甲旁亢鉴别课件

甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断的鉴别诊断内分泌科内分泌科 邢小平邢小平 甲旁亢分类甲旁亢分类原发性原发性继发性继发性三发性三发性 异异 位位当血钙在当血钙在1.88-2.63mmol/l1.88-2.63mmol/l（7.5-10.5mg%7.5-10.5mg%）之间时）之间时钙与钙与PTHPTH是明显负相关是明显负相关.当血钙不在此范围，当血钙不在此范围，PTHPTH仅有仅有轻度改变轻度改变 甲旁亢分类甲旁亢分类原发性原发性继发性继发性三发性三发性 异异 位位原发性甲旁亢原发性甲旁亢是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症及状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症及骨代谢异常骨代谢异常北京协和医院北京协和医院PHPT患者收治例数患者收治例数例数例数原发性甲旁亢原发性甲旁亢生化改变：生化改变：血钙（总钙或游离钙）水平高于血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常，正常或正常，PTH水平持续升高水平持续升高Fraser WD.Lancet,2009;374:145原发性甲旁亢临床表型原发性甲旁亢临床表型clinical phenotypeClassical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢经典原发性甲旁亢Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢无症状原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease.正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢ArqBrasEndocrinolMetabvol.54no.2SoPauloMar.2010JohnP.Bilezikian;ShonniJ.Silverberg甲旁亢甲旁亢原发性甲旁亢临床表型原发性甲旁亢临床表型clinical phenotypeClassical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢经典原发性甲旁亢Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢无症状原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease.正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢ArqBrasEndocrinolMetabvol.54no.2SoPauloMar.2010JohnP.Bilezikian;ShonniJ.Silverberg无症状甲旁亢手术适应症无症状甲旁亢手术适应症新旧指南的比较新旧指南的比较测定测定1990年指南年指南2002年指南年指南2008年指南年指南血钙超过正常血钙超过正常上限上限1-1.6mg/dL1.0mg/dL1.0mg/dL24h尿钙尿钙400mg400mg未限定未限定肌酐清除率肌酐清除率下降下降30%下降下降30%60ml/min骨密度骨密度前臂前臂Z值值-2.0任何部位任何部位T值值-2.5任何部位任何部位T值值-2.5和和/或脆或脆性骨折史性骨折史年龄年龄505050BilezikianJP,etal.JCEM2009,94:335无症状甲旁亢非手术患者随诊无症状甲旁亢非手术患者随诊新旧指南的比较新旧指南的比较测定测定1990年指南年指南2002年指南年指南2008年指南年指南血清钙血清钙2次次/年年2次次/年年1次次/年年24h尿钙尿钙1次次/年年未推荐未推荐未推荐未推荐肌酐清除率肌酐清除率1次次/年年未推荐未推荐未推荐未推荐血清肌酐血清肌酐1次次/年年1次次/年年1次次/年年骨密度骨密度前臂，前臂，1次次/年年腰椎、髋、前臂，腰椎、髋、前臂，1次次/年年1次次/1-2年年（三个部位）（三个部位）腹部腹部X线（或线（或B-US）1次次/年年未推荐未推荐未推荐未推荐BilezikianJP,etal.JCEM2009,94:335无症状甲旁亢的手术适应症：无症状甲旁亢的手术适应症：只要定位明确就行手术治疗！理由：只要定位明确就行手术治疗！理由：1、轻度高血钙就可造成靶器官损害。、轻度高血钙就可造成靶器官损害。2、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及及 费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术术 可立刻终止病情发展，可立刻终止病情发展，BMD可有所恢复。可有所恢复。原发性甲旁亢临床表型原发性甲旁亢临床表型clinical phenotypeClassical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢经典原发性甲旁亢Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢无症状原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease.