肺外科的思考培训ppt课件

肺外科的思考肺外科的思考肺外科的思考1 1任何手术都可以理解为破坏和重建两个部分。破坏相对简单，重建则显复杂。不仅手术如此，世间万事万物都是这样，我们随意都能很容易的摔碎一个陶瓷瓶，但它的制造和生产不知道经过多少工序。肺外科的思考2任何手术都可以理解为破坏和重建两个部分。破坏相对简单，重建则外科手术作为医生在单位时间内精心完成的一件艺术品，其本身就是对手术工匠的考核，二次手术恰如陶瓷品的回炉再炼。俗话说：台上十分钟，台下十年功。用来形容手术台也是恰如其分。外科医生如同梨园弟子一样，手术台就是我们的舞台。肺外科的思考3外科手术作为医生在单位时间内精心完成的一件艺术品，其本身就是广义的破坏与重建所有的手术都包含，切皮，缝合，开胸，关胸，不论你胸腔进行了什么操作，哪怕仅仅是开胸探查。狭义的破坏与重建仅仅包括袖式切除，胃食管吻合等胸腔内的主要操作。肺外科是以破坏为主的工序,涉及到重建不论是手术难度还是术后并发症都会显著增加。肺外科的思考4广义的破坏与重建所有的手术都包含，切皮，缝合，开胸，关胸，不作为外科医生，我们试图通过解剖学的重建，也就是形态学的改变，来完成功能学的重建。例如我们应用胃代食管的弓上吻合来完成消化道的重建，解剖学的重建完成了，功能学的重建完成了没有，显然很多病人没有完成，否则就不会出现反流性食管炎了。肺外科的思考5作为外科医生，我们试图通过解剖学的重建，也就是形态学的改变，但是，对于呼吸外科情况就好的多，我们通过袖式切除完成解剖学重建，只要术后没有肺不张，功能学的重建也就完成了。因为切除的那段支气管的功能就是通气，换气是不受影响的这里讲的是气管支气管的袖式切除，如果是肺叶袖式切除再接上的肺叶的换气功能也必须考虑。如果是肺移植，情况就更糟糕，不仅考虑通气、换气，还要排斥的问题。肺外科的思考6但是，对于呼吸外科情况就好的多，我们通过袖式切除完成解剖学重肺外科的入门简单，提高很难。做到炉火纯青的地步更是需要多年的修炼，有句话叫“眼高手低”用在这里最合适不过了。出血了真是让你立马下不了台，医生作业的后果立竿见影，威慑力甚大。这也是基层医院肺外科开展的不太满意的重要原因之一。肺外科的思考7肺外科的入门简单，提高很难。做到炉火纯青的地步更是需要多年的还有在破坏的进程中随时需要重建更加重了上述难度。众所周知，大多数支气管成型术前能评估到，而肺动脉的袖式切除80%需要手术台上临时决定。所以一个成手的能在外院独立会诊开刀的胸外科医生的对术前术中的判断力是要求相当高的。肺外科的思考8还有在破坏的进程中随时需要重建更加重了上述难度。众所周知，大先讨论一下肺外科的破坏。肺切除手术包括不规则切除、肺段切除、肺叶切除、联合肺叶切除、全肺切除以及它们的组合。肺外科的思考9先讨论一下肺外科的破坏。肺外科的思考9太大的手术不好做，太小的手术也不好做。不能走极端，这就是儒家说的“中庸之道”。体现在我们肺外科：全肺切除甚至隆突切除不好做；而楔型切除同样也不好做。换个说法，直径大于5cm的中央型肺癌或直径大于10cm的周围型肺癌手术不好做；而我们手所摸不到的GGO样病灶同样很棘手。所以，肺叶切除加淋巴结清扫就成为肺癌外科的标准手术方式。（不大也不小！）肺外科的思考10太大的手术不好做，太小的手术也不好做。不能走极端，这就是儒家整个的西医是围绕解剖展开的科学，如系统解剖、局部解剖、断层解剖、病理解剖（病理学）、生理解剖（生理学、组织胚胎学）、病原生物解剖学（微生物学、寄生虫学）等；进而通过解剖的研究来阐述对功能的影响，如免疫学、药理学、病理生理学等等。外科更是如此。