肺栓塞的护理作品ppt课件

肺栓塞肺栓塞 荆志成志成MD,FCCPMD,FCCP同同济大学附属上海市肺科医院大学附属上海市肺科医院 肺栓塞 荆志成 MD,FCCP 同济大学附属上海市肺科医院提提 纲?专用用术语与定与定义?肺栓塞危肺栓塞危险因素因素?病理生理学特点病理生理学特点?临床表床表现?实验室室检查?诊断策略断策略?危危险度分度分层?治治疗策略策略?一般治一般治疗?溶栓治溶栓治疗?特殊情况溶栓治特殊情况溶栓治疗?慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压 提 纲?专用术语与定义?肺栓塞危险因素?病理生理学特点专用用术语与定与定义（1 1）?肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism(pulmonaryembolism，PE)PE)：内源性或外源性：内源性或外源性栓子阻塞肺栓子阻塞肺动脉引起肺循脉引起肺循环障碍的障碍的临床和病理生理床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊合征、羊水栓塞等。水栓塞等。?肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism(pulmonarythromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所脉或其分支所致疾病，以肺循致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍和呼吸功能障碍为其主要其主要临床和床和病理生理特征，是最常病理生理特征，是最常见的肺栓塞的肺栓塞类型。型。专用术语与定义（1）?肺栓塞(pulmonary embo专用用术语与定与定义（2 2）?肺梗死肺梗死(pulmonaryinfarction(pulmonaryinfarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其：肺栓塞后，如果其支配区域的肺支配区域的肺组织因血流受阻或中断而因血流受阻或中断而发生坏死。生坏死。?大大块肺栓塞（肺栓塞（massivepulmonaryembolismmassivepulmonaryembolism）：肺栓塞）：肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血个肺叶伴血压下降（体循下降（体循环收收缩压90mmHg90mmHg，或下降超，或下降超过40mmHg/540mmHg/5 分分钟）。）。?次大次大块肺栓塞（肺栓塞（submassivepulmonaryembolismsubmassivepulmonaryembolism）：肺）：肺栓塞栓塞导致右室功能减退。致右室功能减退。专用术语与定义（2）?肺梗死(pulmonary infa专用用术语与定与定义（3 3）?深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis(deepvenousthrombosis，DVT)DVT)：引：引起起PTEPTE 的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT 多多发于下肢或者骨盆于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循深静脉，脱落后随血流循环进入肺入肺动脉及其分支，脉及其分支，PTEPTE 常常为DVTDVT 的合并症。的合并症。?静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venousthromembolism(venousthromembolism，VTE)VTE)：由：由于于PTEPTE 与与DVTDVT 在在发病机制上存在相互关病机制上存在相互关联，是同一，是同一种疾病病程中两个不同种疾病病程中两个不同阶段的不同段的不同临床表床表现，因此，因此统称称为VTEVTE。专用术语与定义（3）?深静脉血栓形成(deep venou专用用术语与定与定义（4 4）?慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)(CTEPH)：栓子单次或反：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。?诊断标准：右心导管测量诊断标准：右心导管测量 mPAP 25 mm HgmPAP 25 mm Hg，PCWPPCWP12 mm Hg12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。专用术语与定义（4）?慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：急性肺栓塞危急性肺栓塞危险因素（因素（1 1）遗传性性 factorVleidenfactorVleiden导致蛋白致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血凝血酶原原2021020210基因突基因突变 抗凝血抗凝血酶IIIIII 缺乏缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 获得性得性 抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征合征 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 急性肺栓塞危险因素（1）遗传性 factor V l肺栓塞常肺栓塞常见获得性危得性危险因素因素高高龄 动脉疾病包括脉疾病包括颈动脉和冠状脉和冠状动脉病脉病变 肥胖肥胖 吸烟吸烟 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 VTEVTE 病史或家族史病史或家族史 近期手近期手术史、史、创伤或活或活动受限如中受限如中风 急性感染急性感染 长时间旅行旅行 肿瘤瘤 妊娠、口服避孕妊娠、口服避孕药或激素替代治或激素替代治疗 起搏器植入、起搏器植入、ICDICD 植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管 肺栓塞常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动病理生理学病理生理学-血流血流动力学改力学改变 肺栓塞可肺栓塞可导致肺循致肺循环阻力增加，肺阻力增加，肺动脉脉压升高升高?肺血流受肺血流受损25-30%25-30%时平均肺平均肺动脉脉压轻度升高度升高?