股骨干骨折骨科十病区ppt课件

股骨干骨折骨科十病区股骨干骨折骨科十病区1（优选）股骨干骨折骨（优选）股骨干骨折骨科十病区科十病区（优选）股骨干骨折骨科十病区2正常髋关节正常髋关节相关知识学习相关知识学习正常髋关节相关知识学习3髋关节结构特征髋关节结构特征l是典型的球窝关节。髋臼周缘有髋臼唇使其加深，使股骨头与髋臼更为适应，股骨头几乎全部纳入髋臼内。l关节囊很厚，尤以前部及上部较厚，后部和下部较为薄弱。l髋关节的主要韧带有髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带和股骨头韧带。l髋关节坚固性大，灵活性小。l运动可绕三个运动轴做屈伸、收展、回旋、水平屈伸和环转运动。髋关节结构特征是典型的球窝关节。髋臼周缘有髋臼唇使其加深，4髋关节解剖图髋关节解剖图髋关节解剖图5股骨头的血液股骨头的血液l股骨头的血液供应来自旋股内动脉自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉），此动脉约26小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/33/4；l其次是旋股外动脉旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有12支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下供给头内下1/41/2；l圆韧带动脉圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝股骨头凹窝部分；来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合。股骨头的血液股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动6股骨干骨折骨科十病区ppt课件7股骨头的血供股骨头的血供股骨颈囊外动脉环紧贴股股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损颈骨折移位时易发生损伤。伤。旋股内侧动脉损伤是导旋股内侧动脉损伤是导旋股内侧动脉损伤是导旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的致股骨头缺血性坏死的致股骨头缺血性坏死的致股骨头缺血性坏死的主要因素。主要因素。主要因素。主要因素。股骨头的血供股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折8股骨颈骨折定义股骨颈骨折定义l定义股骨头下至股骨颈基底部定义股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折之间的骨折l特点特点l常见，约常见，约3.58%l老年，尤以女性较多（骨质疏老年，尤以女性较多（骨质疏松）松）l不愈合率不愈合率1020（剪力较（剪力较大），坏死率大），坏死率2040（血（血供不良）供不良）股骨颈骨折定义定义股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折9股骨颈骨折病理病因股骨颈骨折病理病因中老年人发生较多原因中老年人发生较多原因1.骨质疏松，骨质量下降，髋周肌群退变，不骨质疏松，骨质量下降，髋周肌群退变，不能有效地抵消髋部有害应力。当遭受轻微扭转暴能有效地抵消髋部有害应力。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。力则可发生骨折。2.多数是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间多数是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生一同骨折；接暴力传导致股骨颈发生一同骨折；青少年发生较少，常需较大直接暴力才会引起，青少年发生较少，常需较大直接暴力才会引起，伴软组织损伤，多为粉碎且不稳定型伴软组织损伤，多为粉碎且不稳定型特点老年人多为间接暴力引起特点老年人多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年则由直接暴力致伤青壮年则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。股骨颈骨折病理病因中老年人发生较多原因10讲解骨折情况，治疗方式一级疗效终点定为DVT、非致死性PTE和全因死亡发生率；二级终点为严重VTE的发生率糖尿病患者观察血糖值，观察高血糖、低血糖的症状，谨防高渗性昏迷、酮症酸中毒，低血糖的发生处理指导训练定时排尿，训练提肛肌，饮水1500ml/d，做好卫生工作，遵医嘱用药，治疗原有病变老年患者发生股骨颈骨折的特点患者抬高10cm予钉子鞋，保持外展中立位髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。间歇充气加压装置（IPC）能加速下肢静脉的血流速度，改善静脉的血液淤滞状态，在降压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用，使血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，同时侧增强血液系统的纤维蛋白溶解活性，改变血液的高凝状态，有效防止血栓形成。