肾功能不全病理生理学科培训ppt课件

肾功能不全病理生理功能不全病理生理学科学科肾功能不全病理生理学科第一节第一节 概述概述(Introduction)l肾脏的生理功能肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄排泄：废物、药物、毒物、过多的物质废物、药物、毒物、过多的物质调节：调节：水、电解质、酸碱平衡、血压水、电解质、酸碱平衡、血压内分泌：内分泌：肾素、肾素、EPO、PGs(A,E,I)、1,25-(OH)2D3 等等代谢：代谢：灭活促胃液素、甲状旁腺素灭活促胃液素、甲状旁腺素(PTH)、胰、胰岛素；氨的生成和糖异生岛素；氨的生成和糖异生2肾功能不全病理生理学科第一节 概述(Introduction)肾脏的生理功肾功能不全肾功能不全(renal insufficency)各种病因各种病因各种病因各种病因 肾泌尿功能障碍，进而出现调节、肾泌尿功能障碍，进而出现调节、肾泌尿功能障碍，进而出现调节、肾泌尿功能障碍，进而出现调节、内分泌和有关代谢功能障碍。内分泌和有关代谢功能障碍。内分泌和有关代谢功能障碍。内分泌和有关代谢功能障碍。肾功能衰竭肾功能衰竭(renal failure)肾功能严重障碍肾功能严重障碍肾功能严重障碍肾功能严重障碍 内环境严重紊乱内环境严重紊乱内环境严重紊乱内环境严重紊乱 尿量尿量尿量尿量与尿成份的变化，氮质血症，水、电解质、酸碱平与尿成份的变化，氮质血症，水、电解质、酸碱平与尿成份的变化，氮质血症，水、电解质、酸碱平与尿成份的变化，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱，高血压、贫血、肾性骨营养不良衡紊乱，高血压、贫血、肾性骨营养不良衡紊乱，高血压、贫血、肾性骨营养不良衡紊乱，高血压、贫血、肾性骨营养不良等临床症等临床症等临床症等临床症状和体征。状和体征。状和体征。状和体征。分类：分类：急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症3肾功能不全病理生理学科肾功能不全(renal insufficency)肾功能衰第二节第二节 急性肾功能不全急性肾功能不全(Acute Renal Insufficiency,ARI)肾脏功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降肾脏功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降肾脏功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降肾脏功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境严严严严重重重重紊紊紊紊乱乱乱乱氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症、高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症和和和和代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、水水水水中中中中毒毒毒毒，多多多多数数数数患患患患者者者者有有有有少少少少尿尿尿尿或或或或无无无无尿尿尿尿（部部部部分患者尿量不少，称为非少尿型急性肾功能不全）。分患者尿量不少，称为非少尿型急性肾功能不全）。分患者尿量不少，称为非少尿型急性肾功能不全）。分患者尿量不少，称为非少尿型急性肾功能不全）。病理学特点：病理学特点：GFRGFR、肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死肾小管变性、坏死4肾功能不全病理生理学科第二节 急性肾功能不全(Acute Renal Ivv肾前性急性肾功能不全肾前性急性肾功能不全肾前性急性肾功能不全肾前性急性肾功能不全 (acute(acute prerenal insufficiency):prerenal insufficiency):由肾灌流量急剧下降所引起的由肾灌流量急剧下降所引起的由肾灌流量急剧下降所引起的由肾灌流量急剧下降所引起的ARIARI（功能性肾功能（功能性肾功能（功能性肾功能（功能性肾功能不全或肾前性氮质血症）。不全或肾前性氮质血症）。不全或肾前性氮质血症）。不全或肾前性氮质血症）。