肝脏疾病病人的护理ppt课件

肝肝脏脏疾病病人的疾病病人的护护理理肝肝脏脏疾病病人的疾病病人的护护理理1（优选）肝脏疾病病人的护理（优选优选）肝）肝脏脏疾病病人的疾病病人的护护理理2肝肝脏的解剖生理概要的解剖生理概要细菌性肝菌性肝脓肿及及护理理原原发性肝癌及性肝癌及护理理授课内容肝肝脏脏的解剖生理概要授的解剖生理概要授课课内容内容3肝肝脏的解剖生理概要的解剖生理概要肝肝脏脏的解剖生理概要的解剖生理概要4解解剖剖概概要要解剖概要解剖概要5第一肝第一肝门第一肝第一肝门门6第二肝第二肝门第二肝第二肝门门7解剖概要解剖概要正中裂正中裂叶叶间裂裂解剖概要正中裂叶解剖概要正中裂叶间间裂裂8肝肝脏生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁 代谢代谢解毒解毒凝血功能凝血功能参与免疫参与免疫肝肝脏脏生理功能分泌胆汁生理功能分泌胆汁 代代谢谢解毒凝血功解毒凝血功9分泌胆汁分泌胆汁代代谢功能功能合成凝血物合成凝血物质解毒作用解毒作用吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用生物生物转化功能化功能储备和再生功能和再生功能生理概要生理概要肝脏分泌胆汁生理概要肝分泌胆汁生理概要肝10营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等有关。机体免疫功能状态好者预后好。肺：常见，可有咳嗽、咯血。禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者体征：肝区压痛和肝大最常见（5）介入治疗病人的护理注药后用肝素稀释液（25 U/m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；中性在90以上（liver abscess）管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，拔管护理：拔管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形成血肿。急性胃、十二指肠穿孔确定脓肿穿刺点或手术引流入路 肾周围脓肿颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现并发菌血症肝性脑病肝性脑病黄疸黄疸胆红素升高胆红素升高凝血机制障碍凝血机制障碍腹水腹水呕血呕血便血便血生理概要生理概要营营养失养失调调：低于机体需要量：低于机体需要量 与食欲减退、出血及与食欲减退、出血及肿肿瘤瘤导导致的代致的代谢谢11 肝肝 脓 肿 （liver abscessliver abscess）肝肝 脓脓 肿肿12定定义及分及分类肝肝脓肿：肝肝脏受感染后因未及受感染后因未及时或正确或正确处理而形成理而形成脓肿。临床上常床上常见 ：细菌性肝菌性肝脓肿 阿米巴性肝阿米巴性肝脓肿定定义义及分及分类类肝肝脓肿脓肿：肝肝脏脏受感染后因未及受感染后因未及时时或正确或正确处处理而形成理而形成脓肿脓肿13细菌性肝菌性肝脓肿（bacterial liver abscess)细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿14系指化系指化脓性性细菌引起的肝内化菌引起的肝内化脓性性感染。常感染。常见致病菌致病菌为大大肠杆菌和金黄杆菌和金黄色葡萄球菌，其次色葡萄球菌，其次为链球菌、球菌、类杆菌杆菌属等。属等。细菌性肝菌性肝脓肿 概念概念系指化系指化脓脓性性细细菌引起的肝内化菌引起的肝内化脓脓性感染。常性感染。常见见致病菌致病菌为为大大肠肠杆菌杆菌15病原菌入侵途径病原菌入侵途径 1 1、胆道系胆道系统 最主要最主要的入侵途径的入侵途径 肝肝脓肿最常最常见的原因的原因（21.621.6-51.5%-51.5%）胆囊炎胆囊炎 胆管炎胆管炎 胆管胆管结石石 胆道狭窄胆道狭窄 胆道胆道肿瘤瘤 寄生虫（胆道蛔虫）寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝胆源性肝脓肿特点：特点：肝内肝内多多发、左外叶、左外叶多多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径 1、胆道系、胆道系统统 最主要的入侵途径最主要的入侵途径细细菌沿胆管菌沿胆管16由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成HBV与肝癌发病密切相关原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病60万例，其中55%发生在中国，并有上升趋势。