颈椎病和腰椎间盘突出症的诊治课件

北京大学第一医院骨科李宏 主治医师2020/11/31颈椎病和腰椎间盘突出症Cervical Spondylos内容颈椎病腰椎间盘突出症本节小结2020/11/32内容颈椎病2020/11/32由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫性变，压迫神经根神经根、脊髓脊髓或或椎动脉椎动脉产生的临产生的临床综合征。床综合征。颈椎病是导致颈肩痛最常见的原因之一。颈椎病是导致颈肩痛最常见的原因之一。颈颈5-65-6最常见，其次是颈最常见，其次是颈6-76-7，颈，颈4-54-5。颈椎病2020/11/33由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫神经根、脊髓影像学寰椎枢椎齿状突C6C7 颈椎椎间盘 颈椎关节面 下位终板外形呈凹面2020/11/34影像学寰椎枢椎齿状突C6C7 颈椎椎间盘 颈椎关节影像学C6C7 颈椎椎间盘 颈椎关节面钩椎关节2020/11/35影像学C6C7 颈椎椎间盘 颈椎关节面钩椎关节2022020/11/362020/11/362020/11/372020/11/372020/11/38北京大学第一医院骨科邑晓东2020/11/38北京大学第一医院骨科邑晓东2020/11/392020/11/39C3C2-3间盘，受累少，无单独支配的肌群。头痛可与C3神经根病相混淆。2020/11/310C3C2-3间盘，受累少，无单独支配的肌群。头痛可与C3C4C3-4，较易受累，颈根部、肩部内缘、肩胛骨水平区域。颈过伸过屈可诱发疼痛。无明确单独支配肌肉。支配膈肌运动。2020/11/311C4C3-4，较易受累，颈根部、肩部内缘、肩胛骨水平区域C5C4-5间盘，颈根部、肩峰、上臂外侧皮肤。支配三角肌，肱二头肌等。肱二头肌反射可因此而受影响。病变应与肩关节疾患鉴别。2020/11/312C5C4-5间盘，颈根部、肩峰、上臂外侧皮肤。支配三角肌，肱C6C5-6间盘，退行性变中累及率最高的。前臂桡侧，放射至手的背侧及拇指。伴有伸腕肌力下降，伸拇肌力减弱。肱二头肌反射变化具有定位意义。2020/11/313C6C5-6间盘，退行性变中累及率最高的。前臂桡侧，放射至手C7C6-7间盘，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外侧、食指中指的放射痛或麻木。肱三头肌反射为定位体征。支配肱三头肌、桡侧腕屈肌。2020/11/314C7C6-7间盘，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外侧C8C7-T1间盘，发生率低。环指、小指、前臂尺侧。支配手部的小肌群、手的内在肌。使手指内收、外展功能障碍。2020/11/315C8C7-T1间盘，发生率低。环指、小指、前臂尺侧。支配Aetiology2020/11/316Aetiology2020/11/316Cervical Spondylosis2020/11/317Cervical Spondylosis2020/11/3Cervical Spondylosis2020/11/318Cervical Spondylosis2020/11/3Cervical Spondylosis2020/11/319北京大学第一医院骨科邑晓东Cervical Spondylosis2020/11/3颈椎病颈椎病病因学病因学(Aetiology)机械压迫学说机械压迫学说(mechanical cpmpression)静态性压迫因素静态性压迫因素(static compression)动态性压迫因素动态性压迫因素(dynamic compression)不稳定学说不稳定学说(instability)血运障碍学说血运障碍学说(impaiment of blood supply)发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病(developmental stenosis of cervical spinal canal)2020/11/320颈椎病病因学(Aetiology)2020/11/320颈椎病颈椎病分型分型神经根型神经根型(cervical spondylotic radiculopathy)脊髓型脊髓型(myelopathy)交感型交感型(sympathetic)椎动脉型椎动脉型(vertebral arterial cervical spondylosis)其他型（食道压迫型）其他型（食道压迫型）混合型混合型2020/11/321颈椎病分型2020/11/321颈椎病颈椎病神经根型神经根型(cervical spondylotic radiculopathy)压迫颈神经根所致压迫颈神经根所致发病率最高：发病率最高：60-70%60-70%多为单侧、单根发病。