如果血沉和C反应蛋白均升高应，如除外其他引起二者升高的因素，如类风湿、强柱、应激等，则应高度怀疑为感染。三、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。一级疗效终点定为DVT、非致死性PTE和全因死亡发生率；任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素，其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一。方一芳、王相如等证明踝关节运动可促进静脉血液回流，其中“环转”运动方式效果最佳，不同运动频率对静脉血液回流有较大影响，并指出主动足距小腿关节运动的另一优点是静脉回流速度的增加可持续至活动结束后50分钟。双极人工股骨头置换术:高龄或体弱患者、预期生存期不长的(在510年以内)、无手术禁忌证的Garden型骨折患者;股骨颈近端严重骨质疏松,难以行内固定或无法满意复位内固定或内固定术后失用者。潜在并发症的观察与处理老年患者发生股骨颈骨折的特点老年患者发生股骨颈骨折的特点l骨质疏松骨质疏松，是老年人骨骼衰老的表现，骨质疏松使骨质逐步丧失。由于骨质疏松，丧失了合乎力学原理的骨小梁工程结构，对压力和张力的承受能力明显降低，以致骨质脆弱，只要有轻微的外力，就能引起骨折。l年龄60岁以上。由于年老体弱，且伴有一系列的慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血压，慢性气管炎等。骨折后长期卧床，极易引起严重的并发症，如肺炎、血管栓塞、脑血管意外、褥疮等，这些并发症不但影响骨折的愈合，甚至还会威胁病人的生命。l老年人应积极参加户外活动，多晒太阳，要设法增进食欲。必要时，适当的补充维生素D和钙剂，以防止由于维生素D和钙的缺乏，而引起骨质疏松。讲解骨折情况，治疗方式老年患者发生股骨颈骨折的特点骨质疏松，11股骨颈骨折分类股骨颈骨折分类l按骨折线部位分类l按X线表现分类l按移位程度分类股骨颈骨折分类按骨折线部位分类12按骨折线部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大骨头却学坏死的可能性也越大按骨折线部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股13按骨折线部位分类特点按骨折线部位分类特点l头下骨折股骨头仅有小凹动脉很少量头下骨折股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血。发缺的供血，致使股骨头严重缺血。发缺血坏死的机会很大。宜关节置换血坏死的机会很大。宜关节置换l经颈骨折骨折线位于股骨颈中部股经颈骨折骨折线位于股骨颈中部股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。头缺血坏死或骨折不愈合。l基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，在关节囊外。由于有转子间连线处，在关节囊外。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供环提供m循环对骨折部血液供应的循环对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。干扰较小，骨折容易愈合。按骨折线部位分类特点14按移位程度（Garden分类）型不完全骨折骨完整性仅有部分出现裂纹型完全骨折，无移位型完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触型完全骨折，完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位按移位程度（Garden分类）型不完全骨折骨完整性仅有部分15股骨颈骨折的特征股骨颈骨折的特征l畸形患肢多有轻度屈髋l屈膝及外旋畸形。l疼痛髋部除有自发疼痛外l移动患肢时疼痛更为明显。l叩击患肢足跟部或大粗隆部时，l髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。l肿胀多系囊内骨折，骨折后出血不多，局部肿胀不明显。股骨颈骨折的特征畸形患肢多有轻度屈髋16早期活动能降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。股骨颈骨折治疗非手术治疗基底骨折骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，在关节囊外。一级疗效终点定为DVT、非致死性PTE和全因死亡发生率；维生素K拮抗剂目前临床最为常用华法林，但其治疗剂量范围窄，个体差异大，且易受药物及饮食影响，并有导致出血的可能圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；型完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触防坠床、压疮，肺部感染，尿路感染滑动加压螺钉（DHS)缓慢将脚尖向上勾起、再将脚面向下绷直，每510分钟进行510次疼痛、肿胀，性质、程度血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡，应注意预防。