肾性贫血的治疗经验课件

肾性贫血的治疗经验肾性贫血的治疗经验肾性贫血的治疗经验肾性贫血的治疗经验目 目 录rHuEPOrHuEPO在慢性肾脏病在慢性肾脏病(CKD)(CKD)患者治疗中的意患者治疗中的意义义rHuEPOrHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值治疗肾性贫血的靶目标值rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用rHuEPOrHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPOEPO抵抗）抵抗）rHuEPOrHuEPO的辅助治疗（铁剂的治疗）的辅助治疗（铁剂的治疗）2目 录rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义2中国成人的中国成人的CKDCKD发病率为发病率为10.8%10.8%。CKDCKD患者贫血的发病率为患者贫血的发病率为40%-60%40%-60%，透析患者为，透析患者为70%-90%70%-90%，约，约98.91%98.91%准备进入透析的患者发生贫血。准备进入透析的患者发生贫血。贫血是影响贫血是影响CKDCKD患者生活质量的最常见并发症。患者生活质量的最常见并发症。在透析患者中尽管治疗率高达在透析患者中尽管治疗率高达97.42%97.42%，但达标率较低，但达标率较低，HDHD和和PDPD患者达标率分别为患者达标率分别为70.53%70.53%和和40.86%40.86%，贫血仍然是值得重视，贫血仍然是值得重视的问题。的问题。我国患者我国患者CKDCKD贫血现状贫血现状3中国成人的CKD发病率为10.8%。我国患者CKD贫血现状31999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20101413121110 9 8KDOQI 20002007中国中国EBPG2004KDOQI 2006KDOQI 20072010中国中国EBPG2008NHCT trialCHOIR trialCREATE trialTREAT trialCVD/CHF/DM指南修订的背景指南修订的背景41999 2000 2003 2004 255高高HbHb靶目标组死亡率高，但高靶目标组死亡率高，但高HbHb者死亡率低者死亡率低Lower targetHigher target2007 FDA analysis of data collected from NHCTn=高高HbHb靶目标带来的矛盾现象靶目标带来的矛盾现象6高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低Lower tar2007 FDA analysis of data collected from CHOIR72007 FDA analysis of data coll 高靶目标组死亡率高的原因：高靶目标组死亡率高的原因：高高HbHb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;ESAESA和和/或铁剂本身的副作用或铁剂本身的副作用;导致导致EPOEPO低反应的合并症低反应的合并症;其它其它 关注指南修订：关注指南修订：如何制订如何制订HbHb靶目标？靶目标？如何减少如何减少ESAESA与铁剂用量，减轻副作用？与铁剂用量，减轻副作用？如何处理如何处理EPOEPO抵抗抵抗(低反应低反应)？产生矛盾的可能机制产生矛盾的可能机制8 高靶目标组死亡率高的原因：产生99 靶目标值靶目标值：Hb Hb水平应不低于水平应不低于110g/L(Hct110g/L(Hct大于大于33%)33%)，但不推荐，但不推荐HbHb维维持在持在130g/L130g/L以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测检测HbHb浓度。浓度。靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以与是否合并其他疾病情况进行个体化调整与是否合并其他疾病情况进行个体化调整 10 靶目标值：101 1、使用时机使用时机透析或非透析的透析或非透析的CKDCKD患者，间隔患者，间隔2 2周或者以上连续周或者以上连续2 2次次HbHb均低于均低于110g/L110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始因，应开始rHuEPOrHuEPO治疗。治疗。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用111、使用时机rHuEPO的临床应用112 2、使用途径、使用途径 rHuEPOrHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。效。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。122、使用途径 123 3、使用剂量使用剂量：初始剂量初始剂量皮下给药：皮下给药：100100120IU/Kg/W120IU/Kg/W；静脉给药：；静脉给药：120120150IU/Kg/W150IU/Kg/W。