肺外科的思考11整个的西医是围绕解剖展开的科学，如系统解剖、局部解剖、断层解而目前我们国家或者说我们医院我们科室来说最有用的是系统、局部和断层解剖学。而其中对于肺切除手术来说最有用的又是断层解剖学。它可以精确的对我们所要爆破的目标，所要展开的“肺切除”战斗提供精确的二维、三维评估，要多少“子弹”，要流多少“血”，要花多少“钱”。古语所言：知彼知己，百战不殆。肺外科的思考12而目前我们国家或者说我们医院我们科室来说最有用的是系统、局部要切除一块肺组织，必须切断肺动脉、肺静脉、支气管以及与之相连的胸壁粘连或叶裂才能达到目的。所以对于术前评估来说，你必须知道是因为哪一个因素有难度不能顺利完成操作。动脉？静脉？支气管？粘连？叶裂？肺外科的思考13要切除一块肺组织，必须切断肺动脉、肺静脉、支气管以及与之相连体会1 右肺上叶前段病灶以此图片为例，病灶位于右肺上叶前段，应该想到可能行以此图片为例，病灶位于右肺上叶前段，应该想到可能行中上叶切除，而不是单纯中叶切除。因为它可能靠近水平中上叶切除，而不是单纯中叶切除。因为它可能靠近水平裂，无法单独切除一个肺叶；还有一个原因就是中叶静脉裂，无法单独切除一个肺叶；还有一个原因就是中叶静脉可能受累及，因为它在肺门前方汇流入肺上静脉，所以在可能受累及，因为它在肺门前方汇流入肺上静脉，所以在右肺上静脉周围的病灶，不论肿瘤主体在上叶前段还是中右肺上静脉周围的病灶，不论肿瘤主体在上叶前段还是中叶内侧段都应该引起大家重视。叶内侧段都应该引起大家重视。肺外科的思考14体会1 右肺上叶前段病灶以此图片为例，病灶位于右肺上叶前段，肺外科的思考培训ppt课件15体会3右肺中叶的中央型肺癌右肺中叶的中央型肺癌病期一晚就很棘手。中下叶支气管右肺中叶的中央型肺癌病期一晚就很棘手。中下叶支气管同时开口，需要行下叶切除；而由于水平裂或肺上叶静脉同时开口，需要行下叶切除；而由于水平裂或肺上叶静脉受累及需上叶切除；最后成了右全肺切除。如病人术前评受累及需上叶切除；最后成了右全肺切除。如病人术前评估能耐受还可以，术中临时决定那就狼狈了。如下图：估能耐受还可以，术中临时决定那就狼狈了。如下图：肺外科的思考16体会3右肺中叶的中央型肺癌右肺中叶的中央型肺癌病期一晚就很棘体会4起源于中间支气管中央型肺癌起源于中间支气管的中央型肺癌处理棘手。至少需要中下起源于中间支气管的中央型肺癌处理棘手。至少需要中下叶切除，若距离上叶开口很近，则需要中下叶袖切，甚至叶切除，若距离上叶开口很近，则需要中下叶袖切，甚至右全肺切除。除此以外还要考虑肿瘤是否累及右全肺切除。除此以外还要考虑肿瘤是否累及“叶裂汇总叶裂汇总区区”，甚至后段静脉受累及，这两种情况也需要右全肺切，甚至后段静脉受累及，这两种情况也需要右全肺切除。除。肺外科的思考17体会4起源于中间支气管中央型肺癌起源于中间支气管的中央型肺癌体会5左肺的中央型病灶左肺的中央型病灶，由于左上下叶支气管同时开口的解剖学特点，使得左侧的袖状肺叶切除和全肺切除的几率都比较高，这并不矛盾，二者是一码事，因为袖状肺叶切除实际就是对全肺切除的一种替代手术。对于技术水平高，经验丰富的医生袖状肺叶切除多，相反水平低的人，本该袖状肺叶切除的做了全肺切除，后者的几率就高。肺外科的思考18体会5左肺的中央型病灶左肺的中央型病灶，由于左上下叶支气管同如图所示：肺外科的思考19如图所示：肺外科的思考19体会6楔型切除楔型切除可别要小看，阴沟里真能翻船。上文说过肺叶切除是标准手术方式，需要楔切肯定不是随机样本，已经高选了，比如良性病灶、肺功能不耐受、弥漫病变需要活检、不能根治性切除等等原因。