肿瘤内科查体及病历书写的重点要求演示课件

肿瘤肿瘤内内科科查体及查体及病历书写病历书写的重点要求的重点要求l一、一、病史病史：肿瘤内科一般记录与内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。2024/7/21 肿瘤内科查体及病历书二二、体格检查体格检查l1肿瘤的部位、肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。的关系等。l2肿瘤所在部位；肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、阻塞、浸润等、l3区域淋巴结检查，尤其是区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、颈部，腋下、腹股沟部。腹股沟部。l4常见远处转移部位的检查，如肺、肝、常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。2024/7/22 二、体格检查1肿瘤的部位、大小、腹部检查方法l视 诊l听 诊l触 诊l叩 诊3 腹部检查方法视 诊3 腹部的体表标志l肋弓下缘肋弓下缘l剑突剑突l髂前上棘髂前上棘l脐脐l腹直肌外缘腹直肌外缘l腹中线腹中线l腹股沟韧带腹股沟韧带l肋脊角肋脊角4 腹部的体表标志肋弓下缘4腹部分区-四区法5腹部分区-四区法5 腹部分区-九区法6 腹部分区-九区法6 腹 部 视 诊 l仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧l光线充足温和，从头侧或脚侧射来光线充足温和，从头侧或脚侧射来l必要时切线方向视诊必要时切线方向视诊 l自上而下自上而下 7 腹 部 视 诊 仰卧位，暴露全腹，腹 部 内 容 l 腹部外形腹部外形 l 呼吸运动呼吸运动 l 腹壁静脉腹壁静脉 l 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 l 腹壁其他情况腹壁其他情况 （皮疹、瘢痕、疝等）皮疹、瘢痕、疝等）8 腹 部 内 容 腹部外形 8 （一）、全 腹 膨 隆 肥胖肥胖 腹水腹水9 （一）、全 腹 膨 隆 肥卵巢囊肿全 腹 膨 隆10卵巢囊肿全 腹 膨 隆10 全腹凹陷 可见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状，称舟状腹。11 全腹凹陷 11 正常人正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主。男性及小儿以腹式呼吸为主。女性以胸式呼吸为主。女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸增强：腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎见于腹膜炎、腹水腹水、剧烈腹痛剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。（二）、呼 吸 运 动12 正常人:腹式呼吸增强：腹式呼吸减弱消失：（二）（三）、腹壁静脉曲张 13 （三）、腹壁静脉曲张 13 腹壁静脉曲张14 腹壁静脉曲张14检查静脉血流方向l 检查静脉血流方向方法：指压法门静脉阻塞静脉血流方向分布：脐上向上，脐下向下。下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上。上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下。15检查静脉血流方向 检查静脉血流方向方法：指压法15 血流方向的检查 16 血流方向的检查 16四、胃肠型和蠕动波17四、胃肠型和蠕动波17（五）、腹壁其他情况（五）、腹壁其他情况l皮疹皮疹l色素色素l腹纹腹纹l瘢痕瘢痕 疝疝 脐部脐部 腹部体毛腹部体毛 上腹部搏动上腹部搏动 18（五）、腹壁其他情况皮疹 疝18herpes zoster带状疱疹19herpes zoster带状疱疹19Grey Turner sign（特纳氏征）见于急性重症胰腺炎和肠绞窄见于急性重症胰腺炎和肠绞窄20Grey Turner sign（特纳氏征）见于急性重症胰腺Cullen sign（卡伦征）见于腹腔内大出血，如宫外孕破裂等。见于腹腔内大出血，如宫外孕破裂等。21Cullen sign（卡伦征）见于腹腔内大出血，如宫外孕破 腋前、腹侧皮肤紫纹腋前、腹侧皮肤紫纹满月脸满月脸紫纹22 腋前、腹侧皮肤紫纹满月脸紫纹22purple striae 紫纹23purple striae 紫纹23Scar疤痕24Scar疤痕24Hernia疝25Hernia疝25 腹 部 听 诊l肠鸣音肠鸣音l血管杂音血管杂音l摩擦音摩擦音l搔弹音搔弹音26 腹 部 听 诊 肠鸣音 肠 鸣 音 bowel sound127 肠 鸣 音 bowel 肠鸣音肠鸣音 脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的 次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟到肠鸣音为止或听诊至少分钟 正常情况下：肠鸣音约为-次分28 肠鸣音 正常情况下：肠鸣音约为-次分28肠鸣音减少或消失：连续-分钟以上才 能听到一次或听不到。肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢。肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻。29肠鸣音减少或消失：连续-分钟以上才肠鸣音活跃:(肠鸣音 血管杂音30 血管杂音30 腹 部 触 诊 内 容l腹壁紧张度腹壁紧张度l压痛与反跳痛压痛与反跳痛l脏器触诊肝、脾、胆囊、肾脏器触诊肝、脾、胆囊、肾l腹部包块腹部包块l液波震颤液波震颤l振水音振水音31 腹 部 触 诊 内 容腹壁紧张度 31 注 意 事 项 l体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置躯干两侧。平静呼吸，两上肢置躯干两侧。l医师站于病人右侧，手温暖柔和。医师站于病人右侧，手温暖柔和。l顺序：逆时针方向，先健康部位。顺序：逆时针方向，先健康部位。l先浅部触诊法，后深部触诊法。先浅部触诊法，后深部触诊法。32 注 意 事 项 体位：仰卧触诊的方法l浅部触诊法浅部触诊法l深部触诊法深部触诊法LightabdominalpalpationisperformedusingonehandDeepabdominalpalpationisperformedusingbothhand深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法 深压触诊法深压触诊法 冲击触诊法冲击触诊法 33触诊的方法Light abdominal palpatio 正常人：触之柔软，虽稍有阻力但易压陷。腹壁紧张度增加：腹腔内容物增加 板状腹 揉面感或柔韧感腹壁紧张度降低：多因腹肌张力减退或消失所致 腹壁紧张度34 正常人：触之柔软，虽稍有阻力但易压陷。腹壁紧张度压痛及反跳痛压痛及反跳痛l压痛压痛(tenderness)(tenderness)胆囊点压痛胆囊点压痛标志胆囊的病变标志胆囊的病变 McBurneyMcBurney点压痛点压痛标志阑尾的病变标志阑尾的病变l反跳痛反跳痛(rebound tenderness)(rebound tenderness)反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象35压痛及反跳痛压痛(tenderness)35 肝 脏 触 诊 单手触诊法单手触诊法双手触诊法双手触诊法36 肝 脏 触 诊 单l大小大小l质地质地l表面状态和边缘表面状态和边缘l压痛压痛l搏动搏动l肝区摩擦感肝区摩擦感l肝震颤肝震颤肝脏触诊应详细描述肝脏触诊应详细描述37大小 肝脏触诊应详细描述37 脾 脏 触 诊 38 脾 脏 触 诊 38测量方法测量方法l第第线测量线测量:甲乙线甲乙线l第第线测量线测量:甲丙线甲丙线l第第线测量线测量:丁戊线丁戊线脾肿大分度脾肿大分度w轻度肿大轻度肿大w中度肿大中度肿大w高度肿大高度肿大 脾脏肿大测量方法大小（大小（sizesize）“三线三线”、“三度三度”39测量方法第线测量:甲乙线脾肿大分度轻度肿大 胆 囊 触 诊 Murphy征检查法征检查法40 胆 囊 触 诊 Murph 肾 脏 触 诊 41 肾 脏 触 诊 41腹部包块腹部包块触触到到包包块块时时应应注注意意以以下下各各点点：位位置置 （l lo oc ca at ti io on n）大大小小 （s si iz ze e）形形态态 （f fo or rm m）质质地地 （q qu ua al li it ty y）压压痛痛 （t te en nd de er rn ne es ss s）搏搏动动 （i im mp pu ul ls se e）移移动动度度 （m mo ov vi in ng g d de eg gr re ee e）42腹部包块触到包块时应注意以下各点：42液波震颤液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。颤，或称波动感。此法检查腹水，需有此法检查腹水，需有3000-4000ml3000-4000ml以上液量以上液量才能查出才能查出43液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震振 水 音(vibrant water sound)l在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音l正常人在正常人在餐后或饮进多量液体餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后晨空腹或餐后6-8h6-8h以上仍有此音，则提示以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张幽门梗阻或胃扩张。44振 水 音(vibrant water sound)在胃内有 腹 部 叩 诊l腹部叩诊音腹部叩诊音 l肝脏叩诊肝脏叩诊 l胃泡鼓音区胃泡鼓音区 l脾叩诊脾叩诊 l移动性浊音移动性浊音 l肋脊角叩痛肋脊角叩痛l膀胱叩诊膀胱叩诊 45 腹 部 叩 诊腹部叩诊音（一）、腹部叩诊音（一）、腹部叩诊音the sound of percussion in the abdomenl正常情况下正常情况下 鼓音鼓音：大部分区域：大部分区域 浊音浊音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，两侧腹部近腰肌处。占据的部位，两侧腹部近腰肌处。l病理性浊音或实音：病理性浊音或实音：脏器肿大脏器肿大、腹腔内肿瘤、腹腔内肿瘤、大量腹水大量腹水。