肺炎中山医课件

肺肺 炎炎 肺炎肺炎(Pneumonia)是指终末气道是指终末气道、肺泡、肺泡和肺间质的炎症，可由多种致病因子引起。和肺间质的炎症，可由多种致病因子引起。发病机理发病机理病原体引起肺炎的途径病原体引起肺炎的途径:1.空气吸入空气吸入2.血行播散血行播散3.邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延4.上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸肺 炎 肺炎(Pneumonia)是1分类分类一、解剖分类一、解剖分类(一一)大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎(二二)小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎肺炎(三三)间质性肺炎间质性肺炎 分类2二、病因分类二、病因分类1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和如军团菌、支原体和 衣原体等。衣原体等。3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5、其他病原体所致的肺炎、其他病原体所致的肺炎 如立克次体如立克次体(如如Q热立热立 克次体克次体)、弓形虫、弓形虫(如鼠弓形虫如鼠弓形虫)、原虫、原虫(如卡氏如卡氏 肺囊虫肺囊虫)、寄生虫、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血如肺包虫、肺吸虫、肺血 吸虫吸虫)等。等。6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎二、病因分类1、细菌性肺炎 3三、患病环境分类三、患病环境分类(一一)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)是是指指在在医医院院外外罹罹患患的的感感染染性性肺肺实实质质炎炎症症，包包括括具具有有明明确确潜潜伏伏期期的的病病原原体体感感染染而而在在入入院院后后平平均均潜潜伏伏期期内内发发病病的肺炎。的肺炎。三、患病环境分类(一)社区获得性肺炎(CAP)4CAP临床诊断依据临床诊断依据：新新近近出出现现的的咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，或或原原有有呼呼吸吸道道疾疾病病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。发热。肺实变体征和（或）湿性罗音。肺实变体征和（或）湿性罗音。WBC10 109/L或或4109L，伴伴或或不不伴伴核核左移。左移。胸胸部部X线线检检查查显显示示片片状状、斑斑片片状状浸浸润润性性阴阴影影或或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP临床诊断依据：5 以以上上l4项项中中任任何何一一项项加加第第5项项，并并除除外外肺肺结结核核、肺肺部部肿肿瘤瘤、非非感感染染性性肺肺间间质质疾疾病病、肺肺水水肿肿、肺肺不不张张、肺肺栓栓塞塞、肺肺嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸浸润润症症、肺肺血血管管炎炎等等，可可建建立临床诊断。立临床诊断。CAP常常见见病病原原体体为为肺肺炎炎链链球球菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌和和呼呼吸吸道道病病毒毒（甲甲、乙乙型型流流感感病病毒毒，腺腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。以上l4项中任何一项加第5项，并除6(二二)医医院院获获得得性性肺肺炎炎（HAP）亦亦称称医医院院内内肺炎（肺炎（NP）是是指指患患者者入入院院时时不不存存在在、也也不不处处于于潜潜伏伏期期，而而于于入入院院48小小时时后后在在医医院院（包包括括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还还包包括括呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎（VAP）和和卫生保健相关性肺炎（卫生保健相关性肺炎（HCAP）。）。(二)医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎（NP）7临床诊断依据：临床诊断依据：发热超过发热超过38。血白细胞增多或减少。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。脓性气道分泌物。X线检查出现新的或进展的肺部浸润影线检查出现新的或进展的肺部浸润影 中任何两项中任何两项+可诊断可诊断HAP 但其临床表现、实验室和影像学检查但其临床表现、实验室和影像学检查对对HAP的诊断特异性低，尤其应注意与肺的诊断特异性低，尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。迫综合征等鉴别。