肺血流受肺血流受损30-40%30-40%时平均肺平均肺动脉脉压可达可达30mmHg30mmHg以以上，右室平均上，右室平均压可升高可升高?肺血流受肺血流受损40-50%40-50%时平均肺平均肺动脉脉压可达可达40mmHg40mmHg，右室充盈右室充盈压升高，心指数下降升高，心指数下降?肺血流受肺血流受损50-70%50-70%可出可出现持持续性肺性肺动脉高脉高压；肺血；肺血流受流受损85%85%可可导致猝死。致猝死。病理生理学-血流动力学改变 肺栓塞可导致肺循环阻力增病理生理学病理生理学-右心功能不全右心功能不全?肺血管床阻塞范肺血管床阻塞范围和基和基础心肺功能状心肺功能状态是右心功能是右心功能不全是否不全是否发生的最重要因素生的最重要因素?肺血管床阻塞范肺血管床阻塞范围越大越大则肺肺动脉脉压升高越明升高越明显?5-5-羟色胺等色胺等缩血管物血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收脉收缩会会导致肺血管阻力及肺致肺血管阻力及肺动脉脉压力力进一步升一步升高，最高，最终发生右心功能不全生右心功能不全?右室超右室超负荷可荷可导致致脑钠肽、脑钠肽前体及肌前体及肌钙蛋白蛋白等血清等血清标记物升高，物升高，预示患者示患者预后差后差 病理生理学-右心功能不全?肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状病理生理学病理生理学-心室心室间相互作用相互作用?肺肺动脉脉压迅速升高会迅速升高会导致右室后致右室后负荷突然增加，引荷突然增加，引起右室起右室扩张、室壁、室壁张力增加和功能紊乱力增加和功能紊乱?右室右室扩张会引起室会引起室间隔左移，左室舒隔左移，左室舒张末期容末期容积减减少和充盈减少，少和充盈减少，进而心排血量减少，体循而心排血量减少，体循环血血压下下降，冠状降，冠状动脉供血减少及心肌缺血脉供血减少及心肌缺血?大大块肺栓塞引起右室壁肺栓塞引起右室壁张力增加力增加导致右冠状致右冠状动脉供脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心致心肌缺血和心源性休克甚至死亡源性休克甚至死亡 病理生理学-心室间相互作用?肺动脉压迅速升高会导致右室后负病理生理学病理生理学-肺功能等肺功能等?肺栓塞肺栓塞还可通可通过气道阻力增加，肺泡含气量气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低血症和低COCO2 2血症等病理生理改血症等病理生理改变。病理生理学-肺功能等?肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气临床表床表现-症状症状?肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性?较小的栓子可无任何小的栓子可无任何临床症状床症状?较大栓子可引起呼吸、紫大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等、昏厥、猝死等?有有时昏厥可能是昏厥可能是APTEAPTE 的唯一或首的唯一或首发症状症状?“肺梗死三联征肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难：胸痛、咯血、呼吸困难?应与心与心绞痛、痛、脑卒中及肺炎等疾病卒中及肺炎等疾病鉴别 临床表现-症状?肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性?较小的栓子临床表床表现-体征体征?主要是呼吸系主要是呼吸系统和循和循环系系统体征体征?呼吸呼吸频率增加率增加(超超过2020 次次/分分)?心率加快心率加快(超超过9090次次/分分)?血血压下降及下降及发绀?颈静脉充盈或异常搏静脉充盈或异常搏动?P P2 2亢亢进或分裂，三尖瓣区收或分裂，三尖瓣区收缩期期杂音音?右心衰竭体征右心衰竭体征 临床表现-体征?主要是呼吸系统和循环系统体征?呼吸频率增急性肺栓塞常急性肺栓塞常见临床床综合征合征 分分类 大大块肺栓塞肺栓塞 临床表床表现 治治疗 收缩压收缩压90mmHg90mmHg溶栓治溶栓治疗或肺或肺动脉内膜脉内膜或或组织灌注差或多灌注差或多剥脱剥脱术或腔静脉或腔静脉滤器植器植器官功能衰竭器官功能衰竭加加左左或右或双或右或双侧肺肺动脉脉栓子栓子 入入加加抗凝治抗凝治疗 次大次大块肺栓塞肺栓塞 血流血流动力学力学稳定但定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或功能不全或扩张 血流血流动力学力学稳定定 右室功能正常右室功能正常 抗凝治抗凝治疗加加溶栓或肺溶栓或肺动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术或腔静或腔静脉脉滤器植入（有争器植入（有争议）抗凝治抗凝治疗 轻中度肺栓塞中度肺栓塞 急性肺栓塞常见临床综合征 分类 大块肺栓塞 临床表现 治疗 实验室室检查(1)(1)?动脉血气分析：特点脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、低氧血症、低碳酸血症、P(A-P(A-a)Oa)O2 2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。?血血浆D-D-二聚体：二聚体：对APTEAPTE 诊断敏感度达断敏感度达92%92%100%100%，特，特异性异性仅为40%40%43%43%。主要价。主要价值在于排除在于排除APTEAPTE：低度可：低度可疑患者若疑患者若500g/L500g/L可排除；中度怀疑患者若可排除；中度怀疑患者若500g/L500g/L也可排除，高度也可排除，高度怀疑患者不建疑患者不建议此此检查。?心心电图：早期表：早期表现为胸前胸前导联V V1 1-V-V4 4及肢体导联及肢体导联、avFavF的的STST段段压低和低和T T波倒置，部分病例可出波倒置，部分病例可出现S SQ QT TIIIIII。对PEPE 的的诊断无特异性。断无特异性。实验室检查(1)?动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症实验室室检查(2)(2)?超声心超声心动图：在：在鉴别诊断方面有重要价断方面有重要价值。可。可发现右心室壁局部运右心室壁局部运动幅度降低，右心室和幅度降低，右心室和(或或)右心房右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运隔左移运动异异常，肺常，肺动脉干增脉干增宽等。等。?胸部胸部X X线平片：可出平片：可出现肺缺血征象如肺肺缺血征象如肺纹理稀疏、理稀疏、纤细，肺，肺动脉段突出或瘤脉段突出或瘤样扩张，右下肺，右下肺动脉干增脉干增宽或伴截断征，右心室或伴截断征，右心室扩大征。