l病理性鼓音：病理性鼓音：胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔穿孔46（一）、腹部叩诊音the sound of percuss（二）.肝叩诊percussion of liverPositioning of the hand when percussing for the lower border of the liver.Percussion of the upper border of the liver.47（二）.肝叩诊percussion of liverPosi 肝 脏 叩 诊48 肝 脏 叩 诊48正常肝界正常肝界l匀称体型者的正常肝界匀称体型者的正常肝界l右锁骨中线右锁骨中线：上界在：上界在第第5 5肋间肋间，下界位于，下界位于右季肋右季肋 下缘下缘。肝上下径，约为。肝上下径，约为9-11cm9-11cm；l右腋中线右腋中线：上界为：上界为第第7 7肋间肋间，下界相当于，下界相当于第第1010肋肋骨水平骨水平；l右肩胛线右肩胛线：上界为：上界为第第1010肋间肋间。49正常肝界匀称体型者的正常肝界49（三）、胃泡鼓音区（三）、胃泡鼓音区(Traube space)(Traube space)l左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底弯窿含气而左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底弯窿含气而形成。形成。上界：膈及肺下缘上界：膈及肺下缘 下界：肋弓下界：肋弓 左界：脾左界：脾 右界：肝左缘。右界：肝左缘。l正常情况下应该存在正常情况下应该存在(除非在饱餐后除非在饱餐后)，大小则受胃泡含，大小则受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。气量的多少和周围器官组织病变的影响。l明显缩小或消失明显缩小或消失 见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者。大，也见于急性胃扩张或溺水患者。50（三）、胃泡鼓音区(Traube space)左前胸下部肋缘脾脏叩诊脾脏叩诊(percussionofandspleen)宜采用轻叩法，在宜采用轻叩法，在左腋中线上左腋中线上进行。进行。正常范围：正常范围：左腋中线第左腋中线第9-119-11肋肋之间之间 其长度约为其长度约为4-7cm4-7cm，前方不超过，前方不超过腋前线腋前线。临床意义：临床意义：浊音区扩大：各种原因所致之浊音区扩大：各种原因所致之脾肿大脾肿大 浊音区缩小：浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠等左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。51脾脏叩诊(percussion of and spleen)（四）、移动性浊音 ABDC52 （四）、移动性浊音 AB（五）、脊肋角叩痛l方法：方法：l意义（肾炎、肾盂肾意义（肾炎、肾盂肾 炎、肾结石、肾结核炎、肾结石、肾结核 和肾周围炎）和肾周围炎）Assessingthepunchtendernessovertherenalangles.53（五）、脊肋角叩痛方法：Assessing the punc （六）.肾 脏 叩 诊54 （六）.肾 脏 叩 诊5（七）、（七）、膀胱叩诊膀胱叩诊percussion of bladderpercussion of bladderPercuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.55（七）、膀胱叩诊percussion of bladderP三三.检验与特殊检查检验与特殊检查l除常用的实验室检查、除常用的实验室检查、X线检查和病理线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用检查外，根据病情需要，可采用X线各种线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像磁共振、液晶图像（为平面超薄的显示设备，液态的晶体）、免疫学等检查。、免疫学等检查。2024/7/256 三.检验与特殊检查 除常用的实验室 四.预防癌症查体的相关内容内容l定期防癌查体检测项目主要包括以下定期防癌查体检测项目主要包括以下内容：常规项目，必要时做内镜检查取活内容：常规项目，必要时做内镜检查取活检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测。检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测。2024/7/257 四.预防癌症查体的相关内容内容 定期l定期防癌查体检测项目主要包括以下定期防癌查体检测项目主要包括以下内容：常规项目，必要时做内镜检查取活内容：常规项目，必要时做内镜检查取活检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测。检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测。2024/7/258 定期防癌查体检测项目主要包括以下内容：常规项目，必 常规项目：l1.三大常规：常规体检、常规实验室检查、常规三大常规：常规体检、常规实验室检查、常规影像学检查。影像学检查。l2.大便潜血（需禁食潜血饮食）。