临床诊断依据：8 无无感感染染高高危危因因素素患患者者的的常常见见病病原原体体依依次次为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、金金黄黄色色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有有感感染染高高危危因因素素患患者者的的常常见见病病原原体体为为金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、肠肠杆杆菌菌属、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌等。属、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌等。HAP常见病原体常见病原体 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎9临床表现 发热、咳嗽、咳痰，可出现脓性痰发热、咳嗽、咳痰，可出现脓性痰或血痰，累及胸膜者有胸痛。病变范围或血痰，累及胸膜者有胸痛。病变范围广泛者有呼吸困难，呼吸窘迫，重症患广泛者有呼吸困难，呼吸窘迫，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的肺实变体征，可闻及肺实变时有典型的肺实变体征，可闻及湿性罗音。湿性罗音。临床表现 发热、咳嗽、咳痰，可出现10诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可线检查可鉴别。鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。(一一)肺结核肺结核(二二)肺癌肺癌(三三)急性肺脓肿急性肺脓肿(四四)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(五五)非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上11 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度。全身炎症反应程度。美国感染疾病学会美国感染疾病学会/美国胸科学会制定的重症肺炎标准如下：美国胸科学会制定的重症肺炎标准如下：主要标准：主要标准：需要有创机械通气；需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗；感染性休克需要血管收缩剂治疗；次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）250250；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识障碍意识障碍/定向障碍；定向障碍；氮质血症（氮质血症（BUN 20mg/dL）；）；白细胞减少（白细胞减少（WBC4.0109/L）；）；血小板减少（血小板血小板减少（血小板 10.0109/L；低体温（低体温（T 36）;低血压，需要强力的液体复苏。低血压，需要强力的液体复苏。符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准以上者可以诊断为重症肺炎项次要标准以上者可以诊断为重症肺炎 二、评估严重程度二、评估严重程度除此之外，患者如有下列危除此之外，患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：度和死亡危险：年龄年龄65岁；存在基础岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（塞性肺疾病（COPD）、糖）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营除术后状态、长期嗜酒或营养不良。养不良。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、二、12三、确定病原体三、确定病原体 痰痰 室温下采集后应在室温下采集后应在2小时内送检。先直小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胸鳞状上皮细胸25个，或鳞状个，或鳞状上皮细胞：白细胞上皮细胞：白细胞1：2.5，可作为污染相对，可作为污染相对较少的较少的“合格合格”标本接种培养。痰定量培养分离标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,可认可认为是肺炎的致病菌；为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；，则为污染菌；介介 于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度到相同细菌，浓度105106cfu/ml,两次以上，两次以上，也可认为是致病菌。也可认为是致病菌。三、确定病原体13经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引 如吸如吸引物细菌培养浓度引物细菌培养浓度105cfu/ml可认为是可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。菌。防污染样本毛刷防污染样本毛刷(PSB)如细菌浓度如细菌浓度103 cfu/ml，可认为是感染的病原体。，可认为是感染的病原体。