初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于HbHb70g/L70g/L的的患者，应适当增加初始剂量。患者，应适当增加初始剂量。非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用剂量开始使用rHuEPOrHuEPO。133、使用剂量：13ESAESA剂量调整解读：剂量调整解读：HbHb变异性变异性JASN 2009 20:479-487HbHb变异性是指使用变异性是指使用ESAESA脉冲式治疗的脉冲式治疗的CKDCKD患者患者HbHb水水平在靶目标水平上下波动的现象平在靶目标水平上下波动的现象HbHb变异性有多种计算方法变异性有多种计算方法14ESA剂量调整解读：Hb变异性JASN 2009 20:4Hb变变异性异性(g/dL/wk)Hb(g/dL)严严重重CVD/患者年患者年2007 FDA AnalysisNHCT NHCT NHCT NHCT 结果分析：结果分析：结果分析：结果分析：HbHbHbHb变异性与变异性与变异性与变异性与HDHDHDHD患者预后相关患者预后相关患者预后相关患者预后相关15Hb变异性(g/dL/wk)Hb(g/dL)严重CVD ESAESA剂量调整解读：剂量调整解读：Hb Hb变异性与变异性与CKDCKD患者预后相关患者预后相关YangYang等发现，等发现，Hb Hb变异性每增加变异性每增加0.50.5、1 1、1.5 g/dl1.5 g/dl，死亡率分别增加，死亡率分别增加15%15%、33%33%、53%(JASN 2007)53%(JASN 2007)HbHb变异性增加的机制复杂，包括变异性增加的机制复杂，包括ESAESA、铁缺乏、尿、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关谨慎调整谨慎调整ESAESA剂量，避免剂量，避免HbHb短期内过快改变，是降短期内过快改变，是降低低CKDCKD患者死亡率的重要机制患者死亡率的重要机制(NEJM 2010)(NEJM 2010)16ESA剂量调整解读：Hb变异性与CKD患者预后相关Yang4 4、剂量调整、剂量调整 应根据患者应根据患者HbHb增长速率调整增长速率调整rHuEPOrHuEPO剂量剂量：初始治疗初始治疗HbHb增长速度应控制在增长速度应控制在每月每月101020g/L20g/L范围内稳定范围内稳定提高，提高，4 4个月个月达到达到HbHb靶目标值。靶目标值。如如每月每月HbHb增长速度增长速度10g/L10g/L，除外其它贫血原因，应增加，除外其它贫血原因，应增加rHuEPOrHuEPO使用剂量使用剂量25%25%；如如每月每月HbHb增长速度增长速度20g/L20g/L，应减少，应减少rHuEPOrHuEPO使用剂量使用剂量25%25%50%50%，但不得停用。，但不得停用。维持治疗阶段，维持治疗阶段，rHuEPOrHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的的使用剂量约为诱导治疗期的2/32/3若维持治疗期若维持治疗期HbHb浓度浓度每月每月改变改变10g/L10g/L，应酌情增加或减，应酌情增加或减少少rHuEPOrHuEPO剂量剂量25%25%。174、剂量调整175 5、给药频率给药频率在贫血诱导治疗阶段，应依据患者贫血程度、合并高血压在贫血诱导治疗阶段，应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症与应用等并发症与应用rHuEPOrHuEPO的规格，每周的规格，每周1 13 3次给药。次给药。进入维持治疗期后，应依据患者进入维持治疗期后，应依据患者HbHb水平的维持以与不良反水平的维持以与不良反应情况，选择每周应情况，选择每周1 12 2次给药次给药或每或每1 12 2周给药周给药1 1次次。rHuEPO rHuEPO 每周每周1 1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。射次数，增加依从性。185、给药频率18 定义：定义：皮下注射皮下注射rHuEPOrHuEPO达到达到300IU/Kg/W(20000 IU/W)300IU/Kg/W(20000 IU/W)或静脉注射或静脉注射rHuEPOrHuEPO达到达到500IU/Kg/W(30000IU/W)500IU/Kg/W(30000IU/W)治治疗疗4 4个个月月后后，HbHb仍仍不不能能达达到到或或维维持持靶靶目目标标值值，称为称为EPOEPO抵抗。抵抗。rHuEPOrHuEPO低反应性（低反应性（EPOEPO抵抗）抵抗）19 定义：rHuEPO低反应性（EPO抵抗）19time(months)Fraction survivingESAESA剂量越高，剂量越高，反应性越低，死反应性越低，死亡率越高亡率越高2007 FDA exploratory analysis解读解读rHuEPOrHuEPO反应性：与死亡率正相关反应性：与死亡率正相关20time(months)Fraction survivin2121铁缺乏铁缺乏炎症性疾病炎症性疾病慢性失血慢性失血甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎纤维性骨炎铝中毒铝中毒血红蛋白病血红蛋白病维生素缺乏维生素缺乏多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）EPOEPO抵抗的常见的原因抵抗的常见的原因22铁缺乏多发性骨髓瘤EPO抵抗的常见的原因22评估患者评估患者ESAESA抵抗的类型，针对抵抗的类型，针对ESAESA抵抗的特定原因进行治抵抗的特定原因进行治疗。