肺结核的诊断和治疗模板课件

肺肺结核的核的诊断和治断和治疗模板模板第一页，共72页。肺结核的诊断和治疗模板肺结核的诊断和治疗模板肺结核的诊断和治概概 述述 结核病是结核杆菌引起结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。是全国十大死亡病因之一。2021/1/122021/1/122 2第二页，共72页。概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传2021/1/122021/1/123 3第三页，共72页。2021/1/123第三页，共72页。一结核杆菌一结核杆菌主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。和牛型为主要病原菌。属分支杆菌，生长缓慢，在改进罗氏培养属分支杆菌，生长缓慢，在改进罗氏培养基上培养需周才能繁殖为菌落。基上培养需周才能繁殖为菌落。涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。检为细长、稍弯的杆菌。对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。菌方法。2021/1/122021/1/124 4第四页，共72页。一结核杆菌主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为2021/1/122021/1/125 5第五页，共72页。2021/1/125第五页，共72页。二结核菌的成分与致病作用二结核菌的成分与致病作用2021/1/122021/1/126 6第六页，共72页。二结核菌的成分与致病作用2021/1/126第六页，共7三抵抗力、耐药性、变异三抵抗力、耐药性、变异抵抗力：结核菌胞壁含多量类脂质，具疏水性和对环境的理化因素有较强抵抗力。在枯燥痰中可存活68个月。煮沸1min，紫外线照射110 min，75%乙醇接触数分钟，5%甲酚皂来苏溶液接触12h，日光直接照射27h均可杀死结核杆菌。耐药性：耐药杆菌对结核病化学疗法的效果与结核病流行的影响尤为重要。结核菌对抗结核药物的耐药性主要是染色体突变所引起。2021/1/122021/1/127 7第七页，共72页。三抵抗力、耐药性、变异抵抗力：结核菌胞壁含多量类脂质，具从细菌流行病角度可分为原发耐药和继发耐药。前者指从未接触过化学药物治疗的野生结核菌株对某种抗结核药物产生单一耐药。后者指承受过药物治疗的结核患者出现的结核菌耐药。多重耐药：一般认为指体外至少对INH或RFP2个或2个以上药物同时耐药的结核菌。最近又发现了对抗结核药物广泛耐药患者。2021/1/122021/1/128 8第八页，共72页。从细菌流行病角度可分为原发耐药和继发耐药。前者指从未接触过化变异：MTB在物理、化学如抗结核药物药物以及免疫等作用下，可发生细胞壁部分或完全缺损，形成细胞壁缺陷型，简称结核分枝杆菌L型菌。MTB-L型菌细胞壁缺陷，抗原物质减少，抗原性减弱，可在宿主的巨噬细胞内增长繁殖，从而逃避宿主免疫防御机制的作用，并长期存活。而其生物学特性、致病性、药物敏感性等特性均可发生改变，宿主的免疫学反响OT或PPD试验常呈阴性。2021/1/122021/1/129 9第九页，共72页。变异：MTB在物理、化学如抗结核药物药物以及免疫等作用下四病灶中不同生长速度的菌群四病灶中不同生长速度的菌群群：代谢旺盛不断繁殖，致病群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。核药杀灭。群：在吞噬细胞内的酸性环境群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。物敏感，是复发的根源。群：为偶尔繁殖菌，同群。群：为偶尔繁殖菌，同群。群：为休眠菌，一般耐药，群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。但逐渐被吞噬细胞消灭。2021/1/122021/1/121010第十页，共72页。四病灶中不同生长速度的菌群群：代谢旺盛不断繁殖，致病力五传染源和传播途径五传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。2021/1/122021/1/121111第十一页，共72页。五传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是六人体的反响性六人体的反响性免疫与变态反响：人体对结核菌的自然免疫力先天免疫免疫与变态反响：人体对结核菌的自然免疫力先天免疫力是非特异性的。力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力后天性免接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力后天性免疫力具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或包围，制止疫力具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。其扩散，是病灶愈合。结核病的免疫主要是细胞免疫，表如今淋巴细胞的结核病的免疫主要是细胞免疫，表如今淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。致敏和细胞吞噬作用的增强。结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌及结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生的敏感反响称为变态反响，属于第其代谢产物发生的敏感反响称为变态反响，属于第型迟发型变态反响，使部分出现渗出炎症，型迟发型变态反响，使部分出现渗出炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减退等全身甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减退等全身病症，此时结核菌素试验呈强阳性。病症，此时结核菌素试验呈强阳性。2021/1/122021/1/121212第十二页，共72页。