肾性贫血专业医学知识宣讲讲义课件

肾性贫血专业医学肾性贫血专业医学知识宣讲知识宣讲肾性贫血专业医学知识宣讲贫血是慢性肾衰竭的重要并发症l各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFRGFR）水平相水平相关关,大约在大约在GFRGFR小于小于6060mL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2 时贫血的发生时贫血的发生率升高率升高 l贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关贫血是慢性肾衰竭的重要并发症各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾2图图 1.不同不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的研究的446名患者的资料。所有的病人均于名患者的资料。所有的病人均于1994年到年到1997年由年由肾脏病专家诊治，并均未接受肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术治疗，也未行动静脉造瘘术图 1.不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵3贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血影响病人的预后及生存质量贫血影响病人的预后及生存质量l导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭l脑供血不全、认知功能下降脑供血不全、认知功能下降l免疫功能损伤免疫功能损伤 贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血影响病人的预后及生存质量4内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用内容肾性贫血的原因5慢性肾衰竭病人贫血的原因红细胞生成减少红细胞生成减少l促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）产生减少产生减少l铁缺乏铁缺乏l红细胞生成抑制因子红细胞生成抑制因子l其它造血原料的缺乏其它造血原料的缺乏l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进l铝中毒铝中毒红细胞破坏增加红细胞破坏增加l红细胞生存期缩短红细胞生存期缩短(正常正常1/3)1/3)l溶血溶血出血出血l慢性失血慢性失血:透析透析/生化检测生化检测(1(14 4升升/y/y）l胃肠道失血胃肠道失血慢性肾衰竭病人贫血的原因红细胞生成减少6内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用内容肾性贫血的原因7l存在慢性肾功能不全（存在慢性肾功能不全（Scr Scr 2mg/dl)2mg/dl)l出现下述情况之一：出现下述情况之一：p绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 11 11g/dl g/dl(Hct33%)(Hct33%)p绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12 12g/dl g/dl(Hct37%)(Hct37%)开始进行肾性贫血检查的时机开始进行肾性贫血检查的时机存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl)开始进行肾性贫血8评价贫血的指标l红细胞参数红细胞参数l网织红细胞计数网织红细胞计数l铁的参数铁的参数p血清铁血清铁p总铁结合力总铁结合力p转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度p血清铁蛋白血清铁蛋白l大便潜血大便潜血评价贫血的指标红细胞参数9评价贫血的指标l血红蛋白（血红蛋白（Hgb Hgb）l红细胞压积（红细胞压积（HctHct）p血样在室温下贮存时血样在室温下贮存时HgbHgb的稳定性较的稳定性较HctHct好好pHgbHgb检测数值所受因素（如高血糖）较检测数值所受因素（如高血糖）较HctHct少少pHgbHgb检测的变异系数较检测的变异系数较HctHct小小评价贫血的指标血红蛋白（Hgb）10铁吸收吸收肠内腔肠内腔血液血液Fe(III)Fe(II)v铁吸收:十二指肠和空肠的上段v去铁铁蛋白（apoferritin):肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血 铁缺乏:减少，铁吸收增加；铁过剩:增加，铁吸收减少铁吸收肠内腔血液Fe(III)Fe(II)铁吸收:十二11肾性贫血专业医学知识宣讲讲义课件12体内铁贮存体内铁贮存 单核-巨噬细胞系统:铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)部分变性/分解 体内铁贮存 单核-巨噬细胞系统:13血清铁蛋白血清铁蛋白 体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含量lSF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高l急性期反应蛋白:急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高lSF500ng/ml与感染有关。与感染有关。血清铁蛋白 体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁14转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度vTSAT:造血时体内铁的利用度vTSAT20%，提示铁缺乏TSAT20%，同时FS 100 ng/ml，提示真性缺铁（absolute iron deficiency)。TSAT100ng/ml，提示功能性缺铁(functional iron deficiency)。转铁蛋白饱和度TSAT:造血时体内铁的利用度15v缺铁的原因:失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade)吸收减少缺铁的原因:失血 功能性缺铁 网状内皮阻16功能性缺铁功能性缺铁铁蛋白正常或升高（铁贮备正常）TSAT10%严重时MCV或MCHC下降EPO治疗无效静脉铁剂治疗疗效显著？功能性缺铁17网状内皮阻滞网状内皮阻滞慢性炎症:网状内皮系统增生，网状内皮细胞合成乳铁蛋白（lactoferrinlactoferrin）迅速增加，乳铁蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加，铁的释放减少。其特点:血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降网状内皮阻滞慢性炎症:网状内皮系统增生，网状内皮细胞合成乳18功能性缺铁与网状内皮阻滞比较功能性缺铁与网状内皮阻滞比较功能性缺铁1）EPO治疗:SF下降2）静脉铁升高Hbg/Hct3）血CRP正常网状内皮阻滞1）在EPO治疗:SF迅速升高，转铁蛋白饱度下降2）静脉铁效果相对较差3）血CRP升高。功能性缺铁与网状内皮阻滞比较功能性缺铁网状内皮阻滞19 否否 Scr 2mg/dl?随访随访是是 Hgb 12.0g/dl（男性及绝经后女性）男性及绝经后女性）Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）青春前期或绝经前女性）是是 化验化验RBC参数、铁参数、网织参数、铁参数、网织RBC、便潜血便潜血 正常正常？