颅脑损伤规范化治疗课件

颅脑损伤规范化治疗颅脑损伤规范化治疗颅脑损伤规范化治疗颅脑损伤规范化治疗 1 中华医学会临床诊疗指南（临床诊疗指南（20062006）主要内容主要内容 一般处理原则一般处理原则 头皮损伤头皮损伤头皮损伤头皮损伤 院前急救与急诊处置院前急救与急诊处置院前急救与急诊处置院前急救与急诊处置 颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折 急诊手术救治原则急诊手术救治原则急诊手术救治原则急诊手术救治原则 脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤 危重抢救与监护危重抢救与监护危重抢救与监护危重抢救与监护 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗 脑损伤分级及预后评估脑损伤分级及预后评估脑损伤分级及预后评估脑损伤分级及预后评估 并发症处理并发症处理并发症处理并发症处理 2010年年3月神经创伤学组进行了修订月神经创伤学组进行了修订 中华医学会临床诊疗指南（2006）主要内2 创伤急救的重点是什么？死亡死亡第一个第一个高峰高峰院前院前（80%）致死伤因致死伤因颅脑创伤颅脑创伤（60%-80%）抢救的时限抢救的时限黄金黄金1h，铂金铂金15分分 救治技术与便携式器材救治技术与便携式器材现场急救现场急救 创伤急救的重点是什么？死亡第一3一、脑损伤概况战时颅脑火器伤占全身伤的战时颅脑火器伤占全身伤的战时颅脑火器伤占全身伤的战时颅脑火器伤占全身伤的15%-17%;15%-17%;15%-17%;15%-17%;平时颅脑损伤占全身伤的平时颅脑损伤占全身伤的平时颅脑损伤占全身伤的平时颅脑损伤占全身伤的17%-20%;17%-20%;17%-20%;17%-20%;全球全球全球全球200200200200万人万人万人万人/年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害；中国中国中国中国20202020万人万人万人万人/年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害；60%-80%60%-80%60%-80%60%-80%因颅脑损伤致死；因颅脑损伤致死；因颅脑损伤致死；因颅脑损伤致死；12%-17%12%-17%12%-17%12%-17%因伤致残。因伤致残。因伤致残。因伤致残。一、脑损伤概况战时颅脑火器伤占全身伤的15%-17%;4最常见的致伤原因 20092009年世界卫生组织公布，道路交通事故是年世界卫生组织公布，道路交通事故是平时最主要的致伤原因，全球每年意外伤害死亡平时最主要的致伤原因，全球每年意外伤害死亡200200万中，有万中，有130130万人死于万人死于“马路杀手马路杀手”，死亡者，死亡者中近中近50%50%是行人、骑自行车和骑摩托车的人；每年是行人、骑自行车和骑摩托车的人；每年有有2000-50002000-5000万人遭受非致命性损伤，其中有万人遭受非致命性损伤，其中有100-100-150150万人因伤致残。道路交通伤害已成为万人因伤致残。道路交通伤害已成为15-4415-44岁岁的年轻人群中最主要的死亡原因。的年轻人群中最主要的死亡原因。最常见的致伤原因 2009年世界卫生组织5中国的交通伤情况 据公安部交通局统计，经过连续多年的道据公安部交通局统计，经过连续多年的道路交通整顿（禁摩、禁酒、禁超载及超速），路交通整顿（禁摩、禁酒、禁超载及超速），20092009年上半年全国共发生道路交通事故年上半年全国共发生道路交通事故107193107193起，死亡起，死亡2986629866人，受伤人，受伤128336128336人，与人，与20082008年年同期相比分别下降同期相比分别下降12%-20%12%-20%。但与发达国家国。但与发达国家国家相比还有很大差距家相比还有很大差距。中国的交通伤情况 据公安部交通局统计，经6颅脑损伤早期救治重要性 国外多中心大宗病例报道国外多中心大宗病例报道,重型颅脑重型颅脑损伤的死亡率仍为损伤的死亡率仍为25%-35%25%-35%。