肺结核诊治指南ppt课件

肺结核诊治指南武进人民医院呼吸内科缪小辉 肺结核诊治指南1肺结核诊治指南武进人民医院呼吸内科肺结核诊治指南1病例青年男性，住院医师青年男性，住院医师无吸烟史，无糖尿病史无吸烟史，无糖尿病史体检时胸部平片示：左侧大量胸腔积液体检时胸部平片示：左侧大量胸腔积液胸胸 水水 示示 渗渗 出出 液液，多多 次次 腺腺 苷苷 脱脱 氨氨 酶酶（ADA）增高，胸水脱落细胞阴性增高，胸水脱落细胞阴性肺结核诊治指南2病例青年男性，住院医师肺结核诊治指南2病例积液位于第积液位于第2前肋以上前肋以上肺结核诊治指南3病例积液位于第2前肋以上肺结核诊治指南3定义 结结核核病病是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性感感染染性性疾疾病病，可可累累及及全全身身多多个个脏脏器器，但但以以肺结核最为常见。肺结核最为常见。肺结核诊治指南4定义肺结核诊治指南420世纪世纪60年代起结核病化学治疗成年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到现的结核病治愈率达到95%以上。以上。20世纪世纪80年代中期以来，结核病出年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。现全球恶化趋势。背景肺结核诊治指南5背景肺结核诊治指南5客观原因 vHIV感染流行感染流行v贫困贫困v人口增长人口增长v移民移民v多重耐药的结核分枝杆菌感染增多多重耐药的结核分枝杆菌感染增多肺结核诊治指南6客观原因 HIV感染流行肺结核诊治指南6 v缺乏对结核病流行的警惕性和结核病控制缺乏对结核病流行的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。复杂性的深刻认识。v放松和削弱对结核病控制的投入和管理。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。主观原因肺结核诊治指南7 缺乏对结核病流行的警惕性和结核病控制复杂流行病学全球疫情全球疫情v全球有三分之一的人（约全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。分枝杆菌的感染。vWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。个国家列为结核病高负担、高危险性国家。肺结核诊治指南8流行病学全球疫情肺结核诊治指南8我国疫情v高感染率、高患病率、高耐药率高感染率、高患病率、高耐药率v死亡人数多、地区差异大死亡人数多、地区差异大v实施实施DOTS（directly observed therapy shortcourse）战略的地区患病率低战略的地区患病率低肺结核诊治指南9我国疫情高感染率、高患病率、高耐药率肺结核诊治指南9结核分枝杆菌v包括牛型、人型、非洲型和鼠型包括牛型、人型、非洲型和鼠型v人肺结核人肺结核90%以上为人型，少数为牛型和非以上为人型，少数为牛型和非洲型洲型肺结核诊治指南10结核分枝杆菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型肺结核诊治指南10结核分枝杆菌特点v多形性：细长稍弯曲、两端圆形的杆菌多形性：细长稍弯曲、两端圆形的杆菌v抗酸性：品红加热染色后，抗酸性乙醇脱色抗酸性：品红加热染色后，抗酸性乙醇脱色 v生长缓慢：增代时间为生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，小时，需氧菌，培养时间培养时间2-8周，适宜生长温度周，适宜生长温度37度左右度左右v抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强v结构复杂：细胞壁的脂多糖、菌体的蛋白质结构复杂：细胞壁的脂多糖、菌体的蛋白质肺结核诊治指南11结核分枝杆菌特点多形性：细长稍弯曲、两端圆形的杆菌肺结核诊治结核病在人群中的传播传染源传染源传染性肺结核患者排菌是结核传播的主要来传染性肺结核患者排菌是结核传播的主要来源。源。传播途径：传播途径：v飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播话产生微滴排到空气中传播肺结核诊治指南12结核病在人群中的传播传染源肺结核诊治指南12结核病的传播易感人群易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。染。山区及农村居民移居城市易感。肺结核诊治指南13结核病的传播易感人群肺结核诊治指南13结核病传播影响传染性的因素：影响传染性的因素：与排除菌量多少与排除菌量多少空间微滴密度空间微滴密度通风通风接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施核传播的有效措施肺结核诊治指南14结核病传播影响传染性的因素：肺结核诊治指南14结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响v接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。丧失。v危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。理或治疗不合理的涂阳患者。肺结核诊治指南15结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响肺结核诊结核病的发病机制原发感染原发感染v首次吸入微滴后是否感染取决于结核首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。