大征。实验室检查(2)?超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可实验室室检查(3)(3)?CTCT 肺肺动脉造影：直接征象脉造影：直接征象为肺肺动脉内的低密度充盈脉内的低密度充盈缺缺损，或者呈完全充盈缺，或者呈完全充盈缺损，远端血管不端血管不显影；影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区状的高密度区或或盘状肺不状肺不张，中心肺，中心肺动脉脉扩张及及远端血管分布减端血管分布减少或消失等。少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，断的特异度和敏感度均高，对高度高度怀疑肺栓塞的患者疑肺栓塞的患者应首首选此此检查以明确以明确诊断。断。?放射性核素肺通气灌注放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。实验室检查(3)?CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密实验室室检查(4)(4)?磁共振肺磁共振肺动脉造影脉造影(MPRA)(MPRA)：可直接：可直接显示肺示肺动脉内栓子脉内栓子及低灌注区，及低灌注区，对肺段以上肺血栓肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度断的敏感度和特异度均高。均高。?肺动脉造影：是诊断肺栓塞的肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准金标准”，其敏感性为，其敏感性为98%98%，特异性，特异性为95%95%98%98%，直接征象有肺，直接征象有肺动脉内造影脉内造影剂充盈缺充盈缺损，伴或不伴，伴或不伴轨道征的血流阻断；道征的血流阻断；间接征象有接征象有肺肺动脉造影脉造影剂流流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延慢，局部低灌注，静脉回流延迟。?下肢深静脉下肢深静脉检查：可通：可通过下肢深静脉核素下肢深静脉核素显像、多普勒像、多普勒超声、超声、电阻抗静脉阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段造影等手段诊断。断。实验室检查(4)?磁共振肺动脉造影(MPRA)：可直接显示 急性肺栓塞急性肺栓塞诊断流程断流程 临床床诊断断评价价评分表：分表：4 4分为高度可疑，分为高度可疑，44分为低度可疑分为低度可疑 分分值 DVTDVT 症状或体征症状或体征 PEPE 较其它其它诊断可能性大断可能性大 心率心率100100次次/分分 4 4周内制周内制动或接受外科手或接受外科手术 33331.51.51.51.5有有DVTDVT 或或PEPE 病史病史 咯血咯血 6 6月内接受抗月内接受抗肿瘤治瘤治疗或或肿瘤瘤转移移 1.51.51111Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞诊断流程 临床诊断评价评分表：4分为高度可急性肺栓塞急性肺栓塞诊断流程断流程图 疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞 病史、体格检查、指氧、胸片、心电图病史、体格检查、指氧、胸片、心电图 临床判断评价临床判断评价 4分分 临床判断评价临床判断评价 4分分 D-Dimer 正常正常 高高 胸部胸部 CT 排除肺栓塞排除肺栓塞 正常正常 阳性阳性 排除肺栓塞排除肺栓塞 诊断肺栓塞诊断肺栓塞 Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、指氧、胸片急性肺栓塞危急性肺栓塞危险度分度分层 肺栓塞死亡肺栓塞死亡 危危险 危危险度度标识 临床症状床症状(休克或低血休克或低血压)右室功能不全右室功能不全 心肌心肌损伤+-+-低危低危(1%)(15%)(15%)中危中危(3-15%)(3-15%)溶栓或肺溶栓或肺动脉血栓摘脉血栓摘除除术 住院治住院治疗 Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡 危险 危险度标识 基于危基于危险度分度分层制定急性肺栓塞治制定急性肺栓塞治疗策略策略 急性肺栓塞急性肺栓塞 危险度分层危险度分层 临床评价临床评价 肺栓塞范围肺栓塞范围 肌钙蛋白、脑钠肽、肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体脑钠肽前体 右室功能右室功能 低危低危 高危高危 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓或肺动脉血栓摘除溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗术抗凝治疗 Braunwald.Heart Diseases,2008 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞 危险度分一般治一般治疗?密切密切监测患者的生命体征患者的生命体征?对有焦有焦虑和惊恐症状的患者和惊恐症状的患者应适当使用适当使用镇静静剂，胸痛者予止痛胸痛者予止痛药治治疗?绝对卧床至达到抗凝治卧床至达到抗凝治疗有效有效(保持国保持国际标准化准化比比值在在2.02.0 左右左右)?保持大便通保持大便通畅，避免用力。，避免用力。?应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓防肺栓塞并塞并发感染。感染。?动态监测心心电图、动脉血气分析。脉血气分析。一般治疗?密切监测患者的生命体征?对有焦虑和惊恐症状的患呼吸循呼吸循环支持治支持治疗(1)(1)?对有低氧血症的患者有低氧血症的患者给予吸氧。予吸氧。?当合并呼吸衰竭当合并呼吸衰竭时，可使用，可使用经鼻面罩无鼻面罩无创性机性机械通气或械通气或经气管插管行机械通气。气管插管行机械通气。?确确诊后尽可能避免后尽可能避免应用其它有用其它有创的的检查手段，手段，以免在抗凝或溶栓治以免在抗凝或溶栓治疗过程中出程中出现局部大出血。局部大出血。?应用机械通气中也需注意尽量减少正用机械通气中也需注意尽量减少正压通气通气对循循环系系统的不良影响。的不良影响。呼吸循环支持治疗(1)?对有低氧血症的患者给予吸氧。?呼吸循呼吸循环支持治支持治疗(2)(2)?