肠内营养的护理课件

肠内营养的护理肠内营养的护理 宁夏第五人民宁夏第五人民医院外一科医院外一科 20152015年年8 8月月 肠肠内内营营养的养的护护理理 2 2观观念的念的转变转变n n 重症患者重症患者重症患者重症患者肠肠内内内内营营养从养从养从养从20062006年年年年“营营养支持养支持养支持养支持”的概念的概念的概念的概念-“-“营营养治养治养治养治疗疗”转转变变 肠肠内内内内营营养（养（养（养（ENEN）vs vs 肠肠外外外外营营养（养（养（养（PNPN）哪一个哪一个哪一个哪一个护护理工作量大？理工作量大？理工作量大？理工作量大？2观观念的念的转变转变 重症患者重症患者肠肠内内营营养从养从2006年年“营营养支持养支持”的的3 3护士的士的责任任 在在肠内内营养治养治疗的的实施施过程中，程中，进行周密的行周密的监测与与护理理十分必要，十分必要，这样可以及可以及时发现或避免并或避免并发症的症的发生，并生，并观察察营养治养治疗是否达到是否达到预期的目的。期的目的。在在肠内内营养治养治疗的的实施施过程中，程中，护士的士的责任是：任是：n 对营养治养治疗过程中的程中的护理工作理工作进行行监测n 对营养治养治疗输入入设备（喂养管及（喂养管及泵）的）的护理理进行行监测 n 对病人，家属以及其他病人，家属以及其他护士士进行宣教并提供咨行宣教并提供咨询 3护护士的士的责责任任 在在肠肠内内营营养治养治疗疗的的实实施施过过程中，程中，进进行行4 4危重病人危重病人营营养养养养途径的途径的选择选择 营营养途径的改养途径的改养途径的改养途径的改变变n n2020世世世世纪纪8080年代：当病人需要年代：当病人需要年代：当病人需要年代：当病人需要营营养支持养支持养支持养支持时时，首，首，首，首选选周周周周围围静脉静脉静脉静脉营营养养养养n n2020世世世世纪纪9090年代：当病人需要年代：当病人需要年代：当病人需要年代：当病人需要营营养支持养支持养支持养支持时时，首，首，首，首选选中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉营营养养养养n n当前：随着当前：随着当前：随着当前：随着肠肠内内内内营营养制养制养制养制剂剂和和和和输输注技注技注技注技术术的的的的进进步，改步，改步，改步，改为为 “如果能如果能如果能如果能够够使用使用使用使用肠肠内内内内营营养就尽量使用它养就尽量使用它养就尽量使用它养就尽量使用它”已已已已经经成成成成为营为营养支持治养支持治养支持治养支持治疗疗的一个格言的一个格言的一个格言的一个格言4危重病人危重病人营营养途径的养途径的选择选择 营营养途径的改养途径的改变变5 5 提供更自然、全面、均衡的营养；提供更自然、全面、均衡的营养；维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；减少应激状态下的高分解代谢，减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；促进体内蛋白质合成；更符合生理需求，更经济、安全。更符合生理需求，更经济、安全。肠内营养治疗是疾病治疗基础肠内营养治疗是疾病治疗基础5肠肠内内营营养治养治疗疗是疾病治是疾病治疗疗基基础础 紫色紫色是国是国际公公认的的肠内内营养的养的颜色色 -避免避免“误接接”风险紫色紫色安全的承诺安全的承诺紫色紫色安全的承安全的承诺诺 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 胃造瘘胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘肠内营养的途径肠内营养的途径口服口服 鼻胃管鼻胃管肠肠内内营营养的途径口服养的途径口服肠肠内内营营养养给给予的方式予的方式泵入泵入一次性输给一次性输给间歇性重力滴注间歇性重力滴注肠肠内内营营养养给给予的方式予的方式泵泵入一次性入一次性输给间输给间歇性重力滴注歇性重力滴注9 