肺血栓栓塞症的治疗与监护课件

肺血栓栓塞症的治疗与监护肺血栓栓塞症的治疗与监护1DVT与PTE PTE所致患者死亡,尸检中常可见下肢DVTDVT与PTE PTE所致患者死亡,尸检中常可见下2DVT与PTE下肢静脉血栓 DVT与PTE下肢静脉血栓3PTE栓子来源PTE是DVT的合并症下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见(50-90%)上腔静脉径路 2、79%右心室 3、15%多径路 8%左右PTE栓子来源PTE是DVT的合并症4PTE的病理转归血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张PTE的病理转归血栓溶解 8-180天5栓子的大小与数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床结果栓子的大小与数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能6 (一)对循环功能的影响 1、对肺循环血流动力学的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流”征,猝死 (一)对循环功能的影响 1、对肺循环血流动力72、对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克室间隔左移,左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的估计性卵圆孔开放问题2、对心脏的影响右心后负荷增加8(二)对肺及呼吸功能的影响(1)栓塞区血流减少,肺泡死腔增加肺血重新分布,V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛,通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷,肺不张,呼吸面积减小,肺顺应性下降(二)对肺及呼吸功能的影响(1)栓塞区血流减少,肺泡死腔增加9PTE的分型1、大面积PTE(massive PTE)临床上以休克与低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg,持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。PTE的分型1、大面积PTE(massive PTE)临10PTE的分型非大面积PTE(non-massive PTE)不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中,一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现,归为次大面积PTE(submassive PTE)亚型。慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)PTE的分型非大面积PTE(non-massive PTE)11PTE的治疗一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓与抗凝治疗介入治疗手术治疗PTE的治疗一般治疗12一般性治疗卧床镇静穿刺部位一般性治疗卧床13生命支持治疗氧疗:鼻导管、面罩吸氧呼吸支持:假如出现严重呼吸衰竭循环支持:血压生命支持治疗氧疗:鼻导管、面罩吸氧14溶栓治疗链激酶25万IU静推30min,10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min,4400IU/kg/h静点1224h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h溶栓治疗链激酶15溶栓治疗治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时,抗凝溶栓治疗治疗后监测PT或APTT16PTEPTE的溶栓治疗如何掌握PTE溶栓治疗的习惯证？对所有PTE患者,应进行快速的危险分层(1C)关于明确存在血流动力学异常者,推荐溶栓治疗,除非存在禁忌证(1B)大量的研究结果表明,与抗凝治疗比较,溶栓治疗组血栓溶解更快,所有原因的死亡率降低。但出血发生率也有所增加。PTE的溶栓治疗如何掌握PTE溶栓治疗的习惯证？17PTEPTE的溶栓治疗如何掌握PTE溶栓治疗的习惯证？关于某些高危患者,即使无低血压,如经评估出血风险较小,仍建议溶栓治疗(Grade 2B)是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估。PTE的溶栓治疗如何掌握PTE溶栓治疗的习惯证？18PTEPTE的溶栓治疗如何评价高危？l一般情况差:明显的呼吸困难、焦虑、低氧血症;l查体提示右心功能不全体征;l肌钙蛋白增高,提示心肌微梗死灶;l心脏超声提示右心功能不全;l胸部CT提示右心增大,右室直径左室直径的90%;PTE的溶栓治疗如何评价高危？19PTEPTE的溶栓治疗如何评价出血风险？l颅内病变;l严重高血压;l近期创伤或手术PTE的溶栓治疗如何评价出血风险？