肠内营养支持治疗目标讲解培训ppt课件

肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标标讲讲解解肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解1肠内营养发展现状肠内营养发展现状v营养代谢的不断认识、研究营养代谢的不断认识、研究v肠内营养制剂的迅猛发展肠内营养制剂的迅猛发展2肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解肠肠内内营营养养发发展展现现状状营营养代养代谢谢的不断的不断认识认识、研究、研究2肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目2华瑞华瑞瑞典中国合资瑞典中国合资瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先纽迪西亚荷兰康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美国安素、益力佳、佳维体等力邦西安其它国产浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健3肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解华华瑞瑞典中国合瑞瑞典中国合资资瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先纽纽迪西迪西亚亚荷荷兰兰康全康全3营养支持模式及理念的变迁营养支持模式及理念的变迁v肠外营养阶段：肠外营养阶段：70年代，不得已模式年代，不得已模式v肠内营养阶段：肠内营养阶段：80年代，理想模式年代，理想模式v联合营养阶段：妥协模式联合营养阶段：妥协模式4肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解营营养支持模式及理念的养支持模式及理念的变变迁迁肠肠外外营营养养阶阶段：段：70年代，不得已模式年代，不得已模式44Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res.2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trialClin Toxicol(Phila).2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med.2009;35(12):2018-27.Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults:a cluster randomized controlled trial JAMA.2008 Dec 17;300(23):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying,plasma cholecystokinin,and peptide YY concentrations in critically ill patients.Crit Care Med.2008 May;36(5):1469-74.截至截至2011年年6月，月，22项项RCTs研究中，研究中，20项项研究结果支持早期肠内营养（研究结果支持早期肠内营养（EEN）5肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解Early enteral nutrition in bur5Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med.2009;35(12):2018-27.荟萃分析：创伤后或入住荟萃分析：创伤后或入住ICU后后24小时内小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率Six RCTs,234 participants EEN 降低死亡率降低死亡率（OR=0.34）EEN 降低肺炎发生率降低肺炎发生率(OR=0.31）6肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解Early enteral nutrition,provi6早期肠内营养的开始时间早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指发病后早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始小时内开始EN（C级级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：175717617肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期早期肠肠内内营营养的开始养的开始时间时间早期早期肠肠内内营营养是指养是指发发病后病后24-48小小时时内内7指南对能量供给目标的推荐指南对能量供给目标的推荐vESPEN指南：急性期指南：急性期20-25kcal/kg/d（C级）级），恢复期，恢复期25-30kcal/kg/d（C级）。级）。vASPEN指南：能量需求可以根据预测公式指南：能量需求可以根据预测公式计算或按计算或按25kcal/kg/d计算；预测公式对个计算；预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的准确性更差（准确性更差（E级）。级）。8肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解指南指南对对能量供能量供给给目目标标的推荐的推荐ESPEN指南：急性期指南：急性期20-25kc82008版版CSPEN指南指南v危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（A）vAPACHE II10，存在重度营养风险，需要营养支持（，存在重度营养风险，需要营养支持（A）v早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（A）v在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入ICU后后24-72h开始（开始（C）v只要肠道结构功能允许，应首选只要肠道结构功能允许，应首选EN（A）vEN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑不能达到营养需要量的危重患者，应考虑PN或或EN+PN（B）v危重症患者急性应激期的危重症患者急性应激期的热量目标为热量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢；应激与代谢状态稳定后，能量增至状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）9肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解2008版版CSPEN指南危重症患者只有在生命体征指南危重症患者只有在生命体征稳稳定的情况下定的情况下9v2008 澳洲指南及澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全美国指南上推荐全量的早期量的早期 EN，但其证据较薄弱。但其证据较薄弱。v2012 年年 AGI 指南及指南及 2013 年加拿大重症患年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议。者营养指南均未对剂量给出明确建议。