大便潜血（需禁食潜血饮食）。l3.肛门指诊（肛门指诊（DRE）：可发现）：可发现75%的低位直肠的低位直肠癌、前列腺病变。癌、前列腺病变。l4.脱落细胞学检查：痰细胞学。脱落细胞学检查：痰细胞学。l5.胸部正、侧位平片、腹部平片。胸部正、侧位平片、腹部平片。l6.腹部、盆腔腹部、盆腔B超以及部分腔内超声等。超以及部分腔内超声等。2024/7/259 常规项目：1.三大常规：常规体内镜检查：内镜检查：l内镜检查是肿瘤诊断重要手段，可用于空内镜检查是肿瘤诊断重要手段，可用于空腔脏器和体腔检查，可发现粘膜的癌前病腔脏器和体腔检查，可发现粘膜的癌前病变、原位癌。内镜检查可发现变、原位癌。内镜检查可发现X线、线、CT不不能发现的肿瘤，能发现的肿瘤，并并可活检。可活检。2024/7/260 内镜检查：内镜检查是肿瘤诊断重影像诊断：影像诊断：l1.消消化化道道造造影影、尿尿路路造造影影。l2.电电子子计计算算机机X线线体体层层扫扫描描（CT）。l3.核核磁磁共共振振显显像像（MRI）。l4.动动脉脉造造影影等等。l5.CT、US（ultrasoundltrsand超超声声）引引导导下下穿穿刺刺活活检检l6，核核素素扫扫描描：ECT。l7.正正电电子子核核素素显显像像PET等等。其其中中，PET/CT既既可可对对病病灶灶准准确确定定性性，又又可可准准确确定定位位。其其灵灵敏敏度度、特特异异性性和和准准确确率率比比CT、核核磁磁共共振振更更高高，能能够够发发现现微微小小的的隐隐匿匿病病灶灶，可可进进行行良良恶恶性性鉴鉴别别和和恶恶性性程程度度估估计计，并并鉴鉴别别肿肿瘤瘤治治疗疗后后是是斑斑痕痕形形成成还还是是复复发发灶灶。2024/7/261 影像诊断：1.消化道造影、尿路造影肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测l肿瘤标志物是肿瘤的发生和增殖过程中，肿瘤标志物是肿瘤的发生和增殖过程中，肿瘤细胞本身产生或机体对肿瘤细胞反应肿瘤细胞本身产生或机体对肿瘤细胞反应而产生的反映肿瘤存在和生长的一类物质而产生的反映肿瘤存在和生长的一类物质。2024/7/262 肿瘤标志物检测肿瘤标志物是肿瘤的发生和增五五.常见肿瘤筛查建议常见肿瘤筛查建议l乳乳腺腺癌癌l对对于于20岁岁39岁岁的的妇妇女女，建建议议每每1年年3年年请请医医生生做做1次次物物理理检检查查（触触诊诊）。40岁岁及及以以上上的的妇妇女女，建建议议在在请请医医生生做做物物理理检检查查的的同同时时，每每年年做做1次次乳乳腺腺钼钼靶靶照照相相检检查查。对对于于那那些些有有高高危危因因素素的的妇妇女女，如如癌癌症症家家族族史史、既既往往乳乳腺腺癌癌病病史史等等，建建议议您您和和肿肿瘤瘤专专业业医医生生商商量量，讨讨论论早早期期进进行行钼钼靶靶照照相相的的利利弊弊和和开开始始的的时时间间，并并进进行行其其它它相相关关检检查查（如如超超声声检检查查或或MRI检检查查）或或增增加加检检查查的的频频率率。2024/7/263 五.常见肿瘤筛查建议 肺癌肺癌l上上世世纪纪90年年代代以以来来，国国际际上上已已经经开开始始使使用用低低剂剂量量螺螺旋旋CT的的方方法法来来筛筛查查早早期期肺肺癌癌。经经过过多多年年国国际际上上的的临临床床试试验验数数据据证证明明，该该种种方方法法是是目目前前发发现现早早期期肺肺癌癌的的最最佳佳手手段段，l重重点点筛筛查查人人群群包包括括：45岁岁以以上上，或或有有长长期期吸吸烟烟史史，吸吸烟烟指指数数在在20包包年年以以上上（吸吸烟烟的的年年数数每每日日吸吸烟烟的的包包数数），或或长长期期工工作作在在密密闭闭的的环环境境中中，或或长长期期工工作作在在粉粉尘尘颗颗粒粒较较多多的的环环境境中中，或或有有家家族族史史的的人人。l中中国国医医学学科科学学院院肿肿瘤瘤医医院院不不推推荐荐使使用用胸胸透透对对肺肺癌癌进进行行早早期期筛筛查查。2024/7/264 肺癌 结直肠癌：结直肠癌：l建建议议结结直直肠肠癌癌的的筛筛查查的的年年龄龄从从50岁岁开开始始，受受检检者者无无论论男男女女，应应遵遵循循以以下下几几项项筛筛查查方方法法的的1种种：l结结肠肠镜镜检检查查每每10年年做做1次次。l大大便便隐隐血血试试验验（FOBT）每每年年进进行行1次次大大便便隐隐血血试试验验或或大大便便的的免免疫疫组组化化试试验验。l乙乙状状结结肠肠镜镜检检查查每每5年年进进行行1次次。l大大便便隐隐血血试试验验或或免免疫疫组组化化试试验验（每每年年进进行行1次次）及及乙乙状状结结肠肠镜镜检检查查（每每5年年1次次）。同同时时进进行行这这两两种种检检查查的的效效果果胜胜过过只只进进行行其其中中的的1种种检检查查。2024/7/265 结直肠癌：建议结直肠癌胃癌、贲门癌、食管癌胃癌、贲门癌、食管癌l胃癌、贲门癌、食管癌：建议进行上消化胃癌、贲门癌、食管癌：建议进行上消化道造影道造影每两年进行每两年进行1次。次。l对于有下列高危因素者，建议实行胃镜检对于有下列高危因素者，建议实行胃镜检查（每年查（每年1次）次）经过确诊的经久不愈经过确诊的经久不愈的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者、的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者、胃镜检查发现不典型增生、长期随访的患胃镜检查发现不典型增生、长期随访的患者。者。l所有上消化道造影结果阳性的受检者，建所有上消化道造影结果阳性的受检者，建议进行后续的胃镜检查。议进行后续的胃镜检查。