9 肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点点缺点缺点适适应证一次性一次性输注注操作操作简单胃胃肠道并道并发症多症多仅适用于插鼻适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性歇性重力滴注重力滴注操作操作简单患者有患者有较多的活多的活动时间胃胃肠道并道并发症仍症仍较多多适用于鼻适用于鼻饲喂喂养的患者养的患者连续输注注胃胃肠道并道并发症最少症最少营养吸收最好养吸收最好活活动时间少少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者造口的患者9 肠肠内内营营养养输输注方式比注方式比较优较优点缺点适点缺点适应证应证一次性一次性输输注操作注操作简单简单1010 大多数情况下建大多数情况下建大多数情况下建大多数情况下建议议使用使用使用使用 ：营营养养养养泵泵持持持持续输续输注注注注方式方式方式方式进进行管行管行管行管饲饲喂养喂养喂养喂养n n可以精确控制可以精确控制可以精确控制可以精确控制输输注速度和注速度和注速度和注速度和输输注量。注量。注量。注量。n n避免快速灌注引起的胃避免快速灌注引起的胃避免快速灌注引起的胃避免快速灌注引起的胃肠肠道并道并道并道并发发症。症。症。症。管管管管饲饲喂养的方式喂养的方式喂养的方式喂养的方式10 大多数情况下建大多数情况下建议议使用使用：管：管饲饲喂养的喂养的1111输输注注泵显泵显著降低并著降低并发发症症发发生率生率100位通过经皮内窥镜下胃造口（位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注随机分为两组采用两种方式输注111输输注注泵显泵显著降低并著降低并发发症症发发生率生率100位通位通过经过经皮内皮内窥镜窥镜下胃造口下胃造口1212持持持持续续性滴注的性滴注的性滴注的性滴注的优优点点点点n n可以精确控制可以精确控制可以精确控制可以精确控制输输注速度和注速度和注速度和注速度和输输注量注量注量注量n n较较低的胃儲留和肺低的胃儲留和肺低的胃儲留和肺低的胃儲留和肺误误吸吸吸吸风险风险。n n避免快速灌注引起的胃避免快速灌注引起的胃避免快速灌注引起的胃避免快速灌注引起的胃肠肠道并道并道并道并发发症（症（症（症（恶恶心，心，心，心，n n呕吐、腹泻）呕吐、腹泻）呕吐、腹泻）呕吐、腹泻）n n更容易提供大量更容易提供大量更容易提供大量更容易提供大量营营养液养液养液养液n n减少减少减少减少护护理工作量理工作量理工作量理工作量n n更更更更为为安全和容易耐受安全和容易耐受安全和容易耐受安全和容易耐受12持持续续性滴注的性滴注的优优点可以精确控制点可以精确控制输输注速度和注速度和输输注量注量并发症的预防并发症的预防肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键并并发发症的症的预预防防肠肠内内营营养并养并发发症症观观察患者察患者营营养养评评估估肠肠内内营营养，养，护护理是关理是关 肠肠内内营营养养不不同同于于肠肠外外营营养养，肠肠外外营营养养时时患患者者没没有有选选择择权权，医医生生医医嘱嘱多多少少量量，患患者者接接受受多多少少,而而肠肠内内营营养养时时患患者者有有选选择择权权，当当不不能能耐耐受受时时可可以以拒拒绝绝，而而为为了了提提高高患患者者的的耐耐受受能能力力，增增加加用用量量，应应该该推推广广现现代代、规规范范、正正确确的的管管饲饲技技术术和和日日常常护护理。理。肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键 肠肠内内营营养不同于养不同于肠肠外外营营养，养，肠肠外外营营养养时时患者没有患者没有选择权选择权原因原因 处处理理速度速度 匀速匀速泵泵入：开始入：开始时时慢慢20ml/h，2小小 时时后后40ml/h，8-12小小时时后后60-80ml/h （密切（密切观观察注意病人察注意病人情况）情况）浓浓度度 由低到高，开始由低到高，开始时时等渗糖等渗糖盐盐水水500ml，24h后后10%-20%肠肠内内营营养液养液500-1000ml/d，以后每日增加量及以后每日增加量及浓浓度。