谓最佳放疗技术：何谓最佳放疗技术：IMRTIMRT，IGRT IGRT 3 3）MMCMMC，DDPDDP均有较高的毒性，新药的开发均有较高的毒性，新药的开发4 4）MMC+5-FuMMC+5-Fu联合应用时联合应用时 23%23%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 5-Fu5-Fu单用时单用时 7%7%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 在瘤体较小的情况下是否可以仅用在瘤体较小的情况下是否可以仅用 5-Fu5-Fu尚存在尚存在问题问题：60化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌61膀胱癌膀胱癌 泌尿系统最常见的肿瘤，泌尿系统最常见的肿瘤，高发年龄：高发年龄：50-7950-79岁岁 近年来发病年龄有所提前：近年来发病年龄有所提前：原因：原因：1 1）发病病人的绝对数上升）发病病人的绝对数上升 2 2）早期诊断技术提高）早期诊断技术提高 病人数相对增加病人数相对增加膀胱癌膀胱癌62按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：1）表浅型）表浅型（Ta，TIS，T1）阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。2）浸润型）浸润型(T2-4)最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转移的高危人群需要进行化疗等。移的高危人群需要进行化疗等。3）转移型）转移型 姑息治疗姑息治疗按照治按照治疗总疗总体策略膀胱癌患者的体策略膀胱癌患者的总总体分体分类类：63浸润型癌采用膀胱全切术的缺点浸润型癌采用膀胱全切术的缺点 1 1）手术切除范围广泛，创伤大）手术切除范围广泛，创伤大 2 2）严重影响患者生活质量，给患者带）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力。来巨大的精神压力。3 3）即使采用了手术切除，仍有半数患）即使采用了手术切除，仍有半数患者在治疗后者在治疗后1-21-2年出现远处转移。年出现远处转移。浸浸润润型癌采用膀胱全切型癌采用膀胱全切术术的缺点的缺点64浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效 浸浸润润型膀胱癌保留膀胱型膀胱癌保留膀胱单单一治一治疗疗的的疗疗效效65浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌 治疗新模式治疗新模式 TURBT+TURBT+化放疗化放疗 中期评价中期评价 +手术切除手术切除 -随访随访浸浸润润型膀胱癌型膀胱癌治治疗疗新模式新模式66肿肿瘤化放瘤化放综综合治合治疗疗及在常及在常见恶见恶性性肿肿瘤上的瘤上的应应用年月用年月进进修医生修医生实实用版用版课课件件67TURBT TURBT 切除的完全性为该综合治疗能否取切除的完全性为该综合治疗能否取得成功的关键所在得成功的关键所在 TURBTTURBT术后肿瘤残留状态分类术后肿瘤残留状态分类R0R0：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留R1R1：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜下残留。下残留。R2R2：有肉眼残留或有未切除病灶。：有肉眼残留或有未切除病灶。TURBT切除的完全性切除的完全性为该综为该综合治合治疗疗能否取得成功的关能否取得成功的关键键所在所在68TURBT TURBT 术后不同残留状态对生存的影响（术后不同残留状态对生存的影响（277277例）例）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7TURBT术术后不同残留状后不同残留状态对态对生存的影响（生存的影响（277例）例）Int69膀胱癌的放射治疗范围膀胱癌的放射治疗范围膀胱癌的放射治膀胱癌的放射治疗疗范范围围70各区域的放疗剂量各区域的放疗剂量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 各区域的放各区域的放疗剂疗剂量量IntJRadiatOncolBio71综合治疗中强调化放疗联合应用综合治疗中强调化放疗联合应用 TURBT+TURBT+化疗化疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 50%50%TURBT+TURBT+化放疗化放疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 70%70%化放综合治疗中，化放同步治化放综合治疗中，化放同步治疗优于序贯治疗，化疗药物以疗优于序贯治疗，化疗药物以DDPDDP为主为主Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7综综合治合治疗疗中中强强调调化放化放疗联疗联合合应应用化放用化放综综合治合治疗疗中，化放同步治中，化放同步治疗优疗优于于72浸润型膀胱癌采用浸润型膀胱癌采用TURBT+TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效化放同时应用的综合治疗的疗效 浸浸润润型膀胱癌采用型膀胱癌采用TURBT+化放同化放同时应时应用的用的综综合治合治疗疗的的疗疗效效73挽救性手术在综合治疗中的价值挽救性手术在综合治疗中的价值TURBTTURBT+化放疗后有肿瘤残留者化放疗后有肿瘤残留者TURBTTURBT+化放疗后取得化放疗后取得CRCR，随访程中出现复发，随访程中出现复发 若复发的病灶多为新生，而并非复发。