肾间质疾病ppt课件

肾间质疾病肾间质疾病肾间质疾病肾间质疾病肾间质疾病1提纲提纲间质性肾炎间质性肾炎(Interstitial Nephritis,IN)急性间质性肾炎急性间质性肾炎(Acute IN,AIN)慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(Chronic IN,CIN)镇痛药肾病镇痛药肾病(Analgesic Nephropathy)马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病(Aristolochic acid N-)尿路感染尿路感染（Urinary Tract Infection,UTI)肾间质疾病提纲间质性肾炎(Interstitial Nephriti2肾间质解剖肾间质解剖肾间质疾病肾间质解剖肾间质疾病3肾脏（肾脏（Kidney)肾间质疾病肾脏（Kidney)肾间质疾病4肾间质肾间质肾间质疾病肾间质肾间质疾病5肾肾间间质质肾间质疾病肾肾间质疾病6肾乳头、集合系统肾乳头、集合系统肾间质疾病肾乳头、集合系统肾间质疾病7肾肾小小盏盏大大盏盏肾肾盂盂肾间质疾病肾肾间质疾病8间质性肾炎间质性肾炎肾间质疾病 间质性肾炎肾间质疾病9分类分类急性间质性肾炎急性间质性肾炎 Acute interstitial nephritis,AIN Acute interstitial nephritis,AIN慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 Chronic interstitial nephritis CIN Chronic interstitial nephritis CIN镇痛药肾病镇痛药肾病马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病肾间质疾病分类急性间质性肾炎肾间质疾病10急性间质性肾炎急性间质性肾炎亦称急性肾小管间质性肾炎亦称急性肾小管间质性肾炎病因：多种因素病因：多种因素发病：发病：多与超敏反映相关多与超敏反映相关病理：急性肾小管间质性肾炎、病理：急性肾小管间质性肾炎、临床：急性肾衰竭临床：急性肾衰竭分类分类药物过敏性药物过敏性AINAIN感染相关性感染相关性AINAIN特发性特发性AINAIN肾间质疾病急性间质性肾炎亦称急性肾小管间质性肾炎肾间质疾病11 常见引起常见引起AIN西药西药抗生素抗生素头孢菌素类、青霉素类、磺胺类等头孢菌素类、青霉素类、磺胺类等非类固醇抗炎药和止痛药非类固醇抗炎药和止痛药免疫抑制剂免疫抑制剂抗肿瘤药抗肿瘤药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)其他其他利尿剂、脱水剂、造影剂、抗癫痫药等利尿剂、脱水剂、造影剂、抗癫痫药等肾间质疾病 常见引起AIN西药抗生素肾间质疾病12 中草药肾损害中草药肾损害(ATN or AIN)文献报道可能导致肾损害的中草药（植文献报道可能导致肾损害的中草药（植物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明物药）约有以下多种：雷公藤（含昆明山海棠）、山海棠）、木通、防己木通、防己、厚朴、棉酚、厚朴、棉酚、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆牛子、金樱根、土贝母、马兜铃、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生大枫子、草乌、含羞草、红椰子根、生黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树黄芪、龙葵、相思子、野芋头、喜树肾间质疾病 中草药肾损害(ATN or AIN)文献报道可能导致肾损害13 肾脏病理肾脏病理肾间质水肿肾间质水肿,淋巴细胞淋巴细胞,浆细胞浆细胞,嗜酸性细嗜酸性细胞和少量嗜中性白细胞浸润胞和少量嗜中性白细胞浸润.