2024/7/266 胃癌、贲门癌、食管癌胃癌、贲门癌、食管癌：宫颈癌宫颈癌l初次性初次性生活生活后的后的3年应该开始宫颈癌的筛年应该开始宫颈癌的筛查查每年进行每年进行1次宫颈涂片检查次宫颈涂片检查（TCT）和盆腔检查。）和盆腔检查。l30岁以后依据风险因素岁以后依据风险因素经过经过3次或多次或多次连续的检查，结果阴性的受检者，可以次连续的检查，结果阴性的受检者，可以选择减少受检次数。选择减少受检次数。2024/7/267 宫颈癌初次性生活后的3前列腺癌前列腺癌l建议男性从建议男性从50岁开始做前列腺癌的筛查。岁开始做前列腺癌的筛查。l50岁及以上者岁及以上者每年请专业医师进行每年请专业医师进行1次指检和前列腺特异性抗原的检查次指检和前列腺特异性抗原的检查（PSA）。）。l对于有前列腺癌家族史的受检者，从对于有前列腺癌家族史的受检者，从45岁岁开始上述检查。开始上述检查。2024/7/268 前列腺癌建议男性从50岁开肝癌肝癌l对高危人群建议每年进行对高危人群建议每年进行1次超声检查，次超声检查，必要时，进行肝增强必要时，进行肝增强CT的检查。高危人的检查。高危人群包括长期大量饮酒者、慢性乙肝患者、群包括长期大量饮酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、长期从事化学药剂等工作的肝硬化患者、长期从事化学药剂等工作的人群。人群。l2024/7/269 肝癌对高危人六六.病历书写重点的要求l病历书写原则病历书写原则l1.客观客观l2.真实真实l3.准确准确l4.及时及时l5.完整完整l6规范规范70 六.病历书写重点的要求病历书写原则70l1、一般要求、一般要求l病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用和时间，时间采用24小时制记录。小时制记录。l各种记录开始皆应顶格书写。各种记录开始皆应顶格书写。l包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。日期年月日时分。l使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。应当符合病历保存的要求。71 1、一般要求71l病历书写过程中出现错字时，应当用双线病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。明修改时间，修改人签名。l病历书写应当使用中文。通用的外文缩写病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。称等可以用外文。l经治医师、值班医师是指具有执业医师资经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。格的各级医师。72病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清l2、对书写时间的要求、对书写时间的要求l1）入院记录：）入院记录：24小时内完成小时内完成l2）首次病程录：）首次病程录：8小时内完成小时内完成l3）入院诊断：）入院诊断：48小时内完成小时内完成l4）抢救记录：抢救后）抢救记录：抢救后6小时内完成小时内完成l5）修改病历：）修改病历：72小时内完成小时内完成l6）长期医嘱：有效时间）长期医嘱：有效时间24小时以上小时以上l7）临时医嘱：有效时间）临时医嘱：有效时间24小时以内小时以内732、对书写时间的要求73l8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论论l9）阶段小结：每月一次，交（接）班记）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结录、转科记录可代替阶段小结l10）手术记录：术后）手术记录：术后24小时内完成小时内完成l11）术后首次病程记录：手术后即时书写）术后首次病程记录：手术后即时书写l12）麻醉后：）麻醉后：对患者应进行随访对患者应进行随访，术后，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。748）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论74l13）接班记录：接班后）接班记录：接班后24小时内完成小时内完成l14）转入记录：接班后）转入记录：接班后24小时内完成小时内完成l15）出院记录：出院后）出院记录：出院后24小时内完成小时内完成l16）死亡记录：死亡后）死亡记录：死亡后24小时内完成，记小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟录死亡时间应当具体到分钟7513）接班记录：接班后24小时内完成75l）17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写l18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内l19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效l20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准76）17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签l21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。