肠瘘病人的营养支持课件

肠瘘病人的营养支持肠瘘病人的营养支持南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所任建安任建安肠瘘病人的营养支持南京军区南京总医院1肠瘘病人的营养支持肠瘘病人的营养支持n肠瘘治疗进展肠瘘治疗进展n肠外营养进展肠外营养进展n肠内营养进展肠内营养进展肠瘘病人的营养支持肠瘘治疗进展2肠瘘的瘘的经典治典治疗原原则腹腔感染腹腔感染肠损伤肠损伤引流引流处理各种处理各种并发症并发症发展成肠发展成肠外瘘外瘘营养支持营养支持等待腹腔等待腹腔粘连松解粘连松解确定性确定性手术手术康复康复治疗原则：阶段性治疗治疗原则：阶段性治疗并发症发生率死亡率高并发症发生率死亡率高疗程漫长疗程漫长(4(4至至7 7月月)消耗大量人力物力消耗大量人力物力3 3月后月后月后月后肠瘘的经典治疗原则腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症营养支持等3感染感染出血出血MOD营养不良营养不良感染出血MOD营养不良4后期确定性手术难度极大后期确定性手术难度极大后期确定性手术难度极大5基于传统原则的肠瘘诊治进展基于传统原则的肠瘘诊治进展n过五关、斩六将过五关、斩六将n酸碱水电解质紊乱酸碱水电解质紊乱n局部与全身感染诊治局部与全身感染诊治n出血的防治出血的防治nMOD与多脏器功能支持与多脏器功能支持n营养不良与营养支持营养不良与营养支持n瘘的处理原则与方法瘘的处理原则与方法基于传统原则的肠瘘诊治进展过五关、斩六将6进展：诊疗措施前伸进展：诊疗措施前伸腹腔感染腹腔感染肠损伤肠损伤引流引流处理各种处理各种并发症并发症发展成肠发展成肠外瘘外瘘营养支持营养支持等待腹腔等待腹腔粘连松解粘连松解确定性确定性手术手术康复康复通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的并发症，提高肠损伤治愈率并发症，提高肠损伤治愈率33月月月月进展：诊疗措施前伸腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症营养支持等7科学地改变了治疗策略科学地改变了治疗策略腹腔感染腹腔感染肠损伤肠损伤引流引流处理各种处理各种并发症，并发症，发展成肠发展成肠外瘘外瘘营养支持营养支持等待腹腔等待腹腔粘连松解粘连松解确定性确定性手术手术康复康复早期确定早期确定性手术性手术康复康复1.肠外瘘早期确定性手术肠外瘘早期确定性手术33月月月月科学地改变了治疗策略腹腔感染引流处理各种并发症，发展成肠外瘘82.2.肠外瘘快自行愈合疗法肠外瘘快自行愈合疗法腹腔感染腹腔感染肠损伤肠损伤引流引流处理各种处理各种并发症，并发症，发展成肠发展成肠外瘘外瘘营养支持营养支持等待腹腔等待腹腔粘连松解粘连松解确定性确定性手术手术康复康复快速自行快速自行愈合疗法愈合疗法康复康复33月月月月2.肠外瘘快自行愈合疗法腹腔感染肠损伤引流处理各种并发症，9n适应对象适应对象:错过手术时机或技术上无法完成早错过手术时机或技术上无法完成早期确定性手术的肠外瘘病人期确定性手术的肠外瘘病人n早期：引流早期：引流+生长抑素生长抑素+TPN+TPN 减少肠液外溢、控减少肠液外溢、控制感染制感染 促进瘘道形成促进瘘道形成n后期：生长激素后期：生长激素+营养支持营养支持 改善蛋白质合成和改善蛋白质合成和组织增生组织增生 促进瘘管的缩小与闭合促进瘘管的缩小与闭合(纤维蛋白胶纤维蛋白胶封堵封堵)快速自行愈合疗法要领快速自行愈合疗法要领适应对象:错过手术时机或技术上无法完成早期确定性手术的肠外10肠瘘病人的营养支持肠瘘病人的营养支持n肠瘘治疗进展肠瘘治疗进展n肠外营养进展肠外营养进展n肠内营养进展肠内营养进展肠瘘病人的营养支持肠瘘治疗进展11难以摆脱的魔戒：导管相关并发症难以摆脱的魔戒：导管相关并发症难以摆脱的魔戒：导管相关并发症12腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷n机械并发症n气胸n血气胸n液胸n导管异位n动脉血肿n-n感染并发症n导管相关感染（导管败血症）腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷机械并发症13外周静脉营养外周静脉营养(PPN)n定义：肠外营养液经外周静脉输注的营定义：肠外营养液经外周静脉输注的营养支持方式。不包括经外周静脉置入导养支持方式。不包括经外周静脉置入导管，尖端位于腔静脉的输液方式管，尖端位于腔静脉的输液方式（PICC）。）。