注药后用肝素稀释液（25 U/m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；病情观察 症状观察物理降温可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力男多于女（2-3:1）合理使用抗生素，加强支持治疗肝 肿 瘤饮水污染：塘水灌溉水河水井水 急性胃、十二指肠穿孔增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成门静脉系统转移：最早、最常见，门脉高压年龄40岁以上的男性5cm，手术预后好。（liver abscess）穿破血管引起上消化道大出血病原菌入侵途径病原菌入侵途径2 2、门静脉静脉腹腔感染腹腔感染 肠道感染道感染痔核感染痔核感染脐部感染部感染溃疡性性结肠炎炎菌痢菌痢坏疽性坏疽性阑尾炎尾炎憩室炎憩室炎化化脓性盆腔炎性盆腔炎血栓性静血栓性静脉炎脉炎脓毒性栓子毒性栓子脱落脱落进入肝入肝脏肝肝脓肿由于由于临床上广泛床上广泛应用抗生素，用抗生素，门静脉源性肝静脉源性肝脓肿已已经大大为减少减少细菌性肝菌性肝脓肿由于由于脓脓毒血症及全身消耗，短期内出毒血症及全身消耗，短期内出现严现严重病容；病原菌入侵途径重病容；病原菌入侵途径217病原菌入侵途径病原菌入侵途径3 3、肝、肝动脉脉体内任何部位的化体内任何部位的化脓性感染性感染 并并发菌血症菌血症 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 亚急性急性细菌性心内膜炎菌性心内膜炎 化化脓性骨髓炎性骨髓炎 痈病原菌病原菌经肝肝动脉入脉入肝肝病人全身病人全身抵抗力低抵抗力低下下细菌菌繁殖繁殖肝肝脓肿细菌性肝菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径 3、肝、肝动动脉脉 急性上呼吸道感染病原菌急性上呼吸道感染病原菌经经肝肝动动18病原菌入侵途径病原菌入侵途径4 4、淋巴系、淋巴系统 与肝与肝脏相相邻部位的感染部位的感染 化化脓性胆囊炎性胆囊炎 急性胃、十二指急性胃、十二指肠穿孔穿孔 膈下膈下脓肿 肾周周围脓肿病原菌病原菌经淋巴系淋巴系统进入肝入肝脏形成肝形成肝脓肿细菌性肝菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径4、淋巴系、淋巴系统细统细菌性肝菌性肝脓肿脓肿19病原菌入侵途径病原菌入侵途径5 5、肝外、肝外伤后后继发感染感染 1 1）开放性肝）开放性肝损伤细菌由菌由创口入肝口入肝脏 肝肝脓肿 2 2）闭合性肝合性肝损伤形成肝内血形成肝内血肿 内源性内源性细菌感染菌感染 肝肝脓肿细菌性肝菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径5、肝外、肝外伤伤后后继发继发感染感染细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿20病原菌入侵途径病原菌入侵途径6 6、其他：、其他：隐源性感染源性感染 上升上升趋势 医源性感染医源性感染细菌性肝菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径6、其他：、其他：细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿21病因病理细菌侵入肝菌侵入肝脏病人抵抗力弱病人抵抗力弱细菌性肝菌性肝脓肿感染感染脓肿毒血症毒血症纤维化化并并发症症急性化急性化脓性腹膜炎性腹膜炎脓胸胸心包填塞心包填塞病因病理病因病理细细菌侵入肝菌侵入肝脏细脏细菌性肝菌性肝脓肿脓肿感染感染脓肿脓肿毒血症毒血症纤维纤维化并化并发发症急症急22临床床表表现 全身症状明全身症状明显 短期内明短期内明显加重加重 细菌性肝菌性肝脓肿临临 