肺动脉栓塞诊断及介入治疗ppt课件

肺栓塞的肺栓塞的诊断诊断 及及介入治疗介入治疗Diagnosis&Intervention therapy of Diagnosis&Intervention therapy of Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺栓塞的诊断及介入治疗1近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破，而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破，肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗是关键是关键肺动脉栓塞诊断及介入治疗近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，肺动脉栓2一、肺？及肺栓塞1.1.肺血管床有较大的储备能力肺血管床有较大的储备能力2.2.有血液滤过功能，防止小血有血液滤过功能，防止小血栓流入体循环栓流入体循环3.3.肺组织的血栓自溶作用较强，肺组织的血栓自溶作用较强，对小血栓有溶解作用对小血栓有溶解作用所所以以临临床床上上有有部部分分患患者者，当当小小血血栓栓堵堵塞塞肺肺血血管管床床时时，由由于于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现 发发生生一一过过性性比比正正常常时时稍稍低低的的低低氧氧血血症症，轻轻微微的的D-dimerD-dimer增增高高，增增强强的的CTCT片片可可见见部部分分胸胸膜膜边边缘缘渗渗出出样样改改变变，称称为为临临床床非非显显性性肺肺栓栓塞塞，因因此此难难以以做做出临床诊断出临床诊断显性肺栓塞显性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分只不过是临床可诊断的一部分肺动脉栓塞诊断及介入治疗一、肺？及肺栓塞肺动脉栓塞诊断及介入治疗3肺动脉栓塞肺动脉栓塞(Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注题之一，倍受关注题之一，倍受关注题之一，倍受关注 近年，深静脉血栓形成近年，深静脉血栓形成近年，深静脉血栓形成近年，深静脉血栓形成PEPEPEPE的病因学、诊断学和治疗学的研的病因学、诊断学和治疗学的研的病因学、诊断学和治疗学的研的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺动脉栓塞(Pulmonaryembolism,PE)4患者患者DVTDVT后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子肺栓子-最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较少见栓子一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺双肺下叶受累的机会为上叶的4倍肺动脉栓塞诊断及介入治疗患者DVT后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓5 病死率高病死率高 致残率高致残率高 漏诊率高漏诊率高 误诊率高误诊率高急性肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis embolism,PTE）-内科急症 发病率高：发病率高：*(国外尸解资料国外尸解资料)PTEPTE发生率发生率5-14%5-14%*(西方国家西方国家)深静脉血栓深静脉血栓（deeper deeper venous thrombosis,DVTvenous thrombosis,DVT发生率发生率1 1 肺动脉栓塞诊断及介入治疗病死率高急性肺血栓栓塞症（pulmonary6住院住院PTEPTE患者国内资料患者国内资料 邹治鹏等邹治鹏等2828年阜外医院年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析回顾调查分析（1974-20021974-2002年年 442442例）例）蔡柏蔷等蔡柏蔷等半个世纪北京半个世纪北京协和医院协和医院基础病因的变迁基础病因的变迁(1949-2000(1949-2000年年 239239例例)梁瑛等住院肺栓塞症患者梁瑛等住院肺栓塞症患者1515年北京安贞医院年北京安贞医院诊治情况变诊治情况变迁迁（1985-19991985-1999年年 149149例）例）王广义等王广义等解放军总医院解放军总医院“住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者3030年年”12001200例（其中例（其中1 1例例老红军老红军7070岁岁晨起上班到办公室后突发猝死，晨起上班到办公室后突发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子死检证实右肺动脉大块栓子;另一例另一例退休将军院长退休将军院长，胸，胸部外科术后部外科术后3 3天，肺栓塞猝死），治疗的天，肺栓塞猝死），治疗的150150例，例，溶栓，溶栓，血栓消融，抗凝血栓消融，抗凝治疗取得了较好的疗效。治疗取得了较好的疗效。