20PTEPTE的溶栓治疗溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现:长时间给药方案(12h)者出血几率增加;2h给药者血栓溶解更为迅速;2h给药方案中,链激酶与r-tPA比较,疗效与安全性无显著差异;与经外周静脉给予溶栓药物相比较,经导管溶栓并不加快血栓溶解,而穿刺部位出血几率增加;PTE的溶栓治疗溶栓方案的选择？各种方案的比较研究发现:21PTEPTE的溶栓治疗溶栓治疗方案的推荐建议:关于急性PTE,溶栓治疗时,推荐经外周静脉给药,而不是经导管溶栓(1B)推荐短程给药(如2小时),而不是长程给药(如24小时)1B PTE的溶栓治疗22抗凝药物间接抗凝药物普通肝素、LMWH、VKA、fondaparinux、生物素化依达肝素直截了当抗凝药物直截了当凝血酶抑制剂lhirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直截了当XaXa因子抑制剂lRivaroxaban、Apixaban抗凝药物间接抗凝药物23抗凝治疗UFHUFH予20008000 IU或按80 IU/kg静注,继之以18 IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT,依照APTT调整剂量,在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1、52、5倍。抗凝治疗UFH予20008000 IU或按80 IU/kg24抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间(h)治疗前测基础APTT初始剂量:80 IU/kg静推,然后按18 IU/kg/h静滴4-6APTT35s(90s(3倍正常值)停药1h,然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴6抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间25LMWHLMWH普通肝素分子量300030000,只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH与普通肝素比较:分子链短,不能同时与AT、凝血酶结合,抗X/II增加;与AT以外的其他蛋白结合减少,生物活性更具可预测性,抗凝无需监测;与内皮细胞、巨噬细胞结合减少,因此,半衰期更长,主要经肾清除;与血小板、PF4结合减少,因此,HIT发生率更低;与成骨细胞结合减少,骨质疏松发生率更低;LMWH普通肝素分子量300030000,只有1/3的肝素26抗凝治疗Nadroparin钙(速碧林):86 anti-a IU/kg皮下注射,q12h,连用10天;或171 anti-a IU/kg皮下注射,每日1次。单次总量不超过17100 IU。Enoxaparin钠(克赛):1mg/kg皮下注射,q12h;或1、5mg/kg皮下注射,每日1次,单次总量不超过180mg。Dalteparin钠(法安明):200 anti-a IU/kg皮下注射,每日1次。单次剂量不超过18000 IU。Tinzaparin钠:175 anti-a IU/kg皮下注射,每日1次。抗凝治疗Nadroparin钙(速碧林):86 anti-27fondaparinuxfondaparinux合成戊多糖在VTE的初始治疗与预防中,至少与LMWH、普通肝素一样的有效性与安全性;可用于HIT患者,肾功能不全者(CCr30ml/min)禁用固定剂量,每天一次注射,无需监测VTE预防:2、5mg SC QD;VTE治疗:l体重50100kg者:7、5mg SC QDl体重100kg者:10mg SC QDfondaparinux合成戊多糖28抗凝治疗华法令:13天内使用35mg每日监测PT-INR 至23使用36个月,可延长至12个月或终生抗凝治疗华法令:13天内使用29直截了当抗凝药物直截了当凝血酶抑制剂Hirudin,bivalirudin,argatroban、dabigatran直截了当与凝血酶活性中心结合,抑制其活性被批准用于HIT患者Hirudin具有抗原性,bivalirudin与其有交叉抗原反应,argatroban无抗原性;直截了当X因子抑制剂Rivaroxaban、Apixaban直截了当抗凝药物直截了当凝血酶抑制剂30抗凝治疗的疗程？关于无明确危险因素的PE患者,推荐至少3个月的VKA治疗(1A)关于复发的没有明确危险因素的VTE患者,推荐长期抗凝治疗(1A)关于长期抗凝治疗的患者,应定期评估其接着治疗的风险-受益比 关于合并恶性肿瘤的VTE患者,推荐VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除(1A),推荐在最初36月应用LMWH治疗(1A)。抗凝治疗的疗程？关于无明确危险因素的PE患者,推荐至少3个31机械预防措施优点不增加出血风险可增强抗凝剂血栓预防的效果不足机械性预防的研究较少、样本量小对高危患者的预防作用不如药物预防p机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用(Grade 2A)p关于应用机械性血栓预防措施的患者,推荐给予紧密的关注,以确保患者能够正确的坚持应用(Grade 1A)机械预防措施优点32抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时是否应停用抗凝药物？