风湿免疫性疾病用药课件

概概 念念 风湿（rheumatism）：关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛。风湿性疾病（Rheumatic Diseases）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。病因复杂多样。风湿病学（rheumatology）是研究风湿性疾病和风湿的学科。主要的研究对象是弥漫性结缔组织病(diffuse connective tissue disease)（简称结缔组织病 connective tissue disease CTD），CTD是风湿性疾病中的一大类，特点如下：概 念 风湿（rheumatism）：关节、关节周围软1 特特 点：点：1、属自身免疫性疾病（属非器官特异性自身免疫病）。2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3、病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4、异质性，同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。5、对糖皮质激素的治疗有一定反应。6、疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗，才能使患者得到良好的预后。特 点：2范畴和分范畴和分 类类:10大类近200种弥漫性结缔组织病（RA、SLE、SSC、PM、SS）脊柱关节病（AS、PsA、SPA）退行性变（OA）与代谢和内分泌相关的风湿病（Gout）和感染相关的风湿病（ReA、RF）肿瘤相关的风湿病（MM）神经血管疾病(RD)骨与软骨病变(OP、DISH)非关节性风湿病（关节周围病变、椎间盘病变）其它有关节症状的疾病（周期性风湿病、慢性肝 炎等）范畴和分 类:10大类近200种弥漫性结缔组织病（RA、SL3流行病学流行病学1、类风湿关节炎（RA）：0.320.36%。2、强直性脊柱炎（AS）：0.25%。3、系统性红斑狼疮（SLE）：0.07%。4、原发性干燥综合征(pSS)：0.3%。5、骨性关节炎（OA）在50岁以上达50%以上。等 等.流行病学1、类风湿关节炎（RA）：0.320.36%。4类风湿关节炎类风湿关节炎5风湿免疫性疾病用药课件6系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7脊柱炎和/或 偶有 必有 骨质增生 无 无主要的研究对象是弥漫性结缔组织病(diffuse connective tissue disease)（简称结缔组织病 connective tissue disease CTD），CTD是风湿性疾病中的一大类，特点如下：5-25 1其它有关节症状的疾病（周期性风湿病、慢性肝 炎等）周围关节炎 有 有 有 有 有多关节炎 下肢寡关节炎有很强而快速的抗炎作用雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性NSAIDs按化学结构分类骨与软骨病变(OP、DISH)不良反应较大（过敏、血液、消化、泌尿系统损害）*抗Scl-70 SSc(15-20%)MCTD:混合性结缔组织病 SS:干燥综合症 PM:多肌炎口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应AS 附着点炎2、强直性脊柱炎（AS）：0.常用激素的等效剂量：泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.PM/DM 肌炎与代谢和内分泌相关的风湿病（Gout）罗非昔布 rofecoxib 17 12.强直性脊柱炎脊柱炎和/或 偶有 必有 骨质8风湿免疫性疾病用药课件9骨关节炎骨关节炎10风湿免疫性疾病用药课件11风湿免疫性疾病用药课件12风湿免疫性疾病用药课件13风湿性疾病的病理特点 病 名 靶器官病变 炎症性 非炎症性OA 关节软骨变性SSc 皮下纤维组织增生RA 滑膜炎AS 附着点炎pSS 唾液腺炎、泪腺炎PM/DM 肌炎SLE 小血管炎痛风 关节腔炎血管炎 大、中、小动脉炎和静脉炎目 录风湿性疾病的病理特点 病 名 14常见关节炎的特点 关节 RA AS OA Gout SLE周围关节炎 有 有 有 有 有起病 缓 缓 缓 急骤 不定首发 PIP、MCP 膝髋踝 膝腰DIP 第一跖趾关节 手关节或 腕 其他部位 疼痛性质 持续、休息痛 休息痛 活动痛 剧痛夜间加重 不定肿胀性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红肿热 少数 畸形 常见 部分 小部分 少见 偶见 功能障碍演变 对称性 不对称 负重关节明显 反复发作 多关节炎 下肢寡关节炎脊柱炎和/或 偶有 必有 骨质增生 无 无 骶髂关节病变 功能受限 唇样变注：PIP指近端指关节；DIP指远端指关节；MCP指掌指关节常见关节炎的特点 关节 RA 15病 名特异性表现SLEPssDMSScWegener肉芽肿大动脉炎贝赫切特病颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎口干，眼干，腮腺肿大，猖獗齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V型充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉，颈部、腹部血管杂音口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病 名特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血16 抗核抗体抗核抗体与自身免疫性风湿病与自身免疫性风湿病 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 疾病相关性疾病相关性疾病相关性疾病相关性抗抗抗抗DNADNA抗体抗体抗体抗体 *抗抗抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗体抗体 