国内部分医。国内部分医院救治水平已经达到或接近国际先进水院救治水平已经达到或接近国际先进水平。但是，国内资料统计大多数为住院平。但是，国内资料统计大多数为住院死亡，院前死亡或入院不足死亡，院前死亡或入院不足24h24h死亡病例死亡病例未列入。未列入。颅脑损伤早期救治重要性 国外多中心大宗病例报道,重7 特别值得注意的是，近十余年来随着医疗行业市特别值得注意的是，近十余年来随着医疗行业市场化行为，一部分不具备资质的医院为了自身的生场化行为，一部分不具备资质的医院为了自身的生存和发展，不顾其医疗条件、人员资质及技术水平，存和发展，不顾其医疗条件、人员资质及技术水平，截留危重创伤病人，使相当一部分重型颅脑损伤早截留危重创伤病人，使相当一部分重型颅脑损伤早期救治缺乏规范化、专业化。在某些医疗单位，重期救治缺乏规范化、专业化。在某些医疗单位，重型颅脑损伤死残率反而呈上升趋势。型颅脑损伤死残率反而呈上升趋势。早期救治存在的问题早期救治存在的问题 特别值得注意的是，近十余年来随着医疗行业市8颅脑损伤死亡情况分析张吉新交通伤组张吉新交通伤组(2001-2004)(2001-2004)死亡总人数死亡总人数死亡总人数死亡总人数 810810810810 院前死亡院前死亡院前死亡院前死亡 752 92.82%752 92.82%752 92.82%752 92.82%现场死亡现场死亡现场死亡现场死亡 413 54.92%413 54.92%413 54.92%413 54.92%运送途中运送途中运送途中运送途中 92 12.23%92 12.23%92 12.23%92 12.23%急诊室急诊室急诊室急诊室 247 32.85%247 32.85%247 32.85%247 32.85%致死原因致死原因致死原因致死原因 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 481 63.96%481 63.96%481 63.96%481 63.96%严重多发伤严重多发伤严重多发伤严重多发伤 113 15.03%113 15.03%113 15.03%113 15.03%颅脑损伤死亡情况分析张吉新交通伤组(2001-2004)9 二、早期救治的几个关键问题 1.1.院前急救院前急救“铂金或黄金铂金或黄金”时间时间 2.2.院前救治院前救治“专科化专科化”3.3.准确准确“伤情判断与快捷手术伤情判断与快捷手术”处置处置 4.ICU“4.ICU“深切救治深切救治”二、早期救治的几个关键问题 1.院前急10 （一）院前急救 应急反应时间应急反应时间 (接报接报出车出车施救施救)“黄金黄金60分分”“铂金铂金15分分”（一）院前急救 应急反应11 急救应急反应急救应急反应接到呼叫至急救车到达现场接到呼叫至急救车到达现场接到呼叫至急救车到达现场接到呼叫至急救车到达现场 美国：美国：美国：美国：4-74-74-74-7分钟分钟分钟分钟 日本：日本：日本：日本：5 5 5 5分分分分30303030秒秒秒秒 (发达国家平均发达国家平均发达国家平均发达国家平均5-75-75-75-7分钟分钟分钟分钟)上海：上海：上海：上海：11111111分钟分钟分钟分钟 重庆：重庆：重庆：重庆：15151515分钟分钟分钟分钟 北京北京北京北京:11111111分钟分钟分钟分钟 (中国城区平均中国城区平均中国城区平均中国城区平均16.916.916.916.9分钟分钟分钟分钟)急救应急反应12救护车到达事故现场时间徐如祥等全国多中心组徐如祥等全国多中心组(2007.4-2009.4)(2007.4-2009.4)重型颅脑交通伤重型颅脑交通伤11071107例例 (GCS3-8)(GCS3-8)接报到达现场接报到达现场(min)(min)例数例数%10 200 18.1 11-20 346 31.3 21-30 315 28.5 31-40 112 10.1 40 134 12.1救护车到达事故现场时间徐如祥等全国多中心组(2007.4-213颅脑损伤现场救护颅脑损伤现场救护 10%10%10%10%死于伤后死于伤后死于伤后死于伤后5min5min5min5min，54%54%54%54%死于伤后死于伤后死于伤后死于伤后30min30min30min30min，5min5min5min5min给予救命措施给予救命措施给予救命措施给予救命措施,30min 