支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)如细菌浓度如细菌浓度104 cfu/ml，防污染，防污染BAL标本细菌浓度标本细菌浓度103 cfu/ml，可认为是致病菌。，可认为是致病菌。经纤维支气管镜或人工气道吸引 如吸引物细菌培养浓度114经皮细针抽吸经皮细针抽吸血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 肺炎患者血和痰培养分离到相同肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。细菌，可确定为肺炎的病原菌。胸腔积液培养的细菌胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。的污染。(七七)尿抗原试验尿抗原试验:包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原（八）血清学检查（八）血清学检查 特异性特异性IgM抗体滴度：急性期和恢复抗体滴度：急性期和恢复期之间抗体滴度有期之间抗体滴度有4倍增高可诊断。倍增高可诊断。经皮细针抽吸15治疗治疗 经经验验性性治治疗疗：根根据据本本地地区区本本单单位位肺肺炎炎病病原原体体的的流行病资料结合患者具体情况选药流行病资料结合患者具体情况选药根据呼吸道病原体培养及药敏试验结果选药根据呼吸道病原体培养及药敏试验结果选药青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常常用用青青霉霉素素类类、第第一一代代头头孢孢菌菌素素等等，对对耐耐药药肺肺炎炎链链球球菌菌可可使使用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类（莫莫西西沙沙星星、吉吉米沙星和左氧氟沙星）。米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性 肺肺炎炎，常常用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类、第第二二、三三代代头头孢孢菌菌素素、-内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂或或厄厄他他培培南，可联合大环内酯类。南，可联合大环内酯类。医医院院获获得得性性肺肺炎炎常常用用第第二二、三三代代头头孢孢菌菌素素、-内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂、氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或碳青霉烯类。碳青霉烯类。治疗 经验性治疗：根据本地区本单位肺炎病原体的流行病资16重重症症肺肺炎炎的的治治疗疗首首先先应应选选择择广广谱谱的的强强力力抗抗菌菌药药物物，足足量、联合用药。量、联合用药。重重症症社社区区获获得得性性肺肺炎炎常常用用-内内酰酰胺胺类类联联合合大大环环内内酯酯类类或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类；青青霉霉素素过过敏敏者者用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类和和氨氨曲曲南。南。医医院院获获得得性性肺肺炎炎可可用用抗抗假假单单胞胞菌菌的的-内内酰酰胺胺类类、广广谱谱青青霉霉素素/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂、碳碳青青霉霉烯烯类类的的任任何何一一种种联联合合呼呼吸吸氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类，必必要要时时可可联联合合万万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药17 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径 转为口服转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程治疗。肺炎抗菌药物疗程710天或更长疗程，如体温正常天或更长疗程，如体温正常4872小时，肺炎临床稳定可停用抗菌药物。小时，肺炎临床稳定可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率心率100次次/分；分；呼吸频率呼吸频率 24次次/分；分；血压：收缩压血压：收缩压90mmHg；呼呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或或PaO2 60mmHg；能够口服进食；能够口服进食；精神状态正常。任何一精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。项未达到则继续使用。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为18 抗抗生生素素治治疗疗后后4872小小时时应应对对病病情情进进行行评评价价，治治疗疗有有效效表表现现为为体体温温下下降降、症症状状改改善善、临临床床状状态态稳稳定定，白白细细胞胞、C-反反应应蛋蛋白白和和降降钙钙素素原原逐逐渐渐降降低低或或恢恢复复正正常常，而而X线胸片病灶吸收较迟。线胸片病灶吸收较迟。