vHoran TC，Andrus M，Dudeck MA CDC/NHSN surveillancedefinition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J InfectControl，2008，36(5):309-33210肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解2008 澳洲指南及澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全量的早期美国指南上推荐全量的早期 E10标准剂量的早期肠内营养可能会造成更标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果。严重的临床结果。vArabi 等研究显示等研究显示:达到目标剂量的早期达到目标剂量的早期 EN 会显著增加住院病死率、会显著增加住院病死率、ICU 获得性感获得性感染、染、机械通气时间、机械通气时间、ICU 及住院时间。及住院时间。vArabi YM，Haddad SH，Tamim HM，et al Near-target caloricintake in critically ill medical-surgical patients is associated withadverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34(3):280-288 11肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解标标准准剂剂量的早期量的早期肠肠内内营营养可能会造成更养可能会造成更严严重的重的临临床床结结果。果。11肠肠内内营营11v早期早期 EN 具有促使肠功能恢复、具有促使肠功能恢复、维护肠粘维护肠粘膜屏障功能、膜屏障功能、预防肠道菌群易位、预防肠道菌群易位、加强免加强免疫调控、疫调控、调整肠道微生态等优点，调整肠道微生态等优点，因此被因此被广泛应用于重症患者，广泛应用于重症患者，但早期但早期 EN的应用的应用剂剂量仍具有争议。量仍具有争议。12肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期早期 EN 具有促使具有促使肠肠功能恢复、功能恢复、维护肠维护肠粘膜屏障功能、粘膜屏障功能、预预防防12v现有的理论与理念正经受挑战现有的理论与理念正经受挑战:营养支持营养支持是否越早越足量越好？是否越早越足量越好？13肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解现现有的理有的理论论与理念正与理念正经经受挑受挑战战:营营养支持养支持13肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标标1314肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解14肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解14早期足量喂养有害早期足量喂养有害vHowever,a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness.vCasaer MP,Mesotten D,Hermans G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.N Engl J Med.2011;365(6):506517.PubMed15肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期足量喂养有害早期足量喂养有害However,a recent stud15早期足量早期足量PNv早期足量补充早期足量补充 PN 效果并不好，效果并不好，一个随机多中心一个随机多中心的临床研究报道了的临床研究报道了 4 640 例例 ICU 的危重症病人，的危重症病人，第一周内行第一周内行 EEN 支持，支持，所需热量不足部分由所需热量不足部分由 PN 来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行学会的指南。而对照组病人也行 EEN 支持，支持，1周周后再对所需热量不足部分进行后再对所需热量不足部分进行 PN 补充。与预期补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。相反，对照组病人的结果更好。vCasaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med，2011，365(6):506-51716肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期足量早期足量PN早期足量早期足量补补充充 PN 效果并不好，效果并不好，一个随机多中心一个随机多中心16早期足量早期足量ENv早期补充足量早期补充足量 EN 并不优于早期肠内滋养营养，并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院院 ice 等等ADS 临床研究组发表的临床研究组发表的1 000例例 ICU 呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养(10 ml/h 48 h 内内)，第一周内如此，然后逐渐增加至，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期目标量。对照组是早期 TEN(25 ml/h，第第 6 小小时增加量，直至热量需要达到目标量时增加量，直至热量需要达到目标量)。看似更积。看似更积极的极的EN 支持，但并未给病人带来生存获益，支持，但并未给病人带来生存获益，相相反出现更多的胃肠道相关并发症反出现更多的胃肠道相关并发症vice TW，Wheeler AP，Thompson BT，et al Initial trophic vs fullenteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA，2012，307(8):795-80317肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期足量早期足量EN早期早期补补充足量充足量 EN 并不并不优优于早期于早期肠肠内滋养内滋养营营养，且养，且17适度营养支持适度营养支持v重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念适度营养支持的概念 1.机体能量和蛋白质的贮备机制机体能量和蛋白质的贮备机制 2.小肠的超代偿作用小肠的超代偿作用：替度鲁肽、谷氨酰：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素胺、生长激素18肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解适度适度营营养支持重养支持重视视机体机体贮备贮备及及肠肠代代偿偿机制的机制的发挥发挥，提倡适度，提倡适度营营养支持养支持18机体能量和蛋白质的贮备机制机体能量和蛋白质的贮备机制v机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重症病人，在重症病人，在 48 h 内补充水和电解质作为内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量开始复苏的一部分，但蛋白质及能量(脂肪脂肪)贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。