一、病因和分类一、病因和分类(causes and classification）vv肾性急性肾功能不全肾性急性肾功能不全肾性急性肾功能不全肾性急性肾功能不全(acuteacute intrarenal intrarenal insufficiencyinsufficiency):由肾实质病变引起的由肾实质病变引起的由肾实质病变引起的由肾实质病变引起的ARIARI（器质性肾功能衰竭）。（器质性肾功能衰竭）。（器质性肾功能衰竭）。（器质性肾功能衰竭）。急性肾功能不全的核心部分急性肾功能不全的核心部分急性肾功能不全的核心部分急性肾功能不全的核心部分vv肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全(acute(acute postrenal insufficiency):postrenal insufficiency):由肾以下（从肾盏到尿路口）尿路梗阻所致的由肾以下（从肾盏到尿路口）尿路梗阻所致的由肾以下（从肾盏到尿路口）尿路梗阻所致的由肾以下（从肾盏到尿路口）尿路梗阻所致的ARIARI（阻塞性肾衰、肾后性氮质血症）。（阻塞性肾衰、肾后性氮质血症）。（阻塞性肾衰、肾后性氮质血症）。（阻塞性肾衰、肾后性氮质血症）。5肾功能不全病理生理学科肾前性急性肾功能不全(acute prerenal insCauses1)1)低血容量低血容量低血容量低血容量:2)2)心功能不全：心功能不全：心功能不全：心功能不全：CO CO 肾灌流肾灌流肾灌流肾灌流 3)3)血管床容量血管床容量血管床容量血管床容量:血液淤滞血液淤滞血液淤滞血液淤滞4)4)肝肾综合征：肝肾综合征：肝肾综合征：肝肾综合征：肾小肾小肾小肾小A A强烈收缩强烈收缩强烈收缩强烈收缩 肾灌流肾灌流肾灌流肾灌流 5)5)其他因素引起的肾血流障碍：其他因素引起的肾血流障碍：其他因素引起的肾血流障碍：其他因素引起的肾血流障碍：(一一)肾前性急性肾功能不全肾前性急性肾功能不全Mechanism有效循环血量有效循环血量、肾血管收缩、肾血管收缩 肾灌流肾灌流 GFR肾前性肾前性肾前性肾前性ARI 6肾功能不全病理生理学科Causes1)低血容量:(一)肾前性急性肾功能不全MeClinical Features vv少尿：尿量少尿：尿量少尿：尿量少尿：尿量400 ml/d400 ml/dvv尿钠浓度低：尿钠浓度低：尿钠浓度低：尿钠浓度低：20 mmol/L4040恢复有效循环血量恢复有效循环血量恢复有效循环血量恢复有效循环血量肾的血液供应和泌尿功能迅肾的血液供应和泌尿功能迅肾的血液供应和泌尿功能迅肾的血液供应和泌尿功能迅速恢复正常。速恢复正常。速恢复正常。速恢复正常。持续肾缺血持续肾缺血持续肾缺血持续肾缺血肾小管坏死肾小管坏死肾小管坏死肾小管坏死器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭7肾功能不全病理生理学科Clinical Features 少尿：尿量 500 ml/d l等渗尿等渗尿l尿钠浓度高（尿钠浓度高（40 mmol/L）l血尿、管型尿、蛋白尿血尿、管型尿、蛋白尿l血液尿素氮和肌酐进行性血液尿素氮和肌酐进行性尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20 9肾功能不全病理生理学科Clinical Features 分类：少尿型（多见）9肾(三三)肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全Causes1 1）膀胱以上的梗阻）膀胱以上的梗阻（肾盏、肾盂、输尿管）（肾盏、肾盂、输尿管）双双侧完全梗阻。侧完全梗阻。结石、肿瘤或者坏死组织结石、肿瘤或者坏死组织输尿管内梗阻输尿管内梗阻 肿瘤、粘连、纤维化肿瘤、粘连、纤维化输尿管外梗阻输尿管外梗阻2）膀胱以下梗阻膀胱以下梗阻前列腺肥大前列腺肥大Mechanism梗阻梗阻梗阻梗阻肾盂积水肾盂积水肾盂积水肾盂积水肾间质压力肾间质压力肾间质压力肾间质压力 肾小球囊肾小球囊肾小球囊肾小球囊内压内压内压内压，有效滤过压，有效滤过压，有效滤过压，有效滤过压 GFR GFR 10肾功能不全病理生理学科(三)肾后性急性肾功能不全Causes1）膀胱以上的梗阻（Clinical Features vv尿量突然减少；尿量突然减少；尿量突然减少；尿量突然减少；vv氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症解除梗阻解除梗阻解除梗阻解除梗阻肾功能恢复；肾功能恢复；肾功能恢复；肾功能恢复；长期梗阻长期梗阻长期梗阻长期梗阻肾皮质萎缩肾皮质萎缩肾皮质萎缩肾皮质萎缩尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症死亡。