如用药如用药72小时后症状无改善，主要原因可能为：小时后症状无改善，主要原因可能为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。药物热。抗生素治疗后4872小时应对病情进19预防预防 年龄大于年龄大于65岁者可注射流感疫苗。岁者可注射流感疫苗。对对年年龄龄大大于于65岁岁或或不不足足65岁岁但但有有心心血血管管病病、肺肺疾疾病病、糖糖尿尿病病、酗酗酒酒、肝肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。预防20肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎病因、发病机理、病理病因、发病机理、病理1、致病菌：肺炎球菌、致病菌：肺炎球菌、G+、镜下成对或成链排列，、镜下成对或成链排列，菌体外有荚膜，根据荚膜多糖体的免疫血清试菌体外有荚膜，根据荚膜多糖体的免疫血清试 验分验分86个亚型，以第个亚型，以第3型毒力最强型毒力最强.2、致病作用致病作用：含有高分子多糖体的荚膜对组织的含有高分子多糖体的荚膜对组织的 侵袭作用。不产生毒素，不引起原发性组织坏侵袭作用。不产生毒素，不引起原发性组织坏 死或形成空洞，故肺炎球菌肺炎没有肺泡壁和死或形成空洞，故肺炎球菌肺炎没有肺泡壁和 其它结构的损伤。其它结构的损伤。3、病理：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、病理：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。消散期。肺炎球菌肺炎病因、发病机理、病理21临床表现临床表现1、季节性：冬季和初春、季节性：冬季和初春2、常见人群：原先健康的青壮年、常见人群：原先健康的青壮年(1240岁占岁占60%)男：女男：女=2 4：13、诱发因素：上呼吸道病毒感染、受寒、淋雨、诱发因素：上呼吸道病毒感染、受寒、淋雨、醉酒、全麻等使呼吸道防御机能受损。醉酒、全麻等使呼吸道防御机能受损。4、症状：、症状：寒战、发热呈稽留热伴全身肌肉酸痛寒战、发热呈稽留热伴全身肌肉酸痛 胸痛；胸痛；咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰(铁锈色痰铁锈色痰)气急紫绀；气急紫绀；消化道症状；消化道症状；神经系统症状神经系统症状 5、体征：、体征：急性病容；急性病容；口角、鼻周单纯性疱口角、鼻周单纯性疱疹疹 皮肤粘膜出血点；皮肤粘膜出血点；巩膜黄染；巩膜黄染；颈抵抗颈抵抗；肺实变体征。肺实变体征。临床表现1、季节性：冬季和初春22并发症并发症1、胸膜炎、胸膜炎2、心包炎、心肌炎、心包炎、心肌炎3、延迟消散或机化性肺炎、延迟消散或机化性肺炎4、肺炎球菌败血症及细菌血行播散引起的化脓病灶、肺炎球菌败血症及细菌血行播散引起的化脓病灶5、肺炎伴未稍循环衰竭。、肺炎伴未稍循环衰竭。(休克型肺炎休克型肺炎)a.多见于老年慢性阻塞性肺病、心脏病患者，多见于老年慢性阻塞性肺病、心脏病患者，但青壮年亦可发病。但青壮年亦可发病。b.起病急骤、高热、但亦有体温不升者。起病急骤、高热、但亦有体温不升者。c.BP下降至下降至80/50mmHg以下，四肢冷、多汗、以下，四肢冷、多汗、唇指紫绀，少尿，无尿。唇指紫绀，少尿，无尿。d.V/Q失调，虽有过度通气，仍有缺氧，常伴有失调，虽有过度通气，仍有缺氧，常伴有 呼碱，并有乳酸代谢性酸中毒。呼碱，并有乳酸代谢性酸中毒。e.严重者可出现严重者可出现DIC、肾功能不全。、肾功能不全。并发症23实验室检查实验室检查1、WBC计数计数，中性分叶比例中性分叶比例。2、痰、血细菌学、痰、血细菌学检查：肺炎球菌检查：肺炎球菌3、X线：按段、叶线：按段、叶分布的大片均匀分布的大片均匀致密阴影。致密阴影。右肺上叶大叶性肺炎实验室检查1、WBC计数，中性分叶比例。24诊断诊断 症状、体征、症状、体征、X线检查、痰血细菌学检查线检查、痰血细菌学检查鉴别诊断鉴别诊断 1、干酪性肺炎、干酪性肺炎 2、其它病菌引起的肺炎、其它病菌引起的肺炎 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4、肺癌、肺癌 5、胸膜炎、肺梗塞、膈下脓肿、胆囊炎、胸膜炎、肺梗塞、膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。胰腺炎、阑尾炎等。诊断25治疗治疗1、抗菌治疗、抗菌治疗 a.首选：首选：PG。根据病情轻重及有无并发症决。根据病情轻重及有无并发症决 定给药剂量和途径。定给药剂量和途径。b.对对PG过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌 株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢 噻肟或噻肟或 头孢曲松等药物，多重耐药菌株头孢曲松等药物，多重耐药菌株 感染者可用万古霉素、替考拉宁、利奈感染者可用万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺。唑胺。治疗262、支持治疗、支持治疗 a.供能；供能；b.补液；补液；c.吸氧；吸氧；d.慎用退热剂，禁用抑制呼吸镇静剂慎用退热剂，禁用抑制呼吸镇静剂3、并发症的处理、并发症的处理 约约5%患者可发生脓胸，需穿刺引流并患者可发生脓胸，需穿刺引流并局部应用局部应用PG，或切开引流，或切开引流(慢性慢性)。