对出出现右心功能不全、心排血量下降，但血右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常尚正常的病例，可的病例，可给予具有一定肺血管予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用和正性肌力作用的作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺物，如多巴酚丁胺和多巴胺?若出若出现血血压下降，可增大正性肌力下降，可增大正性肌力药物物剂量或使用去量或使用去甲甲肾上腺素等。血管活性上腺素等。血管活性药物在静脉注射物在静脉注射负荷量后荷量后(多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲，去甲肾上腺素上腺素1mg)1mg)，持，持续静脉滴注静脉滴注维持。持。?对于液体于液体负荷荷疗法需法需谨慎，一般所予慎，一般所予负荷量限于荷量限于 500500mLmL 之内。之内。呼吸循环支持治疗(2)?对出现右心功能不全、心排血量下降，抗凝治抗凝治疗?高度疑高度疑诊或确或确诊APTEAPTE 的患者的患者应立即予抗凝治立即予抗凝治疗 抗凝治疗?高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 抗凝治抗凝治疗-普通肝素普通肝素?予予200020005000IU5000IU或按或按80IU/kg80IU/kg 静脉注射，静脉注射，继之以之以18IU/kg18IU/kg-1-1hh-1-1持持续静脉滴注。静脉滴注。?开始治开始治疗最初最初2424小小时内需每内需每4 46 6小小时测定部分定部分凝血活凝血活酶时间(APTT)1(APTT)1次，并根据次，并根据该测定定值调整整肝素肝素钠的的剂量，使量，使APTTAPTT 维持于正常持于正常值的的1.51.5 2.52.5 倍。治倍。治疗达到达到稳定水平后改定水平后改为每日每日测定定 1 1次。次。?警惕肝素警惕肝素诱发血小板减少症（血小板减少症（HITHIT）。）。抗凝治疗-普通肝素?予20005000IU或按80 IU抗凝治抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素?根据体重根据体重给药，建，建议 100IU/kg/100IU/kg/次，每日皮下次，每日皮下注射注射1 12 2次。次。?该药的的优点是无需点是无需监测 APTTAPTT，HITHIT 发生率生率较普普通肝素低，可在通肝素低，可在疗程大于程大于 7 7天天时每隔每隔2 23 3天天检查血小板血小板计数。数。抗凝治疗-低分子量肝素?根据体重给药，建议100 IU/抗凝治抗凝治疗-选择性选择性aa因子抑制剂因子抑制剂?磺达肝葵磺达肝葵钠：是一种新型抗凝：是一种新型抗凝药，起效快，不，起效快，不经肝肝脏代代谢，药物半衰期物半衰期为 151520h20h，药代代动力力学学稳定，定，肾功能不全患者功能不全患者应减量或慎用。减量或慎用。?每天皮下注射每天皮下注射1 1次，无需次，无需监测凝血指凝血指标。?使用使用剂量量为5mg(5mg(体重体重50kg)100kg)100kg)。建。建议至少至少应用用5 5日，日，直到直到临床症状床症状稳定方可停定方可停药。抗凝治疗-选择性a因子抑制剂?磺达肝葵钠：是一种新型抗凝抗凝治抗凝治疗-华法林法林?华法林：法林：长期抗凝期抗凝应首首选华法林法林,初始通常与低初始通常与低分子量肝素分子量肝素钠联合使用，起始合使用，起始剂量量为 3 35mg/d5mg/d，3 34 4日后开始日后开始测定国定国际标准化比准化比值，当，当该比比值稳定在定在2.02.0 3.03.0 时停止使用低分子量肝素停止使用低分子量肝素钠，继续予予华法林治法林治疗。抗凝治疗-华法林?华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常肺肺动脉血栓摘除脉血栓摘除术?适用于危及生命伴有休克的急性大面适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，肺栓塞，或肺或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治治疗禁忌禁忌证或溶栓等内科治或溶栓等内科治疗无效的患者。无效的患者。?血栓摘除血栓摘除术应在主肺在主肺动脉和叶肺脉和叶肺动脉内脉内进行，行，而不可因追求血管造影的而不可因追求血管造影的结果在段肺果在段肺动脉中也脉中也进行，当血流行，当血流动力学改善后就力学改善后就应终止操作。止操作。肺动脉血栓摘除术?适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞腔静脉腔静脉滤器器-适适应证?下肢近端静脉血栓，但抗凝治下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治禁忌或抗凝治疗出出现并并发症症?下肢近端静脉血栓溶栓治下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治前以及充分抗凝治疗后肺栓后肺栓塞复塞复发?广泛、广泛、进行性静脉血栓形成行性静脉血栓形成?行行导管介入治管介入治疗或肺或肺动脉血栓剥脱脉血栓剥脱术?伴伴严重肺重肺动脉高脉高压或肺源性心或肺源性心脏病病?滤器只能器只能预防肺栓塞复防肺栓塞复发，并不能治，并不能治疗DVTDVT腔静脉滤器-适应证?下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝溶栓治溶栓治疗?溶栓溶栓药可直接或可直接或间接促接促进纤维蛋白溶蛋白溶酶形成，迅速形成，迅速降解降解纤维蛋白，使血蛋白，使血块溶解；溶解；?清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系及系统纤维蛋白溶蛋白溶酶原，干原，干扰血凝；血凝；?抑制抑制纤维蛋白原向蛋白原向纤维蛋白蛋白转变，并干，并干扰纤维蛋白蛋白的聚合；的聚合；?溶栓治溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率血管血容量及降低病死率和复和复发率。率。溶栓治疗?溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降溶栓适溶栓适应证?二个肺叶以上的大二个肺叶以上的大块肺栓塞者肺栓塞者?不不论肺肺动脉血栓栓塞部位及面脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流大小只要血流动力学有改力学有改变者者?并并发休克和体休克和体动脉低灌注脉低灌注(及低血及低血压、乳酸酸中毒和、乳酸酸中毒和/或心排或心排血量下降血量下降)者者?原有心肺疾病的次大原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循肺血栓栓塞引起循环衰竭者衰竭者?