外周静脉营养(PPN)定义：肠外营养液经外周静脉输注的营养支14肠瘘病人的营养支持课件15英国临床营养全国调查英国临床营养全国调查(PPN)英国临床营养全国调查(PPN)16传统认为第一篇有关传统认为第一篇有关PPN的文章的文章传统认为第一篇有关PPN的文章171986 in NITA1986 in NITA18肠瘘病人的营养支持课件19肠外营养的需要量在下降nNPC在20Kcal/Kg/D左右n蛋白质在1g/Kg/D左右n肠内营养部分供能n有一定营养储备n营养状态健康n或肥胖病人肠外营养的需要量在下降NPC在20Kcal/Kg/D左右20给予方式的比较给予方式的比较给予方式的比较21PPN导管的选择n持续肠外营养支持n22G或23Gn硅胶管、聚亚安酯（polyurethane）n循环PNn18Gn特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon）PPN导管的选择持续肠外营养支持22肠瘘病人的营养支持课件23适应对象n无水肿的病人n短期肠外营养支持的病人（7至10天）n外周静脉良好n肠外营养时间:7至14天适应对象无水肿的病人24PPN静脉穿刺要点n外周静脉选择:n属支远端通畅,直行清晰n由静脉的最远端开始n穿刺针n5号半头皮钢针n22G硅胶留置导管PPN静脉穿刺要点外周静脉选择:25PPN护理要点n以静脉炎防治为重点:n透明胶布覆盖穿刺点n每2小时检查一次穿刺点n外周静脉轮换使用,每24小时更换n局部使用皮质激素?PPN护理要点以静脉炎防治为重点:26PPN普及的背景n营养物质需要量的估计日趋合理n全合一营养液使用n脂肪乳剂参加供能n肠内营养的广泛使用与不足PPN普及的背景营养物质需要量的估计日趋合理27营养物质需要量的评价n据HB公式加疾病因子n实际测量REE和RQ,计算出TEE和底物氧化利率n按公斤体重供给营养物质需要量的评价据HB公式加疾病因子28营养物质供给量的演变：日趋合理n低热卡营养支持n代谢支持（Frank B.Cerra)n合理营养支持n代热卡营养支持（Jose Felix Patino,Colombia)营养物质供给量的演变：日趋合理低热卡营养支持29肠外营养名称的改变n静脉高价营养n静脉高营养n静脉营养n全肠外营养(TPN)n肠外营养(PN)肠外营养名称的改变静脉高价营养30营养物质需要量的变化NPCNPC营养物质需要量的变化NPC31蛋白质的供给量逐渐减少蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质的供给量逐渐减少蛋白质32危重病人的营养物质需要量n最好是按实际测量的能量供给营养底物nNPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)nProtein:1.0-1.5g/kg/dayn总热卡比例：n蛋白质15-20%n糖：40%-50%n脂肪：20-40%危重病人的营养物质需要量最好是按实际测量的能量供给营养底物33意义n营养物质需要量的降低n渗透压的下降nPPN的可能意义营养物质需要量的降低34全合一：人体必需的营养素n水n葡萄糖n蛋白质n脂肪n维生素n电解质与微量元素n纤维全合一：人体必需的营养素水35全合一的优势n符合人体生理n节氮n减少并发症：感染：导管感染代谢：高、低血糖和高血脂肝功能损害全合一的优势符合人体生理36理论与技术的进步导致肠外营养液的渗透压下降肠外营养液的渗透压下降营养物质需要量下降营养物质需要量下降脂肪乳剂供能脂肪乳剂供能全合一技术全合一技术理论与技术的进步导致肠外营养液的渗透压下降营养物质需要量下降37PPN并发症的防治并发症的防治n静脉炎静脉炎n静脉炎的定义与评分静脉炎的定义与评分n防治手段：土豆皮、激素、肝素防治手段：土豆皮、激素、肝素n导管感染导管感染n发生率发生率n防治方法防治方法PPN并发症的防治静脉炎38营养支持临床应用原则营养支持临床应用原则nIf the gut function,use the gutnIf the gut does not function,use PPNn如果肠道有功能如果肠道有功能,就使用肠道就使用肠道;n如果肠道无功能如果肠道无功能,使用使用PPN营养支持临床应用原则If the gut function,39肠瘘病人的营养支持肠瘘病人的营养支持n肠瘘治疗进展肠瘘治疗进展n肠外营养进展肠外营养进展n肠内营养进展肠内营养进展肠瘘病人的营养支持肠瘘治疗进展40肠内营养的实际作用肠内营养的实际作用n有效改善病人营养状态有效改善病人营养状态n防治长期禁食所致的并发症防治长期禁食所致的并发症n淤胆和肝功能损害淤胆和肝功能损害n肠道粘膜萎缩肠道粘膜萎缩n感染感染n凝血机制障碍凝血机制障碍肠内营养的实际作用有效改善病人营养状态41肠道粘膜的营养-粘膜营养n30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应n70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质-腔内营养腔内营养n组织特异性营养因子组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber肠道粘膜的营养-粘膜营养30%来自动脉血液供应42nMarshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993n胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。脏器功能衰竭的主要原因。