的吞噬杀菌能力。v原发病灶：结核菌存活在肺泡巨噬细原发病灶：结核菌存活在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现病灶。胞内外生长繁殖，肺组织出现病灶。v原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。v原发综合征或原发性结核：原发病灶原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核和肿大的气管支气管淋巴结核。肺结核诊治指南16结核病的发病机制原发感染肺结核诊治指南16结核病的发病机制2宿主反应及生物学过程宿主反应及生物学过程v宿主反应四期：宿主反应四期：1、开始期、开始期 巨噬细胞吞噬，形成巨噬细胞吞噬，形成早期感染灶早期感染灶 2、T细胞反应期细胞反应期 T细胞介导的细胞细胞介导的细胞免疫（免疫（CMI）及迟发型过敏反应（）及迟发型过敏反应（DTH）3、共、共生期生期 4、细胞外增殖和传播期、细胞外增殖和传播期vCMI（cell mediated immunity）是宿主获得性）是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制，由抗结核保护作用的最主要机制，由CD4细胞参与细胞参与vDTH(delay type hypersensitivity)由由CD8细胞细胞参与，造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成参与，造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成肺结核诊治指南17结核病的发病机制2宿主反应及生物学过程肺结核诊治指南17结核病的病理一、渗出性病变一、渗出性病变v组织充血、水肿，有中性粒细胞、淋组织充血、水肿，有中性粒细胞、淋巴细胞和纤维蛋白的渗出巴细胞和纤维蛋白的渗出二、增生性病变二、增生性病变v典型表现为结核结节，巨噬细胞衍生典型表现为结核结节，巨噬细胞衍生而来的朗罕细胞，周围由巨噬细胞转而来的朗罕细胞，周围由巨噬细胞转化的类上皮细胞成层排列化的类上皮细胞成层排列三、干酪样坏死三、干酪样坏死v为病变恶化表现，空洞形成为病变恶化表现，空洞形成肺结核诊治指南18结核病的病理一、渗出性病变肺结核诊治指南18结核病的转归v结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。官的结核菌大部分被消灭。v少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。期，成为潜在病灶。肺结核诊治指南19结核病的转归肺结核诊治指南19结核病的转归v血行播散型肺结核血行播散型肺结核 儿童较多见儿童较多见v继发性肺结核继发性肺结核 成人肺结核的最常见类型成人肺结核的最常见类型 1、内源性复发、内源性复发 2、外源性重染、外源性重染肺结核诊治指南20结核病的转归血行播散型肺结核 儿童较多见肺结核诊治指南20临床表现症状症状呼吸系统症状呼吸系统症状v咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰v咯血：咯血：1/31/2患者患者v胸痛：胸膜性疼痛胸痛：胸膜性疼痛v呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状全身症状v午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。体重减轻。育龄女性月经不调。肺结核诊治指南21临床表现症状肺结核诊治指南21临床表现 体征体征v取决于病变性质，部位，范围或程度，如病取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。变范围大，可有肺实变体征。v局限性干湿罗音局限性干湿罗音v实变征实变征-干酪性肺炎干酪性肺炎v哮鸣音哮鸣音 见于支气管结核见于支气管结核v胸腔积液征胸腔积液征结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等性结膜炎和结核风湿症等肺结核诊治指南22临床表现 体征肺结核诊治指南22肺结核诊断一诊断方法一诊断方法病史和症状体征病史和症状体征v症状体征情况症状体征情况v诊断治疗过程诊断治疗过程v肺结核接触史肺结核接触史肺结核诊治指南23肺结核诊断一诊断方法肺结核诊治指南23肺结核诊断胸部胸部X线检查线检查v发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像阴影的伴随影像v判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点洞大小和洞壁特点影像学诊断影像学诊断肺结核诊治指南24肺结核诊断胸部X线检查影像学诊断肺结核诊治指南24肺结核诊断胸部胸部X线检查线检查v特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。成空洞和播散病灶。v方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。显示清晰。