肺动脉高压学习课件

肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺高血压肺高血压定义诊断流程治疗进展结缔组织病相关肺动脉高压最新分类肺高血压肺高血压12345 定义定义 诊断流程治疗进展结缔组织病相关肺动诊断流程治疗进展结缔组织病相关肺动 肺高血压肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括PAH、肺静脉高压和混合性肺高血压。整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压（简称：肺高压），对应英文为“pulmonary hypertension，PH”。定义定义 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括PAH、肺静、肺静 肺动脉高压肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）才能诊断，对应英文为）才能诊断，对应英文为“pulmonary arterial“pulmonary arterial hypertensionhypertension，PAH”PAH”。目前被划分为。目前被划分为PHPH的第一大类。的第一大类。定义定义 肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常 PHPH是一个血流动力学概念，诊断标准：在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（m PAP）25 mm Hg。定义定义 PH是一个血流动力学概念，诊断标准：在海平面状态下、是一个血流动力学概念，诊断标准：在海平面状态下、诊断诊断PAHPAH，除了上述，除了上述PHPH的标准之外，尚需满足肺小动脉的标准之外，尚需满足肺小动脉楔压楔压15mmHg15mmHg，肺血管阻力，肺血管阻力3Wood3Wood单位及心排血量正常或单位及心排血量正常或降低三个条件。降低三个条件。诊断诊断PAH，除了上述，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺小动脉的标准之外，尚需满足肺小动脉原位血栓形成肺高血压遗传学机制内皮功能紊乱血管平滑肌K+通道障碍免疫学机制肺血管重构病因及发病机制原位血栓形成肺高血压遗传学机制内皮功能紊乱血管平滑肌免疫学肺原位血栓形成肺高血压遗传学机制内皮功能紊乱血管平滑肌免疫学肺 1.1.动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压 （PAHPAH）1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压 1.3 1.3 药物和或毒素相关性肺动脉高压药物和或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病疾病相关性肺动脉高压相关性肺动脉高压1.4.11.4.1 结缔组织病结缔组织病1.4.2 1.4.2 HIV HIV 感染感染1.4.3 1.4.3 门静脉高压门静脉高压1.4.4 1.4.4 先天性心脏病先天性心脏病 1.4.5 1.4.5 血吸虫病血吸虫病 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压 2.1 2.1 收缩功能不全收缩功能不全 2.2 2.2 舒张功能不全舒张功能不全 2.3 2.3 瓣膜病瓣膜病 2.4 2.4 先天性先天性 获得性左室流入获得性左室流入/流出道梗阻流出道梗阻 5.5.不明原因或多重机制引起的肺高压不明原因或多重机制引起的肺高压 5.1 5.1 血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术脾切除术 5.2 5.2 系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 5.3 5.3 代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 5.4 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性析治疗、段性PHPH3.3.肺部疾病和肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压或缺氧相关性肺高压 3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 间质性肺病间质性肺病 3.3 3.3 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 3.5 3.5 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征 3.6 3.6 长期居住高原环境长期居住高原环境 3.7 3.7 肺发育异常肺发育异常1 1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症2.2.