度。温度温度 温度建温度建议议使用加使用加热热器器维维持温度持温度37度左右度左右角度角度 床床头抬高抬高3045度度护士应注意四度护士应注意四度原因原因 1616肠肠内内营营养的并养的并发发症症(一）一）返流、返流、返流、返流、误误吸吸吸吸是是是是肠肠内内内内营营养养养养过过程中最程中最程中最程中最严严重的并重的并重的并重的并发发症之一症之一症之一症之一 推荐意推荐意推荐意推荐意见见：重症病人在接受重症病人在接受重症病人在接受重症病人在接受肠肠内内内内营营养（特养（特养（特养（特别经别经胃）胃）胃）胃）时应时应采取半卧位，最采取半卧位，最采取半卧位，最采取半卧位，最好达到好达到好达到好达到30304545度。（度。（度。（度。（D D级级）中中华华医学会重症医学分会医学会重症医学分会营营养支持指南养支持指南2006200616肠肠内内营营养的并养的并发发症症(一）一）1717降低降低误误吸危吸危险险的措施的措施 床床床床头头抬高抬高抬高抬高3030-45-45 你做到了你做到了你做到了你做到了吗吗？17降低降低误误吸危吸危险险的措施的措施 控制速度控制速度半卧位半卧位 返流、误吸的预防返流、误吸的预防柔软的柔软的喂养管喂养管尖端超过幽门尖端超过幽门胃内残留胃内残留150ml 为胃潴留为胃潴留控制速度半卧位控制速度半卧位 返流、返流、误误吸的吸的预预防柔防柔软软的喂养管尖端超的喂养管尖端超过过幽幽门门胃内胃内 肠肠内内营营养的并养的并发发症症(二）二）腹泻腹泻(1)(1)营养制剂选择不当营养制剂选择不当(2)(2)营养液高渗且滴速过快营养液高渗且滴速过快(3)(3)营养液温度过低营养液温度过低(4)(4)严重营养不良、低蛋白血症严重营养不良、低蛋白血症(5)(5)乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏(6)(6)医院内发生菌群失调医院内发生菌群失调 肠肠内内营营养的并养的并发发症症(二）腹泻二）腹泻(1)营营养制养制剂选择剂选择不当不当腹泻定义：腹泻定义：排便次数增多（排便次数增多（3次次/日），粪便量增加日），粪便量增加（200 /日），粪质稀薄（含水量日），粪质稀薄（含水量85%）。）。国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀腹胀,腹泻发生达腹泻发生达50%-70%50%-70%。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性不但增加患者的痛苦还增加了护士负担不但增加患者的痛苦不但增加患者的痛苦还还增加了增加了护护士士负负担担腹泻(与管饲喂养有关)原因（与管饲喂养有关的与管饲喂养有关的）预防和治疗1.快速灌注1.灌注速度由低到高，使用泵2.冷的配方2.将配方稍加温3.浓度太高配方3.用水稀释配方;灌注速度由低到高4.污染a.输注系统使用太久每24小时更换泵管b.卫生措施不够检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长c.尽可能在瓶盖打开后立即使用d.管道未定期冲洗d.喂养前后冲洗管道e.营养液悬挂太久e.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时5.营养液配方a.不耐受乳糖a.应用不含乳糖的配方（百普力麦芽糖为主）b.纤维素不足b.应用含纤维配方（能全力 含有膳食纤维碳水化合物含量较多）c.脂肪吸收不良c.应用低脂配方（瑞素 含有中链脂肪酸能直接被 小肠粘膜吸收）腹泻腹泻(与管与管饲饲喂养有关喂养有关)原因（与管原因（与管饲饲喂养有关的）喂养有关的）预预防和治防和治疗疗1.