贮备，可以维持数周的丢失。19肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解机体能量和蛋白机体能量和蛋白质质的的贮备贮备机制机体机制机体贮备贮备可以可以应对应对急性急性损伤损伤等情况。等情况。对对19肥胖悖论肥胖悖论v2012年年11月，加拿大艾伯塔大学研究人员月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的对患肺炎的907名住院的病人进行研究，结名住院的病人进行研究，结果发现体重正常病人的死亡率约为果发现体重正常病人的死亡率约为10%，而肥胖病人死亡率则约为而肥胖病人死亡率则约为4%v该研究中肥胖病人存活率该研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他们体内较高更高可能跟他们体内较高 的营养储备有关。的营养储备有关。20肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解肥胖悖肥胖悖论论2012年年11月，加拿大艾伯塔大学研究人月，加拿大艾伯塔大学研究人员对员对患肺炎的患肺炎的20v来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自1999-2010年年62个个ICU共计共计154 308例患者例患者的临床资料，预测研究的临床资料，预测研究BMI（体重指数）与（体重指数）与死亡风险死亡风险vBMI5d）的患者；）的患者；v治疗性营养支持治疗性营养支持:主要是指药理性营养素在主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。疾病的治疗中发挥的重要作用。27肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解当今当今营营养支持的功能分养支持的功能分为为：补补充性充性营营养支持养支持:即即针对针对原有原有营营养不良或养不良或27关注指标关注指标v现代营养支持历经数十年的不断发展，过现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重视维持各种创伤后患者去重视维持各种创伤后患者氮平衡氮平衡。现在。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，观察指标转变为进脏器组织的修复，观察指标转变为临床临床结局结局如死亡率、并发症和住院日等。如死亡率、并发症和住院日等。28肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解关注指关注指标现标现代代营营养支持养支持历经历经数十年的不断数十年的不断发发展，展，过过去重去重视维视维持各种持各种创创28肠内营养研究热点肠内营养研究热点v滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后v危重症病人给予低剂量危重症病人给予低剂量EN 能否带来益处能否带来益处v加入特殊营养物质是否有益加入特殊营养物质是否有益v。29肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解肠肠内内营营养研究养研究热热点滋养性与低点滋养性与低热热卡喂养能否改善患者卡喂养能否改善患者预预后后29肠肠内内营营292013年加拿大危重症营养实践指南新增年加拿大危重症营养实践指南新增10条推荐意见条推荐意见v滋养性喂养滋养性喂养(trophic feeding)v胃残留量胃残留量v早期与晚期肠外营养早期与晚期肠外营养v补充鱼油补充鱼油v肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺v最佳的血糖控制最佳的血糖控制v维生素维生素Dv30肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解2013年加拿大危重症年加拿大危重症营营养养实实践指南新增践指南新增10条推荐意条推荐意见见滋养性喂滋养性喂30滋养的概念滋养的概念v滋养：供给养分滋养：供给养分v给什么？给什么？v给多少？给多少？31肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解滋养的概念滋养：供滋养的概念滋养：供给给养分养分31肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解3132肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解32肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解32滋养的概念滋养的概念v滋养（狭义）滋养（狭义）:hypocaloric feeding;Baseline characteristics trophic-feeding v重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很多学者都提出肠内滋养性营养的理念。多学者都提出肠内滋养性营养的理念。vRice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-80333肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解滋养的概念滋养（狭滋养的概念滋养（狭义义）:hypocaloric feedin33Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803vAlthough there is no agreement on a standard definition of“trophic feeding”or permissive underfeeding,we chose to provide approximately one-quarter of estimated total caloric needs based on studies in animals and low-birth-weight infants,15,2325 expert review by an independent protocol review committee,and our assessment of the feasibility of conducting hypocaloric feeding in a clinical context.Providing approximately 25%of goal feeding clearly resulted in less group separation than would have occurred with a“no feeding”comparator.We did not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all,even though previous studies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days34肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT34低低热热量量营营养支持可能有益养支持可能有益v1994年，美国年，美国Bowman Gray学院的学院的Zaloga首先提出了允首先提出了允许性性摄入不足入不足（permissive underfeeding）的概念）的概念v理理论：短期的：短期的营养养摄入不足将限制病理状入不足将限制病理状态的的过程，减少程，减少对器官功能的器官功能的损害。