（王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医（王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医刊刊20032003，3838：50-5150-51）肺动脉栓塞诊断及介入治疗住院PTE患者国内资料肺动脉栓塞诊断及介入治疗718001800140014006006001001003030 0 01984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2003 20081984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1999 2003 200819841984年年年年1 1月月月月-2008-2008年年年年1010月月月月例例例例 301301医院医院医院医院2424年年年年间间住院肺栓塞人数及病死例数住院肺栓塞人数及病死例数住院肺栓塞人数及病死例数住院肺栓塞人数及病死例数趋势图趋势图肺动脉栓塞诊断及介入治疗180019841985198619871988临床流行病学（Epidemiology）PEPEPEPE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 美国因静脉血栓美国因静脉血栓美国因静脉血栓美国因静脉血栓(PE(PE(PE(PE及深静脉血栓及深静脉血栓及深静脉血栓及深静脉血栓-DVT)-DVT)-DVT)-DVT)住院人数住院人数住院人数住院人数650,000650,000650,000650,000年年年年,死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数50,00050,00050,00050,000人年人年人年人年,其死亡率占全死亡原因的第三位其死亡率占全死亡原因的第三位其死亡率占全死亡原因的第三位其死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死 PEPEPEPE发生人数据估算大约发生人数据估算大约发生人数据估算大约发生人数据估算大约650,000650,000650,000650,000年。不经治疗的年。不经治疗的年。不经治疗的年。不经治疗的PEPEPEPE死亡死亡死亡死亡率率率率20%20%20%20%30303030,诊断明确并经过治疗者死亡率降至诊断明确并经过治疗者死亡率降至诊断明确并经过治疗者死亡率降至诊断明确并经过治疗者死亡率降至2 2 2 28 8 8 8 成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为15.9%15.9%15.9%15.9%。KakkarNKakkarNKakkarNKakkarN,VasishtaRKVasishtaRKVasishtaRKVasishtaRK.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:an.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:an.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:an.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:anautopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.autopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.autopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.autopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.目前目前目前目前,国内对国内对国内对国内对PEPEPEPE的警惕性不高的警惕性不高的警惕性不高的警惕性不高,正确诊断率低正确诊断率低正确诊断率低正确诊断率低,误诊率高。误诊率高。误诊率高。误诊率高。重症住院患者病房重症住院患者病房重症住院患者病房重症住院患者病房PEPEPEPE发病率达到发病率达到发病率达到发病率达到2525252545%45%45%45%。在中国估算。在中国估算。在中国估算。在中国估算PEPEPEPE发生发生发生发生人数约人数约人数约人数约1,200,0001,200,0001,200,0001,200,000年年年年 肺动脉栓塞诊断及介入治疗临床流行病学（Epidemiology）P9 绝大多数绝大多数绝大多数绝大多数PEPEPEPE生前未能得到正确诊断。据国内外生前未能得到正确诊断。据国内外生前未能得到正确诊断。据国内外生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，尸检报告，尸检报告，尸检报告，PEPEPEPE的尸检检出率高达的尸检检出率高达的尸检检出率高达的尸检检出率高达6767676779797979。漏诊的原因主要是：漏诊的原因主要是：漏诊的原因主要是：漏诊的原因主要是：医生对该病认识不足医生对该病认识不足医生对该病认识不足医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段PEPEPEPE未处理者死亡率未处理者死亡率未处理者死亡率未处理者死亡率30%30%30%30%PEPEPEPE占院内急诊死亡的占院内急诊死亡的占院内急诊死亡的占院内急诊死亡的10-15%10-15%10-15%10-15%PEPEPEPE每年死亡每年死亡每年死亡每年死亡10101010万万万万-20-20-20-20万人（万人（万人（万人（USUSUSUS）PEPEPEPE未诊断者未诊断者未诊断者未诊断者50%50%50%50%30%30%30%30%的致命性的致命性的致命性的致命性PEPEPEPE伴有有征象的伴有有征象的伴有有征象的伴有有征象的DVTDVTDVTDVT（下肢深静脉血下肢深静脉血下肢深静脉血下肢深静脉血栓栓栓栓）肺动脉栓塞诊断及介入治疗绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报10Case1.Case1.