严重病例中严重病例中,可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细可见炎性细胞侵入衬在小管基底膜的细胞间空隙胞间空隙(小管炎小管炎).).免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征免疫荧光或电镜很少能显示病理学特征变化变化.肾间质疾病 肾脏病理肾间质水肿,淋巴细胞,浆细胞,嗜酸性细胞和少量嗜14正常肾小管正常肾小管肾间质疾病正常肾小管肾间质疾病15正常肾小管正常肾小管肾间质疾病正常肾小管肾间质疾病16肾间质水肿、细胞浸润肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病17肾间质水肿、细胞浸润肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病肾间质水肿、细胞浸润肾间质疾病18临床表现临床表现 全身过敏表现全身过敏表现发热发热(75%)(75%)、皮疹、皮疹(25-50%)(25-50%)、关节痛、关节痛(25%)(25%)尿异常尿异常少尿、白细胞尿（无菌）、糖尿、碱性尿少尿、白细胞尿（无菌）、糖尿、碱性尿轻微血尿、蛋白尿轻微血尿、蛋白尿急性肾衰竭急性肾衰竭(60%)(60%)血液检查血液检查 嗜酸细胞嗜酸细胞(50%)(50%)增高、酸中毒增高、酸中毒肾间质疾病临床表现 全身过敏表现肾间质疾病19特发性特发性AIN可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻无发热和皮疹无发热和皮疹,多数预后较好多数预后较好可伴有眼色素膜炎（可伴有眼色素膜炎（Tiun syndrome)Tiun syndrome)部分患者病情能自然缓解部分患者病情能自然缓解部分病例对皮质激素疗法有效。部分病例对皮质激素疗法有效。肾间质疾病特发性AIN可有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻肾间质疾病20 诊断诊断近期用药史近期用药史药物过敏表现药物过敏表现尿检异常尿检异常急性肾衰竭急性肾衰竭 满足满足1+2+31+2+3或或1+2+41+2+4即可诊断即可诊断 不典型病例可以行肾穿刺检查不典型病例可以行肾穿刺检查肾间质疾病 诊断近期用药史肾间质疾病21鉴别诊断鉴别诊断ARFARF肾前性（肾前性（30-60%)30-60%)肾性（肾性（20-40%)20-40%)肾后性（肾后性（1-10%)1-10%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死感染感染过敏过敏中毒中毒缺血缺血免疫免疫肾间质疾病鉴别诊断ARF肾前性（30-60%)肾性（20-40%)肾后22 治疗治疗 停过敏性药物停过敏性药物严重病例强的松严重病例强的松30-40mg/d30-40mg/d共共4-6W,4-6W,逐渐减量至停用逐渐减量至停用治疗较晚病例可加用细胞毒药物治疗较晚病例可加用细胞毒药物透析治疗，血液透析治疗，血液 透析或腹膜透析透析或腹膜透析肾间质疾病 治疗 停过敏性药物肾间质疾病23预后预后及时停药和治疗，大多数药物过敏性及时停药和治疗，大多数药物过敏性AINAIN预后良好，肾小球功能先恢复，数月后预后良好，肾小球功能先恢复，数月后肾小管功能渐恢复肾小管功能渐恢复治疗偏晚的重症病例可遗留肾功能永久治疗偏晚的重症病例可遗留肾功能永久异常异常肾间质疾病预后及时停药和治疗，大多数药物过敏性AIN预后良好，肾小球功24慢性慢性间质性肾炎间质性肾炎亦称慢性肾小管间质性肾炎亦称慢性肾小管间质性肾炎病因：多种因素病因：多种因素发病：多种机制发病：多种机制病理：间质性纤维化、肾小管萎缩病理：间质性纤维化、肾小管萎缩临床：肾小管功能损害和慢性肾衰竭临床：肾小管功能损害和慢性肾衰竭病因分类病因分类西药西药CIN-CIN-镇痛药肾病镇痛药肾病中药中药CIN-CIN-马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病重金属、放射线等重金属、放射线等肾间质疾病慢性间质性肾炎亦称慢性肾小管间质性肾炎肾间质疾病25 