有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸包括呼吸频率增加，率增加，动脉血氧脉血氧饱和度下降等和度下降等)的肺栓塞患者的肺栓塞患者?有有窦性心性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。溶栓适应证?二个肺叶以上的大块肺栓塞者?不论肺动脉血栓溶栓禁忌溶栓禁忌证?绝对禁忌禁忌证：(1)(1)活活动性内出血；性内出血；(2)(2)近期自近期自发性性颅内出血。内出血。?相相对禁忌禁忌证：(1)2(1)2 周内的大手周内的大手术、分娩、器官活、分娩、器官活检或不或不能以能以压迫止血部位的血管穿刺；迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2 个月内的缺血性中个月内的缺血性中风；(3)10d(3)10d 内的胃内的胃肠道出血；道出血；(4)15d(4)15d 内的内的严重重创伤；(5)1(5)1个月内的神个月内的神经外科或眼科手外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血于控制的重度高血压(收收缩压180mmHg180mmHg，舒，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺复行心肺复苏；(8)(8)血小板血小板计数低于数低于100100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝重肝肾功能不全；功能不全；(12)(12)糖尿糖尿病出血性病出血性视网膜病网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；脉瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。溶栓禁忌证?绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发尿激尿激酶?1997-19991997-1999 年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是其方案是UK20000IU/kg/2hUK20000IU/kg/2h 静脉滴注，共治静脉滴注，共治疗101101例，例，总有效率有效率为86.1%86.1%，无大出血，无大出血发生。初步生。初步证明明该方案安全、有效和方案安全、有效和简便易行。便易行。?本本专家共家共识建建议我国尿激我国尿激酶治治疗急性大急性大块肺栓塞肺栓塞的用法的用法为:UK20000IU/kg/2h:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10.尿激酶?1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺rt-PA?19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人开展一等人开展一项rt-PArt-PA 溶栓溶栓治治疗与肝素抗凝治与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比急性肺栓塞的比较研究，研究，rt-PArt-PA 能能够更快更明更快更明显改善肺栓塞患者的血流改善肺栓塞患者的血流动力学和肺力学和肺动脉造影脉造影结果，但相果，但相应出血并出血并发症症发生率增加生率增加.?20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA 治治疗急性肺栓急性肺栓塞合并休克的塞合并休克的临床研究床研究结果，按果，按 0.6mg/kg0.6mg/kg 给予予rt-PArt-PA 静脉注射静脉注射1515分分钟疗效效显著并且安全性著并且安全性较好。好。rt-PA?1992年意大利Dalla-Volta等人开rt-PA?20022002年德国年德国KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA 治治疗次大次大块肺栓塞的肺栓塞的临床研究床研究结果，果，结果表明果表明 rt-PArt-PA能能够改善血流改善血流动力学力学稳定的急性肺栓塞定的急性肺栓塞临床病床病程，降低病情程，降低病情恶化事件的化事件的发生率。生率。rt-PA?2002年德国Konstantinides等人rt-PA?国内自国内自19971997年开始在北京阜外医院使用年开始在北京阜外医院使用rt-PArt-PA 治治疗急性肺栓塞，急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性至今尚无前瞻性设计研究研究发表，表，但文献表明，但文献表明，rt-PA50rt-PA50 100mg100mg静脉注射静脉注射2 2小小时治治疗急性肺栓塞方法急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达有效率达9191，出，出血血发生率生率较国外国外报道低。道低。1.1.荆志成志成,邓可武可武.急性肺急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中中华医学医学杂志志,2004;84(22):1932-1934.2004;84(22):1932-1934.2.2.邹志志鹏，何建国，程，何建国，程显声，声，荆志成志成.肺肺动脉血栓栓塞症患者住院构成脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的比与病死率的变迁迁.中中华医学医学杂志，志，20052005，8585：1605-16071605-1607.rt-PA?国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-中国中国专家共家共识推荐推荐rt-PArt-PA 用法用法?50mg-50mg50mg-50mg 序序贯静脉滴注静脉滴注2 2小小时，第一个，第一个50mg50mg之后需要采集生命体征，血气，心之后需要采集生命体征，血气，心电图，APTTAPTT 中国专家共识推荐rt-PA用法?50mg-50mg 序贯尿激尿激酶与与rt-PArt-PA 比比较?19921992年法国年法国MeyerMeyer等人开展了等人开展了rt-PArt-PA 与尿激与尿激酶治治疗急性大急性大块肺肺栓塞的比栓塞的比较研究，研究，结果表明使用果表明使用 100mgrt-PA100mgrt-PA 输注两个小注两个小时和和输注尿激注尿激酶4400IU/kg/h124400IU/kg/h12 或或2424小小时相比，相比，rt-PArt-PA 能能够更快的更快的改善肺改善肺动脉造影和血流脉造影和血流动力学指力学指标，治，治疗 1212小小时后两种后两种药物物的的疗效相当。