疗。对纠正原发病因后仍存在对纠正原发病因后仍存在ESAESA治疗抵抗的患者，建议采用治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAESA治治疗和输血治疗的风险。疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量（基于体质量计算）的始剂量（基于体质量计算）的4 4倍。倍。23评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA抵抗的特定原因进行治疗。接接受受rHuEPOrHuEPO治治疗疗的的患患者者，无无论论是是非非透透析析还还是是何何种种透透析析状状态态均均应应补补充充铁铁剂剂达达到到并并维维持持铁铁状状态态的的目目标标值。值。血血液液透透析析患患者者比比非非血血液液透透析析患患者者需需要要更更大大的的铁铁补补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。补充静脉铁剂需要做过敏试验补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁尤其是右旋糖酐铁补充铁剂补充铁剂24接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应HDHD患者优先选择静脉使用铁剂。患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或非透析患者或PDPD患者，可以静脉或口服使用铁剂。患者，可以静脉或口服使用铁剂。若若患患者者TSATTSAT20%20%和和/或或SFSF100 100 ng/mlng/ml，需需静静脉脉补补铁铁100100125 mg/125 mg/周，连续周，连续8 81010周。周。若若患患者者TSATTSAT20%20%，SFSF水水平平100 100 ng/mlng/ml，则则每每周周一一次次静静脉脉补铁补铁2525125 mg125 mg。若若SFSF500 500 ng/mlng/ml，补补充充静静脉脉铁铁剂剂前前应应评评估估EPOEPO的的反反应应性性、HbHb和和TSATTSAT水水平平以以与与患患者者临临床床状状况况。此此时时不不推推荐荐常常规规使使用用静静脉铁剂。脉铁剂。25HD患者优先选择静脉使用铁剂。25对对于于血血液液透透析析患患者者，应应用用左左旋旋卡卡尼尼丁丁可可能能有有益益，但但不不推推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素不推荐常规补充维生素C C和雄激素制剂。和雄激素制剂。应应该该尽尽可可能能避避免免输输血血（尤尤其其是是希希望望肾肾移移植植的的患患者者，但但供供体特异性输血除外），单纯体特异性输血除外），单纯HbHb水平不作为输血的标准。水平不作为输血的标准。以以下下情情况况可可考考虑虑输输注注红红细细胞胞治治疗疗（推推荐荐输输注注去去白白细细胞胞的的红红细细胞胞）：出出现现心心血血管管、神神经经系系统统症症状状的的严严重重贫贫血血；合并合并EPOEPO抵抗的贫血。抵抗的贫血。其他辅助治疗其他辅助治疗26对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治CKDCKD患者至少每年监测血红蛋白水平患者至少每年监测血红蛋白水平1 1次；次；ESAESA初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1 1次；次；维持治疗期间，维持治疗期间，CKDCKD非透析患者每非透析患者每3 3个月至少监测血红蛋白个月至少监测血红蛋白1 1次，次，CKD 5CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白期透析患者每月至少监测血红蛋白1 1次。次。27CKD患者至少每年监测血红蛋白水平1次；27小结1 1、根据、根据CKDCKD患者贫血情况，与时开始患者贫血情况，与时开始EPOEPO治疗。治疗。2 2、应根据患者、应根据患者HbHb增长速率调整增长速率调整rHuEPOrHuEPO剂量，控制剂量，控制HbHb变异性，变异性，rHuEPO rHuEPO 每周每周1 1次给药，可增加患者依从性。次给药，可增加患者依从性。3 3、EPOEPO治疗同时应排除产生治疗同时应排除产生EPOEPO抵抗的可能原因，注意补充抵抗的可能原因，注意补充铁剂，铁剂，HDHD患者优先选择静脉铁剂。患者优先选择静脉铁剂。4 4、加强健康宣教，做好医患沟通，提高病人的依从性。、加强健康宣教，做好医患沟通，提高病人的依从性。28小 结1、根据CKD患者贫血情况，与时开始EPO治疗。28生活质量医保费用 副作用死亡率？生活质量医保费用 副作用死亡率？29生活质量生活质量2930感谢大家的聆听30谢谢观赏谢谢观赏31谢谢观赏31谢谢！谢谢！