肾功能不全知识讲座培训ppt课件

主要内容主要内容第一节第一节 基本发病环节基本发病环节第二节第二节 急性肾衰急性肾衰第三节第三节 慢性肾衰慢性肾衰第四节第四节 尿毒症尿毒症uu 发病机制发病机制uu 功能、代谢变化功能、代谢变化肾功能不全知识讲座7/2/20241主要内容第一节基本发病环节肾功能不全知识讲座8/12/概概 述述 肾脏生理功能肾脏生理功能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 胃泌素胃泌素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素EPOEPO 1,25-1,25-二羟二羟D3 D3 前列腺素前列腺素 肾素肾素肾功能不全知识讲座7/2/20242概述肾脏生理功能排泄代谢产物排酸保碱保持内环 肾衰竭：肾衰竭：各各种种原原因因引引起起的的肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能障障碍碍，使使代代谢谢终终产产物物和和毒毒性性物物质质不不能能排排出出体体外外，以以致致产产生生水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，并并伴伴有有肾肾脏脏内内分分泌泌功功能能障障碍碍的的病病理过程。理过程。肾功能不全知识讲座7/2/20243肾衰竭：肾功能不全知识讲座8/12/20233 分类：分类：急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症肾功能不全知识讲座7/2/20244尿毒症肾功能不全知识讲座8/12/20234第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球肾小球肾小管肾小管内分泌内分泌肾功能不全知识讲座7/2/20245第一节肾功能不全知识讲座8/12/20235一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍GFR 1.1.肾血流量肾血流量 2.2.有效滤过压有效滤过压 3.3.滤过面积滤过面积 4.4.滤过膜通透性滤过膜通透性肾功能不全知识讲座7/2/20246一、肾小球滤过功能障碍肾功能不全知识讲座8/12/20236有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）肾功能不全知识讲座7/2/20247有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）肾功能不全二、肾小管功能障碍二、肾小管功能障碍重吸收、分泌、浓缩重吸收、分泌、浓缩近端近端小管小管远端远端小管小管髓髓袢袢肾功能不全知识讲座7/2/20248二、肾小管功能障碍近端小管远端小管髓袢肾功能不全知识三、内分泌功能障碍三、内分泌功能障碍1.RAAS2.EPO3.1,25-(OH)2VD34.激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统5.甲状旁腺激素、胃泌素甲状旁腺激素、胃泌素肾功能不全知识讲座7/2/20249三、内分泌功能障碍肾功能不全知识讲座8/12/20239第二节第二节 急性肾衰急性肾衰肾功能不全知识讲座7/2/202410第二节急性肾衰肾功能不全知识讲座8/12/202310定定 义义 指各种病因引起指各种病因引起双侧双侧肾脏在短期内肾脏在短期内泌尿泌尿功能急剧降低，导致机体功能急剧降低，导致机体内环境出现严内环境出现严重紊乱重紊乱的病理过程。的病理过程。主要表现主要表现 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）迅速）迅速下降下降，尿尿量量和和尿成分尿成分的改变、的改变、氮质血症氮质血症、高钾血症高钾血症和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒等。等。肾功能不全知识讲座7/2/202411定义肾功能不全知识讲座8/12/202311一、病因及分类一、病因及分类肾功能不全知识讲座7/2/202412一、病因及分类肾功能不全知识讲座8/12/202312（一）肾前性急性肾衰竭（一）肾前性急性肾衰竭(功能性功能性ARF)ARF)肾灌流量急剧下降肾灌流量急剧下降病因：病因：v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等肾功能不全知识讲座7/2/202413（一）肾前性急性肾衰竭(功能性ARF)细胞外液大量丢失心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克v 心输出量减少心输出量减少v 血管床容量增加血管床容量增加肾功能不全知识讲座7/2/202414心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克严重感染、神经源性休有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾灌流量肾灌流量 GFRGFRADSADS、ADH,ANPADH,ANP肾小管钠水肾小管钠水重吸收重吸收 少尿少尿机制：机制：肾功能不全知识讲座7/2/202415肾灌流量GFRADS、ADH,ANP 特点特点：尿少，比重高，渗透压高尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低尿钠浓度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高4040 尿蛋白（）尿蛋白（）尿沉渣（）尿沉渣（）甘露醇利尿，效果显著。