型不完全骨折骨完整性仅有部分出现裂纹固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。急性关节感染病人，体温和白细胞计数检查通常增高；屈膝及外旋畸形。关节囊很厚，尤以前部及上部较厚，后部和下部较为薄弱。来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。足底静脉泵的原理是模拟人体足底的生理静脉泵系统，利用腿套中的四个腔，定向顺序充气加压，使静脉回流速度加快，从而使单向开放的静脉瓣完全开放，防止静脉瓣和静脉窦的血流瘀滞，预防DVT，降低对生命具有潜在威胁的静脉血栓形成的发病率。股骨颈骨折的诊断股骨颈骨折的诊断l外伤史，跌倒摔伤史l老年髋部疼痛伴活动受限，以女性为多l临床症状及特征l影像学检查lX片骨盆正位，髋关节正侧位l螺旋CT三维重建lMRI隐匿性骨折早期活动能降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进17X线表现线表现X线表现18股骨颈骨折治疗非手术治疗l中医中药治疗早期活血花淤，消肿止痛中期舒筋活络，补养气血;后期补益肝肾，强壮筋骨。l有症状、体征，但X线片阴性者,卧床2W后复查。l病人或家属拒绝手术者;l具有多系统并存症的老年患者，不能耐受手术者;l儿童Garden型骨折患者。采用穿丁字鞋,皮牵引或骨牵引，保持伤肢外展中立位等治疗方法。股骨颈骨折治疗非手术治疗中医中药治疗早期活血花淤，消肿止19股骨颈骨折的治疗手术治疗l中空螺钉内固定术:Garden型骨折(儿童除外!)l闭合复位中空螺钉内固定术:Garden型骨折;青壮年、儿童Garden型骨折。l切开复位，中空螺钉内固定带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植青壮年股骨颈骨折。l双极人工股骨头置换术:高龄或体弱患者、预期生存期不长的(在510年以内)、无手术禁忌证的Garden型骨折患者;股骨颈近端严重骨质疏松,难以行内固定或无法满意复位内固定或内固定术后失用者。l人工全髋关节置换术年龄6075岁的Garden型骨折患者;75岁以上以半髋置换为主，少数体质良好的老年人也是全髋关节置换的适应证。股骨颈骨折的治疗手术治疗中空螺钉内固定术:Garden20手术治疗闭合复位内固定内固定l加压式内固定加压式内固定固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。术后钉子鞋固定，卧床休息，患肢不可负重，屈髋90手术治疗闭合复位内固定内固定加压式内固定21滑动加压螺钉（滑动加压螺钉（DHS)滑动加压螺钉（DHS)22加加压式内固定式内固定加压式内固定23人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）半髋关节）人工股骨头置换(半髋关节）24股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。廖淑梅等指导THR患者围手术期功能锻炼预防下肢DVP形成，强调早期积极活动，尤其是比目鱼肌和腓肠肌的功能锻炼，促进静脉回流。心理护理加强巡视，鼓励患者叩击患肢足跟部或大粗隆部时，在髂骨翼部（髂骨部脱位）或坐骨部（坐骨部脱位）可触及移位的股骨头。下肢静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的肌肉泵作用及胸腔的负压吸引共同完成，而下肢肌肉中的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。宁宁等研究GCS预防髋关节置换术后DVT的临床疗效，认为髋关节置换术后常规使用GCS值得推广。神志，意识，精神，有无谵妄如果同时出现发热、血沉和CRP升高、X线有松动迹象，应停用抗生素3周进行髋关节穿刺培养检查。青壮年则由直接暴力致伤高能量损伤。潜在并发症的观察与处理骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）生命体征的变化既往有高血压、心血管、呼吸系统疾病；患肢体位，屈髋90（一）患髋关节肿胀剧痛，不能活动或站立。患肢的肿胀、疼痛，远端末梢血运情况多数是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生一同骨折；疼痛、肿胀，性质、程度由于骨质疏松，丧失了合乎力学原理的骨小梁工程结构，对压力和张力的承受能力明显降低，以致骨质脆弱，只要有轻微的外力，就能引起骨折。人工全髋关节置换（全髋关节）全髋关节置换（全髋关节）股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及25并发症并发症股骨头坏死股骨头坏死l股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病。lONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒并发症股骨头坏死股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细26股骨干骨折骨科十病区ppt课件27股骨干骨折骨科十病区ppt课件28股骨头坏死的治疗股骨头坏死的治疗保守治疗一、保护性负重。