SLE(40SLE(4070%)70%)抗抗抗抗ssDNAssDNA抗体抗体抗体抗体 SLE(70%)SLE(70%)，其它风湿病或非风湿病，其它风湿病或非风湿病，其它风湿病或非风湿病，其它风湿病或非风湿病抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体,药物诱发狼疮药物诱发狼疮药物诱发狼疮药物诱发狼疮(95-100%),SLE(50-70%),(95-100%),SLE(50-70%),(H1,H2A(H1,H2A H2B,H3,H4)H2B,H3,H4)RA(30%)RA(30%)抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 *抗抗抗抗Sm SLE(15-30%)Sm SLE(15-30%)抗抗抗抗U1RNP MCTD(100%),SLE(32%),SScU1RNP MCTD(100%),SLE(32%),SSc等等等等 抗抗抗抗SS-A/Ro SS(60-70%)SS-A/Ro SS(60-70%)，SLE(35%)SLE(35%)*抗抗抗抗SS-B/La SS(50-60%)SS-B/La SS(50-60%)，SLE(15%)SLE(15%)*抗抗抗抗Scl-70 SSc(15-20%)Scl-70 SSc(15-20%)*抗核糖体蛋白抗核糖体蛋白抗核糖体蛋白抗核糖体蛋白 SLE(10%)SLE(10%)P0P0，P1P1，P2P2 抗抗抗抗PCNA SLE(3%)PCNA SLE(3%)抗抗抗抗Ku SLE(10%)Ku SLE(10%)，PM+SScPM+SSc重叠重叠重叠重叠(55%)(55%)*抗抗抗抗Jo-1 PM(31%)Jo-1 PM(31%)*抗着丝粒抗着丝粒抗着丝粒抗着丝粒/动粒动粒动粒动粒 CREST(80%)CREST(80%)CREST(80%)CREST(80%)*为标记性抗体为标记性抗体,或对疾病诊断具有高度特异性或对疾病诊断具有高度特异性 SLE:系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 RA:类风湿性关节炎类风湿性关节炎 SSc:系统性硬化症系统性硬化症 MCTD:混合性结缔组织病混合性结缔组织病 SS:干燥综合症干燥综合症 PM:多肌炎多肌炎 抗核抗体与自身免疫性风湿病17药物治疗药物治疗1.非甾体抗炎药(NSAID）2.糖皮质激素3.改变病情抗风湿药（DMARD）4.辅助性治疗药物治疗非甾体抗炎药(NSAID）18其他物理治疗职业治疗外科治疗康复治疗心理治疗 其他物理治疗19风湿药物分类法风湿药物分类法n非甾体抗炎药物（一线药物）n慢作用药（二线药物）n皮质类固醇（三线药物）风湿药物分类法非甾体抗炎药物（一线药物）20 NSAIDs按化学结构分类 分 类 中文 英文 半衰期（h）每次计量（mg）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 60 3苯酰酸衍生物 双氯分酸 diclofenac 2 25-50 3-4吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 25 3 舒林酸 sulindac 18 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 30-60 3吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 1非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000 1-2喜康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 1烯醇酸类 美洛喜康 meloxicam 20 7.5-15 1磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 100-200 2喜布类 塞莱西布 celecoxib 11 100-200 1-2 罗非昔布 rofecoxib 17 12.5-25 1 NSAIDs按化学结构分类 分 类 21抗Ku SLE(10%)，PM+SSc重叠(55%)根据病情以及对激素的反应个体化使用靶器官病变自身抗体 疾病相关性起效慢，6-8周或数月起效，维持时间长自身抗体 疾病相关性上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V型充血，肌无力鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞*抗着丝粒/动粒 CREST(80%)(H1,H2A H2B,H3,H4)RA(30%)2 60 3血管炎 大、中、小动脉炎和静脉炎NSAIDs按化学结构分类无脉，颈部、腹部血管杂音有很强而快速的抗炎作用苯酰酸衍生物 双氯分酸 diclofenac 2 25-50 3-4AS 附着点炎脊柱关节病（AS、PsA、SPA）与代谢和内分泌相关的风湿病（Gout）1、类风湿关节炎（RA）：0.2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。慢作用药物的共同特点：n可控制病程进展，减慢或逆转关节侵蚀n起效慢，6-8周或数月起效，维持时间长n可调节免疫异常n不良反应较大（过敏、血液、消化、泌尿系统损害）n单用，病情缓解率不高，联合应用其他抗风湿药物可提高缓解率抗Ku 22糖皮质激素（glucocorticoid,GC）有很强而快速的抗炎作用是治疗多种CTD的一线药物，但非根治药物根据病情以及对激素的反应个体化使用不良反应：如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松 等，应密切监测常用激素的等效剂量：泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。临床应用时须掌握适应症和药物剂量，同时监测其不良反应。糖皮质激素（glucocorticoid,GC）23抗风湿药的不良反应抗风湿药的不良反应2425定期做肝肾功能、血象监测2002年美国ACR颁布的RA治疗指南25定期做肝肾功能、血象监测2002年美国ACR颁布的RA治25谢谢 谢！谢！谢 谢！26