肾脏病理肾脏病理肾间质纤维化肾间质纤维化肾小管萎缩肾小管萎缩肾小球由正常肾小球由正常-缺血皱缩缺血皱缩-硬化硬化肾间质疾病 肾脏病理肾间质纤维化肾间质疾病26肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病27肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病肾间质纤维化、肾小管萎缩肾间质疾病28 镇痛药肾病镇痛药肾病过量服用镇痛药（过量服用镇痛药（1-3g)1-3g)肾小管损害肾小管损害进行性肾小球功能减退进行性肾小球功能减退伴有贫血和高血压，贫血出现早伴有贫血和高血压，贫血出现早B B超肾体积缩小超肾体积缩小可伴发深乳头坏死及尿路上皮细胞癌可伴发深乳头坏死及尿路上皮细胞癌预防为主预防为主肾间质疾病 镇痛药肾病过量服用镇痛药（1-3g)肾间质疾病29 马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病长期服用含马兜铃酸中药引起长期服用含马兜铃酸中药引起其病隐袭，少数进展迅速其病隐袭，少数进展迅速肾小管损害肾小管损害进行性肾小球功能减退进行性肾小球功能减退伴有贫血和高血压，贫血出现早伴有贫血和高血压，贫血出现早B B超肾体积缩小，双肾大小不一超肾体积缩小，双肾大小不一可伴发肾乳头坏死及尿路上皮细胞癌可伴发肾乳头坏死及尿路上皮细胞癌预防为主预防为主肾间质疾病 马兜铃酸肾病长期服用含马兜铃酸中药引起肾间质疾病30治疗治疗早期诊断，去除病因，及时治疗，防止早期诊断，去除病因，及时治疗，防止恶化恶化对症治疗，控制血压，纠正水电解质紊对症治疗，控制血压，纠正水电解质紊乱，纠正贫血乱，纠正贫血有作者认为马兜铃酸肾病患者在血肌酐有作者认为马兜铃酸肾病患者在血肌酐在在4mg/dl4mg/dl以内，可考虑使用以内，可考虑使用0.5mg/Kg0.5mg/Kg的的糖皮质激素，有延缓肾功能进展的作用。糖皮质激素，有延缓肾功能进展的作用。肾间质疾病治疗早期诊断，去除病因，及时治疗，防止恶化肾间质疾病31尿路感染尿路感染(UrinaryTractInfection)肾内科肾内科 王悦王悦北京大学第三医院北京大学第三医院肾间质疾病 尿路感染(Urinary Tract Infection32概念概念由病原微生物感染引起的尿路感染和炎由病原微生物感染引起的尿路感染和炎症反应，可分为症反应，可分为上尿路感染上尿路感染(upperurinarytractinfection)又称肾盂肾炎（又称肾盂肾炎（Pyelonephritis)下尿路感染下尿路感染(lowerurinarytractinfection)又称膀胱炎（又称膀胱炎（cystitis）不易鉴别，临床上统称为尿路感染不易鉴别，临床上统称为尿路感染肾间质疾病概念由病原微生物感染引起的尿路感染和炎症反应，可分为肾间质疾33病因病因 细菌细菌肠道肠道G-杆菌，大肠杆菌占杆菌，大肠杆菌占70-80%变变形形杆杆菌菌、克克雷雷白白杆杆菌菌、产产气气杆杆菌菌、粪粪链链球球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌菌、绿脓杆菌和葡萄球菌尿路器械检查尿路器械检查-多见绿脓杆菌多见绿脓杆菌尿路结石尿路结石-变形杆菌、克雷白杆菌多见变形杆菌、克雷白杆菌多见性生活活跃妇女性生活活跃妇女-柠檬色及白色葡萄球菌柠檬色及白色葡萄球菌厌厌氧氧菌菌感感染染罕罕见见，偶偶可可发发生生于于复复杂杂性性尿尿路路感感染染肾间质疾病病因 