六人体的反响性免疫与变态反响：人体对结核菌的自然免疫力免疫对人体起保护作用，变态反响常伴有组织破坏，免疫对人体起保护作用，变态反响常伴有组织破坏，但对细菌也不利。但对细菌也不利。严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫力，变态反响也同时受到抑制表现为结核菌素试验无力，变态反响也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反响。反响。入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反响的上入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反响的上下决定着感染后结核病的发生、开展与转归。下决定着感染后结核病的发生、开展与转归。肺部首次感染常为小儿后，细菌被吞噬细胞携肺部首次感染常为小儿后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结淋巴结肿大并可周身传播隐带至肺门淋巴结淋巴结肿大并可周身传播隐性菌血症，可开展为粟粒性肺结核。性菌血症，可开展为粟粒性肺结核。成人儿童期多受过细微感染或接种过卡介苗机体已成人儿童期多受过细微感染或接种过卡介苗机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起部分淋巴结肿有相当的免疫力，此时再感染，多不引起部分淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染部分发生剧烈大，也不易发生周身性播散，而在再感染部分发生剧烈组织反响，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空组织反响，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空洞。洞。2021/1/122021/1/121313第十三页，共72页。免疫对人体起保护作用，变态反响常伴有组织破坏，但对细菌也不利七结核病灶的播散七结核病灶的播散2021/1/122021/1/121414第十四页，共72页。七结核病灶的播散2021/1/1214第十四页，共72页二二.病理病理2021/1/122021/1/121515第十五页，共72页。二.病理2021/1/1215第十五页，共72页。一结核菌引起的根本病变一结核菌引起的根本病变结核菌侵入人体后引起炎症反结核菌侵入人体后引起炎症反响，细菌与人体抵抗力之间的比响，细菌与人体抵抗力之间的比赛互有消长，可使病变过程非常赛互有消长，可使病变过程非常复杂，但其根本病变主要有渗出、复杂，但其根本病变主要有渗出、增生和变质三个方面增生和变质三个方面.2021/1/122021/1/121616第十六页，共72页。一结核菌引起的根本病变结核菌侵入人体后引起炎症反响，细.渗出为主的病变渗出为主的病变充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出如今结核病的早期或核细胞内可见吞入的结核菌，往往出如今结核病的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。性病变被完全吸收消散。2021/1/122021/1/121717第十七页，共72页。.渗出为主的病变充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中2增生为主的病变增生为主的病变开场时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并开场时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似大和扁平，类似“类上皮细胞，从而形成结核病的类上皮细胞，从而形成结核病的特征性病变结核结节，特征性病变结核结节，“结核由此得名。结核由此得名。另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。有类上皮细胞和新生毛细血管构成。2021/1/122021/1/121818第十八页，共72页。2增生为主的病变开场时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬.变质为主的病变变质为主的病变常发生在渗出和增生性病变的根底上，是病情恶化的表常发生在渗出和增生性病变的根底上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织构造一起坏死，这是一种彻底的核结节连同原有的组织构造一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。凝固性坏死。大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。似干酪，故名干酪样坏死。2021/1/122021/1/121919第十九页，共72页。.变质为主的病变常发生在渗出和增生性病变的根底上，是病情恶.三种病变可同时存在于一个肺部病灶三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主，干酪样坏死病但往往有一种病变为主，干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支气管排出后形成空分被吸收，部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散。洞也可在肺内造成支气管内播散。2021/1/122021/1/122020第二十页，共72页。.三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主，干三三.结核病的临床分型结核病的临床分型2021/1/122021/1/122121第二十一页，共72页。三.结核病的临床分型2021/1/1221第二十一页，共72.