王王王王XXXXXXXX，男，男，男，男，76767676岁岁岁岁,下肢慢性深静脉血栓（下肢慢性深静脉血栓（下肢慢性深静脉血栓（下肢慢性深静脉血栓（DVT)DVT)DVT)DVT)静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着肺动脉栓塞诊断及介入治疗Case1.王XX，男，76岁,下肢慢性深静脉血栓（DVT11Case2.Case2.刘刘XXXX男男 6161岁，皮肤色素沉着岁，皮肤色素沉着3 3年，突发气短年，突发气短1 1周周肺动脉栓塞诊断及介入治疗Case2.刘XX男61岁，皮肤色素沉着3年，突发气短112Case 3.男 71岁1、膝关节手术后，活动不方便1月2、膝关节无菌性水肿肺动脉栓塞诊断及介入治疗Case3.男71岁1、膝关节手术后，活动不方便1月13PEPE主要死亡原因：主要死亡原因：1.1.右心衰竭右心衰竭 2.2.复发性复发性PEPE 3.3.慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压肺动脉栓塞诊断及介入治疗PE主要死亡原因：1.右心衰竭2.复发性PE14根据患者根据患者肺栓塞（肺栓塞（PEPE）临床表现和病理生临床表现和病理生理基础：理基础：可分为三种类型：可分为三种类型：1.1.1.1.大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞（PEPEPEPE），栓塞），栓塞），栓塞），栓塞2 2 2 2个肺叶或以上者，临床个肺叶或以上者，临床个肺叶或以上者，临床个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压上有休克或低血压（收缩压上有休克或低血压（收缩压上有休克或低血压（收缩压90mmHg,90mmHg,90mmHg,40mmHg,40mmHg,40mmHg,40mmHg,持续持续持续持续15151515分钟以上）者，须及时抢救；分钟以上）者，须及时抢救；分钟以上）者，须及时抢救；分钟以上）者，须及时抢救；2.2.2.2.次大块肺栓塞次大块肺栓塞次大块肺栓塞次大块肺栓塞（PEPEPEPE），有右室功能不全，无血流动），有右室功能不全，无血流动），有右室功能不全，无血流动），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；力学紊乱；力学紊乱；力学紊乱；(指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床)3.3.3.3.非大块肺栓塞非大块肺栓塞非大块肺栓塞非大块肺栓塞（PEPEPEPE），无血流动力学），无血流动力学），无血流动力学），无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好紊乱和右心功能不全，预后较好紊乱和右心功能不全，预后较好紊乱和右心功能不全，预后较好2000ESCguidelines2000ESCguidelines：重视分类：重视分类2008ESCguidelines2008ESCguidelines重视危险分层重视危险分层;PE;PE时的休克，低血压，时的休克，低血压，右室超声及右室超声及MSCTMSCT；RCHRCH测得测得PAPPAP；BNP,Pro-BNPBNP,Pro-BNP；TnT(I)TnT(I)肺动脉栓塞诊断及介入治疗根据患者肺栓塞（PE）临床表现和病理生理基础：可分为三种类型15肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺动脉栓塞诊断及介入治疗161 1临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断临床不能诊断 2 2伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞临床难以诊断临床难以诊断 3 3临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞临床可诊断临床可诊断 急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞按肺栓塞的临床可诊断范围分类肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺动脉栓塞诊断及介入治疗17按时间分类 急急性性肺肺栓栓塞塞是是指指血血栓栓在在较较短短的的时时间间内内堵堵塞塞了了肺肺动动脉脉血血管管床床，从从时时间间概概念念上上来来讲讲是是明明确确的的，但但从临床过程看，这一意义有时尚难以确定从临床过程看，这一意义有时尚难以确定 急急性性肺肺栓栓塞塞溶溶栓栓治治疗疗有有效效，而而慢慢性性肺肺栓栓塞塞是是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效 发发病病时时间间短短的的为为急急性性;发发病病时时间间长长(3 3 3 3个个月月以以上上)的为慢性的为慢性 新鲜血栓新鲜血栓为急性为急性，血栓被机化血栓被机化的为慢性的为慢性。从从溶溶栓栓的的疗疗效效来来看看，发病1414日以内肺栓塞疗效较好肺动脉栓塞诊断及介入治疗按时间分类肺动脉栓塞诊断及介入治疗18肺栓塞（肺栓塞（PEPE）具有多种临床表现：）具有多种临床表现：轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥晕厥晕厥晕厥等等等等即往无心肺疾患的即往无心肺疾患的即往无心肺疾患的即往无心肺疾患的PEPEPEPE患者中患者中患者中患者中97%97%97%97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛胸痛有二种类型：胸痛有二种类型：胸痛有二种类型：胸痛有二种类型：胸胸胸胸膜性膜性膜性膜性胸痛和胸痛和胸痛和胸痛和心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛样胸痛样胸痛样胸痛样胸痛下