甘露醇利尿，效果显著。肾功能不全知识讲座7/2/202416肾功能不全知识讲座8/12/202316 （二）肾后性急性肾衰竭（尿路阻塞）（二）肾后性急性肾衰竭（尿路阻塞）尿路急性梗阻尿路急性梗阻（从肾盏到尿路（从肾盏到尿路口）口）病因：病因：泌尿道周围肿物压迫，结石泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列；前列 腺病变。腺病变。特点：特点：膀胱以上膀胱以上双侧双侧梗阻；梗阻；早期：无肾实质受损；解除早期：无肾实质受损；解除梗阻，肾梗阻，肾 功能恢复；功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。长期梗阻，肾皮质萎缩。肾功能不全知识讲座7/2/202417（二）肾后性急性肾衰竭（尿路阻塞）肾功能不全知识讲座8/机制：机制：尿路梗阻尿路梗阻肾小囊内压肾小囊内压有效滤过压有效滤过压 GFRGFR少尿少尿有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）肾功能不全知识讲座7/2/202418机制：有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）肾功（三）肾性急性肾衰竭（三）肾性急性肾衰竭(器质性器质性ARF)肾实质器质性病变肾实质器质性病变 病因：病因：1 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)肾功能不全知识讲座7/2/202419（三）肾性急性肾衰竭(器质性ARF)病因：2、ATN的病因的病因（1 1）持续肾缺血：休克）持续肾缺血：休克 （2 2）肾中毒）肾中毒 外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、重金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌有机化合物、细菌毒素、蛇毒毒素、蛇毒 肌红蛋白肌红蛋白血红蛋白血红蛋白尿酸尿酸肾功能不全知识讲座7/2/202420ATN的病因（1）持续肾缺血：休克（2）肾中毒外源性毒肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)肾小管坏死肾小管坏死肾实质损害肾实质损害肾功能不全知识讲座7/2/202421肾小球损伤肾间质疾患肾小管坏死肾实质损害肾功能不全知识讲座 特点：特点：尿比重低，渗透压低尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣：管型，细胞碎尿沉渣：管型，细胞碎片片 甘露醇利尿，效果不明甘露醇利尿，效果不明显。显。肾功能不全知识讲座7/2/202422肾功能不全知识讲座8/12/202322肾功能不全知识讲座7/2/202423肾功能不全知识讲座8/12/202323 二、发病机制二、发病机制关键环节：关键环节：GFR肾小管阻塞肾小管阻塞肾小球肾小球肾小管肾小管肾血流量肾血流量肾小球病变肾小球病变原尿返流原尿返流肾功能不全知识讲座7/2/202424二、发病机制肾小管阻塞肾小球肾血流量原尿返（一）肾小球因素（一）肾小球因素1.1.肾血流量急剧减少肾血流量急剧减少GFR（1）肾灌注压降低）肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节:10.7Kp（80mmHg）为界限）为界限肾功能不全知识讲座7/2/202425（一）肾小球因素1.肾血流量急剧减少GFR（1）肾肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节肾功能不全知识讲座7/2/202426肾血流量的自身调节肾功能不全知识讲座8/12/202326肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变不变BP80180mmHgRBF&GFR降低降低BP80mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩肾功能不全知识讲座7/2/202427肾血流自身调节肾血管舒张或收缩肾功能不全知识讲座8/12/2（2）肾血管收缩）肾血管收缩交感交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活前列腺素前列腺素(PGEPGE2 2、PGIPGI2 