偶有双侧、多根发病多为单侧、单根发病。偶有双侧、多根发病2020/11/322颈椎病神经根型(cervical spondylotic r颈椎病颈椎病神经根型神经根型临床症状临床症状(clinical features)颈痛、颈部发僵颈痛、颈部发僵上肢放射性疼痛或麻木：与颈椎活动有关上肢放射性疼痛或麻木：与颈椎活动有关上肢沉重、握力减退，晚期可有肌肉萎缩上肢沉重、握力减退，晚期可有肌肉萎缩临床检查：受累神经根支配区的麻木或肌肉压痛。临床检查：受累神经根支配区的麻木或肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵位试验阳性。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵位试验阳性。2020/11/323颈椎病神经根型2020/11/323颈椎病颈椎病神经根型神经根型放射学检查放射学检查(roentgenograms)：X线片：斜位片意线片：斜位片意义大，可见椎间孔义大，可见椎间孔的狭窄的狭窄MRI：可能有发现：可能有发现2020/11/324北京大学第一医院骨科邑晓东颈椎病神经根型2020/11/324北京大学第一医院骨科邑晓颈椎病颈椎病神经根型神经根型诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(diagnosis,differential diagnosis)：症状体征影像学检查症状体征影像学检查鉴别诊断鉴别诊断胸廓出口综合征胸廓出口综合征肘管综合征肘管综合征腕管综合征腕管综合征2020/11/325北京大学第一医院骨科邑晓东颈椎病神经根型2020/11/325北京大学第一医院骨科邑晓颈椎病颈椎病脊髓型脊髓型(myelopathy)压迫脊髓所致压迫脊髓所致成年人为主，起病缓慢成年人为主，起病缓慢*，严重可造成四肢瘫痪。，严重可造成四肢瘫痪。合并颈椎管狭窄合并颈椎管狭窄*合并神经根型颈椎病合并神经根型颈椎病典型的症状：由下至上发展典型的症状：由下至上发展2020/11/326颈椎病脊髓型(myelopathy)2020/11/326颈椎病颈椎病脊髓型脊髓型临床表现临床表现(clinical features)下肢：一侧或双侧，麻木、沉重感，行走困难，下肢：一侧或双侧，麻木、沉重感，行走困难，痉挛步态，痉挛步态，“踩棉感踩棉感”上肢：一侧或双侧，麻木，双手无力，不灵活，上肢：一侧或双侧，麻木，双手无力，不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作差。合并根性症状写字、系扣、持筷等精细动作差。合并根性症状者可有上肢的放射性疼痛者可有上肢的放射性疼痛躯干：感觉异常，胸部、腹部躯干：感觉异常，胸部、腹部“束带感束带感”括约肌功能：膀胱、直肠功能障碍，尿频、尿急、括约肌功能：膀胱、直肠功能障碍，尿频、尿急、尿等待，尿不尽，严重者尿失禁或尿潴留。便秘。尿等待，尿不尽，严重者尿失禁或尿潴留。便秘。2020/11/327颈椎病脊髓型2020/11/327颈椎病颈椎病脊髓型脊髓型临床体征临床体征颈部症状少颈部症状少双手指活动不灵活，对指对掌不能，握力差。双下肢双手指活动不灵活，对指对掌不能，握力差。双下肢肌力差，呈现痉挛表现肌力差，呈现痉挛表现神经系统检查表现为上运动神经元损伤：四肢肌张力神经系统检查表现为上运动神经元损伤：四肢肌张力高，腱反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，四肢高，腱反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，四肢病理征阳性（病理征阳性（HoffmannHoffmann，RossolimoRossolimo，BabinskiBabinski）感觉障碍：上、下肢或躯干出现节段性分布感觉障碍：上、下肢或躯干出现节段性分布2020/11/328颈椎病脊髓型2020/11/328颈椎病颈椎病脊髓型脊髓型诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：症状体征影像学检查症状体征影像学检查鉴别诊断：鉴别诊断：椎管内脊髓外肿瘤椎管内脊髓外肿瘤颈脊髓损伤颈脊髓损伤进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症2020/11/329颈椎病脊髓型2020/11/329交感型颈椎病交感型颈椎病(sympathetic)症状复杂，多为交感神经兴奋症状，少为交感神经症状复杂，多为交感神经兴奋症状，少为交感神经抑制症状。