细菌 肾间质疾病34病因病因其它病原微生物其它病原微生物支原体支原体衣原体衣原体真菌真菌少见少见肾间质疾病病因其它病原微生物 肾间质疾病35发病机制 感染途径感染途径上行感染上行感染常见常见血行感染血行感染少见少见金匍菌败血症金匍菌败血症直接感染直接感染罕见罕见淋巴道感染淋巴道感染罕见罕见肾间质疾病发病机制 感染途径肾间质疾病36发病机制发病机制易感因素易感因素尿路梗阻或畸形尿路梗阻或畸形尿路防御机制减弱尿路防御机制减弱尿液、前列腺液尿液、前列腺液女性解剖生理特点女性解剖生理特点尿路器械的使用尿路器械的使用机体抵抗力减弱机体抵抗力减弱糖尿病、结核、肝炎等糖尿病、结核、肝炎等肾间质疾病发病机制 易感因素肾间质疾病37病理病理急急性性膀膀胱胱炎炎：粘粘膜膜充充血血，上上皮皮细细胞胞肿肿胀胀，粘粘膜膜下下组组织织充充血血，水水肿肿和和白白细胞浸润、严重者有点、片状出血细胞浸润、严重者有点、片状出血急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎：单单或或双双侧侧、局局灶灶或或全全部部肾肾盂盂粘粘膜膜充充血血，水水肿肿，脓脓性性分分泌泌物物，粘粘膜膜下下充充血血，水水肿肿和和白白细细胞胞浸润，严重者小脓肿浸润，严重者小脓肿肾间质疾病病理急性膀胱炎：粘膜充血，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血，水肿38肾盂肾炎肾盂肾炎小脓肿小脓肿小脓肿小脓肿集合管脓液集合管脓液集合管脓液集合管脓液肾间质疾病肾盂肾炎小脓肿集合管脓液肾间质疾病39肾盂肾炎肾盂肾炎局灶小脓肿局灶小脓肿局灶小脓肿局灶小脓肿髓质肉芽肿髓质肉芽肿髓质肉芽肿髓质肉芽肿肾间质疾病肾盂肾炎局灶小脓肿髓质肉芽肿肾间质疾病40临床表现临床表现急性膀胱炎急性膀胱炎占尿路感染占尿路感染60%尿路刺激征明显尿路刺激征明显尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛30%肉眼血尿、血块肉眼血尿、血块出血性膀胱炎出血性膀胱炎耻骨弓上压痛耻骨弓上压痛无明显腰痛无明显腰痛无全身感染症状无全身感染症状肾间质疾病临床表现急性膀胱炎 占尿路感染60%肾间质疾病41临床表现临床表现急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎30%尿路刺激征尿路刺激征尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛逐渐逐渐明显腰痛明显腰痛肾区扣痛阳性肾区扣痛阳性伴伴全身感染症状全身感染症状部部分分肾肾盂盂肾肾炎炎膀膀胱胱炎炎表表现现相相似似临床表现很难鉴别临床表现很难鉴别肾间质疾病临床表现急性肾盂肾炎 肾间质疾病42临床表现临床表现老年、虚弱患者无泌尿系症状老年、虚弱患者无泌尿系症状全身发热、低血压、全身发热、低血压、精神改变精神改变无症状细菌尿无症状细菌尿隐匿型尿路感染隐匿型尿路感染多见老人、孕妇多见老人、孕妇产前检查应包括尿细菌培养产前检查应包括尿细菌培养肾间质疾病临床表现老年、虚弱患者无泌尿系症状肾间质疾病43实验室实验室尿常规尿常规尿尿沉沉渣渣白白细细胞胞5个个/HP，白白细细胞胞管管型型有有助助于于诊诊断断肾肾盂盂肾肾炎炎，镜镜下下均均一一红红细细胞胞尿尿，极极少少数数脓脓尿、肉眼血尿尿、肉眼血尿尿细菌学尿细菌学培培养养中中段段尿尿杆杆菌菌105/ml或或球球菌菌103/ml，或或膀胱穿刺液有菌生长膀胱穿刺液有菌生长真性菌尿真性菌尿涂片涂片1个个/油镜，油镜，90%与培养与培养105/ml相符相符尿生化尿生化亚硝酸盐试验，敏感性亚硝酸盐试验，敏感性70%，一般无假阳性，一般无假阳性肾间质疾病实验室尿常规肾间质疾病44白细胞管型白细胞管型肾间质疾病白细胞管型肾间质疾病45均一红细胞尿均一红细胞尿肾间质疾病均一红细胞尿肾间质疾病46培养大肠杆菌培养大肠杆菌肾间质疾病培养大肠杆菌肾间质疾病47其他检查其他检查血常规血常规血培养血培养菌血症菌血症/败血症败血症肝肾功能肝肾功能影像学检查影像学检查B朝、朝、IVP，KUB，膀胱镜，膀胱镜肾间质疾病其他检查血常规肾间质疾病48诊断诊断金标准金标准 