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入感原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，多发生染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部肺通气较大部位在上叶底部、中叶或下叶上部肺通气较大部位，引起淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶和淋巴，引起淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺部的原发病灶、淋巴结都可发生干酪样坏死，肺部的原发病灶、淋巴管炎和部分淋巴结炎统称为原发综合征，多发生管炎和部分淋巴结炎统称为原发综合征，多发生于儿童。于儿童。2021/1/122021/1/122222第二十二页，共72页。.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部临床表现临床表现病症多细微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食病症多细微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，数周好转。欲不振和体重减轻，数周好转。线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。可在人体过敏状态下引起胸膜炎。可在人体过敏状态下引起胸膜炎。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强仅产生肺尖或肺上部、骨、肝、脑、泌尿生殖系统的仅产生肺尖或肺上部、骨、肝、脑、泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。具有潜在复发的可能。2021/1/122021/1/122323第二十三页，共72页。临床表现病症多细微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核开展而血行播散型肺结核：多由原发性肺结核开展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。灶破溃到血管引起。急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血病症，核病的一部分，起病急，有全身毒血病症，常可伴发结核性脑膜炎。常可伴发结核性脑膜炎。线显示肺内病灶细小线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透散于两肺。早期病灶在透视下不够明显易误诊为其视下不够明显易误诊为其他发热性疾病。他发热性疾病。2021/1/122021/1/122424第二十四页，共72页。.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核开展而来，但成人更多见亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分等，较对称地分布在两肺上中部临床可布在两肺上中部临床可无明显中毒病症，病情无明显中毒病症，病情开展也较缓慢，病人常开展也较缓慢，病人常不自觉。不自觉。2021/1/122021/1/122525第二十五页，共72页。亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结.继发型肺结核：由于初染后体内埋伏的结继发型肺结核：由于初染后体内埋伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式。式。以浸润病变为主以浸润病变为主以增殖病变为主以增殖病变为主2021/1/122021/1/122626第二十六页，共72页。.继发型肺结核：由于初染后体内埋伏的结核菌重新活动而发病，2021/1/122021/1/122727第二十七页，共72页。2021/1/1227第二十七页，共72页。2021/1/122021/1/122828第二十八页，共72页。2021/1/1228第二十八页，共72页。肺结核的演变过程2021/1/122021/1/122929第二十九页，共72页。肺结核的演变过程2021/1/1229第二十九页，共72页。四四.肺结核的临床病症和体征肺结核的临床病症和体征典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人病灶细微，常无明显病症，经线安康检查才被发现；灶细微，常无明显病症，经线安康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到细有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到细微的毒性病症；少数病人急剧发病，有高度毒性病症微的毒性病症；少数病人急剧发病，有高度毒性病症和呼吸道病症，经线检查，往往是急性粟粒型肺结和呼吸道病症，经线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的病症掩盖了肺别是老年患者，长期以慢性支气管炎的病症掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至开展到败血症或呼吸衰竭才就诊；染而有高热，甚至开展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。的结核病变恶化才被确诊。2021/1/122021/1/123030第三十页，共72页。四.肺结核的临床病症和体征典型肺结核起病缓渐，病程经过较 一病症一病症全身毒血病症：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、全身毒血病症：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。经失调或闭经。呼吸道病症：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘呼吸道病症：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或脓性，有液性或脓性，有1/31/3病人有不同程度咯血，伴有低热，如持续病人有不同程度咯血，伴有低热，如持续不退，多提示结核病灶播散。