Marshall JC，Christou NV,Meak43nIf the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.n如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养的意义肠内营养的意义If the gut function,use the g44EN在临床应用确有困难在临床应用确有困难n重症胰腺炎重症胰腺炎n胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）n胰腺外伤（瘘）胰腺外伤（瘘）n高位空肠外伤（唇状瘘）高位空肠外伤（唇状瘘）n炎性肠梗阻炎性肠梗阻n脓毒症休克脓毒症休克n糖尿病糖尿病EN在临床应用确有困难重症胰腺炎45围手术期围手术期EN难点之一难点之一:运动障碍运动障碍n腹部手术后腹部手术后n急性胰腺炎急性胰腺炎n腹腔感染腹腔感染n肠瘘肠瘘n放射性肠损伤放射性肠损伤n-围手术期EN难点之一:运动障碍腹部手术后46EN难点之二难点之二:消化功能障碍消化功能障碍n消化液分泌减少消化液分泌减少n胃液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化胃液碱化n淤胆淤胆,n胰液分泌减少胰液分泌减少n消化液丢失消化液丢失n肠瘘肠瘘nT管引流管引流n胰腺炎致胰漏胰腺炎致胰漏EN难点之二:消化功能障碍消化液分泌减少47围手术期围手术期EN支持的难点与对策支持的难点与对策n运动功能障碍运动功能障碍n途径选择的困难途径选择的困难n消化功能障碍消化功能障碍n配方选择的困难配方选择的困难围手术期EN支持的难点与对策运动功能障碍48中心法则中心法则n如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道n如果有一段肠道功能正常如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠就利用这一段肠道道-给予途径的艺术给予途径的艺术n如果肠道有一部分消化功能如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部就利用这一部分消化功能分消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方n如果一段肠道有部分功能如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段也要使用这一段有部分功能的肠道有部分功能的肠道-给予途径与配方的给予途径与配方的完美结合完美结合中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道49肠道运动功能恢复的顺序肠道运动功能恢复的顺序n小肠小肠n结肠结肠n胃胃鼻肠营养可率先开始鼻肠营养可率先开始肠道运动功能恢复的顺序小肠50鼻肠营养鼻肠营养:空肠造口困难与风险空肠造口困难与风险n病情重危手术风险大病情重危手术风险大n肠壁组织炎症水肿肠壁组织炎症水肿n已有营养不良已有营养不良n腹腔粘连无法分离腹腔粘连无法分离鼻肠营养:空肠造口困难与风险病情重危手术风险大51空肠造口瘘空肠造口瘘n病人因素病人因素n营养不良营养不良n腹腔脏器炎症水肿腹腔脏器炎症水肿n造口技术不规范造口技术不规范n造口管无隧道包埋造口管无隧道包埋n造口管无吊置造口管无吊置n选用蕈状管造口选用蕈状管造口n造口管脱落造口管脱落空肠造口瘘病人因素52进展：鼻肠管代替空肠造口进展：鼻肠管代替空肠造口n胃镜放置胃镜放置n推入法推入法n圈套器法圈套器法n活检钳法活检钳法n经活检孔放置经活检孔放置n胃镜下放置鼻空肠导管的临床应用 中华胃肠外科杂志 2002年第3期nX-线辅助放置线辅助放置n术中放置术中放置进展：鼻肠管代替空肠造口胃镜放置53肠瘘病人的营养支持课件54肠瘘病人的营养支持课件55肠瘘病人营养支持的十年演变肠瘘病人营养支持的十年演变肠瘘病人营养支持的十年演变56针对重危病人消化功能障碍针对重危病人消化功能障碍n选择预消化的肠内营养液选择预消化的肠内营养液n加用胆盐、胰酶加用胆盐、胰酶n消化液回输消化液回输n采用采用EN+PN的联合支持方式的联合支持方式针对重危病人消化功能障碍选择预消化的肠内营养液57n聚合营养品聚合营养品(polymeric)n预消化预消化（Predigested feeds）n特殊疾病配方与特殊营养素特殊疾病配方与特殊营养素（Disease specific and pharmaco nutrient feeds）n心肺衰竭心肺衰竭n肿瘤肿瘤n糖尿病糖尿病n谷氨酰胺谷氨酰胺肠内营养制品的新分类肠内营养制品的新分类聚合营养品(polymeric)肠内营养制品的新分类58肠内营养液配方的进展肠内营养液配方的进展n针对消化功能障碍的预消化配方针对消化功能障碍的预消化配方n含膳食纤维配方含膳食纤维配方n含中链甘油三酯的配方含中链甘油三酯的配方n疾病特异配方疾病特异配方肠内营养液配方的进展针对消化功能障碍的预消化配方59谢谢谢谢!Thank You!谢谢!Thank You!60