与体位或活动有明显关系，坐位或站立抑制症状。与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时明显，休息后好转明显，休息后好转头部症状：头晕，头痛，头沉，枕部痛，偶有头晕而跌倒头部症状：头晕，头痛，头沉，枕部痛，偶有头晕而跌倒眼部症状：眼胀，视力变化，视物不清眼部症状：眼胀，视力变化，视物不清耳部症状：耳鸣，听力下降耳部症状：耳鸣，听力下降胃肠道胃肠道 症状：恶心，呕吐，腹胀，腹泻，咽部异物感症状：恶心，呕吐，腹胀，腹泻，咽部异物感心血管症状：心悸，心律失常，血压变化心血管症状：心悸，心律失常，血压变化面部或一肢体多汗，无汗，麻木，不按神经节段分布面部或一肢体多汗，无汗，麻木，不按神经节段分布临床检查：无特殊临床检查：无特殊颈椎病颈椎病2020/11/330交感型颈椎病(sympathetic)颈椎病2020/11/交感型颈椎病交感型颈椎病诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：除外相关疾病除外相关疾病颈椎有阳性发现颈椎有阳性发现颈椎病颈椎病2020/11/331交感型颈椎病颈椎病2020/11/331椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病(vertebral arterial cervical spondylosis)颈椎节段性不稳，椎间隙狭窄，造成椎动脉的颈椎节段性不稳，椎间隙狭窄，造成椎动脉的扭曲、挤压；或椎体边缘骨质增生，直接压迫扭曲、挤压；或椎体边缘骨质增生，直接压迫椎动脉，或刺激动脉周围的交感神经使动脉痉椎动脉，或刺激动脉周围的交感神经使动脉痉挛，导致椎基底供血不全挛，导致椎基底供血不全发作性眩晕，复视伴有眼震，恶心呕吐，耳鸣等，发作性眩晕，复视伴有眼震，恶心呕吐，耳鸣等，症状与颈部位置改变有关症状与颈部位置改变有关下肢突然无力猝倒，意识清醒，可重复出现下肢突然无力猝倒，意识清醒，可重复出现偶有肢体麻木、感觉异常。偶有肢体麻木、感觉异常。颈椎病颈椎病2020/11/332椎动脉型颈椎病(vertebral arterial cer颈椎病颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：眩晕与颈椎活动有关，并眩晕与颈椎活动有关，并可重复性可重复性影像学检查有节段性不稳影像学检查有节段性不稳或钩椎关节增生所见或钩椎关节增生所见椎动脉造影椎动脉造影/CTA/MRIA成成像像除外其他眩晕因素除外其他眩晕因素2020/11/333北京大学第一医院骨科邑晓东颈椎病椎动脉型颈椎病2020/11/333 北京大学第一医院骨椎动脉型颈椎病典型发作病史椎动脉型颈椎病典型发作病史2020/11/334椎动脉型颈椎病典型发作病史2020/11/334诊断标准诊断标准症状体征影像学检查症状体征影像学检查根性症状根性症状脊髓压迫症状脊髓压迫症状交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状脑供血不全症状：椎动脉造影、脑供血不全症状：椎动脉造影、CTACTA颈椎病颈椎病2020/11/335诊断标准颈椎病2020/11/335治疗治疗treatment 保守治疗：休息、牵引保守治疗：休息、牵引*、理疗、理疗*、围领制动、围领制动 ，中西药，中西药手术适应证手术适应证(vertebral arterial cervical(vertebral arterial cervical spondylosis)spondylosis)：症状严重、反复发作、保守治：症状严重、反复发作、保守治疗无效、影响生活工作疗无效、影响生活工作颈椎病颈椎病2020/11/336治疗treatment 颈椎病2020/11/336手术原则：直接减压手术原则：直接减压 