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。二、药物治疗适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。三、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。股骨头坏死的治疗保守治疗一、保护性负重。使用双拐可有29髋关节后脱位的症状髋关节后脱位的症状l（一）患髋关节肿胀剧痛，不能活动或站立。l（二）患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节靠在对侧大腿上。患肢短缩，又称“粘膝征”阳性。l（三）腹股沟部触诊有空虚感。在髂骨翼部（髂骨部脱位）或坐骨部（坐骨部脱位）可触及移位的股骨头。l（四）患肢呈“弹性固定”位。l（五）大转子位置上移。髋关节后脱位的症状30全髋置换术后的并发症全髋置换术后的并发症常见的常见的l消化道应激性溃疡l心肌梗塞和心衰是危及生命的最常见并发症，l脂肪栓塞并不少见，多为一过性，但严重的会引起呼吸系统衰竭，导致病人死亡。l血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡，应注意预防。l全髋置换术的平均死亡率约为1左右，多数因上述全身并发症所致全髋置换术后的并发症常见的31全髋置换术后的并发症全髋置换术后的并发症l血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症，是术后3个月内最常见的致死原因，占全髋术后死亡患者的比例超过50。全髋术后静脉血栓发生率可达4070，有2会发生严重的并发症，因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要。预防方法包括物理方法和药物治疗。选择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小。早期活动能降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。外用持续气动加压靴和组部静脉丛加压装置应用的较少。弹力袜可能有预防血栓形成的作用，笔者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高，以达到膝部为宜，并且一定要双侧下肢同时应用。目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。常用的药物包括化法令、低分子肝素和阿司匹林。全髋置换术后的并发症血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最32全髋置换术后的并发症感染全髋置换术后的并发症感染l急性关节感染病人，体温和白细胞计数检查通常增高；而慢性感染病人体温和血常规检查常常是正常的，诊断意义不大。血沉和C反应蛋白对诊断和治疗监测意义较大。如果血沉和C反应蛋白均升高应，如除外其他引起二者升高的因素，如类风湿类风湿、强柱、应激等，则应高度怀疑为感染。目前降钙素原更可靠l细菌培养是确定感染的金标准，全髋置换术后的并发症感染急性关节感染病人，体温和白细胞计数检33全髋置换术后的并发症全髋置换术后的并发症l髋关节置换不等长非常常见，病人对此也非常在意。肢体被延长的危险可以通过仔细的术前测量和一些术中测量方法加以避免。l疼痛常常是大多数关节感染病人的主要临床表现。如果病人术后持续疼痛，休息时也疼痛，医生一定要高度怀疑病人为关节感染。如果同时出现发热、血沉和CRP升高、X线有松动迹象，应停用抗生素3周进行髋关节穿刺培养检查。全髋置换术后的并发症髋关节置换不等长非常常见，病人对此也非常34股骨干骨折骨科十病区ppt课件35股骨干骨折骨科十病区ppt课件36术前术前术后术后假体松动术前术后假体松动37术后术后5年年术后术后3年年术后5年术后3年38术后术后3个月个月术后术后1年年术后3个月术后1年39术后术后2年年髋臼松动髋臼松动术后2年髋臼松动40术前术前翻修术后翻修术后THR术后脱位术前翻修术后THR术后脱位41假体断裂术后术后2年年断柄断柄术后术后假体断裂术后2年断柄术后42静脉血栓静脉血栓VTEl现代医学研究现状l任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的的危险因素，其中骨科大手术是VTE的极高危因素之一。根据Virchow理论，人工全髋关节置换术后DVT的形成因素有静脉损伤。手术患者高龄，血管弹性差，术中患肢长时间的被动体位、过度旋转和牵拉，血管受损，术后静脉内输人刺激性强的药物，静脉内膜损伤，激活凝血酶，血小板集聚；静脉血流停滞。术前关节损害，术后切口疼痛，肢体活动减少，丧失肌肉的舒缩动作，降低静脉血流的驱动力，使血流停滞；静脉血高凝状态。手术创伤可引起血小板反应性改变，使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少，合并高龄患者多器官的生理性退变和器质性病变，造成血液高凝状态。此外，术前禁食水、手术麻醉、术中、术后失血、失液、假体内置物热聚合反应等，均可引起DVT。