若复发的病灶多为新生，而并非复发。手术治疗方法手术治疗方法 非浸润性非浸润性 仍可采用仍可采用TURBTTURBT 浸润性，采用膀胱部分或全部切除术浸润性，采用膀胱部分或全部切除术挽救性手挽救性手术术在在综综合治合治疗疗中的价中的价值值TURBT+化放化放疗疗后有后有肿肿瘤残留者瘤残留者74美国美国MGHMGH资料资料 1986-19951986-1995年共治疗年共治疗162162例例 TURBT+TURBT+化放疗同步治疗化放疗同步治疗(化疗以化疗以DDPDDP为主）为主）放疗放疗40Gy40Gy时进行疗效评价，总剂量为时进行疗效评价，总剂量为65Gy65Gy结果结果 生存率：生存率：5 5年为年为48%48%，8 8年为年为39%39%（与根治性手术的疗效相当）（与根治性手术的疗效相当）美国美国MGH资资料料75对于高复发危险的对于高复发危险的T1T1患者患者 定义：病理分级为定义：病理分级为IIIIII级，伴有级，伴有TisTis，TURBTTURBT术后有残留者，肿瘤直径术后有残留者，肿瘤直径5cm5cm，多中心病灶，伴有淋巴结转移者，多中心病灶，伴有淋巴结转移者 可采用可采用TURBT+TURBT+化放疗综合治疗化放疗综合治疗对对于高复于高复发发危危险险的的T1患者患者761982-19991982-1999年年 7474例进入本研究例进入本研究 TURBT+RT(17TURBT+RT(17例）例）TURBT+RCT(57TURBT+RCT(57例）例）中位放疗剂量中位放疗剂量 54Gy(45-60Gy)54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次次化疗以化疗以DDPDDP为主，第为主，第1 1和和5 5周应用周应用结果：生存率结果：生存率 5 5年为年为 72%72%，1010年为年为50%50%膀胱保存的膀胱保存的5 5年生存率为年生存率为77%77%（Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)1982-1999年年74例例进进入本研究入本研究77治疗副反应治疗副反应 膀胱功能膀胱功能 192192例患者中仅例患者中仅3 3例出现膀胱功能低下例出现膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6)根据根据MGHMGH资料：资料：91%91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高患者膀胱功能无损伤或功能有所提高 无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗 泌尿道和直肠功能泌尿道和直肠功能 采用年龄和性别校正，采用年龄和性别校正，7272例患者（剂量为例患者（剂量为60Gy/3060Gy/30次）与对照组无差异。次）与对照组无差异。（J Urol 1987 138 1162-3)J Urol 1987 138 1162-3)治治疗疗副反副反应应78小结小结TURBTTURBT+以以DDPDDP为主的化放疗同步治疗确实能使相为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。存。该综合治疗模式下，患者的该综合治疗模式下，患者的5 5，1010年生存率并无年生存率并无下降。下降。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀胱癌患者进行选择。胱癌患者进行选择。该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与。放疗科医师共同的参与。小小结结TURBT+以以DDP为为主的化放主的化放疗疗同步治同步治疗疗确确实实能使相一部分能使相一部分79Radiotherapy with or without Chemotherapyin MuscleInvasive Bladder CancerRadiotherapywithorwithoutC80N Engl J Med 2012;366:1477-1488结论：结论：5-Fu+MMC化疗与放疗同步应用疗效显著优于单纯化疗与放疗同步应用疗效显著优于单纯放疗。并未增加治疗副反应放疗。