30min 30min 30min给予医疗急救，给予医疗急救，给予医疗急救，给予医疗急救，可使可使可使可使18%-25%18%-25%18%-25%18%-25%伤员获伤员获伤员获伤员获 救和避免伤残救和避免伤残救和避免伤残救和避免伤残;现场模拟急救现场模拟急救颅脑损伤现场救护现场模拟急救14便携式车载抢救器材便携式车载抢救器材n n急救通气设备n n便携式小型CTn n车载急救开颅手术设备移动移动CT便携式车载抢救器材移动CT15脑损伤救治新理念源于军事医学的发展 九世纪拜占庭帝国军队首先配备外科医生；九世纪拜占庭帝国军队首先配备外科医生；14151415年英国亨利五世在军队组成年英国亨利五世在军队组成2020人医疗队；人医疗队；1919世纪拿破仑军队组建第一批战地救护医院；世纪拿破仑军队组建第一批战地救护医院；二战时形成野战医疗体系二战时形成野战医疗体系阶梯救治，逐级转运；阶梯救治，逐级转运；19521952年伦敦火车相撞事件中，转运年伦敦火车相撞事件中，转运9595名伤员名伤员1010人人 存活，就地抢救者全部存活，提出存活，就地抢救者全部存活，提出“黄金黄金1h”1h”概念；概念；上世纪上世纪7070年代越战美军年代越战美军“空降医疗空降医疗”的应用；的应用；近年近年“空中医院、手术舫舱、医疗船空中医院、手术舫舱、医疗船”等。等。强调强调“及时、就地、规范及时、就地、规范”救治原则救治原则脑损伤救治新理念源于军事医学的发展 九世纪拜占庭16战时战地救护战时战地救护17颅脑火器伤救治颅脑火器伤救治18颅脑交通伤现场救护时效性全国多中心组全国多中心组全国多中心组全国多中心组(2007.4-2009.4)(2007.4-2009.4)(2007.4-2009.4)(2007.4-2009.4)重型颅脑交通伤重型颅脑交通伤重型颅脑交通伤重型颅脑交通伤1107110711071107例例例例 (GCS3-8)(GCS3-8)(GCS3-8)(GCS3-8)现场死亡现场死亡现场死亡现场死亡273(24.7%);273(24.7%);273(24.7%);273(24.7%);接报到达现场接报到达现场接报到达现场接报到达现场(min)(min)(min)(min)死亡死亡死亡死亡%10 37 13.610 37 13.6 11-20 69 25.3 11-20 69 25.3 21-30 92 33.7 21-30 92 33.7 31-40 37 13.6 31-40 37 13.6 40 38 13.9 40 38 13.9 植物生存植物生存植物生存植物生存129(11.7%),129(11.7%),129(11.7%),129(11.7%),重残重残重残重残156(14.1%)156(14.1%)156(14.1%)156(14.1%)颅脑交通伤现场救护时效性全国多中心组(2007.4-200919手手术术室室检验 x线 CT 术前准备全程术前准备全程3030分钟！分钟！急急诊室室 NICU(二二)颅脑损伤救治绿色通道颅脑损伤救治绿色通道神经外科神经外科康复治疗康复治疗手检验 x线 CT 术前准备全程30分钟！20 （三）伤情判定 Glasgow Coma Scale睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 计分计分计分计分 语言反应语言反应语言反应语言反应 记分记分记分记分 运动反应运动反应运动反应运动反应 计分计分计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 4 4 回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 5 5 按吩咐动按吩咐动按吩咐动按吩咐动作作作作 6 6 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 3 3 回答错乱回答错乱回答错乱回答错乱 4 4 4 4 刺痛时定刺痛时定刺痛时定刺痛时定位位位位 5 5 