静脉血栓VTE现代医学研究现状43静脉血栓静脉血栓VTEl基本预防措施l(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水而增加血液黏度；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。静脉血栓VTE基本预防措施44关节囊很厚，尤以前部及上部较厚，后部和下部较为薄弱。如果血沉和C反应蛋白均升高应，如除外其他引起二者升高的因素，如类风湿、强柱、应激等，则应高度怀疑为感染。保持生命体征稳定:及时巡视病房，观察记录生命体征，保证补液通畅，及时用药原因疼痛，食欲下降进食减少，活动量减少，不习惯床上大小便，担心增加陪护的负担老年患者关注心肺功能。型完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触儿童Garden型骨折患者。(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；病情包括外伤史、受伤时间、年龄、既往史屈膝及外旋畸形。熟悉相关知识相关检查如ECT，肺功能等躯体运动障碍骨折有关疼痛、肿胀，性质、程度潜在并发症的观察与处理营养低于机体需求进食少，消瘦患者保守治疗一、保护性负重。潜在并发症的观察与处理患者抬高10cm予钉子鞋，保持外展中立位术前关节损害，术后切口疼痛，肢体活动减少，丧失肌肉的舒缩动作，降低静脉血流的驱动力，使血流停滞；宁宁等研究GCS预防髋关节置换术后DVT的临床疗效，认为髋关节置换术后常规使用GCS值得推广。静脉血栓静脉血栓VTEl物理预防措施l物理预防是指利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，一般与药物预防联合应用。在充血性心力衰竭、肺水肿、腿部严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎、局部情况异常、腿部严重畸形时禁用物理预防措施。关节囊很厚，尤以前部及上部较厚，后部和下部较为薄弱。静脉血栓45静脉血栓静脉血栓VTEl足底静脉泵l足底静脉泵的原理是模拟人体足底的生理静脉泵系统，利用腿套中的四个腔，定向顺序充气加压，使静脉回流速度加快，从而使单向开放的静脉瓣完全开放，防止静脉瓣和静脉窦的防止静脉瓣和静脉窦的血流瘀滞，预防DVT，降低对生命具有潜在威胁的静脉血栓形成的发病率。辛海霞等报道早期应用足底静脉泵不会引起术后出血量的增加，因此在术后确认无下肢DVT时，应尽早应用足底静脉泵。静脉血栓VTE足底静脉泵46静脉血栓静脉血栓VTEl梯度压力弹力袜l梯度压力弹力袜（GCS）是今年来预防DVT发生的一种新型机械性预防手段，其作用在于加压浅静脉,使血流更多的分流深静脉回流，减少下肢静脉泵及整体静脉血容量，使腿部静脉血流加快,同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。GCS与传统弹力绷带相比，由于其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减,因此更利于下肢静脉血回流。宁宁等研究GCS预防髋关节置换术后DVT的临床疗效，认为髋关节置换术后常规使用GCS值得推广。静脉血栓VTE梯度压力弹力袜47静脉血栓静脉血栓VTEl3.3、间歇充气加压装置l间歇充气加压装置（IPC）能加速下肢静脉的血流能加速下肢静脉的血流速度速度，改善静脉的血液淤滞状态，在降压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用，使血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，同时侧增强血液系统的纤维蛋白溶解活性，改变血液的高凝状态，有效防止血栓形成。SilbersackY等比较研究了IPC和GCS的预防效果，得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者，并且在人工全髋关节置换手术中更能预防有高危险性的近端DVT。静脉血栓VTE3.3、间歇充气加压装置48VTE药物预防药物预防l普通肝素:通过干扰凝血过程的多个环节，抑制凝血酶和Xa因子的活性l低分子肝素:普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶结合而发挥其抗凝作用，对凝血因子Xa的抑制作用强，Xa因子抑制剂l磺达肝癸钠；间接Xa因子抑制剂,减少凝血酶产生和纤维蛋白形成,不会引起血小板减少,不增加出血风险l直接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban),使用35天VTE药物预防普通肝素:通过干扰凝血过程的多个环节，抑制凝血49VTE药物预防药物预防l一级疗效终点定为DVT、非致死性PTE和全因死亡发生率；二级终点为严重VTE的发生率l维生素K拮抗剂目前临床最为常用华法林，但其治疗剂量范围窄，个体差异大，且易受药物及饮食影响，并有导致出血的可能l中医活血化瘀药物可改善血液流变学特性，具有抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解而抗血栓；扩张血管，增加器官组织血流量，降低血液黏度，改善微循环等作用，l中药针剂将活血化瘀中药的有效成分提取出来制成针剂，发挥其活血化瘀的功效，从而达到防止全髋关节置换术后下肢DVP，常见的中药针剂有丹参针、灯盏花素针、川芎嗪针等，VTE药物预防一级疗效终点定为DVT、非致死性PTE和全因死50VTE预防功能锻炼预防功能锻炼l下肢静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的肌肉泵作用及胸腔的负压吸引共同完成，而下肢肌肉中的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。