2)肾功能不全知识讲座7/2/202428（2）肾血管收缩肾功能不全知识讲座8/12/202328肾功能不全知识讲座7/2/202429肾功能不全知识讲座8/12/202329肾中毒或肾缺血肾中毒或肾缺血近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管和致远曲小管和致密斑密斑Na+肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II肾小管受损肾小管受损肾功能不全知识讲座7/2/202430近曲小管远曲小管和致密斑Na+入球小动脉管壁张力肾小（3 3）肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 （4 4）血管内微血栓形成）血管内微血栓形成 l ATP ATP不足，钠泵失活不足，钠泵失活l 再灌注氧自由基损伤再灌注氧自由基损伤肾功能不全知识讲座7/2/202431（3）肾血管内皮细胞肿胀（4）血管内微血栓形成ATP内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常肾功能不全知识讲座7/2/202432内皮细胞血流正常肾功能不全知识讲座8/12/202332内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集肾功能不全知识讲座7/2/202433内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤肾功能不全知识讲座2.2.肾小球病变肾小球病变肾功能不全知识讲座7/2/2024342.肾小球病变肾功能不全知识讲座8/12/202334 1.1.肾小管阻塞肾小管阻塞 管型阻塞管型阻塞 肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒小管上皮细胞肿小管上皮细胞肿胀胀（二）肾小管因素（二）肾小管因素 肾功能不全知识讲座7/2/2024351.肾小管阻塞管型阻塞（二）肾小管因素肾功能不全小管缺血损伤小管缺血损伤肾毒性损伤肾毒性损伤肾功能不全知识讲座7/2/202436肾功能不全知识讲座8/12/202336肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿流出受阻原尿流出受阻少尿少尿管腔内压管腔内压,有效滤过压有效滤过压GFR溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积肾小管阻塞肾小管阻塞肾功能不全知识讲座7/2/202437肾功能不全知识讲座8/12/202337 2.2.原尿返流原尿返流肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞肾功能不全知识讲座7/2/2024382.原尿返流肾小管坏死原尿反流至压迫管周Ca尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图肾功能不全知识讲座7/2/202439尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻三、机体的功能、代谢变化三、机体的功能、代谢变化少尿型少尿型ARF非少尿型非少尿型ARF肾功能不全知识讲座7/2/202440三、机体的功能、代谢变化少尿型ARF肾功能不全知识讲座8/1 1.1.少尿期少尿期（持续约（持续约714天）天）（1）尿的变化）尿的变化少尿：尿量少尿：尿量400ml/d,17ml/h无尿：尿量无尿：尿量40mmol/L)尿渗透压尿渗透压(400mOsm/L)尿比重尿比重(2000ml/d（3）少尿）少尿:晚期，晚期，400ml/d机制：残存肾单位太少机制：残存肾单位太少四、机体功能、代谢变化四、机体功能、代谢变化肾功能不全知识讲座7/2/202469（一）泌尿功能障碍四、机体功能、代谢变化肾功能不全知识慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿肾功能不全知识讲座7/2/202470慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血 2.2.尿渗透压尿渗透压（2）等渗尿：固定在）等渗尿：固定在1.0081.012，尿渗透压，尿渗透压接近血浆晶体渗透压接近血浆晶体渗透压晚期：浓缩、稀释功能障碍晚期：浓缩、稀释功能障碍（1）低渗尿：只能达到）低渗尿：只能达到1.020(正常为正常为1.0011.035)早期：浓缩功能障碍早期：浓缩功能障碍肾功能不全知识讲座7/2/2024712.尿渗透压（2）等渗尿：固定在1.00813.尿成分尿成分（1）蛋白尿）蛋白尿（2）血尿和脓尿）血尿和脓尿肾功能不全知识讲座7/2/2024723.尿成分肾功能不全知识讲座8/12/202372（二）氮质血症（二）氮质血症血血中中非非蛋蛋白白氮氮含含量量大大于于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。，包括尿素、尿酸、肌酐。肾功能不全知识讲座7/2/202473肾功能不全知识讲座8/12/202373（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒早期早期:1.HPO42-、SO42-等尚不发生潴留等尚不发生潴留2.