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓是是是是PEPEPEPE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等肺栓塞（肺栓塞（PEPE）易易易易误诊误诊误诊误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等力衰竭；胸膜炎等力衰竭；胸膜炎等力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓塞（塞（塞（塞（PEPEPEPE）的可能）的可能）的可能）的可能肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺栓塞（PE）具有多种临床表现：轻者可无症状，重者表19快速确诊快速确诊PE的检查的检查心电图心电图 急查心电图提示急性右心负荷改变急查心电图提示急性右心负荷改变（SS，QQ，TT倒置型，倒置型，心前导心前导 联联T T波倒置）波倒置）胸部胸部XX线平片线平片超声心动图超声心动图-拳指征拳指征 ,肺动脉高压肺动脉高压动脉血气动脉血气通气灌注扫描通气灌注扫描肺血管螺旋肺血管螺旋CTCT造影，三维重建造影，三维重建肺肺MRMR血管造影血管造影D-D-二聚体检测二聚体检测肺动脉造影肺动脉造影*肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别肺动脉栓塞诊断及介入治疗快速确诊PE的检查肺动脉栓塞诊断及介入治疗20PTE后：后：血管活性介质的释放血管活性介质的释放 血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 早期早期12h内内（包括即刻或数分钟内死亡）包括即刻或数分钟内死亡）发生发生致命事件达致命事件达90%溶栓、外科取栓、导管取栓治疗后，仍因血溶栓、外科取栓、导管取栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达流动力学不稳定而死亡者达23-28%肺动脉栓塞诊断及介入治疗PTE后：血管活性介质的释放血流动力学表现和机械阻塞21肺栓塞病理生理改变肺栓塞病理生理改变血流动力学改变：血流动力学改变：肺肺A A堵塞堵塞 肺肺A A压升高压升高 右室扩大右室扩大右心衰竭右心衰竭室间隔左移室间隔左移心输出量下降心输出量下降休克休克呼吸功能改变：呼吸功能改变：通气血流比例失调；通气血流比例失调；肺血流下降并重新分配；肺血流下降并重新分配；肺泡死腔量增加；肺泡死腔量增加；低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺栓塞病理生理改变血流动力学改变：肺A22PE患者血流动力学不稳定的病理生理过程及标志物增高机制:肺栓塞-解剖型阻塞及神经体液效应-右室后负荷增加-右室扩张-右室壁张力增高、BNP增加、肌钙蛋白增加？-右室氧需求增加而氧储备降低-右室缺血-肌钙蛋白及H-FABP（脂肪酸结合蛋白）增加、利钠肽增加-右室输出量下降-室间隔移向左室-左室前负荷下降-左室输出量下降-体循环灌注下降-体循环低血压-冠脉灌注下降肺动脉栓塞诊断及介入治疗PE患者血流动力学不稳定的肺动脉栓塞诊断及介入治疗23不完全性或完全右束支传导阻滞、aVLaVL的的S S波波1.5mm1.5mm1.5mm1.5mm转换带移至V5、aVFaVFaVFaVF导联呈导联呈QsQsQsQs波波，但，但无无QsQsQsQs波波QRS轴90或不确定肢导联低电压、aVFaVFaVFaVF、T T T T波波倒倒置置或或V V V V1 1 1 1-V-V-V-V4 4 4 4导导联联 T T T T波波倒置倒置物理检查物理检查肺动脉栓塞诊断及介入治疗不完全性或完全右束支传导阻滞物理检查肺动脉栓塞诊断及介入治疗24胸部X线平片物理检查（PhysicalExaminationPhysicalExamination）见到见到区域性肺血管纹理稀疏区域性肺血管纹理稀疏、纤细，、纤细，肺透亮度增加肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少（栓塞部位肺血减少（WestermarkWestermark征）征）；未受累部呈现纹理相应增多（即肺未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）；血分布不匀）；肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）；肌抬高及胸腔积液（少量中量）；X X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”肺动脉栓塞诊断及介入治疗胸部X线平片物理检查（PhysicalExaminati25动脉血气检查动脉血气检查PEPE的筛选方法；的筛选方法；肺血管床堵塞肺血管床堵塞15152020时可出现时可出现低氧血症低氧血症，发生率约，发生率约7676，PaOPaO2 2也可完全正常；也可完全正常；9393有低碳酸血症；有低碳酸血症；86869595有有P P（A Aa a）O O2 2增大；增大；后二者正常可能有助于排除较大的后二者正常可能有助于排除较大的PEPE。实验室检查实验室检查（Laboratory ExaminationLaboratory Examination）肺动脉栓塞诊断及介入治疗动脉血气检查PE的筛选方法；实验室检查（Laboratory26物理检查物理检查（Physical ExaminationPhysical Examination）超声心动图超声心动图1.1.直接征象直接征象：直接看到：直接看到血栓血栓（超声见到血栓与预后不良有关）（超声见到血栓与预后不良有关）2.2.