效相当。?另外，有两个另外，有两个临床床试验比比较了了 2h2h内内输注注100mgrt-PA100mgrt-PA 和和1515分分钟输注注0.6mg/kgrt-PA0.6mg/kgrt-PA，结果均果均显示示1515分分钟输注方案与注方案与 2h2h输注方注方案相比，血流案相比，血流动力学指力学指标改善速度要略快于后者，另外出血改善速度要略快于后者，另外出血事件的事件的发生率也略高于后者，但差异均无生率也略高于后者，但差异均无统计学意学意义。通。通过导管直接在肺管直接在肺动脉内脉内输注注 rt-PArt-PA 溶栓溶栓(剂量量较静脉静脉输注方法少注方法少)和体静脉和体静脉输注溶栓相比注溶栓相比优势并不明并不明显。尿激酶与rt-PA比较?1992年法国Meyer等人开展溶栓治溶栓治疗中国中国专家共家共识?尽管尿激尽管尿激酶和和rt-PArt-PA 两种溶栓两种溶栓药物物1212小小时疗效相效相当，但当，但rt-PArt-PA 能能够更快地溶解血栓，改善血流更快地溶解血栓，改善血流动力学力学,降低早期死亡率降低早期死亡率,减减轻肺肺动脉内皮脉内皮损伤,降低降低慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压、静脉曲、静脉曲张及深静脉瓣及深静脉瓣功能不全等的功能不全等的发生危生危险，因此推荐首，因此推荐首选 rt-PArt-PA 方方案。案。溶栓治疗中国专家共识?尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物1溶栓溶栓时机机?在在APTEAPTE 起病起病4848小小时内即开始行溶栓治内即开始行溶栓治疗能能够取取得最大的得最大的疗效，但效，但对于那些有症状的于那些有症状的 APTEAPTE 患者患者在在6 61414天内行溶栓治天内行溶栓治疗仍有一定作用。仍有一定作用。溶栓时机?在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取溶栓治溶栓治疗过程中注意事程中注意事项?溶栓前溶栓前应常常规检查血常血常规，血型，活化部分凝血激，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)(APTT)，肝、，肝、肾功能，功能，动脉血气，超声心脉血气，超声心动图，胸片，胸片，心心电图等作等作为基基线资料，用以与溶栓后料，用以与溶栓后资料作料作对比。比。?备血，向家属交待病情，血，向家属交待病情，签署知情同意署知情同意书。?使用尿激使用尿激酶溶栓期溶栓期间勿同勿同时使用肝素，使用肝素，rt-PArt-PA 溶栓溶栓时是是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。?溶栓如使用溶栓如使用rt-PArt-PA 需先需先1h1h泵入入50mg50mg观察有无不良反察有无不良反应，如无如无则继续1h1h泵入另外的入另外的50mg50mg。应在溶栓开始后每在溶栓开始后每30min30min做一次心做一次心电图，复，复查动脉血气，脉血气，严密密观察患者的察患者的生命体征。生命体征。溶栓治疗过程中注意事项?溶栓前应常规检查血常规，血型，活 溶栓溶栓疗效效观察指察指标?症状减症状减轻，特，特别是呼吸困是呼吸困难好好转。?呼吸呼吸频率和心率减慢，血率和心率减慢，血压升高，脉升高，脉压增增宽。?动脉血气分析示脉血气分析示 PaO2PaO2 上升，上升，PaCO2PaCO2 回升，回升，PHPH 下降，合并代下降，合并代谢性酸中毒者性酸中毒者PHPH 上升。上升。?心心电图提示急性右室提示急性右室扩张表表现(如不完全性右束支如不完全性右束支传导阻滞阻滞或完全性右束支或完全性右束支传导阻滞、阻滞、V1SV1S波挫折，波挫折，V1-V3SV1-V3S波挫折粗波挫折粗顿消失等消失等)好好转，胸前，胸前导联 T T波倒置加深，也可直立或不波倒置加深，也可直立或不变。?胸部胸部X X 线平片平片显示的肺示的肺纹理减少或稀疏区理减少或稀疏区变多，肺血分布不多，肺血分布不均改善。均改善。?超声心超声心动图表表现如室如室间隔左移减隔左移减轻、右房右室内径、右房右室内径缩小、右小、右室运室运动功能改善、肺功能改善、肺动脉收脉收缩压下降、三尖瓣返流减下降、三尖瓣返流减轻等。等。荆志成荆志成,邓可武邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.溶栓疗效观察指标?症状减轻，特别是呼吸困难好转。?疗效效评价价标准准?1)1)治愈：指呼吸困治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺描或肺动脉造影脉造影显示缺示缺损肺段数完全消失。肺段数完全消失。?2)2)显效：指呼吸困效：指呼吸困难等症状明等症状明显减减轻，放射性核素肺通气灌，放射性核素肺通气灌注注扫描或肺描或肺动脉造影脉造影显示缺示缺损肺段数减少肺段数减少 7 79 9个或缺个或缺损肺面肺面积缩小小75%75%。?3)3)好好转：指呼吸困：指呼吸困难等症状等症状较前减前减轻，放射性核素肺通气灌，放射性核素肺通气灌注注扫描或肺描或肺动脉造影脉造影显示缺示缺损肺段数减少肺段数减少 1 16 6个或缺个或缺损肺面肺面积缩小小50%50%。?4)4)无效：指呼吸困无效：指呼吸困难等症状无明等症状无明显变化，放射性核素肺通气化，放射性核素肺通气灌注灌注扫描或肺描或肺动脉造影脉造影显示缺示缺损肺段数无明肺段数无明显变化。化。?5)5)恶化：呼吸困化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描描或肺或肺动脉造影脉造影显示缺示缺损肺段数肺段数较前增加。前增加。?6)6)死亡。死亡。疗效评价标准?1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核特殊情况溶栓治特殊情况溶栓治疗?大大块肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗策略策略?妊娠肺妊娠肺动脉栓塞的溶栓治脉栓塞的溶栓治疗?右心血栓右心血栓?经静脉静脉导管碎栓管碎栓+溶栓溶栓 特殊情况溶栓治疗?大块肺栓塞溶栓治疗策略?妊娠肺动脉栓塞大大块肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗策略策略?一旦一旦怀疑肺栓塞，疑肺栓塞，应静脉推注大静脉推注大剂量的普通肝素；量的普通肝素；?开始静脉开始静脉输注肝素以便达到目注肝素以便达到目标APTTAPTT 值至少至少8080秒；秒；?