床床 表表 现现 全身症状明全身症状明显细显细菌性肝菌性肝脓肿脓肿23临床床表表现寒寒颤高高热：出出现最早，最常最早，最常见 寒寒热往来，反复往来，反复发作，弛作，弛张热，一日数次，一日数次 T T：3 39 94040，伴大量出汗，脉率加快，伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛：肝区疼痛：肝肝脏肿大大 肝被膜急性膨肝被膜急性膨胀 肝区持肝区持续性性钝痛痛 右肩右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难细菌性肝菌性肝脓肿临临 床床 表表 现现寒寒颤颤高高热热：出：出现现最早，最常最早，最常见细见细菌性肝菌性肝脓肿脓肿24多种因素协同作用，肝炎病毒为主单纯抗菌药物治疗者20%左右，穿破肺组织至支气管，形成支气颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 寄生虫（胆道蛔虫）急性胃、十二指肠穿孔注药后用肝素稀释液（25 U/m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；防治肝炎，不吃霉变的食物脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，原发性肝癌病人的手术前护理措施中不正确的是：肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静血培养 急性期1/3病人阳性脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；肝硬化发展为肝癌20左右T：3940，伴大量出汗，脉率加快巨块、边缘不整、有压痛。（bacterial liver abscess)临床床表表现乏力、食欲不振、乏力、食欲不振、恶心、呕吐心、呕吐 由于由于脓毒血症及全身消耗，短期内出毒血症及全身消耗，短期内出现严重重病容；少数人出病容；少数人出现腹泻、腹腹泻、腹胀、难以忍受的呃以忍受的呃逆。逆。细菌性肝菌性肝脓肿多种因素多种因素协协同作用，肝炎病毒同作用，肝炎病毒为为主主临临 床床 表表 现现乏力、食欲乏力、食欲25细菌性肝菌性肝脓肿临床床表表现体征：体征：肝区肝区压痛和肝大最常痛和肝大最常见 肝表面：肝表面：右上腹腹肌右上腹腹肌紧张和局部明和局部明显触痛触痛.右肝下部：右肝下部：右季肋部或右上腹部右季肋部或右上腹部饱满，甚可，甚可见 局限性隆起局限性隆起 左肝左肝脓肿：体征局限在体征局限在剑突下突下细细菌性肝菌性肝脓肿临脓肿临 床床 表表 现现体征：肝区体征：肝区压压痛和肝大最常痛和肝大最常见见26并并发症症 向上穿破形成膈下向上穿破形成膈下脓肿 向右胸内破向右胸内破溃形成形成脓胸胸 穿破肺穿破肺组织至支气管，形成支气至支气管，形成支气 管胸膜瘘，管胸膜瘘，脓肿同同时穿破胆道，穿破胆道，形成支气管胆瘘形成支气管胆瘘1.右肝右肝脓肿2.2.左肝左肝脓肿 穿入心包，形成心包穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞重者心包填塞细菌性肝菌性肝脓肿并并发发症症 向上穿破形成膈下向上穿破形成膈下脓肿脓肿1.右右27并并发症症 3.3.脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；向下穿破入腹腔引起腹膜炎；4.4.穿破血管引起上消化道大出血穿破血管引起上消化道大出血细菌性肝菌性肝脓肿并并发发症症 3.脓肿脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；向下穿破入腹腔引起腹膜炎；细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿28细菌性肝菌性肝脓肿辅助助检查血常血常规 WBCWBC：101020 x1020 x109 9/L/L 中性在中性在9090以上以上 有核左移或中毒有核左移或中毒颗粒粒肝功肝功 轻度异常度异常 ALTALT升高，升高，ALPALP升高升高血培养血培养 急性期急性期1/31/3病人阳性病人阳性细细菌性肝菌性肝脓肿辅脓肿辅助助检查检查血常血常规规 WBC：1020 