肺结核诊治指南25肺结核诊断胸部X线检查肺结核诊治指南25肺结核诊断肺部肺部CT对肺结核诊断的重要作用对肺结核诊断的重要作用v发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管病变发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管病变v早期发现肺内粟粒阴影早期发现肺内粟粒阴影v肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断v鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤v少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出变乃至胸壁、脊柱结核的检出v囊肿与实体肿块的鉴别囊肿与实体肿块的鉴别肺结核诊治指南26肺结核诊断肺部CT对肺结核诊断的重要作用肺结核诊治指南26肺结核诊断3、结核菌检查、结核菌检查 排菌具有间断性、不均匀性排菌具有间断性、不均匀性v痰涂片：初治者痰涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即份痰标本：清晨，夜间，即时痰时痰v1次痰涂片次痰涂片80%阳性，阳性，2次痰涂片次痰涂片90%阳性，阳性，3次痰涂片次痰涂片95%阳性阳性v痰培养痰培养+药敏药敏 时间：时间：2-8weeks vPCR-TB 肺结核诊治指南27肺结核诊断3、结核菌检查 肺结核诊治指南27肺结核诊断 4、纤支镜检查、纤支镜检查v常用于支气管结核诊断常用于支气管结核诊断v表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄形成瘢痕、支气管狭窄v可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查学检查肺结核诊治指南28肺结核诊断 4、纤支镜检查肺结核诊治指南28肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验v检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。疫反应。v方法：卡介菌素纯蛋白衍生物（方法：卡介菌素纯蛋白衍生物（PPD-RT23)。左侧前臂内侧中上部左侧前臂内侧中上部1/3处，处，0.1ml(5IU)皮内皮内注射。注射。肺结核诊治指南29肺结核诊断结核菌素试验肺结核诊治指南29肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验v4896小时观察及判断结果。测量硬结的横小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径径及纵径，平均直径（横径+纵径）纵径）/2。v4mm为阴性为阴性v59mm弱阳性弱阳性v1019mm阳性阳性v20mm或虽或虽20mm但局部出现水泡和坏但局部出现水泡和坏死为强阳性死为强阳性肺结核诊治指南30肺结核诊断结核菌素试验肺结核诊治指南30肺结核诊断 结核菌素试验结核菌素试验v阴性反应阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。的感染。v以下情况不能排除结核病：以下情况不能排除结核病：感染后感染后48周内未充分建立变态反应，周内未充分建立变态反应，可阴性。可阴性。营养不良、营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为多为10mm以内。以内。肺结核诊治指南31肺结核诊断 结核菌素试验肺结核诊治指南31肺结核诊断 6、血清学诊断、血清学诊断v结核抗体特异性欠强，敏感性较低，尚需进结核抗体特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。一步研究。肺结核诊治指南32肺结核诊断 6、血清学诊断肺结核诊治指南32肺结核诊断 7、其它检查、其它检查v血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血血v血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察疗效果观察肺结核诊治指南33肺结核诊断 7、其它检查肺结核诊治指南33肺结核诊断 8、T-SPOT.TB技术技术v原理：结核感染者体内存在特异的效应原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴淋巴细胞，效应细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（时会分泌多种细胞因子（IFN-)v检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断者的诊断v效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状症状肺结核诊治指南34肺结核诊断 8、T-SPOT.TB技术肺结核诊治指南3肺结核诊断 T-SPOT.TB技术优点技术优点v特异性高，只针对结核分枝杆菌，对特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和和大多数环境分枝杆菌不敏感大多数环境分枝杆菌不敏感v灵敏度高：在免疫力低下灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于感性大于95.3%v快速简便，快速简便，24小时报告结果小时报告结果肺结核诊治指南35肺结核诊断 T-SPOT.TB技术优点肺结核诊治指南35肺结核诊断 T-SPOT.TB技术意义技术意义v阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应效应T细胞，细胞，95%以上可排除结核感染以上可排除结核感染v阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应的效应T细胞，患者存在结核感染。