重症害。重症患者能否患者能否顺利的存活依利的存活依赖于有益的或有害于有益的或有害的的细胞胞过程之程之间的平衡状的平衡状态。vZaloga GP.Roberts P.Permissive uderfeeding.New Horiz,1994,(2):257-26335肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解低低热热量量营营养支持可能有益养支持可能有益1994年，美国年，美国Bowman Gray35滋养滋养v局部：滋养对肠道的益处局部：滋养对肠道的益处v全身：对疾病状态的影响全身：对疾病状态的影响36肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解滋养局部：滋养滋养局部：滋养对肠对肠道的益道的益处处36肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解3637肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解37肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解3738肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解38肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解38滋养前（短肽）滋养前（短肽）滋养后（短肽）滋养后（短肽）39肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解滋养前（短滋养前（短肽肽）滋养后（短）滋养后（短肽肽）39肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解39主张主张 If the gut works,use it.v这种利用并非是让胃肠道这种利用并非是让胃肠道“竭泽而渔竭泽而渔”式式地为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以地为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最终至于其最终“筋疲力尽筋疲力尽”而功能衰竭；而功能衰竭；v肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能。复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能。40肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解主主张张 If the gut works,use it.这这种种40v肠内营养肠内营养“既喂人，又喂菌既喂人，又喂菌”，而且只有，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而改善，免疫功能才能维系，因而“喂菌喂菌”先于先于“喂人喂人”不必追求迅速达到全量热卡不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。的目标，一定是循序渐进的。41肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解肠肠内内营营养养“既喂人，又喂菌既喂人，又喂菌”，而且只有，而且只有肠肠道正常定植菌恢复，道正常定植菌恢复，肠肠粘粘41大样本、多中心、随机对照研究大样本、多中心、随机对照研究急性急性肺损伤肺损伤患者患者,早期低量与早期低量与早期全量早期全量肠内营养的随机对照试验肠内营养的随机对照试验42肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解大大样样本、多中心、随机本、多中心、随机对对照研究急性肺照研究急性肺损伤损伤患者患者,早期低量与早期全早期低量与早期全42研究概况研究概况v美国国家心、肺和血液研究所美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网临床研究网 44家医院家医院v2008年年1月月2日日2011年年4月月12日日v1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和 快速达标两组。持续低量组即从快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，）起始，维持维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，起始，尽快增至目标量。尽快增至目标量。v主要研究终点：主要研究终点：28天无机械通气时间天无机械通气时间43肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解研究概况美国国家心、肺和血液研究所研究概况美国国家心、肺和血液研究所ARDS临临床研究网床研究网43肠肠内内4344肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解44肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解44快速达标组的喂养方案快速达标组的喂养方案45肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解快速达快速达标组标组的喂养方案的喂养方案45肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解45前前6天两组所给的能量有显著差异天两组所给的能量有显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.46肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解前前6天两天两组组所所给给的能量有的能量有显显著差异著差异National Heart,46持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.47肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解持持续续低量低量组组和快速达和快速达标组标组的的临临床床结结局无局无显显著差异著差异National 47两组的存活率和住院时间无显著差异两组的存活率和住院时间无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.48肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解两两组组的存活率和住院的存活率和住院时间时间无无显显著差异著差异National Heart48快速达标组：第快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加天胃肠不耐受增加National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.