间接减压间接减压手术方式手术方式前路手术：（间盘切除、椎体部分切除、椎体前路手术：（间盘切除、椎体部分切除、椎体次全切除）次全切除）+（植骨、（植骨、CageCage植入、钛板固定）植入、钛板固定）后路手术：单开门减压术，双开门减压术，椎后路手术：单开门减压术，双开门减压术，椎弓切除术，后路固定术弓切除术，后路固定术颈椎病颈椎病2020/11/337手术原则：直接减压颈椎病2020/11/3372020/11/3382020/11/338前路手术示意图前路手术示意图前路手术示意图2020/11/339前路手术示意图前路手术示意图2020/11/3392020/11/3402020/11/340前路手术示意图前路手术示意图2020/11/341前路手术示意图2020/11/341后路手术示意图（单开门）后路手术示意图（单开门）后路单开门减压术示意图2020/11/342后路手术示意图（单开门）后路单开门减压术示意图2020/11后路固定手术示意图后路固定手术示意图后路侧块固定示意图2020/11/343后路固定手术示意图后路侧块固定示意图2020/11/343前后路固定手术示意图前后路固定手术示意图2020/11/344前后路固定手术示意图2020/11/344人工颈椎间盘置换术2020/11/345人工颈椎间盘置换术2020/11/345腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症2020/11/346腰椎间盘突出症2020/11/346常见的腰腿痛疾病常见的腰腿痛疾病腰肌劳损 急性腰扭伤 第三腰椎横突综合症 梨状肌综合征 腰椎骨关节病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄腰椎肿瘤、马尾神经肿瘤 盆腔疾病 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症2020/11/347常见的腰腿痛疾病腰肌劳损 2020/11/347退变性腰椎疾患引起老年型腰腿痛的常见原因主要包括：腰椎骨关节病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄腰椎间盘突出症以腰椎韧带，骨性结构，间盘退变增生为病理基础，引起神经和椎管压迫为特征，临床表现为腰腿痛症状为主2020/11/348退变性腰椎疾患引起老年型腰腿痛的常见原因2020/11/34相关背景直立 行走是人类进化史上一个重要的标志解放了人类的双手更有利于改造自然与人类直立行走有关的疾病：疝气痔疮腰椎疾患2020/11/349相关背景直立 行走是人类进化史上一个重要的标志2020/11 最容易发生退变的部位是椎间盘和小关节 病理改变 1，椎间盘 2，小关节：软骨缺失，骨赘和囊肿形成 3，其它结构：黄韧带增厚，椎间孔和椎管的直径减小2020/11/350 最容易发生退变的部位是椎间盘和小关节2020/11/椎间盘结构椎间盘组成纤维环：系列环形的纤维构成髓核:球样的胶冻状物，位于纤维环中心2020/11/351椎间盘结构椎间盘组成2020/11/351椎间盘功能椎间盘的功能减震轴向压力运动的支点2020/11/352椎间盘功能椎间盘的功能2020/11/352退变病理50岁时，超过95的人们都有椎间盘退变并非都有临床症状间盘典型的退变包括：水份和胶原含量降低纤维环部分撕裂结果：间盘高度丢失，体积减少承载轴向力的顺应性降低2020/11/353退变病理50岁时，超过95的人们都有椎间盘退变2020/1椎间盘退变椎间盘退变2020/11/354椎间盘退变2020/11/354椎体椎体（The Vertebral Body）作用与椎间盘一起承载人体轴向80的应力终板向椎间盘提供营养2020/11/355椎体椎体（The Vertebral Body）2020/病理改变椎体硬化：终板周围的骨出现过度增生硬化降低对椎间盘的营养作用，使退变的间盘难以修复，并加速退变硬化的终板对轴向压力的减震作用减弱骨刺形成可以突入椎管压迫神经2020/11/356病理改变椎体2020/11/356腰椎间盘突出2020/11/357腰椎间盘突出2020/11/357局部解剖局部解剖 2020/11/358局部解剖 2020/11/358椎间盘的退变损伤遗传因素 妊娠病因学2020/11/359椎间盘的退变病因学2020/11/359病理2020/11/360病理2020/11/360病理及分型4型:膨出型:髓核破裂，但外层纤维环保持完整突出型:髓核破裂引起外层纤维环破裂脱出型：髓核完全脱出，外层纤维环不完整游离型：髓核脱出，可在椎管内移动Schmorl结节：一种特殊类型，髓核向上或下疝入椎体 2020/11/361病理及分型4型:2020/11/361许莫氏结节分型分型2020/11/362许莫氏结节分型2020/11/362神经根刺激 化学递质刺激和免疫因素 机械性压迫 缺血 发病机制发病机制2020/11/363神经根刺激发病机制2020/11/363临床表现临床表现v下腰痛v坐骨神经痛，大腿痛v麻木v力弱v间歇跛行v发凉 2020/11/364临床表现下腰痛2020/11/364马尾综合征 肛周麻木 括约肌麻痹 双腿麻木临床表现临床表现2020/11/365马尾综合征临床表现2020/11/365腰椎侧弯正常生理前凸减小或消失 椎旁肌痉挛疼痛腰椎活动度受限体格检查体格检查2020/11/366腰椎侧弯体格检查2020/11/366 