左心疾病相关性肺高压左心疾病相关性肺高压4.4.慢性血栓栓塞性肺高压（慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPHCTEPH）PH的分类（的分类（2013年，尼斯）年，尼斯）1.动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压（PAH）5.不明原因或多重机不明原因或多重机高高危危人人群群l结缔组织病患者结缔组织病患者l先天性心脏病患者先天性心脏病患者l有家族史者有家族史者l肝硬化患者肝硬化患者l溶血性贫血患者溶血性贫血患者高危人群结缔组织病患者高危人群结缔组织病患者高高危危人人群群l服用减肥药物者服用减肥药物者lHIVHIV感染者感染者l遗传性毛细血管扩张症患者及亲属遗传性毛细血管扩张症患者及亲属l既往有静脉血栓史患者既往有静脉血栓史患者l血吸虫感染过患者血吸虫感染过患者高危人群高危人群临临床床症症状状u活动后气短（最常见）活动后气短（最常见）u胸痛胸痛u水肿水肿u慢性疲劳慢性疲劳u头晕或晕厥头晕或晕厥u抑郁抑郁u干咳干咳u雷诺现象雷诺现象临床症状活动后气短（最常见）临床症状活动后气短（最常见）既既往往史史l肺部疾病史肺部疾病史l心脏病史心脏病史l结缔组织病史结缔组织病史l传染病史传染病史u血液病史血液病史u甲状腺疾病史甲状腺疾病史u血栓栓塞疾病史血栓栓塞疾病史既往史肺部疾病史血液病史既往史肺部疾病史血液病史个个人人史史l吸毒吸毒l同性恋同性恋l不洁性交史不洁性交史u避孕药接触史避孕药接触史u减肥药接触史减肥药接触史u有毒油类接触史有毒油类接触史个人史吸毒避孕药接触史个人史吸毒避孕药接触史婚婚育育史史l 男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史流产等病史l 对女性患者应询问有无习惯性流产史。对女性患者应询问有无习惯性流产史。婚育史婚育史 男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史 家族史家族史l直系亲属有无类似病史；直系亲属有无类似病史；l有无家族性静脉血栓栓塞史；有无家族性静脉血栓栓塞史；l有无遗传性毛细血管扩张症家族史。有无遗传性毛细血管扩张症家族史。家族史直系亲属有无类似病史；家族史直系亲属有无类似病史；体体征征u颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。uP P2 2亢进及分裂亢进及分裂u三尖瓣区的收缩期反流杂音三尖瓣区的收缩期反流杂音体征颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。体征颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。辅辅助助检检查查uX X线胸片线胸片u心电图心电图u超声心动图超声心动图u肺功能的评价肺功能的评价u胸部胸部CTCTu睡眠监测睡眠监测u肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描u右心导管检查右心导管检查u急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验u肺动脉造影肺动脉造影辅助检查辅助检查X线胸片线胸片胸胸片片l 肺血增多，肺门血管影增粗周肺血增多，肺门血管影增粗周 围血管纤细围血管纤细l 右心房、右心室肥大右心房、右心室肥大l 肺动脉段突出肺动脉段突出胸片胸片 肺血增多，肺门血管影增粗周肺血增多，肺门血管影增粗周 心心脏脏超超声声Gali N,et al.Eur Heart J 2009;30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度 PA:肺动脉 心脏超声心脏超声Gali N,et al.Eur Heart 右右心心导导管管检检查查u诊断肺动脉高压的诊断肺动脉高压的金标准金标准u查明病情的严重性和判断预后查明病情的严重性和判断预后u确定治疗方法测量血管扩张药物的疗效确定治疗方法测量血管扩张药物的疗效u排除先天性心脏病排除先天性心脏病右心导管检查诊断肺动脉高压的金标准右心导管检查诊断肺动脉高压的金标准其他检查其他检查血液学检查和免疫学检查腹部超声运动耐量胸部CT包括血常规、血生化、甲状腺功能检查，并且应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体。可以可靠地排除肝硬化和(或)门静脉高压客观的评估患者的运动耐量，对于判断病情严重程度和治疗效果有重要意义最常用的检查包括：6分钟步行试验和心肺运动试验肺部间质性病变，肺血管有无占位；其他检查血液学检查和免疫学检查腹部超声运动耐量胸部其他检查血液学检查和免疫学检查腹部超声运动耐量胸部CT包括血包括血6 分分钟钟步步行行试试验验方方法法（6WMT）6 分钟步行试验方法（分钟步行试验方法（6WMT）辅辅助助检检查查uX X线胸片线胸片u心电图心电图u超声心动图超声心动图u肺功能的评价肺功能的评价u胸部胸部CTCTu睡眠监测睡眠监测u肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描u右心导管检查右心导管检查u急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验u肺动脉造影肺动脉造影辅助检查辅助检查X线胸片线胸片诊断及评估诊断及评估诊断及评估诊断及评估诊断流程诊断流程病史/症状/体征怀疑肺高压无创性检查结果是否与PH相符寻找其他原因和/或重新检查考虑PH的常见原因是否病史、症状、体征、ECG、胸片、TTE、PFT、HRCT第2类:左心疾病？