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 2 2 词句不清词句不清词句不清词句不清 3 3 3 3 刺痛时肢刺痛时肢刺痛时肢刺痛时肢体回缩体回缩体回缩体回缩 4 4 4 4无反应无反应无反应无反应 1 1 1 1 只能发音只能发音只能发音只能发音 2 2 2 2 刺痛时刺痛时刺痛时刺痛时体屈曲体屈曲体屈曲体屈曲 3 3 3 3 无反应无反应无反应无反应 1 1 1 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 2 2 2 无反应无反应无反应无反应 1 1 1 1 （三）伤情判定 21 1974 Teasdale&Jennett GCS 分分级级 1.1.1.1.轻型轻型轻型轻型:GCS13-15;:GCS13-15;:GCS13-15;:GCS13-15;意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍30min;30min;30min;30min;2.2.2.2.中型中型中型中型:GCS 9-12;:GCS 9-12;:GCS 9-12;:GCS 9-12;意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍12h;12h;12h;12h;3.3.3.3.重型重型重型重型:GCS 3-8;:GCS 3-8;:GCS 3-8;:GCS 3-8;意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍12h,12h,12h,12h,或持续昏迷或持续昏迷或持续昏迷或持续昏迷;（只考虑睁眼、语言及运动三方面，（只考虑睁眼、语言及运动三方面，（只考虑睁眼、语言及运动三方面，（只考虑睁眼、语言及运动三方面，缺少神经损害、血肿等指标）缺少神经损害、血肿等指标）缺少神经损害、血肿等指标）缺少神经损害、血肿等指标）1974 Teasdale&Jennett GCS 分22 1997 1997 神外分会神外分会-颅脑损伤分级颅脑损伤分级1.1.1.1.轻型轻型轻型轻型:昏迷昏迷昏迷昏迷30min;GCS13-15;30min;GCS13-15;30min;GCS13-15;30min;GCS13-15;无阳性神经体征无阳性神经体征无阳性神经体征无阳性神经体征;CT;CT;CT;CT无异常无异常无异常无异常2.2.2.2.中型中型中型中型:昏迷昏迷昏迷昏迷12h;GCS9-12;12h;GCS9-12;12h;GCS9-12;12h;GCS9-12;轻度神经损害轻度神经损害轻度神经损害轻度神经损害;CT CT CT CT示小血肿示小血肿示小血肿示小血肿,中线移位中线移位中线移位中线移位5mm;5mm;5mm;5mm;3.3.3.3.重型重型重型重型:昏迷昏迷昏迷昏迷12h;GCS6-8;12h;GCS6-8;12h;GCS6-8;12h;GCS6-8;明显神经损害明显神经损害明显神经损害明显神经损害;CT CT CT CT血肿血肿血肿血肿60ml,60ml,60ml,60ml,中线移位中线移位中线移位中线移位5mm;5mm;5mm;5mm;4.4.4.4.特重特重特重特重:持续昏迷持续昏迷持续昏迷持续昏迷;GCS3-5;GCS3-5;GCS3-5;GCS3-5;脑疝脑疝脑疝脑疝3h,3h,3h,3h,脑干反射消脑干反射消脑干反射消脑干反射消 失失失失;CT;CT;CT;CT颅内血肿及脑梗死颅内血肿及脑梗死颅内血肿及脑梗死颅内血肿及脑梗死,中线移位中线移位中线移位中线移位10mm10mm10mm10mm 1997 神外分会-颅脑损伤分级23(四四)手术治疗原则手术治疗原则 1.1.开放性颅脑损伤应尽早行清创术开放性颅脑损伤应尽早行清创术 2.2.闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 CTCT显示幕上血肿显示幕上血肿30 ml30 ml、幕下血肿、幕下血肿10ml10ml 脑挫裂伤、脑水肿中线移位脑挫裂伤、脑水肿中线移位5mm 意识障碍意识障碍/加深加深，或由清醒转为昏迷，或由清醒转为昏迷 A.