体格检查体格检查神经根腋部压迫神经根肩部压迫2020/11/367 体格检查神经根腋部压迫神经根肩部压迫2020/1v直腿抬高试验v健侧直腿抬高试验v(Laseque test)体格检查体格检查2020/11/368直腿抬高试验体格检查2020/11/368股神经牵拉试验体格检查体格检查2020/11/369股神经牵拉试验体格检查2020/11/369感觉缺失运动减弱反射改变神经系统查体神经系统查体2020/11/370感觉缺失神经系统查体2020/11/370v感觉缺失v运动减弱v反射改变神经系统查体神经系统查体L L4 4 胫骨前肌胫骨前肌 股四头肌股四头肌 外展肌群外展肌群L L5 5 踇长伸肌踇长伸肌S S1 1 腓肠肌腓肠肌 2020/11/371感觉缺失神经系统查体L42020/11/371神经系统查体神经系统查体v感觉缺失v运动减弱v反射改变膝腱反射膝腱反射 (L L24 24)跟腱反射跟腱反射 (S S1212)肛门反射肛门反射 (S S4545)2020/11/372神经系统查体感觉缺失膝腱反射 (L2Nerve root:L L4 4,L L5,5,S S1 1 Cauda equina:sensory deficit in the perineum,anal reflex2020/11/373Nerve root:L4,L5,S1 Caud不同体位对椎间盘内压力的影响2020/11/374不同体位对椎间盘内压力的影响2020/11/374腰椎间盘突出症自查六法在急性扭伤后是否破行？轻轻咳嗽，腰痛是否加重？仰卧位休息后，疼痛仍不缓解仰卧位自行或他人用手轻触后腰部，腰椎正中和两侧，检查是否有明显压痛仰卧位突然坐起，观察自己下肢是否因疼痛而使膝关节屈曲仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢缓慢抬高，观察是否因疼痛而使其抬高高度受到限制#有满足以上3项者应高度可疑，应及时就诊2020/11/375腰椎间盘突出症自查六法在急性扭伤后是否破行？#有满足以上3项影像学表现平片可无异常，常见保护性侧弯，间隙变窄2020/11/376影像学表现平片可无异常，常见保护性侧弯，间隙变窄2020/1脊髓造影可以很好明确病灶有创性诊断2020/11/377脊髓造影可以很好明确病灶2020/11/377CT2020/11/378CT2020/11/378MRI1.X线2.X线造影3.CT4.MRI4.MRI5.肌 电图2020/11/379MRI1.X线2020/11/379治疗治疗.非手术治疗 70%病人可缓解适应证：年轻、初次发作，病程缴短 休息后症状可自行缓解 X线：无椎管狭窄1.绝对卧床休息2.腰椎牵引：7-16Kg3.理疗4.按摩：不推荐，有瘫痪加重的病例5.硬膜外腔封闭6.髓核融解疗法2020/11/380治疗.非手术治疗 70%病人可缓解2020/11/380治疗治疗、手术切除突出椎间盘 适应证：1.保守治疗无效 2.巨大中央型突出 3.马尾神经损伤 4.症状进行性加重 5.合并椎管狭窄 2020/11/381治疗、手术切除突出椎间盘2020/11/381腰椎管狭窄各种原因引起椎管，神经根管容积减少，压迫脊髓或神经常见原因为骨性椎管的退变增生，黄韧带肥厚，钙化等分三型:中央型外侧型超外侧型好发于下腰椎2020/11/382腰椎管狭窄各种原因引起椎管，神经根管容积减少，压迫脊髓或神经2020/11/3832020/11/383腰椎管狭窄常表现为腰痛臀部及下肢疼痛，沉重，麻木，发凉等久站或行走时症状加重，神经源性间隙破行腰腿痛为主休息或前屈时可缓解“推购物车”现象2020/11/384腰椎管狭窄常表现为腰痛2020/11/384腰椎管狭窄治疗 保守治疗:牵引，游泳锻炼等硬膜外封闭注射 手术治疗腰椎管减压腰椎融合术2020/11/385腰椎管狭窄治疗2020/11/385建议颈腰椎疾病重在预防平时注意坐姿，站姿，睡姿以及劳动姿势的合理性在寒冷潮湿季节里应注意保暖加强锻炼，增强体质2020/11/386建议颈腰椎疾病重在预防2020/11/386Any Question?2020/11/387Any Question?2020/11/387复习题思考题思考题1.1.腰椎间盘突出症的手术指征？腰椎间盘突出症的手术指征？2.2.颈椎病的分型及各型的临床特点？颈椎病的分型及各型的临床特点？3.3.脊髓型颈椎病的临床特点？脊髓型颈椎病的临床特点？4.4.腰椎间盘突出症的分型及临床特点？腰椎间盘突出症的分型及临床特点？2020/11/388复习题思考题2020/11/388THANK YOU!2020/11/389THANK YOU!2020/11/389