细胞，患者存在结核感染。v是否为活动性结核病，需结合临床症状及其是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断他检测指标综合判断肺结核诊治指南36肺结核诊断 T-SPOT.TB技术意义肺结核诊治指南36肺结核诊断二、肺结核的诊断程序二、肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选是否为肺结核是否为肺结核有无活动性有无活动性v活动性病变：胸片表现边缘模糊的斑片状阴活动性病变：胸片表现边缘模糊的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。v无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。化，痰检不排菌，无任何症状。是否排菌是否排菌肺结核诊治指南37肺结核诊断二、肺结核的诊断程序肺结核诊治指南37肺结核分类标准v原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童结核，多见于儿童v血行播散型肺结核血行播散型肺结核v继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空结核球、干酪性肺炎、慢纤空v结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸v肺外结核肺外结核肺结核诊治指南38肺结核分类标准原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：v1、典型肺结核临床症状、典型肺结核临床症状、x线表现线表现v2、抗结核治疗有效抗结核治疗有效v3、可排除其他非结核性肺部疾患可排除其他非结核性肺部疾患v4、PPD(5IU)强阳性强阳性v5、痰结核菌痰结核菌PCR和探针检测阳性和探针检测阳性。肺结核诊治指南39菌阴肺结核的诊断标准菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌菌阴肺结核的诊断标准v6、肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变v7、BAL液中检出抗酸分支杆菌液中检出抗酸分支杆菌v8、支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变具备具备1-6条中条中3项或项或7-8条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊肺结核诊治指南40菌阴肺结核的诊断标准肺结核诊治指南40肺结核诊断初治初治v尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者v正在进行标准化疗方案未满疗程者正在进行标准化疗方案未满疗程者v不规则化疗未满一个月者不规则化疗未满一个月者复治复治v初治失败初治失败v规则用药满疗程后痰菌又复阳规则用药满疗程后痰菌又复阳v不规则化疗超过一个月者不规则化疗超过一个月者v慢性排菌者慢性排菌者肺结核诊治指南41肺结核诊断初治肺结核诊治指南41鉴别诊断v肺炎肺炎v肺癌肺癌v肺脓肿肺脓肿v支气管扩张支气管扩张肺结核诊治指南42鉴别诊断肺炎肺结核诊治指南42结核病的化学治疗化学治疗的原则化学治疗的原则v早期早期v规律规律v全程全程v适量适量v联合联合肺结核诊治指南43结核病的化学治疗化学治疗的原则肺结核诊治指南43结核病的化学治疗化学治疗的目标化学治疗的目标v杀菌作用杀菌作用v防止耐药菌产生防止耐药菌产生v灭菌灭菌v防止和杜绝复发防止和杜绝复发肺结核诊治指南44结核病的化学治疗化学治疗的目标肺结核诊治指南44结核病的化学治疗耐药性耐药性v天然耐药变异菌天然耐药变异菌v联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性v结核分枝杆菌的延长缓解期结核分枝杆菌的延长缓解期v高峰浓度杀菌高峰浓度杀菌v 间歇化学治疗、顿服间歇化学治疗、顿服肺结核诊治指南45结核病的化学治疗耐药性肺结核诊治指南45 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图肺结核诊治指南46 A 不断繁殖 B 现代化疗的生物学机制现代化疗的生物学机制v结核病灶内细菌菌群的不均一性结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株自然耐药株,为联合为联合用药尤其用药尤其2月强化期联合采用月强化期联合采用34种抗结核药种抗结核药物提供了理论依据。物提供了理论依据。v抗结核药物的抗菌活性抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用、可分为早期杀菌作用、灭菌作用及预防耐药性产生的作用，进一步灭菌作用及预防耐药性产生的作用，进一步为全程及联合化疗提供依据。为全程及联合化疗提供依据。肺结核诊治指南47现代化疗的生物学机制结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对I现代化疗的生物学机制现代化疗的生物学机制v全价杀菌药：全价杀菌药：INH,RFP在细胞内在细胞内,外浓度都能外浓度都能达到的达到的MIC 10倍以上为全杀菌。