不退，多提示结核病灶播散。大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒息，大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。炎症涉及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，炎症涉及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重，一般不剧烈。一般不剧烈。慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚至慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚至紫绀。紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时那么有急骤出现的呼吸困难。并发气胸或大量胸腔积液时那么有急骤出现的呼吸困难。2021/1/122021/1/123131第三十一页，共72页。一病症全身毒血病症：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体二体征二体征早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊音。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对诊断有参考意义。胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，那么当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，那么患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊音，而患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。对侧可有代偿性肺气肿征象。2021/1/122021/1/123232第三十二页，共72页。二体征早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。2021五五.肺结核的实验室检查肺结核的实验室检查结核菌检查结核菌检查线检查线检查结核菌素试验和其它结核菌素试验和其它2021/1/122021/1/123333第三十三页，共72页。五.肺结核的实验室检查结核菌检查2021/1/1233第三十一结核菌检查一结核菌检查痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要根据。痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要根据。痰菌阳性说明病灶是开放性的，假设痰菌量痰菌阳性说明病灶是开放性的，假设痰菌量1010万万条条mlml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。镜检结果报告标准：每镜检结果报告标准：每300300视野未检出者为视野未检出者为-，每，每300300视野检出视野检出1212条者报菌数；每条者报菌数；每100100视野检出视野检出3939条者为条者为+；每每1010视野检出视野检出3939条者为条者为+；每视野检出；每视野检出1919者为者为+；每视野检出；每视野检出1010条者为条者为+厚涂片法能进步发现率。厚涂片法能进步发现率。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查找结核无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查找结核菌。菌。2021/1/122021/1/123434第三十四页，共72页。一结核菌检查痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要根据。202成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。痰菌量较少，可用集菌法。痰菌量较少，可用集菌法。培养法更为准确，除能理解结核菌有无生长繁殖培养法更为准确，除能理解结核菌有无生长繁殖才能，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。才能，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。2021/1/122021/1/123535第三十五页，共72页。成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。2021/1/1235第二影象学检查二影象学检查肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊体位，肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。胸部检如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。胸部检查也有帮助。查也有帮助。肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶和空洞。性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间较病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。迹象。病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。均属活动性病变。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。2021/1/122021/1/123636第三十六页，共72页。二影象学检查肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊三结核菌素试验三结核菌素试验1.1.