死亡。死亡。死亡。11肾功能不全病理生理学科Clinical Features 尿量突然减少；解除梗阻二、少尿型二、少尿型ARI的发病机制的发病机制 关键环节是关键环节是关键环节是关键环节是GFRGFR肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 肾小动脉硬化肾小动脉硬化肾小动脉硬化肾小动脉硬化 (中国中国中国中国)糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病 高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（欧美）（欧美）（欧美）（欧美）26肾功能不全病理生理学科一、病因（Etiology）肾小球疾病慢性肾小球肾炎慢性间二、发病过程二、发病过程（clinical course of CRF）1.1.肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期:内生肌酐清除率在正常的内生肌酐清除率在正常的30以上；以上；内环境基本稳定；内环境基本稳定；肾功能储备降低肾功能储备降低2.2.2.2.肾功能不全期：肾功能不全期：肾功能不全期：肾功能不全期：内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率在正常的在正常的25253030；轻度氮质血症和酸中毒；轻度氮质血症和酸中毒；轻度氮质血症和酸中毒；轻度氮质血症和酸中毒；多尿、夜尿；乏力、轻度贫血、食欲多尿、夜尿；乏力、轻度贫血、食欲多尿、夜尿；乏力、轻度贫血、食欲多尿、夜尿；乏力、轻度贫血、食欲 27肾功能不全病理生理学科二、发病过程（clinical course of CRF3.3.3.3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率20202525；较严重氮质血症、酸中毒和较严重氮质血症、酸中毒和较严重氮质血症、酸中毒和较严重氮质血症、酸中毒和水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱；多尿、夜尿明显；严重贫血、多尿、夜尿明显；严重贫血、多尿、夜尿明显；严重贫血、多尿、夜尿明显；严重贫血、钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱；尿毒症的部分中毒症状尿毒症的部分中毒症状尿毒症的部分中毒症状尿毒症的部分中毒症状4.4.4.4.尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期内生肌酐清除率在内生肌酐清除率在内生肌酐清除率在内生肌酐清除率在2020以下；以下；以下；以下；明显的明显的明显的明显的水、电解质、水、电解质、水、电解质、水、电解质、酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱紊乱紊乱；全身性严重中毒症状全身性严重中毒症状全身性严重中毒症状全身性严重中毒症状28肾功能不全病理生理学科3.肾功能衰竭期内生肌酐清除率2025；较严重氮质三、发病机制三、发病机制（Pathogenesis of CRF）（一）健存肾单位进行性减少（一）健存肾单位进行性减少（一）健存肾单位进行性减少（一）健存肾单位进行性减少 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾单位进行性、不可逆性破环肾单位进行性、不可逆性破环肾单位进行性、不可逆性破环肾单位进行性、不可逆性破环健存肾单位减少健存肾单位减少健存肾单位减少健存肾单位减少。CRI CRI 代谢废物储留代谢废物储留代谢废物储留代谢废物储留机体相应的矫正措机体相应的矫正措机体相应的矫正措机体相应的矫正措施和反应施和反应施和反应施和反应促进代谢废物排泄；矫正反应促进代谢废物排泄；矫正反应促进代谢废物排泄；矫正反应促进代谢废物排泄；矫正反应 新新新新的不平衡的不平衡的不平衡的不平衡新的症状新的症状新的症状新的症状加重病情的进展。加重病情的进展。