间接征象间接征象：右室扩张右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RVRVLVLV比值增大（比值增大（0.50.5），肺动脉扩张和），肺动脉扩张和三尖瓣返流三尖瓣返流流速增快（流速增快（3 33.5m3.5ms s）最近报道最近报道，右室局部室壁运动异常为急性，右室局部室壁运动异常为急性PEPE的特异性征的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PEPE引起引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分系统回顾性系统回顾性MetaMeta分析：分析：B B型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义BNPBNP及及NT-BNPNT-BNP与右室功能障碍密切相关与右室功能障碍密切相关FAFA,MosICMosIC,HuismanMVHuismanMV.Brain-TypeNatriureticPeptideLevelsinthe.Brain-TypeNatriureticPeptideLevelsinthePredictionofAdverseOutcomeinPatientswithPulmonaryEmbolismAPredictionofAdverseOutcomeinPatientswithPulmonaryEmbolismASystematicReviewandMeta-analysis.AmJRespirCritCareMed.2008SystematicReviewandMeta-analysis.AmJRespirCritCareMed.2008Aug15;178(4):425-30.Aug15;178(4):425-30.肺动脉栓塞诊断及介入治疗物理检查（PhysicalExamination）肺动脉栓27影像学检查（影像学检查（RadiologyRadiology）通气灌注扫描通气灌注扫描正常扫描主要排除正常扫描主要排除PEPE敏感度敏感度41%41%肺灌注扫描：肺灌注缺损右左肺动脉栓塞诊断及介入治疗影像学检查（Radiology）通气灌注扫描正常扫描主要28肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺通气/灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压肺动脉栓塞诊断及介入29识别识别14-44%14-44%的的VQVQ扫描扫描难以确定的难以确定的PEPE精确到精确到肺段肺段水平水平可以诊断其他胸内病变；可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉可以联合下肢静脉CTCT造造影影更快，更便宜，创伤更更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更容小，比肺动脉造影更容易易肺血管肺血管CTCT三维重建三维重建（MSCTMSCT）影像学检查影像学检查（RadiologyRadiology）多层螺旋CT（MSCT）诊断肺栓塞是有效地，文献报道其阴性预测值在94%到100%。因此，MSCT否定肺栓塞诊断的患者不需要继续其他诊断性检查，也没必要行抗凝治疗。www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guilabert%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlusManzurDN,TarrasaMJ,LlorensML,BraunP,ArquesMP.CanmultisliceCTaloneruleoutreliablypulmonaryembolism?Aprospectivestudy.EurJRadiol.2007May;62(2):220-6.Epub2007Jan19肺动脉栓塞诊断及介入治疗识别14-44%的VQ扫描难以确定的PE肺血管CT三维重30冠脉造影正常冠脉造影正常冠脉造影正常冠脉造影正常甄甄XXXX，女，女，6363岁岁肺栓塞心电图改变：肺栓塞心电图改变：RsRs,QS,QS,T,T倒置型倒置型假性冠心病心电图改变：假性冠心病心电图改变：下壁，前侧壁下壁，前侧壁T T波倒置波倒置心肌缺血心肌缺血冠状动脉硬化冠状动脉硬化肺动脉栓塞诊断及介入治疗冠脉造影正常甄XX，女，63岁肺栓塞心电图改变：Rs,31肺动脉螺旋肺动脉螺旋CTCT三维重建三维重建患者生小孩卧床2天后，突发呼吸气短住在呼吸科肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺动脉螺旋CT三维重建患者生小孩卧床2天后，突发呼吸气短住32无需静脉内碘造影剂无需静脉内碘造影剂可以联合检查（可以联合检查（下肢和盆腔下肢和盆腔MRMR静脉造静脉造影影）空间分辨率低，时间长，不易普及空间分辨率低，时间长，不易普及MRMR血管造影血管造影肺动脉栓塞诊断及介入治疗无需静脉内碘造影剂MR血管造影肺动脉栓塞诊断及介入治疗33肺动脉造影肺动脉造影(金标准金标准)目前公认的诊断目前公认的诊断目前公认的诊断目前公认的诊断PEPEPEPE的金指标。具有较高的敏感性的金指标。具有较高的敏感性的金指标。具有较高的敏感性的金指标。具有较高的敏感性及特异性。及特异性。及特异性。及特异性。