真性菌尿真性菌尿拟诊拟诊 尿路刺激征、尿白尿路刺激征、尿白细胞细胞5 5个个/HP/HP肾间质疾病诊断金标准 真性菌尿肾间质疾病49定位诊断定位诊断 下列结果提示肾盂肾炎下列结果提示肾盂肾炎膀胱灭菌后尿培养阳性膀胱灭菌后尿培养阳性免疫荧光检查尿沉渣抗体包裹细菌阳性免疫荧光检查尿沉渣抗体包裹细菌阳性有全身感染症状者有全身感染症状者治疗治疗6周复发或单剂抗菌治疗无效周复发或单剂抗菌治疗无效经治疗后仍有肾功损害经治疗后仍有肾功损害肾间质疾病定位诊断 下列结果提示肾盂肾炎肾间质疾病50鉴别诊断全身感染性疾病全身感染性疾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形肾表面凹凸不平，双肾大小不等肾表面凹凸不平，双肾大小不等肾小管功能受损肾小管功能受损泌尿系结核泌尿系结核结核中毒症状结核中毒症状肾外结核表现肾外结核表现尿结核菌、尿结核菌、PPD、X线线其它其它有尿路刺激，尿菌阴性，注意支原体或衣原体感染有尿路刺激，尿菌阴性，注意支原体或衣原体感染肾间质疾病鉴别诊断全身感染性疾病肾间质疾病51泌尿系结核（泌尿系结核（IVP)肾间质疾病泌尿系结核（IVP)肾间质疾病52治疗治疗尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验无药敏结果时，首选对无药敏结果时，首选对G-杆菌有的抗菌药物杆菌有的抗菌药物疗效评定疗效评定有效有效：治疗后症状消失，尿常规正常，尿细菌转阴：治疗后症状消失，尿常规正常，尿细菌转阴治愈：停药治愈：停药1周、周、1月时尿细菌学仍阴性月时尿细菌学仍阴性失败：治疗后症状、脓尿、菌尿持续失败：治疗后症状、脓尿、菌尿持续复发：停药复发：停药2周内症状再现，尿菌阳性且属同一菌株周内症状再现，尿菌阳性且属同一菌株再再感感染染：停停药药2周周后后症症状状再再现现，尿尿菌菌阳阳性性且且不不同同以以往往菌株菌株反复反复/再感染者，考虑耐药菌株或易感因素再感染者，考虑耐药菌株或易感因素肾间质疾病治疗尽可能在抗菌治疗前完成尿培养和药敏试验肾间质疾病53急性膀胱炎急性膀胱炎初诊病例初诊病例三天疗法三天疗法单剂疗法单剂疗法复诊复诊复发复发肾盂肾炎肾盂肾炎 治愈治愈肾间质疾病急性膀胱炎初诊病例三天疗法单剂疗法复诊复发肾盂肾炎 治愈肾间54急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎轻型：轻型：口服抗生素口服抗生素2 2周周较重：较重：静脉广谱抗生素静脉广谱抗生素3 3天，再口服用药天，再口服用药2 2周周重症：重症：静脉广谱抗生素静脉广谱抗生素2 2周，再口服用药周，再口服用药2 2周周肾间质疾病急性肾盂肾炎轻型：肾间质疾病55特殊类型特殊类型慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎两两种种抗抗生生素素联联合合/交交替替应应用用2-4周周，如如无无效效，可可将敏感抗生素分为两组，交替使用将敏感抗生素分为两组，交替使用3-6月月妊娠期尿感妊娠期尿感膀胱炎治疗膀胱炎治疗3-7天，肾盂肾炎至少治疗天，肾盂肾炎至少治疗2周周院内获得感染院内获得感染敏感抗生素敏感抗生素1-3周周无症状菌尿无症状菌尿儿童和孕妇需治疗，老年人可不治疗儿童和孕妇需治疗，老年人可不治疗肾间质疾病特殊类型慢性肾盂肾炎肾间质疾病56 Thanks!肾间质疾病 Thanks!肾间质疾病57