权衡血栓栓塞与出血的相对风险关于接受小的牙科操作的VKAs服用者,推荐操作期间接着应用VKAs,同时口服促凝剂(1B级)关于关于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者,推荐操作期间接着服用VKAs(1C级)关于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者,推荐操作期间接着服用VKAs(1C级)。多数研究表明,以上操作中,接着应用VKA与停药相比,大出血发生率无差异,具有临床意义的出血发生率增加抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时是否应停用抗凝药物？33抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时如何停用抗凝药物？术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者,推荐在术前5天左右停用VKAs,(1B级)关于术前需暂时停用VKA,且术前1-2天INR仍处于较高水平(1、5)者,建议给予小剂量(如1-2mg)维生素K口服,使INR达正常值(2C级)关于接受VKAs抗凝治疗,同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者,推荐小剂量(2、5-5、0mg)维生素K静脉注射或口服(1C)存在高血栓栓塞风险的患者,推荐暂停VKA期间给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗(1C级)抗凝治疗患者的围手术期管理进行有创操作时如何停用抗凝药物？34术前应用治疗剂量的 LMWHLMWH过渡的患者,推荐术前2424小时应用最后一次LMWHLMWH,(,(1C1C级););术前最后一次LMWHLMWH,推荐应用半量LMWHLMWH,而非全量(1C1C级)。应用治疗剂量IV UFHIV UFH过渡的患者,推荐术前约4 4小时停用UFHUFH,(,(1C1C级)。术前35抗凝治疗患者的围手术期管理术后何时恢复抗凝治疗？推荐依照出血风险及术后止血功能恢复情况,决定恢复抗凝的时机,而非对所有患者均采纳固定的时间间隔 较小手术,如止血功能恢复,建议术后24h24h恢复抗凝治疗较大手术或出血风险较大,在止血基本恢复正常的情况下,推荐治疗剂量的LMWH/UFHLMWH/UFH推迟至术后48-7248-72小时抗凝治疗患者的围手术期管理术后何时恢复抗凝治疗？36特别类型静脉血栓的治疗上肢DVT如何处理？关于急性上肢DVT,推荐应用同下肢DVT同样的治疗方案(1C);大部分上肢DVT患者的血栓形成与中心静脉置管有关,建议假如导管仍然有用,则不主张拔除导管(2C);关于大部分与中心静脉置管相关的上肢DVT患者,当导管拔除后,推荐长期抗凝治疗时间不短于3个月(2C)。特别类型静脉血栓的治疗上肢DVT如何处理？37特别类型静脉血栓的治疗输液所致血栓性静脉炎如何处理？建议口服双氯芬酸或者其他非甾体抗炎药物(2B),局部应用双氯芬酸凝胶(2B)或者肝素凝胶(2B),直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。特别类型静脉血栓的治疗输液所致血栓性静脉炎如何处理？38特别类型静脉血栓的治疗浅表静脉血栓如何处理？关于自发的浅表静脉血栓,建议给予至少4周预防剂量或者中等剂量的LMWH(2B),或者中等剂量的UFH 建议也可应用VKA替代4周的LMWH或UFH治疗(INR范围2、03、0),但需先与UFH或LMWH重叠5天不建议在抗凝基础上增加口服的非甾体抗炎药物;关于浅表静脉血栓,推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗。特别类型静脉血栓的治疗浅表静脉血栓如何处理？39监护生命体征病情变化下肢血栓并发症监护生命体征40什么是HIT？是抗体介导的肝素的一种不良反应,表现为:l肝素依赖性抗体的产生l血小板减少l血栓栓塞事件发生什么是HIT？41HIT发生机制是什么？肝素依赖性抗体与血小板表面的Fc受体结合,血小板被清除;抗体激活血小板,血小板微粒释放,同时,激活的血小板为凝血因子复合物提供聚集表面,增加血栓栓塞事件的发生 HIT发生机制是什么？42如何诊断HIT？存在HIT抗体同时存在以下条件之一:l血小板较基础值下降超过30%,即使血小板绝对值仍150109,且不能用其他原因解释。(注意:基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值)l静脉或动脉血栓栓塞;(约25%的HIT患者,出现在血小板减少之前)l肝素注射部位的坏死样皮损;l注射肝素后,出现急性过敏样全身反应,如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等;单纯的血小板减少或血栓栓塞,没有肝素依赖的抗体,或者单纯存在抗体,没有血小板减少,都不能诊断HIT。如何诊断HIT？43HIT如何检测HIT抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析;哪些患者容易发生HIT？主要危险因素包括:l应用普通肝素4d;l近3月内曾应用普通肝素;l普通肝素LMWH;l术后患者内科患者产科患者HIT如何检测HIT抗体？44感谢您的聆听！感谢您的聆听！45