第3类:肺病和/或低氧所致？第2类或第3类：诊断证实与肺高压严重程度匹配与肺高压严重程度不匹配治疗原发病,并随访进展是是肺通气灌注扫描否节段性灌注缺损考虑其他原因否考虑第4类CTEPH考虑肺V闭塞/肺毛细血管瘤是考虑肺动脉高压可能，建议右心导管检查mPAP25 mmHgPWP15 mmHg寻找其他原因否是特殊检查项目肺V闭塞/肺毛细血管瘤结蹄组织病药物/毒物HIV感染先心病门脉性肺高压慢性溶血特发性肺动脉高压/遗传性肺动脉高压BMPR2，ALKI，内皮糖蛋白(HHT)，家族史体征、HRCT,ANA病史HIV检测TTE、TEE、CMR查体/实验室检查查体、超声、肝功能血吸虫病,其他第5类CTEPH：慢性血栓性PH诊断流程病史诊断流程病史/症状症状/体征怀疑肺高压无创性检查结果是否与体征怀疑肺高压无创性检查结果是否与PH相相PH危危险险评评估估RAP:右心房压力。单位：mmHg；CI：心指数 单位：L/(min*m2)PH危险评估危险评估RAP:右心房压力。单位：右心房压力。单位：mmHg；CI：心指数：心指数WHO肺高压心功能分级肺高压心功能分级26 I I 级级 (轻度轻度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IIII级级 (轻度轻度)体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活 动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IIIIII级级 (中度中度)体力活动明显受限。体力活动明显受限。静息状态下静息状态下无症状，但轻微的体力无症状，但轻微的体力 活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IVIV级级 (重度重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体 力活动几乎都可以加重这些症状力活动几乎都可以加重这些症状。WHO肺高压心功能分级肺高压心功能分级26 治治疗疗抗凝治疗利尿剂地高辛氧疗多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCBs：对急性肺血管扩张试结果阳性的患者应根据心率情况选择CCB靶向治疗药物前列环素类内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他*运动和康复训练避孕绝经期激素替代治疗旅行心理治疗预防感染康复训练择期手术指导一般治疗支持治疗血管扩张治疗*注：其他治疗包括一氧化氮吸入治疗、心律失常治疗、房间隔造瘘术和肺移植治疗抗凝治疗选择性肺血管扩张剂运动和康复训练一般治疗支持治疗治疗抗凝治疗选择性肺血管扩张剂运动和康复训练一般治疗支持治疗治疗治疗治疗治疗 -1-1-1-1 一般治疗：一般治疗：l详细询问病史详细询问病史l调查有无危险因素调查有无危险因素l对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予及时有对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予及时有效地治疗效地治疗 治疗治疗-1 一般治疗：详细询问病史一般治疗：详细询问病史治疗治疗 -2-2 抗凝治疗抗凝治疗l特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华法林；特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华法林；l抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压的绝对适应症；抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压的绝对适应症；l其它类型肺动脉高压的抗凝治疗应与特发性肺动脉其它类型肺动脉高压的抗凝治疗应与特发性肺动脉高压相似，但目前还未有大型临床试验证实；高压相似，但目前还未有大型临床试验证实；l华法林治疗一般应使华法林治疗一般应使INRINR的目标值达到的目标值达到2-32-3。治疗治疗-2 抗凝治疗特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华抗凝治疗特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华治疗治疗 -3-3 利尿剂和低盐饮食利尿剂和低盐饮食l对对PHPH合并右室功能不全的患者，应给予低盐饮食；合并右室功能不全的患者，应给予低盐饮食；l合理使用利尿剂以减轻心脏的前负荷。