否否 铁缺乏铁缺乏？否否 血液学检查血液学检查 是是 是是 EPO治疗治疗 铁剂治疗贫血纠正，定期随访铁剂治疗贫血纠正，定期随访 贫血未纠正贫血未纠正 肾性贫血诊治流程肾性贫血诊治流程 20内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用内容肾性贫血的原因21慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏l慢性肾脏病贫血病人中的慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%25%-37.5%存在铁缺乏，经存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血 l有资料表明，接受有资料表明，接受rHu-EPOrHu-EPO治疗而未输血的血透病人治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏几乎都存在铁缺乏慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏慢性肾脏病贫血病人中的25%-322CKDCKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗病人什麽情况下需要接受铁剂治疗 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 贫血贫血 有无铁缺乏？有无铁缺乏？v血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标证据）：反映体内储存铁的较敏感指标v转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力（证据）：血清铁与总铁结合力的比值的比值,反映生成红细胞可利用的铁反映生成红细胞可利用的铁CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗 慢性肾功23接受铁剂治疗的指征 绝对铁缺乏绝对铁缺乏vSFSF 100ng/ml100ng/ml，TSATTSAT20%200mg 200mg 元素铁元素铁/d/d，分，分2-32-3次服用次服用n小儿：小儿：2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d 制剂制剂n硫酸亚铁（含硫酸亚铁（含20%20%元素铁）元素铁）n葡萄糖酸亚铁（含葡萄糖酸亚铁（含12%12%元素铁）元素铁）n琥珀酸亚铁（含琥珀酸亚铁（含33%33%元素铁）元素铁）补铁治疗的方法口服补铁26 口服补铁注意事项口服补铁注意事项v口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据）（证据）l胃酸缺乏或应用胃酸缺乏或应用H H2 2阻滞剂减少铁的吸收阻滞剂减少铁的吸收 口服补铁注意事项27接受接受rHu-EPOrHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由予以静脉铁剂治疗的理由l大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加l使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率l静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的28美国美国NKF K/DOQINKF K/DOQI关于关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议慢性肾脏病贫血治疗的指南建议l血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的，（观血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的，（观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度点）但是很难保持转铁蛋白饱和度20%20%，血清铁，血清铁蛋白蛋白100ng/ml 100ng/ml 和和Hgb/Hct Hgb/Hct 在在11-12g/dl/33%-11-12g/dl/33%-36%36%。（证据）多数血透患者需给予静脉铁剂治。（证据）多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血（证据）疗贫血（证据）美国NKF K/DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议血29NKF K/DOQI关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议l血液透析病人如果转铁蛋白饱和度血液透析病人如果转铁蛋白饱和度 20%20%，血清铁，血清铁蛋白水平蛋白水平 100ng/ml100ng/ml而而Hgb/Hct11g/dl/33%Hgb/Hct50%TFS50%及及SF800ng/mlSF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂的病人，停用静脉铁剂3 3个个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SFSF及及TFSTFS（观（观点）点）l当当TSFTSF 50%50%和和SFSF 800ng/ml800ng/ml，可继续应用静脉铁剂，可继续应用静脉铁剂，但剂量减少但剂量减少1/2-1/31/2-1/3（观点）（观点）静脉使用铁方案TFS50%及SF800ng/ml的病人，35铁状况的监测频率l开始使用开始使用EPOEPO治疗和为达到治疗和为达到Hgb/HctHgb/Hct目标而增加目标而增加EPOEPO剂量时剂量时n接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到直到Hgb/HctHgb/Hct达到目标（观点）达到目标（观点）n未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白（观点）白饱和度和血清铁蛋白（观点）铁状况的监测频率开始使用EPO治疗和为达到Hgb/Hct目标36铁状况的监测频率lHgb/HctHgb/Hct达到目标的病人达到目标的病人,应至少每三个月检测应至少每三个月检测一次（观点）一次（观点）l慢性肾脏病未接受慢性肾脏病未接受EPOEPO治疗的病人，如果转铁蛋治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度白饱和度 20%20%，血清铁蛋白，血清铁蛋白 100ng/ml100ng/ml，应每，应每3-3-6 6个月检测一次铁状况个月检测一次铁状况（观点）（观点）铁状况的监测频率Hgb/Hct达到目标的病人,应至少每三个37静脉应用铁剂时铁参数静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间检测标本的采集时间l如果一次静脉铁剂的剂量如果一次静脉铁剂的剂量 1000 mg1000 mg，血清铁参数，血清铁参数的测定应该在停用铁剂的测定应该在停用铁剂2 2周后进行（证据）周后进行（证据）l如果一次静脉铁剂的剂量为如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg200mg-500mg，血清铁，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少参数的测定应该在停用铁剂至少7 