旧结素旧结素OTOT：旧结素：是从生长过结核菌的液体培养基旧结素：是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，可测定人体是否受过感染。可测定人体是否受过感染。人群普查中可用人群普查中可用1 1：20002000的稀释液的稀释液5 5个单位在左前臂个单位在左前臂屈侧做皮内注射。屈侧做皮内注射。经经48487272小时小时后测量小时小时后测量皮肤硬结直径皮肤硬结直径5mm5mm为阴为阴性，性，5 59mm9mm为弱阳性，为弱阳性，101019mm19mm为阳性反响，为阳性反响，20mm20mm以上或部分皮肤水以上或部分皮肤水疱与坏死者为强阳性。疱与坏死者为强阳性。2021/1/122021/1/123737第三十七页，共72页。三结核菌素试验1.旧结素OT：旧结素：是从2.结素的纯蛋白衍生物结素的纯蛋白衍生物PPD因不产生非特异性反响目前纯结素试验因不产生非特异性反响目前纯结素试验PPDPPD已经取代旧结素试验已经取代旧结素试验OTOT。PPD 0.1ml 5PPD 0.1ml 5个单位用于临床诊断：个单位用于临床诊断：注入左前臂屈侧上中注入左前臂屈侧上中1/31/3交界处作皮交界处作皮内注射形成皮丘，内注射形成皮丘，72h72h观察部分硬结观察部分硬结直径记录结果：直径记录结果：59mm59mm弱阳性反响弱阳性反响+，1019mm 1019mm 中度阳性反响中度阳性反响+，20mm20mm或缺乏或缺乏20mm20mm但有水泡或坏死但有水泡或坏死为强阳性反响为强阳性反响+。2021/1/122021/1/123838第三十八页，共72页。2.结素的纯蛋白衍生物PPD因不产生非特异性反响目前纯结在3岁以下婴幼儿结素试验阳性反响按活动性结核病论，成人强阳性反响提示活动性结核病可能，应进一步检查。如用1U高稀释度液作皮试呈强阳性反响，可提示体内有活动性结核灶。2021/1/122021/1/123939第三十九页，共72页。在3岁以下婴幼儿结素试验阳性反响按活动性结核病论，成人强阳性3.结素试验的临床意义除前述外结素试验的临床意义除前述外除引起部分皮肤反响外，还可引起原有结核病灶和除引起部分皮肤反响外，还可引起原有结核病灶和全身反响。全身反响。临床诊断一般用临床诊断一般用5 5单位，如无反响，可于一周后再用单位，如无反响，可于一周后再用5 5单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多可排除单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多可排除结核感染。结核感染。结素试验阳性反响仅表示结核感染，不一定患病。结素试验阳性反响仅表示结核感染，不一定患病。采用高稀释度采用高稀释度1 1单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动活动性结合灶。活动性结合灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，3 3岁以下强岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。2021/1/122021/1/124040第四十页，共72页。3.结素试验的临床意义除前述外除引起部分皮肤反响外，还可 4.其它检查对诊断无特异性价值其它检查对诊断无特异性价值血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶联无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。纤支镜检查纤支镜检查浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检T-SPORTT-SPORT：有数据说明目前敏感性及特异性：有数据说明目前敏感性及特异性 95%95%。阳性提示有活动性结核，阴性不能排除。阳性提示有活动性结核，阴性不能排除。2021/1/122021/1/124141第四十一页，共72页。4.其它检查对诊断无特异性价值血象一般无异常，急慢性粟六六.肺结核的诊断肺结核的诊断2021/1/122021/1/124242第四十二页，共72页。六.肺结核的诊断2021/1/1242第四十二页，共72页。2021/1/122021/1/124343第四十三页，共72页。2021/1/1243第四十三页，共72页。1.病变范围和空洞部位：以第二和第四前病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端程度将肺分为上、中、下肺野，肋下缘内端程度将肺分为上、中、下肺野，有空洞者在相应部位加圈。有空洞者在相应部位加圈。2021/1/122021/1/124444第四十四页，共72页。1.病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端程度将肺分为2021/1/122021/1/124545第四十五页，共72页。2021/1/1245第四十五页，共72页。2.痰结核菌检查痰结核菌检查2021/1/122021/1/124646第四十六页，共72页。2.痰结核菌检查2021/1/1246第四十六页，共72页。3.化疗史：分初治与复治化疗史：分初治与复治初治：凡既往未用过抗结核药初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间物治疗或用药时间1 1个月的个月的新发病例。新发病例。复治：凡既往应用过抗结核药复治：凡既往应用过抗结核药物治疗物治疗1 1个月的新发病例、个月的新发病例、复发病例、初治治疗失败的病复发病例、初治治疗失败的病人等。人等。2021/1/122021/1/124747第四十七页，共72页。3.化疗史：分初治与复治初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用七七.肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断2021/1/122021/1/124848第四十八页，共72页。七.肺结核的鉴别诊断2021/1/1248第四十八页，共722021/1/122021/1/124949第四十九页，共72页。