血肿伴挫裂伤血肿伴挫裂伤 B.急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 C.硬膜外血肿硬膜外血肿 D.小脑血肿小脑血肿D(四)手术治疗原则 1.开放性颅脑损伤应尽早行清创术A24严格手术指征与技术操作(1)(1)严格把握手术指征，避免过度手术；严格把握手术指征，避免过度手术；(2)(2)严格手术技术，避免附加损伤；严格手术技术，避免附加损伤；(3)(3)严密观察病情，及早发现迟发或继发性严密观察病情，及早发现迟发或继发性 血肿。血肿。严格手术指征与技术操作(1)严格把握手术指征，避免过度手术；25动态头颅动态头颅CTCT检查发现迟发性血肿检查发现迟发性血肿A B 伤后伤后1小时小时CT 伤后伤后9小时小时CT 术后术后24小时小时CT 伤后伤后2小时小时CT 伤后伤后5小时小时CT 术后术后72小时小时CT病病例例1 病病例例2动态头颅CT检查发现迟发性血肿A 26双额脑内血肿手术前后双额脑内血肿手术前后27急性硬膜外血肿术后脑内血肿形成术前术前CT 术后术后CT急性硬膜外血肿术后脑内血肿形成术前CT 28硬膜下血肿术后发生对侧硬膜外血肿术前术前术后术后硬膜下血肿术后发生对侧硬膜外血肿术前术后29(五)术后NICU监护层流中央监护室层流中央监护室(五)术后NICU监护层流中央监护室30T T、P P、R R、心电、血氧、心电、血氧、颅内压及体液内环境颅内压及体液内环境等监护等监护T、P、R、心电、血氧、颅内压及体液内环境等监护31三、早期神经保护措施 1.1.1.1.脱水、利尿剂；脱水、利尿剂；脱水、利尿剂；脱水、利尿剂；2.2.2.2.亚低温脑保护；亚低温脑保护；亚低温脑保护；亚低温脑保护；3.3.3.3.积极防治并发症；积极防治并发症；积极防治并发症；积极防治并发症；4.4.4.4.神经营养药物神经营养药物神经营养药物神经营养药物(NGF(NGF(NGF(NGF、GM1GM1GM1GM1等）；等）；等）；等）；5.5.5.5.早期神经康复治疗早期神经康复治疗早期神经康复治疗早期神经康复治疗 （高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）（高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）（高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）（高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）三、早期神经保护措施 1.脱水、利尿剂；32 四、颅脑损伤的预后 1975 Jennett&Bond(伤后伤后6-12月恢复分级月恢复分级)GOS分级分级 级级 死亡死亡 级级 植物生存，长期昏迷，植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态呈去皮质或去脑强直状态 级级 重残，需他人照顾重残，需他人照顾 级级 中残，生活自理中残，生活自理 级级 良好，成人能工作、学习良好，成人能工作、学习 四、颅脑损伤的预后 1975 Jen33小 结 以临床诊疗指南以临床诊疗指南神经外科学分册为指导！神经外科学分册为指导！（1 1 1 1）强化脑损伤早期救治时限；）强化脑损伤早期救治时限；）强化脑损伤早期救治时限；）强化脑损伤早期救治时限；（2 2 2 2）将专科救治延伸到事故及灾害现场；）将专科救治延伸到事故及灾害现场；）将专科救治延伸到事故及灾害现场；）将专科救治延伸到事故及灾害现场；（3 3 3 3）建立畅顺的脑损伤救治绿色通道；）建立畅顺的脑损伤救治绿色通道；）建立畅顺的脑损伤救治绿色通道；）建立畅顺的脑损伤救治绿色通道；（4 4 4 4）规范脑损伤救治技术；）规范脑损伤救治技术；）规范脑损伤救治技术；）规范脑损伤救治技术；（5 5 5 5）探寻脑损伤神经损害功能修复新方法。）探寻脑损伤神经损害功能修复新方法。）探寻脑损伤神经损害功能修复新方法。）探寻脑损伤神经损害功能修复新方法。小 结 以临床诊疗指南神经外科学分册为34谢谢谢谢35