l廖淑梅等指导THR患者围手术期功能锻炼预防下肢DVP形成，强调早期积极活动，尤其是比目鱼肌和腓肠肌的功能锻炼，促进静脉回流。l所以结论认为预防术后下肢DVT的发生，早期锻炼是关键。VTE预防功能锻炼下肢静脉的向心回流有赖于正常的静脉瓣功能、51VTE预防功能锻炼预防功能锻炼l方一芳、王相如等证明踝关节运动可促进静脉血液回流，其中“环转”运动方式效果最佳，不同运动频率对静脉血液回流有较大影响，并指出主动足距小腿关节运动的另一优点是静脉回流速度的增加可持续至活动结束后50分钟。l吴驰兵研究功能锻炼对髋关节置换术后患者股静脉血流动力学的影响，主张患者术后麻醉作用消失即开始做股四头肌、小腿肌肉的等长收缩及足踝的伸屈锻炼，功能锻炼后股静脉血液流速比静卧状态下明显加快，且对心率、血压、伤口渗血无明显影响VTE预防功能锻炼方一芳、王相如等证明踝关节运动可促进静脉血52助步器的使用助步器的使用助步器种类助步器防滑把手助步器高度屈肘30度错误姿势患侧先走助步器的使用助步器种类助步器防滑把手助步器高度错误姿势患侧先53拐杖使用拐杖使用腋拐或肘拐拐杖高度位于腋下34横指先出患侧单拐位于健侧单拐位于健侧通过身体与拐的夹角控制患侧承重量通过身体与拐的夹角控制患侧承重量拐杖使用腋拐或肘拐拐杖高度位于腋下34横指先出患侧单拐位于54拐杖使用拐杖使用特殊情况特殊情况pp 起立起立pp 坐下坐下pp 上下台阶上下台阶pp 出入门出入门拐杖使用特殊情况55手杖使用手杖使用顶部位于大转子顶顶部位于大转子顶握拐顶部时肘关节屈曲握拐顶部时肘关节屈曲3030手杖位于健侧手杖位于健侧先出患侧先出患侧防滑衬垫防滑衬垫手杖使用顶部位于大转子顶手杖位于健侧先出患侧防滑衬垫56髋关节置换术后的康复治疗住院期髋关节置换术后的康复治疗住院期预防并发症深呼吸锻炼屈伸踝关节缓慢将脚尖向上勾起、再将脚面向下绷直，每510分钟进行510次翻身向健侧翻身时在两腿间垫好枕抬高上半身放置便盆时避免髋关节过伸髋关节置换术后的康复治疗住院期预防并发症57按肿胀程度分(+)(+)(+)，原因消瘦，卧床引起食欲下降，牙齿的缺损，创伤丢失老年患者关注心肺功能。其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有12支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/41/2；路径二手术当天+术后12天保守治疗一、保护性负重。间歇充气加压装置（IPC）能加速下肢静脉的血流速度，改善静脉的血液淤滞状态，在降压阶段能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用，使血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，同时侧增强血液系统的纤维蛋白溶解活性，改变血液的高凝状态，有效防止血栓形成。老年髋部疼痛伴活动受限，以女性为多深静脉血栓的形成路径二手术当天+术后12天弹力袜可能有预防血栓形成的作用，笔者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高，以达到膝部为宜，并且一定要双侧下肢同时应用。潜在并发症意外伤害坠床，压疮，肺部感染，尿路感染，便秘疼痛、肿胀，性质、程度目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。皮肤温度、湿度，远端末梢血运特点老年人多为间接暴力引起低能量损伤。型完全骨折，完全移位如果同时出现发热、血沉和CRP升高、X线有松动迹象，应停用抗生素3周进行髋关节穿刺培养检查。向健侧翻身时在两腿间垫好枕如果血沉和C反应蛋白均升高应，如除外其他引起二者升高的因素，如类风湿、强柱、应激等，则应高度怀疑为感染。不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）术后的康复治疗住院期术后的康复治疗住院期术后13天股四头肌收缩绷紧大腿前方肌肉，使膝关节伸直保持35秒，每510分钟进行10次先指导健侧收缩锻炼，再行患侧主动屈伸膝关节，足跟不离开床面踝关节屈伸活动按肿胀程度分(+)(+)(+)，术后的康复治疗住院期术58术后的康复治疗住院期术后的康复治疗住院期术后4天1周髋关节主动屈伸、足跟不离开床面臀部肌肉收缩下肢外展运动，患侧收回时不过身体中线髋关节被动活动达90，可坐在床边行双侧小腿摆动训练坐起训练时，逐渐抬高上半身，避免体位变换太快导致体位性低血压术后的康复治疗住院期术后4天1周59股骨颈骨折的护理路径股骨颈骨折的护理路径l入院入院+术前术前l入院当天入院当天l术前术前l术后术后l手术当天手术当天l术后（术后（12天）天）l出院前（出院前（3天天7天）天）l出院当天出院当天股骨颈骨折的护理路径入院+术前60路径一患者入院前准备路径一患者入院前准备接到电话，简单询问患者的基本情况未到前准备床单元气垫床、三角枕预防压疮必要时备