7天后进行（观点）天后进行（观点）l如果每周剂量如果每周剂量 100mg-125mg,100mg-125mg,不需要停用铁剂不需要停用铁剂（证据）（证据）静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间如果一次静脉铁剂的剂38铁过量l铁过量的定义铁过量的定义l铁过量的危害铁过量的危害l铁过量的预防和治疗铁过量的预防和治疗铁过量铁过量的定义39铁过量的定义铁过量的定义 SFSF和和TSATTSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚v转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常TSATTSAT 50%50%，这种情况，这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长下没有游离的铁供微生物的细胞生长 J Trauma1 1996,41:356J Trauma1 1996,41:356v输血引起的含铁血黄素沉积症病人输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT80%TSAT80%Kidney Int 1986,36:1125Kidney Int 1986,36:1125v在在TSATTSAT 50%50%没有观察到任何危险没有观察到任何危险l透析病人透析病人SFSF在在300-800ng/ml300-800ng/ml常见，常见，没有证据表明在这个水平没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关与铁介导的副作用有关铁过量的定义 SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清40NKF K/DOQI NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议贫血治疗的指南建议lTSAT50%TSAT50%和和/或或SF800ng/mlSF800ng/ml的病人应停用的病人应停用静脉铁剂静脉铁剂3 3个月个月NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议TS41铁过量的危害l有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关 l氧化应激增加氧化应激增加 动脉粥样硬化危险动脉粥样硬化危险 l过多的铁沉积在脏器影响脏器功能过多的铁沉积在脏器影响脏器功能 铁过量的危害有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关 42避免铁负荷过多避免铁负荷过多l如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷l如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素的剂量和常规的放血治疗减少铁含量的剂量和常规的放血治疗减少铁含量避免铁负荷过多如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，43内容l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l贫血的评价指标贫血的评价指标l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用内容肾性贫血的原因44EPO生成部位生成部位肾脏肾脏：80-90%；肝脏肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%；其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、睾丸极少；胎儿及数周婴儿：主要为肝脏EPO生成部位肾脏：80-90%；45EPOEPO的靶的靶细胞及受体胞及受体靶细胞：BFU-E（burst-forming units-E）CFU-E（colony-forming units-E）原红细胞 EPO的靶细胞及受体靶细胞：BFU-E（burst-form46EPOEPO的生理功能及其机制的生理功能及其机制v促进红系祖细胞分化与增殖；v抑制CFU-E凋亡；EPO的生理功能及其机制促进红系祖细胞分化与增殖；47EPOEPO生成的生成的调控控v正常血清浓度：6-32mU/ml;v缺氧是影响缺氧是影响EPO生成的主要因素之一生成的主要因素之一 氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度氧感受器：血红素蛋白v其他：某些激素、细胞因子、cAMP、转录激活蛋白等。EPO生成的调控正常血清浓度：6-32mU/ml;48何何时应开始促开始促红素治素治疗？v成年男性及闭经后女性：Hb12g/dl，HCT37%v闭经前女性：Hb11g/dl，HCT33%何时应开始促红素治疗？成年男性及闭经后女性：49初始用初始用药剂量量初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次；皮下注射：80120 u/kg/w静脉注射：120-180 u/kg/w初始用药剂量初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分250用用药途径途径v皮下注射或静脉注射v皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3v透析前和腹透患者应皮下用药v血透者可皮下或静脉用药v偶可腹腔内用药用药途径皮下注射或静脉注射51EPO的半衰期的半衰期静脉注射：9.33.2小时 6.21.8小时皮下注射：812小时达高峰，持续12-16小时。EPO的半衰期静脉注射：9.33.2小时52观察指察指标v网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积v初期每2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次vHb每月增加1-2g/dl为宜观察指标网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积53剂量量调整整v2-4周Hb增加不足0.7g/dl(Hct2.5g/dl(Hct8%)或已达目标值时，每周减量25-50%；v最大剂量：300 u/kg/w剂量调整2-4周Hb增加不足0.7g/dl(Hct225g/mlv维生素缺乏促红素疗效不佳的原因(一)铁缺乏56促促红素素疗效不佳的原因效不佳的原因(二二)v营养不良v溶血v透析不充分v药物（ACEI或受体拮抗剂）v恶性肿瘤促红素疗效不佳的原因(二)营养不良57促促红素治素治疗的不良反的不良反应v高血压，2030%v注射部位疼痛v血栓-栓塞事件v过敏反应v高钾血症促红素治疗的不良反应高血压，2030%58EPO相关性高血相关性高血压v定义：平均动脉压升高=15mmHg。v可能机制：全血粘滞度增加低氧性血管扩张消失直接作用内皮细胞钙浓度增加一氧化氮EPO相关性高血压定义：平均动脉压升高=15mmHg。59EPO相关高血相关高血压v易发因素贫血纠正过快HB和HCT水平过高用药前已存在高血压v应对措施避免贫血纠正过快或过度应用降压药物，如钙拮抗剂、ACEI某些非甾体类消炎药？EPO相关高血压易发因素60促促红素治素治疗的其他不良反的其他不良反应v癫痫发作v头痛v透析器清除率降低v肌痛和输液样综合征v流感样症状促红素治疗的其他不良反应癫痫发作61Thank You!