术后会出现切缘阳性、肺泡腔出血、喀血、复查CT病灶仍存在的假象等等。肺外科的思考20体会6楔型切除楔型切除可别要小看，阴沟里真能翻船。上文说过肺需要楔切的病灶基本都是靠周围。上叶好办，中叶不用楔需要楔切的病灶基本都是靠周围。上叶好办，中叶不用楔切，直接肺叶切除，就是下叶不好办，有切，直接肺叶切除，就是下叶不好办，有TATA、GIAGIA、ENDO-GIAENDO-GIA也困难。确切来说就是下叶内、外、后基底段，也困难。确切来说就是下叶内、外、后基底段，尽管靠周边，手术不好做。如下图：尽管靠周边，手术不好做。如下图：肺外科的思考21需要楔切的病灶基本都是靠周围。上叶好办，中叶不用楔切，直接肺体会7 全肺切除1.支气管原因：主支气管病变过长不能用袖式切除替代，只能行全肺切除肺外科的思考22体会7 全肺切除1.支气管原因：主支气管病变过长不能用袖对于右侧，也是中下叶切除常见的原因，由于在三个肺叶里，中下叶的支气管开口离的太近了。肺外科的思考23对于右侧，也是中下叶切除常见的原因，由于在三个肺叶里，中下叶2.2.肺动脉原因：肺动脉根部受肿瘤或转移的淋巴肺动脉原因：肺动脉根部受肿瘤或转移的淋巴结浸润，不能应用袖式动脉切除或因技术原因不结浸润，不能应用袖式动脉切除或因技术原因不能袖式动脉切除，必须全肺切除能袖式动脉切除，必须全肺切除肺外科的思考242.肺动脉原因：肺动脉根部受肿瘤或转移的淋巴结浸润，不能应用3.3.叶裂原因：肿瘤体积较大，跨叶生长，多见于叶裂原因：肿瘤体积较大，跨叶生长，多见于左肺，右侧少见，这种情况出现在右侧多为双肺左肺，右侧少见，这种情况出现在右侧多为双肺叶切除，即中下叶切除或中上叶切除。有人会问叶切除，即中下叶切除或中上叶切除。有人会问那上下叶切除呢？这太罕见了，我在胸外科工作那上下叶切除呢？这太罕见了，我在胸外科工作七年了，只和罗老师做过一例。七年了，只和罗老师做过一例。肺外科的思考253.叶裂原因：肿瘤体积较大，跨叶生长，多见于左肺，右侧少见，4.肺静脉原因：此种情况少见，如肺上、下静脉共干，切断肺静脉前没有仔细探查，被迫行全肺切除，左侧尤其多见。还有肿瘤通过肺静脉侵犯左房袖，需要左心房部分切除很可能肺上肺下静脉都要切除，从而全肺切除。肺外科的思考264.肺静脉原因：此种情况少见，如肺上、下静脉共干，切断肺静脉提到静脉畸形，我提醒大家一个问题，文献报道舌段静脉汇流如肺下静脉的几率是4.2%，分两支分别汇流如肺上、肺下静脉的几率是2.4%；中叶静脉汇流入肺下静脉的几率是8%。当然在全肺切除时，这些问题都不用考虑。在腔镜肺叶切除、小切口开胸的情况下，这就是很大的问题，暴露不清楚的情况下副损伤后将会导致更大的副损伤。肺外科的思考27提到静脉畸形，我提醒大家一个问题，文献报道舌段静脉汇流如肺下5.胸膜全肺切除：壁层、脏层胸膜病变，需行胸膜全肺切除，这是胸膜间皮瘤的最常见的手术方式。肺外科的思考285.胸膜全肺切除：壁层、脏层胸膜病变，需行胸膜全肺切除，这是6.6.不同肺叶内存在多个病灶：如局限于一侧肺的不同肺叶内存在多个病灶：如局限于一侧肺的多发的转移瘤，全肺切除可以完全切除已发现的多发的转移瘤，全肺切除可以完全切除已发现的所有肿瘤；或局限于同侧肺的多原发肺癌，全肺所有肿瘤；或局限于同侧肺的多原发肺癌，全肺切除能够获得根治。切除能够获得根治。肺外科的思考296.不同肺叶内存在多个病灶：如局限于一侧肺的多发的转移瘤，全谢谢大家。用我最欣赏的一句名言与大家共勉：Where there is a will,there is a way.肺外科的思考30谢谢大家。肺外科的思考30