吸氧、监护仪监测生命体征到达后带至床边，协助过床遵医嘱准备钉子鞋、皮牵引带，骨牵引包；家属准备软毛巾数条准备生活及卫生用品路径一患者入院前准备接到电话，简单询问患者的基本情况61路径一入院当天路径一入院当天+术前术前评估评估l神志（痴呆者）、意识l患者皮肤l患肢肿胀、疼痛程度l生命体征l病情包括外伤史、受伤时间、年龄、既往史l骨折类型l各项评分布雷登、跌倒/坠床、疼痛、ouat等l卫生状况术前同前增加患者主诉患者床上活动情况饮水、进食骨牵引针眼处红肿、渗血、皮肤、纱布心肺功能，营养状况路径一入院当天+术前评估神志（痴呆者）、意识术62路径一入院当天路径一入院当天+术前术前主要护理问题主要护理问题l生命体征的变化既往有高血压、心血管、呼吸系统疾病；过度疼痛；过度紧张有关l舒适的改变疼痛与外伤、骨折有关l牵引失效的可能（皮牵引或骨牵引）l皮肤完整性受损的可能疼痛，患者床上活动少；强迫体位有关，使用外固定l深静脉血栓发生的可能血管损伤l躯体运动障碍骨折有关术前增加术前增加l知识缺乏疾病知识，功能锻炼l潜在并发症肺部感染；尿路感染；便秘卧床、进食饮水少l营养低于机体需求进食少，消瘦患者路径一入院当天+术前主要护理问题生命体征的变化既往有高血63路径一入院当天路径一入院当天+术前术前护理目标护理目标入院当天l维持生命体征的稳定l疼痛得到及时有效的治疗和相关措施l保持牵引的有效性l皮肤完好，无压疮发生l生活需求得到满足术前疼痛缓解、肿胀消退掌握疾病技能深呼吸、有效咳嗽、正确抬臀及使用便器、功能锻炼方法熟悉相关知识相关检查如ECT，肺功能等了解疾病知识，治疗方式营养的补充，相关指标改善保持大便通畅路径一入院当天+术前护理目标入院当天术前64路径一入院当天路径一入院当天病情观察病情观察生命体征、神志、意识肿胀、疼痛患肢感觉活动，神经血管性组织灌注情况，观察末梢血运合并症的观察高血压者观察血压值，谨防脑梗的发生；冠心病患者观察心率、心律，胸闷，心慌糖尿病患者观察血糖值，观察高血糖、低血糖的症状，谨防高渗性昏迷、酮症酸中毒，低血糖的发生肺部疾患者观察呼吸节律，频率，缺氧症状并发症深静脉血栓，压疮的发生路径一入院当天病情观察65肿胀、疼痛的观察肿胀、疼痛的观察l按肿胀程度分(+)(+)(+)，l老年消瘦、皮肤松弛者，观察肿胀时患肢与健肢对比，皮肤饱满，皮肤光亮度增加则提示肿胀明显，末梢血运，感觉活动l测量两侧大腿同一部位的直径，予比较l观察疼痛的部位、性质，程度，持续时间伴有症状，患者的心理情绪l观察局部皮温，颜色肿胀、疼痛的观察按肿胀程度分(+)(+)(+)，66生命体征生命体征l神志，意识，精神，有无谵妄l测量血压:或基础血压的20%30%提示血压异常l监测血糖;4.1mmol/L低血糖，11.1mmol/L高血糖l监测呼吸有慢支、哮喘者观察咳嗽、咳痰、呼吸频率、节律的情况l监测心率有无胸痛、胸闷、心悸、气急情况生命体征神志，意识，精神，有无谵妄67潜在并发症的观察与处理潜在并发症的观察与处理深静脉血栓的形成原因外伤引起出血、血管的损伤、患者的高凝状态表现患肢肿胀（+）及以上，皮肤张力高、弹性差，评分10分；患肢疼痛挤压腓肠肌疼痛加重，皮肤青紫，皮温高。处理患肢抬高10cm，指导主被动功能锻炼，饮水1500ml/d，清淡低脂高蛋白饮食，病情允许可行足底泵治疗。潜在并发症的观察与处理深静脉血栓的形成68路径二手术当天+术后12天护理措施路径一入院当天+术前护理目标来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。骨折后长期卧床，极易引起严重的并发症，如肺炎、血管栓塞、脑血管意外、褥疮等，这些并发症不但影响骨折的愈合，甚至还会威胁病人的生命。缓解疼痛及时评分，使用镇痛泵+止痛药全髋置换术后的并发症常见的二级终点为严重VTE的发生率宁宁等研究GCS预防髋关节置换术后DVT的临床疗效，认为髋关节置换术后常规使用GCS值得推广。引流液的质，量，性状，伤口渗血情况人工全髋关节置换（全髋关节）潜在并发症的观察与处理圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；并发症形成及预防的措施引流管通畅有效，引流液的量、性状营养的补充，相关指标改善（五）大转子位置上移。(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜；讲解骨折情况，治疗方式老年患者发生股骨颈骨折的特点潜在并发症的观察与处理潜在并发症的观察与处理l皮肤完整性受损l原因强迫体位，惧怕疼痛后活动时疼痛加重导致尾骶部及足跟部长期受压，患者消瘦l表现局部皮肤易红，疼痛，潮湿l处理及时与布雷登皮肤，床边予标识，卧气垫床，三角枕翻身，指导正确使用便器，正确抬臀，足跟及尾骶部可予泡沫敷贴保护，补充营养路径二手术当天+术后12天护理措施潜在并发症的观察与处理皮69潜在并发症观察与处理潜在并发症观察与处理l肺部感染l原因伴有肺部疾患（COPD，慢支，哮喘）l临床表现咳，痰，喘；呼吸费力，脉氧低l处理予半卧位，12h翻身拍背；预防性雾化吸入68升氧流量，雾化结束时与拍背排痰；适当饮水3050ml/30min，做好口腔清洁卫生；药物祛痰、平喘，止咳；有效深呼吸缩唇呼吸，腹式呼吸；借助吊环行引体向上及扩胸运动；潜在并发症观察与处理肺部感染70潜在并发症观察与处理潜在并发症观察与处理l尿路感染l原因老年女性生理特点，饮水少，伴有尿路梗阻、尿路结石，糖尿病患者，肾病患者l表现尿频、尿急、尿痛伴有小腹痛；尿色浑浊；尿液检查l处理指导训练定时排尿，训练提肛肌，饮水1500ml/d，做好卫生工作，遵医嘱用药，治疗原有病变潜在并发症观察与处理尿路感染71知识缺乏知识缺乏疾病知识疾病知识l讲解骨折情况，治疗方式l讲解相关检查的目的，注意事项l功能锻炼的方法l饮食l并发症形成及预防的措施l药物知识知识缺乏疾病知识讲解骨折情况，治疗方式72便秘的可能便秘的可能l原因疼痛，食欲下降进食减少，活动量减少，不习惯床上大小便，担心增加陪护的负担l表现大便次数少，排便困难，大便干结，腹胀，胃部不适，不思进食，肠蠕动慢l处理讲解饮食的重要性，鼓励少量多餐，提供热饭，观察患者的进食量及种类，鼓励进食蔬菜水果，饮水1500ml/d，指导行腹部按摩，床上翻身、抬臀运动。