倍以上为全杀菌。v半价杀菌药：半价杀菌药：SM可杀死细胞外病菌，可杀死细胞外病菌，PZA在在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。v抑菌药：抑菌药：EMB,PAS等均为抑菌剂。等均为抑菌剂。这对化疗这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。方案组成与选择有重要参考意义。v抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。结核病的间歇用药提供了理论依据。肺结核诊治指南48现代化疗的生物学机制全价杀菌药：INH,RFP在细胞内,外常用抗结核病药物v异烟肼（异烟肼（isoniazid，INH，H）v利福平（利福平（rifampicin，RFP，R）v吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）v乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）v链霉素（链霉素（streptomycin，SM，S）肺结核诊治指南49常用抗结核病药物异烟肼（isoniazid，INH，H）肺统一标准化学治疗方案v初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案v每日用药方案每日用药方案v 2HRZE/4HRv间歇用药方案间歇用药方案v 2H3R3Z3E3/4H3R3肺结核诊治指南50统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案肺结核诊治指南50统一标准化学治疗方案v复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案v每日用药方案每日用药方案v 2HRZE/4-6HRv间歇用药方案间歇用药方案v 2H3R3Z3E3/6H3R3肺结核诊治指南51统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案肺结核诊治指南51耐药肺结核v原因原因:不规律、不合理用药和无管理措施不规律、不合理用药和无管理措施v解决方法：采用解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳使新发现初治涂阳患者达到高治愈率患者达到高治愈率v治疗：依据药物敏感性检测结果，详细治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少询问继往用药史，选择至少23种敏感种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有少有5种药物，巩固期至少有种药物，巩固期至少有3种药物，种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗阴后继续治疗1824个月。个月。v可选择的药物：氧氟沙星可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧左氧氟沙星氟沙星(LVFX)、对氨基水杨酸对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。注意交叉耐药。肺结核诊治指南52耐药肺结核原因:不规律、不合理用药和无管理措施肺结核诊治指南板式组合药和复合固定剂量组合药v优点：服药方便、简单，可避免选择性停某优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。监督。v缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。所致。肺结核诊治指南53板式组合药和复合固定剂量组合药优点：服药方便、简单，可避免选其他治疗v对症治疗对症治疗v糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结核药物治疗下使用，用药时间一般核药物治疗下使用，用药时间一般4-8周周v外科手术治疗外科手术治疗肺结核诊治指南54其他治疗对症治疗肺结核诊治指南54肺结核与相关疾病HIV/AIDSv症状及体征多，如体重减轻、长期发热、症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。触痛。vX线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出下叶病变多见，胸膜和心包渗出vPPD常阴性，应多次查痰常阴性，应多次查痰v治疗：以治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药现不良反应，易产生获得性耐药肺结核诊治指南55肺结核与相关疾病HIV/AIDS肺结核诊治指南55肺结核与相关疾病糖尿病糖尿病v治疗期可适当延长治疗期可适当延长硅沉着病硅沉着病v药物预防性治疗，药物预防性治疗，H300mg/d,612个月，减个月，减少发病少发病70%。肺结核诊治指南56肺结核与相关疾病糖尿病肺结核诊治指南56结核病控制策略与措施v全程督导化学治疗全程督导化学治疗v病例报告和转诊病例报告和转诊v病例登记和归口管理病例登记和归口管理v卡介苗接种卡介苗接种v预防性化学治疗预防性化学治疗肺结核诊治指南57结核病控制策略与措施全程督导化学治疗肺结核诊治指南57 谢谢谢谢！肺结核诊治指南58肺结核诊治指南58