正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢ArqBrasEndocrinolMetabvol.54no.2SoPauloMar.2010JohnP.Bilezikian;ShonniJ.SilverbergA New Clinical Presentation of Primary HyperparathyroidismNormocalcemic primary hyperparathyroidism(“Form Fruste”of an old disease)Silverberg SJ,Bilezikian JP et al.J Clin Endocrinol Metab 88:2003 血钙正常的原发性甲旁亢定义血钙正常的原发性甲旁亢定义血总钙、游离钙均正常血总钙、游离钙均正常 （除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况）除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况）除外其他导致除外其他导致PTH升高的原因升高的原因可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化Normocalcemic primary hyperparathyroidism:what must be ruled out?Any secondary cause for elevated PTHVitamin D insufficiency(25-hydroxyvitamin D 30 ng/ml)HypercalciuriaMedications that could alter calcium homeostasisAny other known metabolic bone diseaseGFR375nmol/LHolickMF,etal,NEnglJMed2007;357:2661 ng/ml=2.5 nmol/L1 ng/ml=2.5 nmol/L1 nmol/L=1 nmol/L=0.4 ng/ml0.4 ng/ml血清血清25OHD水平的阈值水平的阈值为多少会诱发为多少会诱发继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进？ThomasMK.etal.NEnglJMed,1998,338:777-783ThomasMK.etal.NEnglJMed,1998,338:777-783鉴鉴 别别 点点NPHPT继发（继发（VitDVitD缺乏）缺乏）甲旁亢甲旁亢血血总钙正常正常正常正常血游离血游离钙升高升高正常正常尿钙尿钙5mmol/24h较低较低血血钙持持续正常者，正常者，补充充钙和和维生素生素D后（后（25OHD30)高高钙血症、高尿血症、高尿钙症症出出现无无降低至正常降低至正常血血PTH仍高仍高静脉滴钙试验静脉滴钙试验口服钙负荷试验口服钙负荷试验 甲旁亢分类甲旁亢分类原发性原发性继发性继发性三发性三发性 异异 位位三发性甲旁亢三发性甲旁亢tertiary hyperparathyroidism长期导致继发性甲旁亢的原因不去除长期导致继发性甲旁亢的原因不去除受受到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性分泌过多的甲状旁腺激素分泌过多的甲状旁腺激素高钙血症高钙血症常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者长期接受磷制剂治疗的患者三发性甲旁亢三发性甲旁亢生化改变：生化改变：血钙（总钙或游离钙）水平高于血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常，正常或正常，PTH水平持续升高水平持续升高Fraser WD.Lancet,2009;374:145三发性甲旁亢三发性甲旁亢发生机制发生机制慢性肾衰慢性肾衰高磷血症高磷血症1,25(OH)2D间断的低钙血症间断的低钙血症低血磷性骨软化症（低血磷性骨软化症（XLH、ADHR、TIO）长期服用磷制剂长期服用磷制剂血磷增高血磷增高iCa、1,25(OH)2DFGF231,25(OH)2D持续刺激甲状旁腺增生持续刺激甲状旁腺增生功能自主功能自主持续刺激甲状旁腺增生持续刺激甲状旁腺增生功能自主功能自主低血磷性佝偻病低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人骨软化症患者与正常人磷负荷前后血磷水平的变化磷负荷前后血磷水平的变化注：服用中性磷合剂注：服用中性磷合剂192ml（Pi1.5g）与与0min比较，比较，*P0.05，*P0.001两组同时间点之间比较，两组同时间点之间比较，#P0.001低血磷性佝偻病低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人骨软化症患者与正常人磷负荷前后血磷负荷前后血PTH水平的变化水平的变化注：服用中性磷合剂注：服用中性磷合剂192ml（Pi1.5g）与与0min比较，比较，*P0.05；两组同时间点之间比较，；两组同时间点之间比较，#P0.05低血磷性佝偻病低血磷性佝偻病/骨软化症患者服磷前后骨软化症患者服磷前后iPTHiPTH的的变化及其机制的探讨变化及其机制的探讨服磷后甲状旁腺功能状态服磷后甲状旁腺功能状态 v患者甲状旁腺可能对磷的改变（或由此引起的患者甲状旁腺可能对磷的改变（或由此引起的体内其它因子的改变，如钙）具有体内其它因子的改变，如钙）具有“亢进亢进”的的反应。