控制液体的入量在控制液体的入量在500-1000ml500-1000ml；避免；避免过多液体多液体摄入加重入加重右心衰；右心衰；?小小剂量的使用血管活性量的使用血管活性药物和正性肌力物和正性肌力药物；物；?迅速迅速评价患者有无溶栓适价患者有无溶栓适应证及禁忌及禁忌证，如考，如考虑溶栓溶栓疗效大于可能效大于可能发生的出血生的出血风险，建，建议立即立即进行溶栓治行溶栓治疗；大块肺栓塞溶栓治疗策略?一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量大大块肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗策略（策略（续）?如果溶栓如果溶栓风险太大，考太大，考虑安置下腔静脉安置下腔静脉滤器、器、导管取栓管取栓术或或外科取栓；外科取栓；?不要不要联合使用溶栓及下腔静脉合使用溶栓及下腔静脉滤器，因器，因为滤器的尖器的尖头会刺会刺伤下腔静脉，同下腔静脉，同时溶栓可能溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；致下腔静脉管壁出血；?成立由肺血管病科、急成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多科、放射科及胸外科等多专业临床床医医师组成的成的专业团队，具，具备快速病史采集、体格快速病史采集、体格检查、实验室室检查，迅速制定，迅速制定诊疗策略的能力，策略的能力，这对于成功治于成功治疗十分关十分关键。如接。如接诊医院无医院无诊治条件，建治条件，建议尽快尽快转运患者到运患者到专科科诊治治中心。中心。大块肺栓塞溶栓治疗策略（续）?如果溶栓风险太大，考虑安置下妊娠肺妊娠肺动脉栓塞的溶栓治脉栓塞的溶栓治疗?目前公布的一目前公布的一项对3636名名怀孕期孕期间使用溶栓使用溶栓剂妇女的女的资料。因溶栓料。因溶栓药物都不通物都不通过胎胎盘，因，因此推荐可以在妊娠期此推荐可以在妊娠期妇女女应用。用。?溶栓治溶栓治疗后孕后孕妇总的出血的出血发生率在生率在88 左右，左右，通常是阴道出血。通常是阴道出血。?注意分娩注意分娩时不能使用溶栓治不能使用溶栓治疗。除非在栓塞。除非在栓塞极极为严重且外科取栓手重且外科取栓手术无法无法马上上进行行时可可谨慎溶栓。慎溶栓。?孕孕妇下腔静脉下腔静脉滤器植入适器植入适应症与肺栓塞相同。症与肺栓塞相同。妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗?目前公布的一项对36名怀孕期间右心血栓右心血栓?肺栓塞患者合并右心血栓的肺栓塞患者合并右心血栓的发生率生率为7-18%7-18%。?肺栓塞合并右心血栓肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心，血栓很可能从右心进入肺入肺动脉，早期死亡率可高达脉，早期死亡率可高达80-100%80-100%。?国国际肺栓塞注册登肺栓塞注册登记协作研究首作研究首选溶栓治溶栓治疗，但，但1414天的死亡率超天的死亡率超过20%20%。?外科或者外科或者经导管血栓清除管血栓清除术也是可以也是可以选择的治的治疗方方法，但是相关法，但是相关资料料较少。少。?外科血栓清除外科血栓清除术适用于那些通适用于那些通过卵卵圆孔横跨于房孔横跨于房间隔的右心血栓。隔的右心血栓。?单独独应用抗凝治用抗凝治疗疗效效较差。差。右心血栓?肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。经静脉静脉导管碎栓管碎栓+溶栓溶栓?对于血栓栓塞于肺于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用无效，可用导管碎管碎解和抽吸肺解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成脉内巨大血栓或行球囊血管成型型术，同，同时局部局部给予小予小剂量溶栓量溶栓剂溶栓。溶栓。?需注意，当血流需注意，当血流动力学改善后就力学改善后就应终止治止治疗，而不是以造影而不是以造影结果果为参照参照标准。准。?导管内溶栓可直接溶解肺管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，因而脉血栓，因而剂量大大减少，量大大减少，发生不良反生不良反应危危险性性显著降低。著降低。经静脉导管碎栓+溶栓?对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者急性肺栓塞急性肺栓塞诊疗小小结?急性肺栓塞目前已得到急性肺栓塞目前已得到临床医床医师的高度重的高度重视，早期，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及断率不断提高，越来越多患者得到及时治治疗，早期死，早期死亡率有明亡率有明显下降下降趋势。?但仍有相当多但仍有相当多临床医床医师尤其是基尤其是基层医院医医院医师对急性肺急性肺栓塞的栓塞的诊断意断意识较薄弱，薄弱，规范化范化诊治流程不熟悉，更治流程不熟悉，更缺乏急性大缺乏急性大块肺栓塞溶栓肺栓塞溶栓抢救救经验。?本本专家共家共识旨在提高我国旨在提高我国临床医床医师对急性肺栓塞的急性肺栓塞的诊断意断意识，规范范临床床诊治行治行为，制定适合我国国情的溶，制定适合我国国情的溶栓治栓治疗方案，尤其方案，尤其对绝大多数无法开展外科治大多数无法开展外科治疗的医的医院院积极开展溶栓治极开展溶栓治疗急性大急性大块肺栓塞具有重要意肺栓塞具有重要意义。急性肺栓塞诊疗小结?急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压?慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)(CTEPH)是一大是一大类诊断断棘手、治棘手、治疗困困难的的恶性心血管疾病，由于栓子性心血管疾病，由于栓子单次或反复多次栓塞肺次或反复多次栓塞肺动脉脉导致肺血管床阻塞致肺血管床阻塞甚至甚至闭塞塞,以肺血管阻力以肺血管阻力进行性增加、肺行性增加、肺动脉脉压力力进行性升高和右心功能衰竭行性升高和右心功能衰竭为特征。特征。慢性血栓栓塞性肺高压?慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)是流行病学研究流行病学研究?美国美国FedulloFedullo等人研究发现，肺栓塞存活患等人研究发现，肺栓塞存活患者者CTEPHCTEPH发生率约为发生率约为0.1-0.5%0.1-0.5%，因此美国每，因此美国每年新发年新发500-2500500-2500例例CTEPHCTEPH患者患者(Fedullo PF,N Engl J Med 2001;345:14651472.)?