2021/1/1249第四十九页，共72页。2021/1/122021/1/125050第五十页，共72页。2021/1/1250第五十页，共72页。2021/1/122021/1/125151第五十一页，共72页。2021/1/1251第五十一页，共72页。八八.肺结核的治疗肺结核的治疗2021/1/122021/1/125252第五十二页，共72页。八.肺结核的治疗2021/1/1252第五十二页，共72页。化疗原那么化疗原那么早期：查出后立即治疗。早期：查出后立即治疗。结合：采用两种以上药物联用。结合：采用两种以上药物联用。适量：用药剂量适当。适量：用药剂量适当。规律：按医嘱剂量给药。规律：按医嘱剂量给药。全程：疗程缺乏使治疗不彻底，会增加复发全程：疗程缺乏使治疗不彻底，会增加复发率，必须合理用药。率，必须合理用药。2021/1/122021/1/125353第五十三页，共72页。化疗原那么早期：查出后立即治疗。2021/1/1253第五十化学药物治疗抗结核一线药物：1.异烟肼：肝脏毒性、神经系统毒性、过敏反响。2.利福平：消化道反响、过敏反响、肝脏毒性、神经系统反响。3.吡嗪酰胺：肝损害、血尿酸升高、痛风、关节痛、过敏反响。4.链霉素：第八对颅神经损害、对部分的刺激药物注射、肾损害、骨髓抑制、麻木、头晕、耳聋。2021/1/122021/1/125454第五十四页，共72页。化学药物治疗抗结核一线药物：2021/1/1254第五十四页5.乙胺丁醇：视神经毒性、胃肠道反响、过敏反响。其中除乙胺丁醇均为杀菌药。2021/1/122021/1/125555第五十五页，共72页。5.乙胺丁醇：视神经毒性、胃肠道反响、过敏反响。2021/1抗结核二线药物：1.对氨基水杨酸2.卡那霉素3.卷曲霉素4.乙硫异烟胺及丙硫异烟胺5.环丝氨酸6.氨硫脲2021/1/122021/1/125656第五十六页，共72页。抗结核二线药物：2021/1/1256第五十六页，共72页。新研制的抗结核药物：正在研究的抗结核药物有利福霉素类衍生物、喹诺酮类、吩嗪类、大环内酯类、氨基糖苷类及吡嗪酰胺衍生物，其中利福霉素类衍生物及喹诺酮类等药物的研制已被应用于临床。2021/1/122021/1/125757第五十七页，共72页。新研制的抗结核药物：正在研究的抗结核药物有利福霉素类衍生物、化学治疗方案初治：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗缺乏一个月因其他疾病应用抗结核药物治疗除外。复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已经治愈，如今痰涂片又出现阳性的肺结核患者。2021/1/122021/1/125858第五十八页，共72页。化学治疗方案初治：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治1初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。2复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。假如患者为屡次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经历性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。2021/1/122021/1/125959第五十九页，共72页。1初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/3 耐多药肺结核：6 Z AmKm，CmLfxMfxPASCs，EPto/18 Z LfxMfxPASCs，EPto括号内为替代药物。强化期最好选用4-5种药，其中至少包括3种从未使用过的或仍然敏感的新药2021/1/122021/1/126060第六十页，共72页。3 耐多药肺结核：6 Z AmKm，CmLfxMf药物不良反响可疑药物1.胃肠道反响：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠。2.电解质紊乱：常见卷曲霉素。3.肝脏毒性：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氟喹诺酮类。4.耳毒性和前庭功能障碍：链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。2021/1/122021/1/126161第六十一页，共72页。药物不良反响可疑药物1.胃肠道反响：利福平、吡嗪酰胺、乙5.肾脏毒性：利福平、链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。6.关节痛或肌肉痛：吡嗪酰胺、氟喹诺酮类。7.血液系统损坏：利福平、氟喹诺酮类。8.惊厥：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类。9.外周神经炎：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类。2021/1/122021/1/126262第六十二页，共72页。5.肾脏毒性：利福平、链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。20210.视神经炎：乙胺丁醇。11.精神病症：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类、丙硫异烟肼。12.甲状腺功能紊乱：对氨基水杨酸钠、丙硫异烟肼。13.过敏反响：利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠。2021/1/122021/1/126363第六十三页，共72页。10.视神经炎：乙胺丁醇。2021/1/1263第六十三页，*停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。