加重病情的进展。加重病情的进展。（二）矫枉失衡（二）矫枉失衡约约约约20%20%的慢性肾功能不全系由肾小管间质疾病所致。的慢性肾功能不全系由肾小管间质疾病所致。的慢性肾功能不全系由肾小管间质疾病所致。的慢性肾功能不全系由肾小管间质疾病所致。（三）肾小管（三）肾小管（三）肾小管（三）肾小管 间质损害间质损害间质损害间质损害29肾功能不全病理生理学科三、发病机制（Pathogenesis of CRF）（一四、功能代谢变化四、功能代谢变化（Manifestations of CRI）(一一)泌尿功能障碍泌尿功能障碍1.1.1.1.尿量的变化：尿量的变化：尿量的变化：尿量的变化：(1)夜尿：夜尿：夜间尿量夜间尿量750 ml（水代谢紊乱最早的表现）水代谢紊乱最早的表现）(2)多尿：多尿：2000 ml/d（NPN仍不断升高！）仍不断升高！）(3)少尿：肾单位极度少尿：肾单位极度 400 ml/d2.2.2.2.尿渗透压的变化：尿渗透压的变化：尿渗透压的变化：尿渗透压的变化：(1)低渗尿低渗尿 尿比重尿比重1.020(2)等渗尿等渗尿 尿比重固定在尿比重固定在1.0081.01230肾功能不全病理生理学科四、功能代谢变化（Manifestations of CR3.3.尿成分的改变尿成分的改变:(1)蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(2)血尿和脓尿血尿和脓尿(二二)体液和电解质代谢紊乱体液和电解质代谢紊乱1.1.水平衡失调（水平衡失调（disorders of water metabolim）机体调节体内水平衡的能力机体调节体内水平衡的能力 摄入过多摄入过多 水潴留、水肿、水中毒、心力衰竭水潴留、水肿、水中毒、心力衰竭；摄入不足或伴失水摄入不足或伴失水 血容量血容量、脱水、脱水 GFR 肾功恶化肾功恶化肾功恶化肾功恶化。31肾功能不全病理生理学科3.尿成分的改变:(二)体液和电解质代谢紊乱31肾功能不全病2.2.钠代谢失调钠代谢失调(disorders of sodium metabolism)肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收钠能力钠能力钠能力钠能力-“失盐肾失盐肾失盐肾失盐肾”a)肾小管对肾小管对ALD反应性反应性，钠重吸收，钠重吸收b)BUN/Cr 渗透性利尿渗透性利尿c)甲基胍等毒物抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍等毒物抑制肾小管对钠的重吸收肾保钠肾保钠+限盐限盐+多尿多尿 低钠血症低钠血症 有效循环血有效循环血量量 GFR肾功恶化肾功恶化肾功恶化肾功恶化 钠钠摄入过多摄入过多 钠钠水潴留、水肿、高血压、心力衰竭水潴留、水肿、高血压、心力衰竭32肾功能不全病理生理学科2.钠代谢失调(disorders of sodium m3.钾代谢失调（钾代谢失调（disorders of potassium metabolism）CRF只要尿量不减少，血钾可保持正常只要尿量不减少，血钾可保持正常a)进食进食、呕吐腹泻、呕吐腹泻 低血钾低血钾b)摄钾摄钾、释放钾、释放钾、排出、排出高血钾高血钾c)CRF晚期晚期 血钾血钾（少尿、代酸、组织高分解（少尿、代酸、组织高分解状态）状态）4.钙磷代谢障碍（钙磷代谢障碍（calcium-phosphate metabolism dysfunction）33肾功能不全病理生理学科3.钾代谢失调（disorders of potassiuPlasma phosphate concentrationa)GFR 排磷排磷 血磷血磷;PTH 肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷 血磷维持正常血磷维持正常b)肾衰竭肾衰竭 PTH不能使磷充分排出不能使磷充分排出血磷血磷；c)PTH 溶骨溶骨 骨磷释放骨磷释放Plasma calcium concentrationa)血磷血磷血钙血钙；磷从肠道排出磷从肠道排出钙吸收钙吸收 刺激降钙素分泌刺激降钙素分泌肠肠钙吸收钙吸收 b)1,25-二羟二羟D3 肠粘膜、肾小管肠粘膜、肾小管钙吸收钙吸收c)毒性物质滞留毒性物质滞留 小肠粘膜对小肠粘膜对钙吸收钙吸收 d)厌食、呕吐厌食、呕吐钙摄入不足钙摄入不足34肾功能不全病理生理学科Plasma phosphate concentration（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）早期：早期：肾小管泌肾小管泌H+、NH3 障碍障碍 HCO3-重吸收重吸收 晚期：晚期：GFR 酸性产物酸性产物（四）氮质血症（四）氮质血症（azotemia）尿素氮尿素氮，血浆肌酐血浆肌酐；肌酐清除率；肌酐清除率（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)即肾性骨病，指即肾性骨病，指CRF时伴随的骨骼系统异常时伴随的骨骼系统异常（肾性肾性佝偻病、骨质疏松或骨硬化佝偻病、骨质疏松或骨硬化、骨外软组织钙化）、骨外软组织钙化）。