肾小管泌肾小管泌H+、NH3障碍障碍NaHCO3重吸重吸收收高血氯型代酸（高血氯型代酸（AG正常）正常）晚期晚期:固定酸排出固定酸排出正常血氯型代酸正常血氯型代酸(AG增高增高)肾功能不全知识讲座7/2/202474（三）代谢性酸中毒肾功能不全知识讲座8/12/202374（四）水、电解质代谢紊乱（四）水、电解质代谢紊乱1.水水水调节能力水调节能力健存肾单位健存肾单位浓缩、稀释障碍浓缩、稀释障碍l摄水摄水 水肿、水中毒、心衰水肿、水中毒、心衰l摄水摄水、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻 脱水脱水肾功能不全知识讲座7/2/202475（四）水、电解质代谢紊乱水调节能力健存肾单位摄水2.Na+肾保钠功能肾保钠功能Na+排出排出“失盐性肾失盐性肾”l肾保钠功能肾保钠功能+低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠血症低钠血症l某些伴高血压的某些伴高血压的CRI病人病人+高盐高盐高钠高钠充血性心衰充血性心衰故对此类病人应故对此类病人应控制钠盐的摄入控制钠盐的摄入肾功能不全知识讲座7/2/2024762.Na+肾功能不全知识讲座8/12/202376原因：原因：渗透性利尿：残存肾单位溶质性利尿渗透性利尿：残存肾单位溶质性利尿(尿素尿素)；残存肾单位尿流快，妨碍重吸收残存肾单位尿流快，妨碍重吸收甲基胍抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍抑制肾小管对钠的重吸收肾功能不全知识讲座7/2/202477原因：肾功能不全知识讲座8/12/202377晚期晚期:少尿少尿 严重酸中毒严重酸中毒 并发感染并发感染 钾摄入过多钾摄入过多 钾摄入过少钾摄入过少 呕吐、腹泻呕吐、腹泻高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症 3.K 3.K+早期早期:血钾可正常（只要尿量不减少）血钾可正常（只要尿量不减少）肾功能不全知识讲座7/2/202478晚期:少尿高钾血症低钾血症3.K+肾功能不全知4.4.钙、磷代谢障碍钙、磷代谢障碍 高血磷高血磷 低血钙低血钙 肾功能不全知识讲座7/2/2024794.钙、磷代谢障碍肾功能不全知识讲座8/12/20237（1）血磷）血磷肾功能不全期肾功能不全期GFR排磷排磷血磷血磷血钙血钙继发性甲状旁腺功继发性甲状旁腺功能亢进能亢进PTH抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出血血磷维持正常磷维持正常肾功能衰竭期肾功能衰竭期GFR血磷血磷PTH增加亦不能使血磷降低；而增加亦不能使血磷降低；而且且PTH还有溶骨作用还有溶骨作用大量骨磷释放入血大量骨磷释放入血肾性骨病肾性骨病(骨质疏松骨质疏松,转移性钙化等转移性钙化等)肾功能不全知识讲座7/2/202480（1）血磷肾功能不全知识讲座8/12/202380（2)Ca2+原因：原因：l正常时血正常时血CaP40，为常数，高血磷，为常数，高血磷低低血钙；血钙；l血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；妨碍钙的吸收；l1,25-(OH)2D3肠吸收钙肠吸收钙；l体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。影响：影响：手足抽搐手足抽搐肾功能不全知识讲座7/2/202481（2)Ca2+肾功能不全知识讲座8/12/20238（五）肾性高血压（五）肾性高血压发生率高发生率高肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压钠依赖性高血压钠依赖性高血压肾功能不全知识讲座7/2/202482（五）肾性高血压肾功能不全知识讲座8/12/20238GFR肾灌注量肾灌注量肾实质破坏肾实质破坏钠水排出钠水排出舒血管物质舒血管物质（PGE2等）等）肾素分泌肾素分泌钠水潴留钠水潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病肾功能不全知识讲座7/2/202483GFR肾灌注量肾实质破坏钠水排出舒血管物质（PG（六）肾性贫血（六）肾性贫血EPO减少减少血液中毒素（如甲基胍抑制血液中毒素（如甲基胍抑制RBC生生成；溶血；出血）成；溶血；出血）红细胞破坏加速红细胞破坏加速骨髓造血受抑骨髓造血受抑出血出血肾功能不全知识讲座7/2/202484（六）肾性贫血肾功能不全知识讲座8/12/202384（七）（七）出血倾向出血倾向骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑毒毒性性物物质质（胍胍琥琥珀珀酸酸）抑抑制制PF3释释放放抑制凝血抑制凝血血小板质的改变（粘附性下降，与血血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）肌酐相关）肾功能不全知识讲座7/2/202485（七）出血倾向肾功能不全知识讲座8/12/202385（八）肾性骨营养不良（八）肾性骨营养不良 CRFCRF时时，由由于于钙钙磷磷代代谢谢障障碍碍，继继发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进，VitDVitD3 3活活化化障障碍碍和和酸酸中中毒毒引引起起的的骨骨病病，包包括括儿儿童童的的肾肾性性佝佝偻偻病病，成成人人骨骨软软化化、纤纤维维性性骨骨炎炎、骨骨质质疏疏松松、骨骨硬硬化化、转移性钙化等。