患患者者的的发发生生率率P0.00149肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解快速达快速达标组标组：第：第2、3天胃天胃肠肠不耐受增加不耐受增加National Hea49持续低量有助于血糖控制持续低量有助于血糖控制National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.0550肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解持持续续低量有助于血糖控制低量有助于血糖控制National Heart,Lun50持续低量有利于控制液体量持续低量有利于控制液体量National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P0.0551肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解持持续续低量有利于控制液体量低量有利于控制液体量National Heart,Lu51研究结论研究结论ALI患者，前患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。无明显降低。National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.52肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解研究研究结论结论ALI患者，前患者，前6天天给给予小予小剂剂量量肠肠内内营营养，与快养，与快Natio522013年加拿大营养指南年加拿大营养指南v意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养性喂养期滋养性喂养v意见之二：没有充分的证据推荐重症患者意见之二：没有充分的证据推荐重症患者使用早期滋养性喂养使用早期滋养性喂养v考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗策略，等待完成更高质量的多中心研究之策略，等待完成更高质量的多中心研究之后再考虑是否推荐。后再考虑是否推荐。53肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解2013年加拿大年加拿大营营养指南意养指南意见见之一：不推荐急性肺之一：不推荐急性肺损伤损伤患者使用早患者使用早53近期国内文献研究近期国内文献研究54肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解近期国内文献研究近期国内文献研究54肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解5455肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解55肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解55结果：结果：v早期滋养组腹胀发生率和早期滋养组腹胀发生率和 中中 止止 喂喂 养养 率率 均均 明明 显显低于足量喂养组，低于足量喂养组，机械通气（机械通气（）时间和时间和 停留时间均短于足停留时间均短于足 量量 喂喂 养养 组组；v 组患者总住院时间和病组患者总住院时间和病 死死 率率 比比 较较 差差 异异 无无 统统 计计 学学 意意 义（义（）。）。56肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解结结果：早期滋养果：早期滋养组组腹腹胀发胀发生率和生率和 中中 止止 喂喂 养养 率率 均均 明明 显显56结结 论：论：v与与 足足 量量 肠肠 内喂养策略比较，内喂养策略比较，早期滋养性早期滋养性喂养治疗策略应用于老年喂养治疗策略应用于老年 患患者并发症更少，者并发症更少，预后更好，预后更好，建议结合临床建议结合临床情况情况.57肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解结结 论论：与：与 足足 量量 肠肠 内喂养策略比内喂养策略比较较，早期滋养性喂养治早期滋养性喂养治疗疗57肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解培解培训训ppt课课件件58近期国外文献近期国外文献vPatel 等的一项比较脓毒症休克早期应用肠等的一项比较脓毒症休克早期应用肠内营养、内营养、目标热卡目标热卡600 kcal/d 和和600 kcal 的肠内营养的研究中，的肠内营养的研究中，600 kcal/d 的肠内营养有更少的的肠内营养有更少的 ICU 天数及机械通气天数及机械通气天数。天数。vPatel JJ，Kozeniecki M，Biesboer A，et al Early trophic enteralnutrition is associated with improved outcomes in mechanicallyventilated patients with septic shock:a retrospective review Z 201459肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解近期国外文献近期国外文献Patel 等的一等的一项项比比较脓较脓毒症休克早期毒症休克早期应应用用肠肠内内营营59vArabi 等研究中，等研究中，SNSC 组与组与 IMNT 组比组比较较(应用应用 EN 达平均达平均554%vs 847%目目标热卡标热卡)。v低热卡对低热卡对ICU总体病死率和总体病死率和28天病死率无显天病死率无显著性差异；但可降低著性差异；但可降低180天病死率及院内病天病死率及院内病死率。死率。vArabi YM，Tamim HM，Dhar GS，et al Permissive underfeedingand intensive insulin therapy in critically ill patients:a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr，2011，93(3):569-57760肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解Arabi 等研究中，等研究中，SNSC 组组与与 IMNT 组组比比较较(60vBraunschweig 等研究显示，早期营养肠等研究显示，早期营养肠内营养目标剂量达内营养目标剂量达 60%70%与与 90%100%比较，低剂量组可降低病死率。比较，低剂量组可降低病死率。vBraunschweig CA，Sheean PM，Peterson SJ，et al Intensive nutrition in acute lung injury:a clinical trial(INTACT)JPEN J parenter enteral Nutr J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39(1):13-2061肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解Braunschweig 等研究等研究显显示，早期示，早期营营养养肠肠内内营营养目养目标剂标剂61早期添加早期添加PNv关于早期关于早期EN 添加添加 PN 对重症患者有何影响对重症患者有何影响现在尚有不同观点现在尚有不同观点:v美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在 7 d后给予后给予v欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐 3 d后给予。后给予。62肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期添加早期添加PN关于早期关于早期EN 添加添加 PN 对对重症患者有何影响重症患者有何影响现现在在62v有研究认为较晚添加有研究认为较晚添加 PN 会加快康复及减会加快康复及减少并发症少并发症vCasaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al Early versus lateparenteral nutrition in critically Ill adults J N Engl J Med，2011，365(6):506-517v新的研究表明第新的研究表明第 4 天添加天添加 PN 可以可以减少院内感染的发生率减少院内感染的发生率vHeidegger CP，Berger MM，Graf S，et al Optimisation of energyprovision with supplemental parenteral nutrition in critically illpatients:a randomised controlled clinical trial J Lancet，2013，381(9864):385-39363肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解有研究有研究认为较认为较晚添加晚添加 PN 会加快康复及减会加快康复及减少并少并发发症症63肠肠内内营营63v随着随着 PN 技术的改进与监测，可能会减少技术的改进与监测，可能会减少 PN 应用的相关并发症应用的相关并发症v吴勤研，吴勤研，岳慧杰，岳慧杰，吴吴 锐，锐，等等 南京军区南京总医院肠外营南京军区南京总医院肠外营养制剂使用的合理性分析养制剂使用的合理性分析 J 医学研究生学报，医学研究生学报，2014，27(8):851-85364肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解随着随着 PN 技技术术的改的改进进与与监测监测，可能会减少，可能会减少 PN 应应用的相关并用的相关并64早期肠外营养也是安全的早期肠外营养也是安全的v最新发表在最新发表在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志的随机的随机对照研究提出了新的观点：对照研究提出了新的观点：v研究共纳入研究共纳入2400例患者，入例患者，入ICU36小时内小时内予以营养支持（分为肠外、肠内组）予以营养支持（分为肠外、肠内组）v两组患者的两组患者的30天病死率、住院时间、及各天病死率、住院时间、及各种并发症发生均无显著性差异。种并发症发生均无显著性差异。vHarvey SE,Parrott F,Harrison DA,et al.Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults.N Engl J Med,2014,371:1673-1684.65肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期早期肠肠外外营营养也是安全的最新养也是安全的最新发发表在新英格表在新英格兰兰医学医学杂杂志的随机志的随机对对65小结小结1v有限的证据证明：限制性低热量喂养可能有限的证据证明：限制性低热量喂养可能优于接近目标需要量的喂养优于接近目标需要量的喂养v更多的证据证明：过量喂养与重症患者的更多的证据证明：过量喂养与重症患者的预后不良密切相关。预后不良密切相关。66肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解小小结结1有限的有限的证证据据证证明：限制性低明：限制性低热热量喂养可能量喂养可能优优于接近目于接近目标标需要量需要量66小结小结2v重症病人应重视营养支持，重症病人应重视营养支持，但并非越早但并非越早越足量越好。越足量越好。v早期肠内营养的关键不在于早期肠内营养的关键不在于“量量”，而在，而在于于“用用”v肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠外营养补充热卡可以改善患者营养不良肠外营养补充热卡可以改善患者营养不良状态，并可能改善患者预后。状态，并可能改善患者预后。67肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解小小结结2重症病人重症病人应应重重视营视营养支持，养支持，但并非越早但并非越早越足量越好。越足量越好。676768肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解感感谢谢聆听聆听68肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解6869肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解Thank You!69肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗目目标讲标讲解解69滋养内容滋养内容v适度的碳水化合物是维系肠道内环境适度的碳水化合物是维系肠道内环境PH的重要条件的重要条件v谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质巴细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质v 食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为短链脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。短链脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。v 益生菌主体是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将益生菌主体是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将上消化道未消化的物质发酵并转化为能量上消化道未消化的物质发酵并转化为能量,合成维生素、短合成维生素、短链脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础。链脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础。70肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解滋养内容适度的碳水化合物是滋养内容适度的碳水化合物是维维系系肠肠道内道内环环境境PH的重要条件的重要条件70肠肠70滋养内容滋养内容v如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首先保证给予一定的糖类和纤维，同时酌情补充正先保证给予一定的糖类和纤维，同时酌情补充正常肠道的定植菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化常肠道的定植菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化链球菌等）链球菌等）,米汤或稀粥可能是比较理想的选择。米汤或稀粥可能是比较理想的选择。v有条件时应经肠内或肠外补充谷氨酰胺制剂。有条件时应经肠内或肠外补充谷氨酰胺制剂。71肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解滋养内容如果胃滋养内容如果胃肠肠道道暂时暂时只能接受只能接受较较少的喂养容量，少的喂养容量，应应首先保首先保证给证给予予71早期肠内营养早期肠内营养从短肽开始从短肽开始为什么不是为什么不是从氨基酸开始？从氨基酸开始？72肠内营养支持治疗目标讲解肠内营养支持治疗目标讲解早期早期肠肠内内营营养养从短从短肽肽开始开始为为什么不是什么不是从氨基酸开始？从氨基酸开始？7272