德国德国LangLang开展的回顾性研究发现，急性肺开展的回顾性研究发现，急性肺栓塞存活患者栓塞存活患者2 2年内年内CTEPHCTEPH的发生率为的发生率为3.8%3.8%(Lang IM.Dtsch Med Wochenschr.2008;133:S206-8.).流行病学研究?美国Fedullo等人研究发现，肺栓塞存活患CTEPHCTEPH 病理学特点病理学特点?形形态学特点：学特点：血栓机化血栓机化 内膜内膜纤维化化 中膜浸中膜浸润?组织学特点：学特点：中膜肥厚中膜肥厚 内膜增殖内膜增殖 丛样病病变 CTEPH病理学特点?形态学特点：血栓机化 内膜纤维CTEPHCTEPH 病理生理学特点病理生理学特点?大肺大肺动脉病脉病变：栓子机化：栓子机化长期阻塞肺血流期阻塞肺血流导致血流致血流动力学改力学改变；?小肺小肺动脉病脉病变：小肺：小肺动脉脉发生重构生重构导致肺致肺血管阻力血管阻力进行性升高。行性升高。CTEPH病理生理学特点?大肺动脉病变：栓子机化长期阻塞肺急性急性PEPE 进展成展成CTEPHCTEPH?RibeiroRibeiro 等人开展一等人开展一项前瞻性研究入前瞻性研究入选 7878例急性例急性PEPE 患者，采用超声心患者，采用超声心动图随随访，时间超超过 5 5年年?结果果发现：?3838天内肺天内肺动脉脉压进行性下降行性下降?1 1年后年后44%44%患者出患者出现PAHPAH 和和/或右室功能不全或右室功能不全?其中其中4 4例例(5.1%)(5.1%)确确诊为CTEPHCTEPH，3 3例例(3.8%)(3.8%)接受肺接受肺动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术 Ribeiro A.Circulation 1999;99:1325Ribeiro A.Circulation 1999;99:1325 1330.1330.急性PE进展成CTEPH?Ribeiro等人开展一项前瞻性首次首次PEPE 后后CTEPHCTEPH 年年发病率病率 入入选选患患者者均均无无病病史史Pengo V.N Engl J Med 2004;350:2257Pengo V.N Engl J Med 2004;350:2257 2264.2264.VTEVTE 首次PE后CTEPH年发病率 入选患者均无病史Pengo V为什么部分什么部分CTEPHCTEPH 患者无患者无PEPE 病史？病史？?奥地利奥地利LangLang等人研究等人研究发现，142142例例CTEPHCTEPH 患者中有患者中有9090例例(63%)(63%)有无症状性有无症状性VTEVTE 病史；病史；?尸尸检研究研究发现，大多数致命性，大多数致命性PEPE 被被误诊或漏或漏诊；?多多项对DVTDVT 或或术后患者后患者进行行PEPE筛查的研究的研究发现，许多多PEPE患者并无症状而未被患者并无症状而未被发现；?PassarinoPassarino报道道546546例尸例尸检证实因因PEPE 死亡的患者，死亡的患者，仅8.4%8.4%生生前得到确前得到确诊；?MeignanMeignan对622622例确例确诊为近端近端DVTDVT 且无且无PEPE 症状的患者症状的患者进行肺行肺灌注灌注扫描，描，结果果发现40-50%40-50%合并无症状合并无症状PEPE。为什么部分CTEPH患者无PE病史？?奥地利Lang等人研CTEPHCTEPH 的危的危险因素因素 已明确危已明确危险因素因素?急性急性PEPE 时超声心超声心动图估估测sPAP50mmHgsPAP50mmHg?年年龄大于大于7070岁 可能相关的因素可能相关的因素?抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体综合征合征?因子因子VIIIVIII 水平升高水平升高?脾切除脾切除术后后?慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病?骨髓增生异常骨髓增生异常综合征合征?脑室心房分流室心房分流术后后 CTEPH的危险因素 已明确危险因素?急性PE时超CTEPHCTEPH 可能但有争可能但有争议相关因素相关因素?反复反复PEPE 病史病史?较大充盈缺大充盈缺损?特特发性性PEPE?肿瘤瘤?制制动?VTEVTE 家族史等家族史等CTEPH可能但有争议相关因素?反复PE病史?较大充盈缺CTEPHCTEPH 不太可能相关因素不太可能相关因素?抗凝血抗凝血酶IIIIII 缺乏缺乏?蛋白蛋白C C缺乏缺乏?蛋白蛋白S S缺乏缺乏?factorVleidenfactorVleiden或凝血或凝血酶原基因突原基因突变 CTEPH不太可能相关因素?抗凝血酶III缺乏?蛋白C缺CTEPHCTEPH 危危险因素因素(3)(3)Pengo V.N Engl J Med 2004;350:2257Pengo V.N Engl J Med 2004;350:2257 2264.2264.CTEPH危险因素(3)Pengo V.N Engl JCTEPHCTEPH 发病机制病机制?病理生理机制病理生理机制?分子机制分子机制?其他机制其他机制 CTEPH发病机制?病理生理机制?分子机制?其他机制 CTEPHCTEPH 的病生机制的病生机制?肺肺动脉脉闭塞通塞通过肺肺动脉高脉高压和和机械剪切力机械剪切力损伤未未闭塞的肺塞的肺动脉，脉，使其使其发生重构，生重构，而而闭塞塞远端肺端肺动脉脉结构正常构正常 CTEPH的病生机制?肺动脉闭塞通过肺动脉高压和机械剪切力小肺小肺动脉病脉病变是中心是中心环节 小肺动脉病变是中心环节 CTEPHCTEPH 主要由小肺主要由小肺动脉病脉病变引起引起?较大肺大肺动脉阻塞范脉阻塞范围与肺与肺动脉高脉高压程度低度相关程度低度相关?即使无肺栓塞复即使无肺栓塞复发，肺，肺动脉高脉高压仍仍进行性行性发展展?肺肺动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术后，由于未后，由于未闭塞小肺塞小肺动脉阻力脉阻力较高，高，导致肺血流向新开通血管重新分布致肺血流向新开通血管重新分布?组织学学发现小肺小肺动脉特征性病理改脉特征性病理改变?肺肺动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术后仍有后仍有约 10%10%患者存在持患者存在持续性性肺肺动脉高脉高压 CTEPH主要由小肺动脉病变引起?较大肺动脉阻塞范围与肺动CTEPHCTEPH 的分子机制的分子机制?未未发现BMPR2BMPR2 基因突基因突变?BMPR1A(BMPR1A(一种参与一种参与BMPR2BMPR2 信号信号传导的跨膜蛋白的跨膜蛋白)表达下表达下调?Angiopoetin-1(Angiopoetin-1(一种参与血管新生和平滑肌一种参与血管新生和平滑肌细胞胞增殖的信号分子增殖的信号分子)表达上表达上调?Angiopoeti