2、支持治疗27 休克型肺炎的治疗休克型肺炎的治疗1、纠正休克、纠正休克 a.扩容扩容(补液补液)b.纠酸纠酸 c.血管活性药物血管活性药物2、控制感染：大剂量、控制感染：大剂量PG，病因不明者可用三代头孢，病因不明者可用三代头孢3、糖皮质激素的应用、糖皮质激素的应用4、防止心功能不全、防止心功能不全5、防止肾功能不全、防止肾功能不全6、防治呼吸衰竭、防治呼吸衰竭7、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、纠正水电解质酸碱平衡紊乱本病的预后、预防本病的预后、预防 有下列因素存在时预后不良有下列因素存在时预后不良1、年老、原有慢性心、肺、肾、肝病者、年老、原有慢性心、肺、肾、肝病者2、体温、体温、WBC计数不升者计数不升者3、病变广泛，多叶受累者、病变广泛，多叶受累者4、并发症严重有未稍循环衰竭及免疫缺损者、并发症严重有未稍循环衰竭及免疫缺损者 休克型肺炎的治疗28 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎致病菌：致病菌：凝固酶阳性凝固酶阳性 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌 甘露醇发酵甘露醇发酵 白、乳脂、柠檬色白、乳脂、柠檬色 G+凝固酶阴性凝固酶阴性 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 甘露醇不发酵甘露醇不发酵 葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细素、葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。发病机理：发病机理：原发吸入性：健康人前鼻道和皮肤表面带菌率高达原发吸入性：健康人前鼻道和皮肤表面带菌率高达20-40%，正常情况下带菌并不致病。但当机体免疫功能正常情况下带菌并不致病。但当机体免疫功能 低下时，由呼吸道吸入的金葡菌即可引起肺炎。低下时，由呼吸道吸入的金葡菌即可引起肺炎。继发血源性：皮肤感染灶中的金葡菌经血循环而产生肺部感染。继发血源性：皮肤感染灶中的金葡菌经血循环而产生肺部感染。静脉滥用成隐药静脉滥用成隐药 葡萄球菌肺炎致病菌：29病理病理1、原发性：常呈大叶分布，但亦可呈一侧、原发性：常呈大叶分布，但亦可呈一侧 或双侧的多发性肺段病变。坏死、化脓或双侧的多发性肺段病变。坏死、化脓 倾向大，易形成脓肿，并可破溃至胸膜倾向大，易形成脓肿，并可破溃至胸膜 导致气胸、脓胸、脓气胸，可伴发化腔导致气胸、脓胸、脓气胸，可伴发化腔 性心包炎。性心包炎。2、继发血源性：两肺散在多发性化脓性炎、继发血源性：两肺散在多发性化脓性炎 症，进而发展成多发性肺脓肿，亦可累症，进而发展成多发性肺脓肿，亦可累 及胸膜发生脓胸或脓气胸。及胸膜发生脓胸或脓气胸。病理30临床表现临床表现1、各种年龄均可发病，但多见于婴幼儿及、各种年龄均可发病，但多见于婴幼儿及40岁以上成人。岁以上成人。2、临床表现类似肺炎球菌肺炎，但痰量多，为脓痰，、临床表现类似肺炎球菌肺炎，但痰量多，为脓痰，带有血液，混和成粉红色乳状。带有血液，混和成粉红色乳状。3、中毒症状严重，可早期出现未稍循环衰竭。、中毒症状严重，可早期出现未稍循环衰竭。实验室检查实验室检查1、血、血WBC，中性比例，中性比例2、痰，血细菌学检查：金葡萄、痰，血细菌学检查：金葡萄3、X线检查，金葡菌肺炎有四大线检查，金葡菌肺炎有四大X线征象：线征象：肺浸润；肺浸润；肺脓肿；肺脓肿；肺气囊；肺气囊；脓胸、脓气胸。脓胸、脓气胸。往往以不同组合方式出现，病变多变，易变、快变是往往以不同组合方式出现，病变多变，易变、快变是 其特征。其特征。诊断诊断 临床表现临床表现+X线检查线检查+痰、血细菌学检查。痰、血细菌学检查。临床表现31治疗治疗1.强调应早期清除引流原发病灶；强调应早期清除引流原发病灶；2.选用敏感的抗菌药物：选用敏感的抗菌药物：耐青霉素酶的半合耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，或联合氨基糖甙类如阿米林、头孢呋辛钠等，或联合氨基糖甙类如阿米卡星等；卡星等；阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效；组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效；MRSA应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等。万古霉素胺等。万古霉素12g/d静滴，或替考拉宁首静滴，或替考拉宁首日日0.8g静滴，以后静滴，以后0.4g/d,或利奈唑胺或利奈唑胺600mg iv drip q12h）。）。治疗32克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎病因、发病机理、病理病因、发病机理、病理1、致病菌：、致病菌：克雷白杆菌，克雷白杆菌，G-需氧杆菌需氧杆菌 有有报报道道：死死于于院院内内交交叉叉感感染染的的病病人人中中呼呼 吸吸道道感感染染占占40%，而而克克雷雷白白杆杆菌菌是是其其中中 最常见的细菌。最常见的细菌。该该菌菌对对多多种种抗抗生生素素耐耐经经，治治疗疗困困难难，病死率高。病死率高。2、发病机制：、发病机制：本菌常存在于人体上呼吸道和肠道，在人本菌常存在于人体上呼吸道和肠道，在人体抵抗力降低体抵抗力降低 时，便经呼吸道进入肺而致病。