合理使用利尿剂以减轻心脏的前负荷。l应避免利尿过度造成心输出量降低。应避免利尿过度造成心输出量降低。治疗治疗-3 利尿剂和低盐饮食对利尿剂和低盐饮食对PH合并右室功能不全的患者，合并右室功能不全的患者，治疗治疗 -4-4 吸氧吸氧u氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度90%90%。治疗治疗-4 吸氧氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺吸氧氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺治疗治疗 -5-5 正性肌力药物u地高辛：心排血量地高辛：心排血量4L/min4L/min或心脏指数或心脏指数2.5L/min/m22.5L/min/m2是绝对指征；另有右室明显扩张、是绝对指征；另有右室明显扩张、基础心率基础心率100100次次/分、心室率偏快的房颤。分、心室率偏快的房颤。u多巴胺：是重度右心衰（心功多巴胺：是重度右心衰（心功IVIV级）、急性级）、急性右心衰患者的首选，起始剂量为右心衰患者的首选，起始剂量为2-2-5ug/kg/min5ug/kg/min，可加至，可加至10-15ug/kg/min10-15ug/kg/min。治疗治疗-5 正性肌力药物地高辛：心排血量正性肌力药物地高辛：心排血量4L/min或心或心治疗治疗 -6-6 血管扩张剂血管扩张剂l钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）l前列环素类药物前列环素类药物l内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 l磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 lNONO和精氨酸和精氨酸 l联合治疗联合治疗 治疗治疗-6 血管扩张剂钙离子拮抗剂（血管扩张剂钙离子拮抗剂（CCB）钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：l只有急性血管扩张实验阳性患者从只有急性血管扩张实验阳性患者从CCBsCCBs治疗中获益；治疗中获益；lIPAHIPAH、DPAHDPAH、HPAHHPAH患者应当行患者应当行急性肺血管扩张实验急性肺血管扩张实验；l对对CCBsCCBs敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；钙离子拮抗剂：只有急性血管扩张实验阳性患者从钙离子拮抗剂：只有急性血管扩张实验阳性患者从CCBs治疗中获治疗中获u急急性性血血管管反反应应试试验验l急性肺血管扩张剂试验急性肺血管扩张剂试验是评估每一位是评估每一位PAHPAH患者的重患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAHIPAH患者，长期患者，长期应用应用CCBCCB，可以提高生存率。，可以提高生存率。l急性肺血管扩张剂试验阳性标准：急性肺血管扩张剂试验阳性标准：1.mPAP1.mPAP至少下至少下降降10 mmHg;2.10 mmHg;2.mPAPmPAP至等于或少于至等于或少于40 mmHg;3.40 mmHg;3.不伴有不伴有心脏输出量下降。心脏输出量下降。急性血管反应试验急性肺血管扩张剂试验是评估每一位急性血管反应试验急性肺血管扩张剂试验是评估每一位PAH患者的患者的治疗流程治疗流程房间隔造口术(-C)和/或肺移植(-C)临床治疗效果不佳双药或三药序贯联合治疗(a-B)#内皮素受体拮抗剂+临床治疗疗效不佳继续CCB是血管反应阳性WHO心功能I-III级口服CCB(-C)持续有效(WHOFCI-II)否急性血管反应试验(iPAH-C)(APAHb-C)肺血管专科诊治中心(-C)一般治疗及支持治疗避孕(-C)预防流感和肺炎(-C)康复训练(a-B)心理疏导(a-C)避免剧烈运动(-C)血管反应阴性*保持动脉血氧分压8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分级级时为a-C由于肝脏毒性，西他生坦已撤市利尿剂(-C)吸氧*(-C)口服抗凝药物:iPAH、遗传性PAH及减肥药物相关性PAH(a-C)；APAH(b-C)地高辛(b-C)治疗流程房间隔造口术治疗流程房间隔造口术(-C)和和/或肺移植或肺移植(-C)临临风湿病相关肺动脉高压uCTD相关的相关的 PAH 最常见于系统性硬化、混合性最常见于系统性硬化、混合性CTD 及系统性红斑狼疮，其患病率分别为及系统性红斑狼疮，其患病率分别为 4.9%38%、23%29%和和2%14%。uCTD相关相关 PAH 的治疗包括一般治疗、针对的治疗包括一般治疗、针对 CTD 的治疗、的治疗、PAH 靶向药物治疗和其他治疗靶向药物治疗和其他治疗。（主要为原发病治疗及常规的肺动脉高压治疗）（主要为原发病治疗及常规的肺动脉高压治疗）风湿病相关肺动脉高压风湿病相关肺动脉高压CTD相关的相关的 PAH 最常见于系统性硬化最常见于系统性硬化谢谢 谢谢 ！