反应。v可能的机制：可能的机制：1.1.钙的作用；钙的作用；2.2.磷的直接刺激作用；磷的直接刺激作用；3.Phex3.Phex和和/或或FGF23FGF23等调磷因子的作用等调磷因子的作用 J Clin Endocrinol Metab，2012，97:30253030假性甲旁减假性甲旁减(PHP)1b型患者型患者三发性甲旁亢的发生和治疗三发性甲旁亢的发生和治疗研究情况研究情况假性甲旁减（假性甲旁减（peudohypoparathyroidism，PHP)1b型患者的临床治疗主要是补充钙剂和维生型患者的临床治疗主要是补充钙剂和维生素素D制剂以纠正低血钙（与特发性甲旁减相似），制剂以纠正低血钙（与特发性甲旁减相似），而患者的而患者的PTH水平在治疗后还是升高的，这导致水平在治疗后还是升高的，这导致患者有发生骨量减少，甚至三发性甲旁亢的风险患者有发生骨量减少，甚至三发性甲旁亢的风险 5个病例均为个病例均为PHP1b型患者经过长期随访发现三型患者经过长期随访发现三发性甲旁亢发性甲旁亢J Clin Endocrinol Metab，2012，97:30253030三发性甲旁亢的治疗及随访三发性甲旁亢的治疗及随访5例患者均发现了增大的甲状旁腺（至少一枚）例患者均发现了增大的甲状旁腺（至少一枚）4例患者进行了甲状旁腺切除手术，例患者进行了甲状旁腺切除手术，1例患者拒绝手术（例患者拒绝手术（Cinacalcet治疗）治疗）其中其中2例切除了甲状旁腺腺瘤例切除了甲状旁腺腺瘤2例切除了肿大的甲状旁腺组织例切除了肿大的甲状旁腺组织术中术中PTH水平均有下降水平均有下降术后血钙降至正常或低血钙术后血钙降至正常或低血钙出院前再次给予钙剂和维生素出院前再次给予钙剂和维生素D术后随访术后随访1.5-10年，患者血钙均正常，年，患者血钙均正常，2例患者例患者PTH正常正常J Clin Endocrinol Metab，2012，97:30253030讨论及结论讨论及结论目前绝大多数目前绝大多数PHP1b及及PHP1a型患者的治型患者的治疗均是纠正低血钙以疗均是纠正低血钙以缓解症状，并不以使缓解症状，并不以使PTH正常为治疗目标正常为治疗目标。J Clin Endocrinol Metab，2012，97:30253030来自业内专家的意见：来自业内专家的意见：PHPPHP患者的治疗目标有必要考虑患者的治疗目标有必要考虑PTHPTH水平水平双击图标可见原文J Clin Endocrinol Metab，2011，96:30203030 假性甲旁减患者的治疗目标假性甲旁减患者的治疗目标:应该纠正低血钙的同时，使应该纠正低血钙的同时，使PTH水平正常，水平正常，或者在不导致高血钙的情况下使或者在不导致高血钙的情况下使PTH水平水平尽量低尽量低,以避免甲旁亢骨病以及三发性以避免甲旁亢骨病以及三发性甲旁亢的风险甲旁亢的风险原发性胆汁性肝硬化与三发性甲旁亢原发性胆汁性肝硬化与三发性甲旁亢造成钙和维生素造成钙和维生素D异常的主要原因包括：异常的主要原因包括：（1）钙在肠道和游离脂肪酸结合导致肠钙吸收减少；）钙在肠道和游离脂肪酸结合导致肠钙吸收减少；（2）长期肝内胆汁淤积造成分泌和排泄至肠腔的胆）长期肝内胆汁淤积造成分泌和排泄至肠腔的胆 汁酸减少，影响脂溶性维生紊汁酸减少，影响脂溶性维生紊D和和K的吸收；的吸收；（3）25-羟化酶的活性降低，造成维生素羟化酶的活性降低，造成维生素D的羟化障的羟化障 碍；使得在体内真正发挥生物学效应的碍；使得在体内真正发挥生物学效应的 活性维生素活性维生素D不足。不足。中华内分泌代谢杂志作者：王保平等三发性甲旁亢的病理三发性甲旁亢的病理常见的为甲状旁腺增生常见的为甲状旁腺增生2.6%to 32%为单个或双个腺瘤为单个或双个腺瘤ElectronKebebew,MD;Quan-YangDuh,MD;OrloH.Clark,MDArchSurg.2004;139(9):974-977 甲旁亢分类甲旁亢分类原发性原发性继发性继发性三发性三发性 异异 位位异位（假性）甲旁亢异位（假性）甲旁亢异位甲状旁腺功能亢进症异位甲状旁腺功能亢进症primer:authentic ectopic