PEPEPEPE的肺动脉造影征象的肺动脉造影征象的肺动脉造影征象的肺动脉造影征象有：有：有：有：（1 1 1 1）血管腔内）血管腔内）血管腔内）血管腔内充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损（2 2 2 2）肺动脉）肺动脉）肺动脉）肺动脉截断截断截断截断现象现象现象现象（3 3 3 3）某一肺）某一肺）某一肺）某一肺区域性血流减少区域性血流减少区域性血流减少区域性血流减少肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺动脉造影(金标准)目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏34D-dimerD-dimer检测检测ELISA ELISA ELISA ELISA 昂贵昂贵昂贵昂贵，需片段检测需片段检测需片段检测需片段检测batch-testedbatch-testedbatch-testedbatch-tested，不方便，不方便，不方便，不方便敏感度敏感度敏感度敏感度 96%96%96%96%，NPV 99.6%NPV 99.6%NPV 99.6%NPV 99.6%Dunn KL et alDunn KL et alDunn KL et alDunn KL et al，JACC 2002JACC 2002JACC 2002JACC 2002乳胶凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法 快速，快速，快速，快速，简单，简单，简单，简单，易得易得易得易得DVT:DVT:DVT:DVT:敏感度敏感度敏感度敏感度 82.6%82.6%82.6%82.6%，特异度特异度特异度特异度 70%70%70%70%（compression UScompression UScompression UScompression US）Anderson et al Anderson et al Anderson et al Anderson et al（the the the the EDITED study EDITED study EDITED study EDITED study）:J Thromb:J Thromb:J Thromb:J Thromb Haemost 2002 Haemost 2002 Haemost 2002 Haemost 2002PE:PE:PE:PE:敏感度敏感度敏感度敏感度 73-100%73-100%73-100%73-100%，特异度特异度特异度特异度 24-77%24-77%24-77%24-77%并非并非并非并非100%100%100%100%敏感敏感敏感敏感:阴性可以排除阴性可以排除阴性可以排除阴性可以排除 VTEVTEVTEVTERIETERIETERIETERIETE注册研究结果注册研究结果注册研究结果注册研究结果：PEPEPEPE患者患者患者患者D D D D二聚体水平超过二聚体水平超过二聚体水平超过二聚体水平超过四倍四倍四倍四倍时全因死亡率、致命时全因死亡率、致命时全因死亡率、致命时全因死亡率、致命性性性性PEPEPEPE及大出血事件显著增加及大出血事件显著增加及大出血事件显著增加及大出血事件显著增加(LoboJL,ZorrillaV,LoboJL,ZorrillaV,LoboJL,ZorrillaV,LoboJL,ZorrillaV,AizpuruFAizpuruFAizpuruFAizpuruF,etal.D-dimerlevelsand15-,etal.D-dimerlevelsand15-,etal.D-dimerlevelsand15-,etal.D-dimerlevelsand15-dayoutcomeinacutepulmonaryembolism.Findingsfromdayoutcomeinacutepulmonaryembolism.Findingsfromdayoutcomeinacutepulmonaryembolism.Findingsfromdayoutcomeinacutepulmonaryembolism.FindingsfromtheRIETEregistry.JThrombHaemost.2009Aug19)theRIETEregistry.JThrombHaemost.2009Aug19)theRIETEregistry.JThrombHaemost.2009Aug19)theRIETEregistry.JThrombHaemost.2009Aug19)肺动脉栓塞诊断及介入治疗D-dimer检测ELISA昂贵，需片段检测ba35血清肌钙蛋白水平血清肌钙蛋白水平血清肌钙蛋白水平血清肌钙蛋白水平与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加5 5 5 5倍倍倍倍BecattiniCBecattiniCBecattiniCBecattiniC,ManinaGManinaGManinaGManinaG,AgnelliGAgnelliGAgnelliGAgnelliG.Determinantsofprognosis.Determinantsofprognosis.Determinantsofprognosis.Determinantsofprognosisinacutepulmonaryembolism:theroleofserumtroponinsinacutepulmonaryembolism:theroleofserumtroponinsinacutepulmonaryembolism:theroleofserumtroponinsinacutepulmonaryembolism:theroleofserumtroponinsRecentiProgMed.2008Oct;99(10):509-15.RecentiProgMed.2008Oct;99(10):509-15.RecentiProgMed.2008Oct;99(10):509-15.RecentiProgMed.2008Oct;99(10):509-15.