滴注速度温度的选择n滴注速度由慢到快滴注速度由慢到快n开始滴注速度较慢，为开始滴注速度较慢，为40-60毫升毫升/小时。小时。n6小时后，检查病人的耐受性小时后，检查病人的耐受性n若病人无不适，可每若病人无不适，可每12-24小时加量小时加量n最大速度为最大速度为100-125毫升毫升/小时小时n温度在温度在 37-42度为宜度为宜n恒温器的使用：一般是距鼻孔恒温器的使用：一般是距鼻孔30CM夹恒温器夹恒温器持续加温，可是温度恒定在持续加温，可是温度恒定在33-37度。度。滴注速度温度的滴注速度温度的选择选择滴注速度由慢到快滴注速度由慢到快肠肠内内营营养的并养的并发发症症(三）三）恶心呕吐要素制剂中的氨基酸和短要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调肽多有异味，即使增加调味剂仍有味剂仍有10%20%病病人会引起恶心或呕吐人会引起恶心或呕吐 肠肠内内营营养的并养的并发发症症(三）三）恶恶心要素制心要素制剂剂中的氨基酸和短中的氨基酸和短肽肽多有异味多有异味 恶心、呕吐心、呕吐 若滴速若滴速过快、胃内有潴留，快、胃内有潴留，则应减慢减慢 速度，降低渗透速度，降低渗透压 对症症处理，如理，如给予止吐予止吐剂等等 恶恶心、呕吐心、呕吐3.粘稠的肠内营养配方粘稠的肠内营养配方喂养管堵塞喂养管堵塞4.改用液体药物改用液体药物3.1用Ch10的喂养管3.2每隔2小时冲洗一次管道。2.改用Ch10的喂养管1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。1.2变换病人体位，冲洗管道.2喂养管太细（喂养管太细（Ch8）4.粉状或压碎的药物粉状或压碎的药物1.喂养管没有定期冲喂养管没有定期冲洗洗原因预防和治疗肠内营养的并发症肠内营养的并发症(四）四）3.粘稠的粘稠的肠肠内内营营养配方喂养管堵塞养配方喂养管堵塞4.改用液体改用液体药药物物3.1 用用C1 25ml 喂养管堵塞的喂养管堵塞的处处理方法理方法1 25ml (图图1)用注射器用注射器试试行行2727堵管的堵管的处处理理n n 4-6h4-6h温开水冲管（冲、吸、温开水冲管（冲、吸、温开水冲管（冲、吸、温开水冲管（冲、吸、挤挤、捏交替）、捏交替）、捏交替）、捏交替）n n 冲管必冲管必冲管必冲管必须须是脉冲式是脉冲式是脉冲式是脉冲式n n用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C C C C的溶液进行冲洗的溶液进行冲洗的溶液进行冲洗的溶液进行冲洗 -等待数分钟等待数分钟等待数分钟等待数分钟-吸出液体吸出液体吸出液体吸出液体-重复数次重复数次重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止 n n将胰酶胶囊将胰酶胶囊将胰酶胶囊将胰酶胶囊 (如如如如:得美通得美通得美通得美通)溶解于碳酸氢钠溶解于碳酸氢钠溶解于碳酸氢钠溶解于碳酸氢钠(8.4%)(8.4%)(8.4%)(8.4%)中，并进行冲洗中，并进行冲洗中，并进行冲洗中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用仅在医师允许下使用仅在医师允许下使用仅在医师允许下使用!)!)!)!)n n 建建建建议议：鼻：鼻：鼻：鼻肠肠管的使用管的使用管的使用管的使用时间时间最好最好最好最好为为4242天（天（天（天（6 6周）周）周）周）27堵管的堵管的处处理理 4-6h温开水冲管（冲、吸、温开水冲管（冲、吸、挤挤、捏交替）、捏交替）结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End 结结束束语语28谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢谢谢大家演大家演讲讲人：人：XXXXXX 29