便秘的可能原因疼痛，食欲下降进食减少，活动量减少，不习惯床上73营养低于机体需求营养低于机体需求l原因消瘦，卧床引起食欲下降，牙齿的缺损，创伤丢失l表现生化值低于正常，患者消瘦，皮肤凹陷性水肿，贫血貌l处理补充高蛋白饮食，必要时予静脉营养，监测生化值营养低于机体需求原因消瘦，卧床引起食欲下降，牙齿的缺损，创伤74路径二手术当天路径二手术当天+术后术后12天天手术当日评估生命体征，神志意识，谵妄，SaO2,体位卧位及患肢体位，钉子鞋固定引流管通畅有效，引流液的量、性状伤口渗血组织灌注情况，排尿及尿量情况患肢的肿胀、疼痛，远端末梢血运情况皮肤的完整性术后进食情况，肠蠕动恢复情况各项评估表的分值路径二手术当天+术后12天手术当日评估75路径二手术当天路径二手术当天+术后术后12天天术后12天评估同前增加肠蠕动情况患者进食，饮水情况功能锻炼，咳嗽，深呼吸运动药物不良反应路径二手术当天+术后12天术后12天评估76路径二手术当天路径二手术当天+术后术后12天天护理问题护理问题l生命体征的变化手术创伤，失血l舒适的改变手术l引流失效的可能l深静脉血栓形成的可能l组织灌注不足低血容量性休克l假体体位的可能体位不正确l躯体移动障碍；自理能力下降l潜在并发症意外伤害坠床，压疮，肺部感染，尿路感染，便秘路径二手术当天+术后12天护理问题生命体征的变化手术创伤77路径二手术当天路径二手术当天+术后术后12天天护理目标护理目标l维持生命体征的稳定l患者处于舒适状态l保持引流通畅有效l纠正休克l无并发症的发生l患者生活需求的到满足l及时正确的执行医嘱l保证足够的营养摄入路径二手术当天+术后12天护理目标维持生命体征的稳定78路径二手术当天路径二手术当天+术后术后12天天护理措施护理措施病情观察手术当天生命体征，神志，意识，谵妄，精神状态患肢的体位疼痛、肿胀，性质、程度引流液的质，量，性状，伤口渗血情况镇痛泵的有效性皮肤温度、湿度，远端末梢血运排尿情况及尿量，肠蠕动的恢复病情观察术后12天增加患肢肿胀的变化患者饮食用药观察克赛、拜瑞妥观察患者体温咳嗽排痰功能锻炼路径二手术当天+术后12天护理措施病情观察手术当天病情观察79休克休克l原因失血，失液，禁食，呕吐l表现血压下降，心率增加，患者意识变化，早期兴奋烦躁嗜睡昏迷，尿量减少，患者大汗淋漓，面色苍白，皮肤潮湿，口齿不清。l处理密切监测BP、R、HR、SaO2，保证静脉补液通畅，及时扩容先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾；遵医嘱输血；老年患者关注心肺功能。予心理护理（家属及患者）休克原因失血，失液，禁食，呕吐80路径二手术当日路径二手术当日+术后术后12天天治疗处置l监护、吸氧l患者抬高10cm予钉子鞋，保持外展中立位l妥善固定各管道l及时止痛，消肿l保证静脉通路通畅，遵医嘱使用药物l卧气垫床l防坠床、压疮，肺部感染，尿路感染l深静脉血栓预防l假体脱位的预防专业照顾保持生命体征稳定:及时巡视病房，观察记录生命体征，保证补液通畅，及时用药保持患肢正确功能位管道的护理妥善固定，贴标识，观察量的多少，当100ml/h予去负压引流，尤其术后46小时内，谨防休克缓解疼痛及时评分，使用镇痛泵+止痛药协助饮食，恶心呕吐者汇报医生及时处理协助抬臀，变换舒适体位，翻身拍背、有效咳嗽健康教育、康复指导术后宣教、管道、药物，功能锻炼心理护理安慰，关心，加强巡视路径二手术当日+术后12天治疗处置专业照顾81路径二手术当日路径二手术当日+术后术后12天天治疗处置同前注重以下几点患者抬高10cm予钉子鞋，保持外展中立位妥善固定各管道及时消肿深静脉血栓预防假体脱位的预防专业照顾患肢体位，屈髋90管道护理协助床上活动，满足生活需求预防深静脉血栓治疗足底泵，弹力袜，克赛，拜瑞妥，观察药物反应健康教育、康复指导术后宣教、管道、药物，功能锻炼肌肉收缩，屈膝屈髋运动，协助翻身心理护理加强巡视，鼓励患者路径二手术当日+术后12天治疗处置专业照顾82路径三手术后路径三手术后37天天评估l患肢体位l患肢肿胀消退情况l伤口愈后情况l抗凝药物的不良反应l进食，排便情况l功能锻炼的掌握l康复知识的掌握l下床活动后的反应路径三手术后37天评估83路径三出院前（术后路径三出院前（术后37天）天）护理问题护理问题l深静脉血栓形成的可能l意外伤害跌倒l假体脱位的可能下床活动l患肢感染的可能l便秘l知识缺乏路径三出院前（术后37天）护理问题深静脉血栓形成的可能84路径三出院前（术后路径三出院前（术后37天）天）护理目标护理目标l无并发症的发生l保证患者的安全l保持大便通畅l伤口未感染l掌握相关知识路径三出院前（术后37天）护理目标无并发症的发生85