急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高BecattiniC,VedovatiMC,AgnelliG.BecattiniC,VedovatiMC,AgnelliG.BecattiniC,VedovatiMC,AgnelliG.BecattiniC,VedovatiMC,AgnelliG.PrognosticvalueoftroponinsinPrognosticvalueoftroponinsinPrognosticvalueoftroponinsinPrognosticvalueoftroponinsinacutepulmonaryembolism:ameta-analysis.acutepulmonaryembolism:ameta-analysis.acutepulmonaryembolism:ameta-analysis.acutepulmonaryembolism:ameta-analysis.Circulation.2007JulCirculation.2007JulCirculation.2007JulCirculation.2007Jul24;116(4):427-33.24;116(4):427-33.24;116(4):427-33.24;116(4):427-33.与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I I I相比相比相比相比，Pro-BNPPro-BNPPro-BNPPro-BNP是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标志物志物志物志物,其阈值为其阈值为其阈值为其阈值为1000pg/ml1000pg/ml1000pg/ml1000pg/mlMaziereFMaziereFMaziereFMaziereF,BirolleauSBirolleauSBirolleauSBirolleauS,MedimaghSMedimaghSMedimaghSMedimaghS,ArthaudMArthaudMArthaudMArthaudM,BennaceurBennaceurBennaceurBennaceurMMMM,RiouBRiouBRiouBRiouB,RayPRayPRayPRayP.ComparisonoftroponinIandN-terminal-.ComparisonoftroponinIandN-terminal-.ComparisonoftroponinIandN-terminal-.ComparisonoftroponinIandN-terminal-proB-typenatriureticpeptideforriskstratificationinproB-typenatriureticpeptideforriskstratificationinproB-typenatriureticpeptideforriskstratificationinproB-typenatriureticpeptideforriskstratificationinpatientswithpulmonaryembolism.EurJEmergMed.2007patientswithpulmonaryembolism.EurJEmergMed.2007patientswithpulmonaryembolism.EurJEmergMed.2007patientswithpulmonaryembolism.EurJEmergMed.2007Aug;14(4):207-11.Aug;14(4):207-11.Aug;14(4):207-11.Aug;14(4):207-11.多中心前瞻性研究：多中心前瞻性研究：多中心前瞻性研究：多中心前瞻性研究：比较分析比较分析比较分析比较分析肌钙蛋白（肌钙蛋白（肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnIandcTnT)cTnIandcTnT)cTnIandcTnT)cTnIandcTnT)、NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP、肌红蛋白、肌红蛋白、肌红蛋白、肌红蛋白、心源性脂肪酸结合蛋白心源性脂肪酸结合蛋白心源性脂肪酸结合蛋白心源性脂肪酸结合蛋白(H-FABP)(H-FABP)(H-FABP)(H-FABP)及及及及D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体，结果显示，结果显示，结果显示，结果显示，NT-NT-NT-NT-pro-BNPpro-BNPpro-BNPpro-BNP显然是门诊显然是门诊显然是门诊显然是门诊患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP低于低于低于低于300pg/ml300pg/ml300pg/ml300pg/ml时时时时PEPEPEPE的的的的阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值100%.100%.100%.100%.VuilleumierNVuilleumierNVuilleumierNVuilleumierN,LeGalGLeGalGLeGalGLeGalG,VerschurenFVerschurenFVerschurenFVerschurenF,PerrierAPerrierAPerrierAPerrierA,BounameauxHBounameauxHBounameauxHBounameauxH,TurckNTurckNTurckNTurckN,SanchezJCSanchezJCSanchezJCSanchezJC,MensiNMensiNMensiNMensiN,PernegerTPernegerTPernegerTPernegerT,HochstrasserDHochstrasserDHochstrasserDHochstrasserD,RighiniMRighiniMRighiniMRighiniM.Cardiacbiomarkersforriskstratificationinnon-massivepulmonaryCardiacbiomarkersforriskstratificationinnon-massivepulmonaryCardiacbiomarkersforriskstratificationinnon-massivepulmonaryCardiacbiomarkersforriskstratificationinnon-massivepulmonaryembolism:amulticenterprospectivestudy.JThrombHaemost.2009embolism:amulticenterprospectivestudy.JThrombHaemost.2009embolism:amulticenterprospectivestudy.JThrombHaemost.2009embolism:amulticenterprospectivestudy.JThrombHaemost.2009Mar;7(3):391-8.Mar;7(3):391-8.Mar;7(3):391-8.Mar;7(3):391-8.肺动脉栓塞诊断及介入治疗血清肌钙蛋白水平与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性36证实为非大块肺栓塞LMWH/IV UFH（1A）；至少至少5天（天（1C）联联合合华华发发林林，INR2.0并并且且稳稳 定定，中中 断断 肝肝 素素 治治 疗疗（1A）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（2C）高度怀疑诊断性检查诊断性检查同时抗凝治疗同时抗凝治疗（1C1C）大块肺栓塞溶栓、介入、手术溶栓、介入、手术治疗治疗选择：选择：肺动脉栓塞诊断及介入治疗证实为非大块肺栓塞LMWH/IVUFH（1A）；至少5天37二.急性肺栓塞的治疗一般处理：1.1.血流动力学支持血流动力学支持2.2.呼吸支持呼吸支持改善氧合状况改善氧合状况 氧疗氧疗（通气（通气/插管）插管）3.3.右心功能不全处理右心功能不全处理可给予地高辛可给予地高辛0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d，或西地兰，或西地兰0.2-0.4mg/d0.2-0.4mg/d。血管扩张剂（血管扩张剂（ACEIACEI，CCBCCB等）。等）。利尿剂，可选用双氢克尿塞，速尿等。利尿剂，可选用双氢克尿塞，速尿等。可给予多巴胺可给予多巴胺2-5g/kg/min2-5g/kg/min合并低血压休克者合并低血压休克者(儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物)可给予多巴胺可给予多巴胺5-10g/kg/min5-10g/kg/min甚至更高，也可同时应用间羟胺甚至更高，也可同时应用间羟胺心律失常者：心律失常者：给予相应处理。给予相应处理。肺动脉栓塞诊断及介入治疗二.急性肺栓塞的治疗肺动脉栓塞诊断及介入治疗38早期治疗采用：抗凝：抗凝：肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝 溶栓：溶栓：尿激酶；尿激酶；rt-PArt-PArt-PArt-PA；链激酶等静脉溶栓；链激酶等静脉溶栓 介入治疗：介入治疗：溶栓；取栓；消融血栓；溶栓；取栓；消融血栓；是介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的一种方法是介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的一种方法，最，最初始于初始于1971197119711971年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。肺动脉栓塞诊断及介入治疗肺动脉栓塞诊断及介入治疗391626162616261626例前瞻性研究例前瞻性研究例前瞻性研究例前瞻性研究显示患有急性近端深静脉血栓显示患有急性近端深静脉血栓显示患有急性近端深静脉血栓显示患有急性近端深静脉血栓形成或肺栓塞患者，形成或肺栓塞患者，形成或肺栓塞患者，形成或肺栓塞患者，中断抗凝治疗中断抗凝治疗中断抗凝治疗中断抗凝治疗后复发静脉血栓栓后复发静脉血栓栓后复发静脉血栓栓后复发静脉血栓栓塞的风险性研究发现：塞的风险性研究发现：塞的风险性研究发现：塞的风险性研究发现：373373373373例患者（例患者（例患者（例患者（22.9%)22.9%)22.9%)22.9%)已再次发生已再次发生已再次发生已再次发生VTEVTEVTEVTE1111年后再发年后再发年后再发年后再发VTEVTEVTEVTE者占者占者占者占11.0%11.0%11.0%11.0%3333年后再发率为年后再发率为年后再发率为年后再发率为19.6%19.6%19.6%19.6%5555年再发率为年再发率为年再发率为年再发率为29.1%29.1%29.1%29.1%10101010年再发率为年再发率为年再发率为年再发率为39.9%39.9%39.9%39.9%再发再发再发再发VTEVTEVTEVTE（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形 成倾向、既往临床成倾向、既往临床成倾向、既往临床成倾向、既往临床DVTDVTDVTDVT病史，抗凝时间过短病史，抗凝时间过短病史，抗凝时间过短病史，抗凝时间过短PrandoniP,NoventaF,GhirarduzziA,PengoV,BernardiE,PesaventoR,IottiM,TormeneD,SimioniP,PagnanA.Theriskofrecurrentvenousthromboembolismafterdiscontinuinganticoagulationinpatientswithacuteproximaldeepveinthrombosisorpulmonaryembolism.Aprospectivecohortstudyin1,626patients.Haematologica.2007Feb;92(