对症治疗：对症治疗：*毒性病症的处理：有效抗结核治疗毒性病症的处理：有效抗结核治疗1 12 2周内多可消周内多可消退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟粒性肺结核、退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性病症者以及胸结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性病症者以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人应卧床休息及应用抗结膜炎伴大量胸腔积液的病人应卧床休息及应用抗结核药物为主，有时毒性病症过于严重，或胸腔积液核药物为主，有时毒性病症过于严重，或胸腔积液不能很快吸收可加用糖皮质激素。不能很快吸收可加用糖皮质激素。2021/1/122021/1/126464第六十四页，共72页。*停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。对症治疗：2021/*咯血病人的处理：安静休息，消除紧张情绪，往往能咯血病人的处理：安静休息，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停顿，必要是用小量镇静剂、止咳剂，使小量咯血自行停顿，必要是用小量镇静剂、止咳剂，慎用强镇咳药；咯血较多应采取患侧卧位，轻轻将积慎用强镇咳药；咯血较多应采取患侧卧位，轻轻将积血咳出，脑垂体后叶素血咳出，脑垂体后叶素5 5单位加单位加5%GS40ml5%GS40ml缓慢静脉推缓慢静脉推注有效，也可将注有效，也可将1010单位参加单位参加5%GS500ml5%GS500ml中静滴，咯血中静滴，咯血过多可少量输血，咯血不止也可在支气管动脉造影发过多可少量输血，咯血不止也可在支气管动脉造影发现出血灶后在病变血管内注入可吸收的明胶海绵做栓现出血灶后在病变血管内注入可吸收的明胶海绵做栓塞治疗反复大咯血上述方法无效，无禁忌症者可行肺塞治疗反复大咯血上述方法无效，无禁忌症者可行肺叶段切除术。叶段切除术。2021/1/122021/1/126565第六十五页，共72页。*咯血病人的处理：安静休息，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自*抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，如有窒息征象应立即采取头低脚高通畅，如有窒息征象应立即采取头低脚高的体位，轻拍背部以便血块排出，并尽快的体位，轻拍背部以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，必挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，必要是作气管插管或切开，以解除呼吸道阻要是作气管插管或切开，以解除呼吸道阻塞，塞，2021/1/122021/1/126666第六十六页，共72页。*抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，如有窒息征象应立2.手术治疗：近年来已较少应用，但以下情况有手术治疗：近年来已较少应用，但以下情况有手术指征。手术指征。大于大于3cm3cm的结核球与肺癌鉴的结核球与肺癌鉴别困难时。别困难时。复治的单侧纤维厚壁空洞复治的单侧纤维厚壁空洞2021/1/122021/1/126767第六十七页，共72页。2.手术治疗：近年来已较少应用，但以下情况有手术指征。大于3*长期内科治疗未能使痰菌阴转者。长期内科治疗未能使痰菌阴转者。长期内科治疗未能使痰菌阴转者。长期内科治疗未能使痰菌阴转者。*单侧的毁损肺伴支气管扩张。单侧的毁损肺伴支气管扩张。单侧的毁损肺伴支气管扩张。单侧的毁损肺伴支气管扩张。*已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。以上病人可行全肺或肺叶切除。以上病人可行全肺或肺叶切除。以上病人可行全肺或肺叶切除。以上病人可行全肺或肺叶切除。结核性脓胸和或支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同结核性脓胸和或支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同结核性脓胸和或支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同结核性脓胸和或支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，适应作肺叶胸膜切除术。侧活动性肺结核时，适应作肺叶胸膜切除术。侧活动性肺结核时，适应作肺叶胸膜切除术。侧活动性肺结核时，适应作肺叶胸膜切除术。2021/1/122021/1/126868第六十八页，共72页。*长期内科治疗未能使痰菌阴转者。*单侧的毁损肺伴支气管扩张九九.肺结核的预防肺结核的预防流行病学 全世界 中国在我国结核病死亡率是其它传染病死亡率总和的2倍，比兴隆国家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多传染病的进程，包括肺结核。2021/1/122021/1/126969第六十九页，共72页。九.肺结核的预防流行病学 控制结核病的流行，建立健全各级防痨组织肺结核病人应控制结核病的流行，建立健全各级防痨组织肺结核病人应登记管理做到定期体检，结素试验强阳性儿童的家庭进展登记管理做到定期体检，结素试验强阳性儿童的家庭进展必要的跟踪并定期随访至痊愈。必要的跟踪并定期随访至痊愈。合理的抗结核治疗可以在合理的抗结核治疗可以在家中进展，也可在医院治家中进展，也可在医院治疗，少数病症严重或需鉴疗，少数病症严重或需鉴别诊断的才需短期住院治别诊断的才需短期住院治疗。疗。*接种卡介苗可使人体产生接种卡介苗可使人体产生对结核菌的获得性免疫力，接种对象是未受感染的人，对结核菌的获得性免疫力，接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年。主要是新生儿、儿童和青少年。2021/1/122021/1/127070第七十页，共72页。控制结核病的流行，建立健全各级防痨组织肺结核病人应登记管理做 谢 谢！END2021/1/122021/1/127171第七十一页，共72页。谢 谢！2021/1/1271第七十一页，共谢谢！谢谢！第七十二页，共72页。谢谢！第七十二页，共72页。