超过十分钟到场。l22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写书写l23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，小时内首次查房，主任在主任在48小时内首次查房）小时内首次查房）l24）24小时内入、出院记录应在患者出院后小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。小时内完成。l25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。小时内完成。7721)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。l3、对病历中签字的要求、对病历中签字的要求l1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。）上级医师修改病历用红墨水笔签名。l2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。疗机构负责人或者授权的负责人签字。783、对病历中签字的要求78l3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。记录，代签字者应注明与患者关系。l4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。l5）入院诊断患者住院后）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。写在入院病历或入院记录中线左侧。793）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况l6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。期、时间。l7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在在72小时内完成。小时内完成。806）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修l8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。时医嘱：医师签（开医嘱者）。l9）日常病程记录，必须有上级医师及时）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。做必要的修改、补充并签名。l10）上级医师查房记录必须由查房医师本）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。人审阅签名并注明时间（年月日时）。818）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者l11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。治医师以上参与。l12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。l13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。l14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。主持人修改补充并审查。8211）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可l18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。l19）院感表由经治医师填写并签名。）院感表由经治医师填写并签名。l20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期。并填写日期。8318）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审l21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。容）。l22）X线报告单认真审核无误签名后发出，线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、脑电图、超声、内镜、核素扫描、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。和复验医师签名并加盖科室印章。8421）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊l27）出院记录）出院记录:由住院医师或住院医师以由住院医师或住院医师以上职称的医师书写。也可以由实习医师书上职称的医师书写。也可以由实习医师书写，但必须有执业医师资格的带教老师审写，但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。核并签名。l手术风险评估表手术风险评估表l医患沟通记录医患沟通记录l术后病人交接记录术后病人交接记录8527）出院记录:由住院医师或住院医师以上职称的医师书写。也可86谢谢大家！86