hyperparathyroidism)：特指甲状旁腺以外的肿瘤组织分泌过特指甲状旁腺以外的肿瘤组织分泌过量甲状旁腺激素（量甲状旁腺激素（PTH1-84），引发高），引发高钙、低磷血症及骨代谢异常钙、低磷血症及骨代谢异常既往描述的由甲状旁腺激素相关蛋白既往描述的由甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）引发的异位甲旁亢非真正）引发的异位甲旁亢非真正的异位甲旁亢的异位甲旁亢异常位置甲状旁腺异常位置甲状旁腺：ectopiclocationofparathyroidglands异位甲状旁腺功能亢进症异位甲状旁腺功能亢进症（primer:authenticectopichyperparathyroidism)：ectopicsecretionofPTHbytumorscausingmalignancy-associatedhypercalcemia(MAHC)导致恶性肿瘤相关性高钙血症导致恶性肿瘤相关性高钙血症的肿瘤异位分泌的肿瘤异位分泌PTHWilliamstextbookofendocrinology9thedition；Primeronthemetabolicbonediseasesanddisordersofmineralmetabolism7thEdition恶性肿瘤相关的高钙血症恶性肿瘤相关的高钙血症malignancy-associatedhypercalcemia(MAHC)局部溶骨性高钙血症（局部溶骨性高钙血症（LOHLOH）恶性肿瘤体液性高钙血症（恶性肿瘤体液性高钙血症（HHMHHM）异位甲状旁腺激素分泌异位甲状旁腺激素分泌123绝大多数绝大多数HHM是由肿瘤分泌是由肿瘤分泌PTHrP所致所致 占恶性肿瘤相关的高钙血症的占恶性肿瘤相关的高钙血症的80%未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有 反应的其它细胞反应的其它细胞分泌体液介导因子分泌体液介导因子绝大多绝大多 数数HHM是由肿瘤分泌是由肿瘤分泌PTHrP所致所致 刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙的重吸收刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙的重吸收恶性肿瘤体液性高钙血症恶性肿瘤体液性高钙血症 (Humoral Hypercalcemia of Malignancy，HHMHHM)时间时间 作者作者 杂志名称杂志名称 肿瘤来源肿瘤来源1985Schmelzer HJRecent Results Cancer Res小细胞肺癌小细胞肺癌1989Yoshimoto KJCEM小细胞肺癌小细胞肺癌1990Nussbaum SRNEJM卵巢癌卵巢癌1993Strewler GJJCEM神经外胚叶肿瘤神经外胚叶肿瘤1994Rizzoli RJCEM胸腺瘤胸腺瘤1996Nielsen PKJCEM肺鳞癌肺鳞癌1998Iguchi HJCEM甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌1999Y.KoyamaAbdom Imaging肝癌肝癌2002Keiko UchimuraMetabolism肺癌肺癌2003Violeta BoteaEndocr Pract小细胞肺癌小细胞肺癌2004Wael EidEndocr Pract膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌2006Eric JEndocr Pract肝癌肝癌2009Morita甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌2010Demura甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌目前国际上报道的关于假性甲旁亢的病例目前国际上报道的关于假性甲旁亢的病例肺癌导致的假性甲旁亢肺癌导致的假性甲旁亢u71/Fu主诉：头痛、恶心、共济失调主诉：头痛、恶心、共济失调u生化：生化：uCT:右肺右肺2.4*2.6cm占位占位uMIBI、PET结果与结果与CT一致一致 J Thorac Cardiovasc Surg，2006;131:923-924 项目项目结果结果参考范围参考范围Ca18.8mg/dlP1.2mg/dl2.7-4.5mg/dlPTHPTH288pg/ml288pg/ml10-6510-65PTHrPPTHrP0.2pmol/L0.2pmol/L2.7-4.52.7-4.51,25(OH)2D3298pg/ml15-6025OHD325ng/ml9-52u手术病理：手术病理：u右肺上叶腺癌，右肺上叶腺癌，3.5cm，中等分化中等分化uT2 N0 M0u术后术后24h uPTH:26 pg/mluCa:9.7mg/dlu随访随访24月无临床复发月无临床复发J Thorac Cardiovasc Surg，2006;131:923-924 小小结结HyperparathyroidismHaden,ST,Brown,EM,Hurwitz,S,et al.The effects of age and gender on parathyroid hormone dynamics.Clin Endocrinol 2000;52:329.恶性肿瘤相关的高钙血症恶性肿瘤相关的高钙血症 HHM HHM LOH LOH原发性甲旁亢原发性甲旁亢三发性甲旁亢三发性甲旁亢异位甲旁亢异位甲旁亢血钙血钙 和和 PTH PTH 的关系小结的关系小结谢谢谢谢大大家家p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDonTGiveUp,StickToTheEnd演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日