转移性钙化等。肾功能不全知识讲座7/2/202486（八）肾性骨营养不良CRF时，由于钙磷代谢病理性骨折病理性骨折肾功能不全知识讲座7/2/202487病理性骨折肾功能不全知识讲座8/12/202387动脉钙化动脉钙化肾功能不全知识讲座7/2/202488动脉钙化肾功能不全知识讲座8/12/202388肺组织钙化肺组织钙化肾功能不全知识讲座7/2/202489肺组织钙化肾功能不全知识讲座8/12/202389指关节钙结节形成指关节钙结节形成肾功能不全知识讲座7/2/202490指关节钙结节形成肾功能不全知识讲座8/12/202390GFR1,25-(OH)2VD3酸中毒酸中毒毒性物质毒性物质肠钙吸收肠钙吸收骨盐沉着骨盐沉着障碍障碍骨盐溶解骨盐溶解血血P血血Ca降钙素降钙素PTH肾性骨病肾性骨病骨骨CaCRF排排P肾功能不全知识讲座7/2/202491GFR1,25-(OH)2VD3酸中毒毒性物质肠钙吸收病例分析病例分析患者，女，因精神不振、嗜睡患者，女，因精神不振、嗜睡1月，呕吐、尿月，呕吐、尿少、面部水肿少、面部水肿2周入院。患者于周入院。患者于10年前因感冒、年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾治疗。未曾治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白、红细胞、睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白、红细胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状管型等，伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于日渐加重，曾于1年前前往医院检查，诊断为年前前往医院检查，诊断为“慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全肾功能不全”。治疗好转。治疗好转出院。近出院。近2周来病情加重，活动后心慌、气短、周来病情加重，活动后心慌、气短、伴恶心呕吐、精神不振、嗜睡，来院就诊。伴恶心呕吐、精神不振、嗜睡，来院就诊。肾功能不全知识讲座7/2/202492病例分析肾功能不全知识讲座8/12/202392体格检查：患者极度虚弱，精神萎靡，反应体格检查：患者极度虚弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温粘膜未见出血点。体温37.5，脉搏，脉搏96次次/分，分，血压血压150/115mmHg，心界向左扩大，心前区，心界向左扩大，心前区可闻及可闻及级吹风样收缩期杂音。肺级吹风样收缩期杂音。肺(-)(-)，肝轻，肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。肾功能不全知识讲座7/2/202493体格检查：患者极度虚弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部实验室检查：实验室检查：RBC 2.55RBC 2.5510101212/L/L，Hb 73g/LHb 73g/L，WBC 9.3WBC 9.310109 9/L/L，红细胞比容，红细胞比容22%22%，非蛋白氮，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L(NPN)191.3mmol/L，肌酐，肌酐1387.9umol/L1387.9umol/L，磷，磷3.07mmol/L3.07mmol/L。X X线显示全身骨质脱钙。血线显示全身骨质脱钙。血pH7.30pH7.30，PaCOPaCO2 2 31mmHg 31mmHg，HCOHCO3 3-17mmol/L17mmol/L，血血K+5.0mmol/L,血血Cl-78mmol/L,血血Na+117mmol/L。肾功能不全知识讲座7/2/202494实验室检查：RBC2.551012/L，Hb73g/L入院后，虽经积极治疗，但效果不佳，且入院后，虽经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第在住院第26天时，血压升至天时，血压升至250/130mmHg，非蛋白氮，非蛋白氮202.7mmol/L，肌酐，肌酐1405.11umol/L，并有数次癫痫样痉挛发作，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院第随后进入昏迷状态，于住院第32天死亡。天死亡。肾功能不全知识讲座7/2/202495入院后，虽经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生问题：问题：1.