时，便经呼吸道进入肺而致病。凡导致机体免疫功能受损的情况都可能成凡导致机体免疫功能受损的情况都可能成为引起感染的诱因。为引起感染的诱因。克雷白杆菌肺炎病因、发病机理、病理333、病理特点：、病理特点：a.大叶或小叶融合性实变，以上叶特别是右大叶或小叶融合性实变，以上叶特别是右 上叶最为多见。上叶最为多见。b.渗出物粘稠而重，致使叶间裂下坠。渗出物粘稠而重，致使叶间裂下坠。c.可引起组织坏死、液化形成脓肿，且能侵可引起组织坏死、液化形成脓肿，且能侵 犯胸膜、心包犯胸膜、心包。d.病灶纤维组织增生活跃，易于机化；有胸病灶纤维组织增生活跃，易于机化；有胸 积液者可早期出现粘连。积液者可早期出现粘连。临床表现临床表现 1、多见于中老年男性患者。、多见于中老年男性患者。2、临临床床表表现现类类似似严严重重的的肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎，但但痰痰 多呈粘稠脓性，带血与粘液均匀混合成砖多呈粘稠脓性，带血与粘液均匀混合成砖 红色胶胨状痰，具有特征性。红色胶胨状痰，具有特征性。3、中毒症状严重、中毒症状严重,易早期出现未稍循环衰竭。易早期出现未稍循环衰竭。3、病理特点：34X线表现线表现 1、大叶实变或小叶浸润。、大叶实变或小叶浸润。2、多发性蜂窝状肺脓肿。、多发性蜂窝状肺脓肿。3、叶间裂下坠、叶间裂下坠、诊断诊断 确诊有赖于痰细菌学检查确诊有赖于痰细菌学检查治疗治疗 首选氨基甙类抗生素，重症加用头孢首选氨基甙类抗生素，重症加用头孢 菌素。菌素。氧哌嗪、苯咪唑青霉素与氨基甙联用疗程氧哌嗪、苯咪唑青霉素与氨基甙联用疗程 34W或更长。或更长。X线表现35肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 病因病因 致病因子：肺炎支原体致病因子：肺炎支原体 约占非细菌性肺炎的约占非细菌性肺炎的1/3以上以上 是各种原因引起的肺炎的是各种原因引起的肺炎的10%发病机理发病机理 病原体由口、鼻分泌物经空气传拌，感染病原体由口、鼻分泌物经空气传拌，感染从上呼吸道开始向支气管及肺蔓延。从上呼吸道开始向支气管及肺蔓延。病理病理 间质性肺炎间质性肺炎 或斑片融合性支气管肺炎，或斑片融合性支气管肺炎，可伴有度胸膜炎或少量渗液。可伴有度胸膜炎或少量渗液。肺炎支原体肺炎 病因36临床表现临床表现 季节季节 性：秋季较多性：秋季较多 常见人常见人 群：多见于儿童和青年人。群：多见于儿童和青年人。婴儿有间质性肺炎时要考虑本病婴儿有间质性肺炎时要考虑本病 半数无症状：仅在半数无症状：仅在X线上表现出肺炎线上表现出肺炎 有症状者起病缓、有乏力、咽痛、咳嗽、发有症状者起病缓、有乏力、咽痛、咳嗽、发 热、纳差、肌痛，其中以咳嗽为最突出热、纳差、肌痛，其中以咳嗽为最突出 的症状，初为干咳，以后咳少量粘液痰的症状，初为干咳，以后咳少量粘液痰 与粘液脓性痰，痰中可带血丝。热退后与粘液脓性痰，痰中可带血丝。热退后 咳嗽可持续存在。咳嗽可持续存在。儿童患者可伴发鼓膜炎、中耳炎。儿童患者可伴发鼓膜炎、中耳炎。临床表现37 极少数患者可伴有肺外其它系统的病变极少数患者可伴有肺外其它系统的病变 血液：急性溶血，血小板减少性紫癜血液：急性溶血，血小板减少性紫癜 神经：周围神经：周围N炎、脑膜炎、小脑共济失调炎、脑膜炎、小脑共济失调 消化：肝炎、胃肠炎消化：肝炎、胃肠炎 心血管：心肌炎、心包炎、雷诺氏现象。心血管：心肌炎、心包炎、雷诺氏现象。病程有自限性可在病程有自限性可在34周内自行消散。周内自行消散。实验室检查实验室检查 1、血、血WBC正常或稍多。正常或稍多。2、冷凝集试验阳性。、冷凝集试验阳性。3、支原体抗体测定、支原体抗体测定(+)4、病原体分离、病原体分离 5、X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分 布布,以肺下野多见以肺下野多见,有些从肺门附近向外伸展有些从肺门附近向外伸展.极少数患者可伴有肺外其它系统的病变38诊断诊断 1、流行病史学、流行病史学 2、明显的呼吸道症状、明显的呼吸道症状 3、以间质性肺炎为主的胸部、以间质性肺炎为主的胸部X表现表现 4、特异性抗体测定或病、特异性抗体测定或病(支支)原体分离。原体分离。治疗治疗 1 首选大环内酯类，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。首选大环内酯类，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。2 亦可选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、亦可选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星等。莫西沙星等。3亦可选用四环素类亦可选用四环素类.疗程一般疗程一般23周周 诊断39军团菌肺炎军团菌肺炎发热但相对缓脉发热但相对缓脉呼吸系统症状体征不明显，但消化神经系呼吸系统症状体征不明显，但消化神经系统表现突出统表现突出治疗首选红霉素或者呼吸氟喹诺酮治疗首选红霉素或者呼吸氟喹诺酮军团菌肺炎发热但相对缓脉40p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写41Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You42