并未增加治疗副反应NEnglJMed2012;366:1477-1481化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤化放化放疗综疗综合治合治疗疗在部分在部分恶恶性性肿肿瘤上瘤上应应用肛管癌用肛管癌82NCCNNCCN治疗指引：治疗指引：1 1、T1s T1s 或或T1aT1a：EMREMR，食管切除术，食管切除术，T1b N0T1b N0或或NxNx：食管切除术：食管切除术 术后病理：术后病理：R0R0：观察，：观察，R1,R2R1,R2：术后化放疗：术后化放疗 T分级定义：原发肿瘤（UICC 2009年 七版）Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌/高级别上皮样瘤变T1a肿瘤侵及黏膜，粘膜固有层,粘膜肌层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及食管外膜T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官，如大血管，椎体，气管*至少应记录肿瘤的最大径，多原发癌记为TmNCCN治治疗疗指引：指引：T分分级级定定义义：原：原发肿发肿瘤（瘤（UICC200983选择选择2选择选择1T1b，N1；T2-4，N0或或Nx；T1-4N0-1M1a选择选择2选择选择1T1b，N1；T2-4，N0或或Nx；T1-4N084目的：探讨临床目的：探讨临床I I期食管癌手术切术与化放疗综合治疗的疗效期食管癌手术切术与化放疗综合治疗的疗效材料和方法：材料和方法：19951995年到年到20082008年期间，年期间，170170例临床例临床I I期患者进入本期患者进入本回顾性分析，回顾性分析，5454例接受化放疗综合治疗（例接受化放疗综合治疗（CRTCRT）116116例接受食管癌根治性手术例接受食管癌根治性手术 同步期间化疗多数为同步期间化疗多数为 DDP 70mg/m2 D1,5-Fu DDP 70mg/m2 D1,5-Fu 700mg/m2 D1-4 700mg/m2 D1-4 放疗剂量：放疗剂量：60Gy/30F60Gy/30F 手术组的中位随访期为手术组的中位随访期为6767个月，个月，CRTCRT组为组为3030个月个月The American Journal of Gastroenterology 2011 106 1048-54目的：探目的：探讨临讨临床床I期食管癌手期食管癌手术术切切术术与化放与化放疗综疗综合治合治疗疗的的疗疗效效The85肿肿瘤化放瘤化放综综合治合治疗疗及在常及在常见恶见恶性性肿肿瘤上的瘤上的应应用年月用年月进进修医生修医生实实用版用版课课件件86局部复发率以局部复发率以CRTCRT组为多见组为多见 (但在复发患者中多数仍可以接受内窥镜下手术切除或但在复发患者中多数仍可以接受内窥镜下手术切除或行食管切除术行食管切除术)两组生存疗效无差异两组生存疗效无差异局部复局部复发发率以率以CRT组为组为多多见见87Comparison Between Radical Esophagectomy and Definitive Chemoradiotherapy in Patients with Clinical T1bN0M0 Esophageal CancerAnn Surg Oncol 2012 19:2135-41OSPFSS:102CRT:71结果：结果：OSOS相似，相似，PFSPFS以手术组为好。以手术组为好。局部复发以局部复发以CRTCRT组为多见，远转两组相似组为多见，远转两组相似结论：结论：T1bN0M0T1bN0M0治疗方法选择时需要考虑到淋巴结转移高危人群治疗方法选择时需要考虑到淋巴结转移高危人群ComparisonBetweenRadicalEso88Clinical practice and outcome ofradiotherapy for esophageal cancer between 1999 and 2003:the JROSG Survey19991999年到年到20032003年在日本九家放疗中心实施根治性放疗病人的年在日本九家放疗中心实施根治性放疗病人的疗效疗效入组总条件入组总条件PS=02,PS=02,实施实施50Gy50Gy及以上放疗剂量及以上放疗剂量病人分组病人分组A A组临床组临床I I期期 接受放疗或化放疗者；接受放疗或化放疗者；B B组可切除的组可切除的IIIIIIIIII化放疗综合治疗；化放疗综合治疗；C C组不可切除的组不可切除的IIIIVaIIIIVa化放综合治疗化放综合治疗结果结果 5 5年生存率年生存率 A A组组 56%56%；B B组组29%29%；C C组组19%19%结论临床结论临床I I期疗效非常突出，但期疗效非常突出，但IIIVaIIIVa疗效差异很大，不同中疗效差异很大，不同中心的差异也较大心的差异也较大Int J Clin Oncol 2012 Clinicalpracticeandoutcome89Radiotherapy versus surgery with in multimodality protocols for esophageal cancerA metaanalysis of the randomized trialCancer Treatment Reviews 2012 38 599-604六项前瞻性研究共六项前瞻性研究共929929例病人例病人JCO 2005;23:2310-7；J Clin Oncol 2007;25:1160-8JCO 2005;23(16S):4018.abstract;JCO 2008;26(20S):4530.abstractJGastrointestSurg 2005;9 794-802 ChinJOncol 2006;28:784-7JCO 2006;24(18S):40