患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经过如何过如何?2.患者有哪些主要的临床表现患者有哪些主要的临床表现?其发生机制是其发生机制是什么？什么？3.患者发生慢性肾功能衰竭的诊断依据是什患者发生慢性肾功能衰竭的诊断依据是什么？么？肾功能不全知识讲座7/2/202496问题：肾功能不全知识讲座8/12/202396第四节第四节尿毒症尿毒症一、定义一、定义急急性性、慢慢性性肾肾衰衰发发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，代代谢谢终终产产物物和和内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡发发生生紊紊乱乱，以以及及某某些些内内分分泌泌功功能能失失调调，从从而而引引起起一一系系列列的的自自体体中中毒毒症状，称为尿毒症。症状，称为尿毒症。肾功能不全知识讲座7/2/202497第四节尿毒症肾功能不全知识讲座8/12/202397 二、机体功能、代谢变化二、机体功能、代谢变化（一）物质代谢紊乱（一）物质代谢紊乱脂质代谢异常：脂质代谢异常：TGTG、VLDLVLDL、LDLLDL、Lpa Lpa HDLHDL、多多不不饱饱和脂肪酸和脂肪酸蛋白质与氨基酸代谢异常：负氮平衡、蛋白质与氨基酸代谢异常：负氮平衡、低蛋白血症低蛋白血症 必需必需AA,AA,非必需非必需AAAA糖代谢异常：糖耐量糖代谢异常：糖耐量肾功能不全知识讲座7/2/202498二、机体功能、代谢变化肾功能不全知识讲座8/12/202（二）系统器官功能障碍（二）系统器官功能障碍 1.1.神经系统：尿毒症性脑病、周围神经病神经系统：尿毒症性脑病、周围神经病变变 2.2.消化系统：出现最早、最突出消化系统：出现最早、最突出 3.3.心血管系统心血管系统 ：充血性心衰、心律失常、：充血性心衰、心律失常、动脉粥样硬动脉粥样硬化、心包炎化、心包炎 4.4.呼吸系统：酸中毒呼吸系统：酸中毒呼吸深快呼吸深快 肺水肿、胸膜炎、肺水肿、胸膜炎、肺钙化肺钙化 肾功能不全知识讲座7/2/202499（二）系统器官功能障碍肾功能不全知识讲座8/12/202395.5.皮肤：瘙痒、尿素霜皮肤：瘙痒、尿素霜6.6.免疫系统：感染免疫系统：感染肾功能不全知识讲座7/2/20241005.皮肤：瘙痒、尿素霜肾功能不全知识讲座8/12/2023三、发病机制三、发病机制尿尿毒毒症症毒毒素素(与与尿尿毒毒症症的的特特异异性性症症状状有有关关的的代代谢谢产物及内源性毒物产物及内源性毒物)在体内蓄积。在体内蓄积。甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH)胍类化合物胍类化合物尿素尿素胺类胺类酚类酚类肾功能不全知识讲座7/2/2024101三、发病机制肾功能不全知识讲座8/12/2023101甲状旁腺素甲状旁腺素原因：原因：Ca2+PTH分泌分泌影响：影响：糖耐量糖耐量，低蛋白血症，脂代谢紊乱，低蛋白血症，脂代谢紊乱周围神经损害周围神经损害皮肤瘙痒皮肤瘙痒软组织钙化、坏死软组织钙化、坏死肾性骨营养不良肾性骨营养不良消化道消化道溃疡溃疡贫血贫血感染感染肾功能不全知识讲座7/2/2024102甲状旁腺素肾功能不全 甲基胍：甲基胍：抑制抑制NONO合成合成（1 1）血管收缩、高血压、缺血性肾小球损伤；）血管收缩、高血压、缺血性肾小球损伤；（2 2）免疫缺陷、神经传导速度下降、意识障碍；）免疫缺陷、神经传导速度下降、意识障碍；（3 3）肌张力亢进、肌痉挛，诱导抽搐；）肌张力亢进、肌痉挛，诱导抽搐；（4 4）抑制骨髓造血功能，促进红细胞自溶，造成贫血。）抑制骨髓造血功能，促进红细胞自溶，造成贫血。胍基琥珀酸胍基琥珀酸 抑制血小板功能，引起出血、溶血抑制血小板功能，引起出血、溶血 肌酐肌酐 溶血、嗜睡等溶血、嗜睡等肾功能不全知识讲座7/2/2024103甲基胍：抑制NO合成肾功能不全知识讲座8/12/20肾功能不全知识讲座7/2/2024104肾功能不全知识讲座8/12/2023104 尿素：尿素：含量最高的蛋白质终末代谢产物含量最高的蛋白质终末代谢产物 尿素、氰酸盐尿素、氰酸盐 消化道症状、出血倾向、糖耐量消化道症状、出血倾向、糖耐量、神经系统、神经系统症状症状 胺类胺类 脂肪族胺、芳香族胺：尿毒症脑病脂肪族胺、芳香族胺：尿毒症脑病 多胺：消化道症状、贫血、肺水肿多胺：消化道症状、贫血、肺水肿 肾功能不全知识讲座7/2/2024105尿素：含量最高的蛋白质终末代谢产物肾功能不全知识讲座8四、防治原则四、防治原则 原发病，对症，透析，原发病，对症，透析，肾移植肾移植血液透析（人工肾）血液透析（人工肾）腹膜透析腹膜透析 供体不足，费用昂贵，免疫排斥供体不足，费用昂贵，免疫排斥肾功能不全知识讲座7/2/2024106四、防治原则血液透析（人工祝大家祝大家考出好成绩！考出好成绩！肾功能不全知识讲座7/2/2024107祝大家肾功能不全知识讲座8/12/2023107春节快乐！春节快乐！寒假快乐！寒假快乐！肾功能不全知识讲座7/2/2024108春节快乐！肾功能不全知识讲座8/12/2023108