35肾功能不全病理生理学科（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）（肾性骨营养不良的发生机制肾性骨营养不良的发生机制CRFGFR排磷排磷血磷血磷血钙血钙 PTHPTH分泌分泌 溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙36肾功能不全病理生理学科肾性骨营养不良的发生机制CRFGFR排磷血磷血钙PT（六（六)肾性高血压肾性高血压(renal hypertension)a)钠水潴留钠水潴留 血容量血容量BP(容量依赖型高血压容量依赖型高血压)b)RAS BP(肾素依赖型高血压肾素依赖型高血压)c)肾合成肾合成PGs、激肽、激肽 BP (七七)肾性贫血（肾性贫血（renal anemia)最常见并发症最常见并发症 a)EPO生成生成b)b)毒性物质毒性物质抑制骨髓造血抑制骨髓造血c)红细胞破坏红细胞破坏d)铁、叶酸缺乏或者再利用障碍铁、叶酸缺乏或者再利用障碍e)出血出血（八）出血倾向（八）出血倾向（bleeding）血小板血小板功能异常功能异常为主要原因为主要原因37肾功能不全病理生理学科（六)肾性高血压(renal hypertension)第四节第四节 尿毒症尿毒症（uremia）肾功能不全的肾功能不全的肾功能不全的肾功能不全的严重阶段严重阶段严重阶段严重阶段，除水、电解质、酸碱除水、电解质、酸碱除水、电解质、酸碱除水、电解质、酸碱平衡平衡平衡平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，更由于内源性紊乱和肾脏内分泌功能失调外，更由于内源性紊乱和肾脏内分泌功能失调外，更由于内源性紊乱和肾脏内分泌功能失调外，更由于内源性毒物堆积毒物堆积毒物堆积毒物堆积 自体中毒症状并呈进行性衰竭。自体中毒症状并呈进行性衰竭。自体中毒症状并呈进行性衰竭。自体中毒症状并呈进行性衰竭。一、发病机制：一、发病机制：代谢产物及内源性毒物堆积，特代谢产物及内源性毒物堆积，特代谢产物及内源性毒物堆积，特代谢产物及内源性毒物堆积，特别是尿毒症毒素别是尿毒症毒素别是尿毒症毒素别是尿毒症毒素(尿素、胍类、胺类、酚类、尿素、胍类、胺类、酚类、PTH等等)的的的的作用作用作用作用。38肾功能不全病理生理学科第四节 尿毒症（uremia）肾功二、功能代谢变化二、功能代谢变化1.1.神经系统：神经系统：尿毒症性脑病、周围神经功能障碍尿毒症性脑病、周围神经功能障碍2.2.心血管系统：心血管系统：BP、心力衰竭、心律失常、心包炎、心力衰竭、心律失常、心包炎3.3.呼吸系统：呼吸系统：呼出气有氨味呼出气有氨味，严重酸中毒，严重酸中毒深大呼深大呼吸；可并发肺水肿、肺炎、胸膜炎、肺钙化。吸；可并发肺水肿、肺炎、胸膜炎、肺钙化。4.4.消化系统：消化系统：食欲食欲、恶心、呕吐、腹泻、出血、溃疡、恶心、呕吐、腹泻、出血、溃疡6.6.皮肤变化：皮肤变化：皮肤干燥瘙痒、皮肤干燥瘙痒、尿素霜尿素霜7.7.免疫系统：免疫系统：免疫缺陷免疫缺陷易感染、肿瘤发生率高易感染、肿瘤发生率高8.8.物质物质代谢障碍：代谢障碍：糖耐量糖耐量；低蛋白血症；高脂血症；低蛋白血症；高脂血症5.5.内分泌系统：内分泌系统：EPO、胰岛素抵抗、垂体功能失调胰岛素抵抗、垂体功能失调39肾功能不全病理生理学科二、功能代谢变化1.神经系统：尿毒症性脑病、周围神经功能障碍三、防治原则三、防治原则l去除病因去除病因l饮食疗法：低蛋白饮食；必需氨基酸；低磷饮食饮食疗法：低蛋白饮食；必需氨基酸；低磷饮食和补钙和补钙l纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 l透析透析l肾移植肾移植40肾功能不全病理生理学科三、防治原则去除病因40肾功能不全病理生理学科