x129细菌性肝菌性肝脓肿辅助助检查X Xrayray表表现 肝肝脏阴影增大阴影增大 右膈肌抬高右膈肌抬高 膈肌局限性隆起膈肌局限性隆起 脓肿穿刺造影示肝区内有穿刺造影示肝区内有液气平面，液气平面，脓肿底部有造影底部有造影剂存留存留液气平面造影剂存留细细菌性肝菌性肝脓肿辅脓肿辅助助检查检查Xray表表现现液气平面造影液气平面造影剂剂存留存留30细菌性肝菌性肝脓肿辅助助检查B B超超 能分辨肝内能分辨肝内2cm2cm的的脓肿病灶病灶 能能测定定脓肿部分、大部分、大小及距体表深度小及距体表深度 确定确定脓肿穿刺点或手穿刺点或手术引流入路引流入路 阳性阳性诊断率断率9696注意：肝癌坏死液化也可与肝注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈呈现相同影像相同影像细细菌性肝菌性肝脓肿辅脓肿辅助助检查检查B超注意：肝癌坏死液化也可与肝超注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿脓肿呈呈现现相相31细菌性肝菌性肝脓肿辅助助检查B超超细细菌性肝菌性肝脓肿辅脓肿辅助助检查检查B超超32辅助检查辅助检查B-us辅辅助助检查检查B-us33细菌性肝菌性肝脓肿辅助助检查 CT CT平平扫示位于右叶膈示位于右叶膈顶部病灶呈水部病灶呈水样密度，密度，边缘模糊模糊 增增强示双示双环征，由征，由强化的化的脓肿壁和周壁和周围水水肿带构成构成CTCT增增强示三示三环征，由水征，由水肿带，肉芽，肉芽肿性性脓肿壁壁和坏死和坏死组织（最内（最内层）构成，内壁不构成，内壁不规则。细细菌性肝菌性肝脓肿辅脓肿辅助助检查检查 CT平平扫扫示位于右叶膈示位于右叶膈顶顶部病灶呈水部病灶呈水34细菌性肝菌性肝脓肿肝多肝多发脓肿肝肝左左叶叶脓肿细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿 肝多肝多发脓肿发脓肿肝左叶肝左叶脓肿脓肿35细菌性肝菌性肝脓肿治治疗 单纯抗菌抗菌药物治物治疗者者20%20%左右，左右，抗菌抗菌药物合并穿刺抽物合并穿刺抽脓或切开引流者或切开引流者15%15%左右。左右。但多但多发脓肿死亡率死亡率显著高于著高于单个个脓肿 本病本病应早早诊断，早治断，早治疗，积极治极治疗原原发病病细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿治治疗疗36治治 疗1 1、非手、非手术治治疗全身支持治全身支持治疗：纠正水、正水、电解解质平衡失平衡失调。可多次少量可多次少量输血和血血和血浆，增加机体抵抗力，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、抗生素：早期、大量、联合合选择敏感性抗敏感性抗菌素，根据菌素，根据细菌培养及菌培养及药敏敏选择细菌性肝菌性肝脓肿治治 疗疗1、非手、非手术术治治疗细疗细菌性肝菌性肝脓肿脓肿37经皮肝穿刺皮肝穿刺脓肿置管引流置管引流术适适应于于单个个较大的大的脓肿方法：方法：B B超引超引导下、下、经皮穿刺皮穿刺脓腔置入引流管。引腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌水加入敏感抗菌素冲洗素冲洗脓腔和注入抗菌腔和注入抗菌药物，待冲洗液物，待冲洗液变清澈，清澈，B B型超声型超声检查脓腔腔2cm2cm即可拔管即可拔管经经皮肝穿刺皮肝穿刺脓肿脓肿置管引流置管引流术术适适应应于于单单个个较较大的大的脓肿脓肿382 2、手、手术治治疗（1 1）脓肿切开引流切开引流术适适应症：症：较大大脓肿，有穿破危，有穿破危险，或已穿破胸腔，或已穿破胸腔 或腹腔或腹腔胆源性肝胆源性肝脓肿位于左外叶肝位于左外叶肝脓肿穿刺易穿刺易污染腹腔染腹腔慢性慢性脓肿2、手、手术术治治疗疗（1）脓肿脓肿切开引流切开引流术术39手手术途径途径：经腹腹腔腔切切开开引引流流：注注意意妥妥善善隔隔离离保保护腹腹腔腔和和周周围脏器器，避避免免脓液液污染染，安安置置多多孔孔橡橡胶胶管管引流引流经腹腹膜膜外外切切开开引引流流：适适用用于于肝肝右右叶叶后后侧脓肿。腹膜外用手指腹膜外用手指钝性分离至性分离至脓腔，行切开引流腔，行切开引流手手术术途径：途径：经经腹腔切开引流：注意妥善隔离保腹腔切开引流：注意妥善隔离保护护腹腔和周腹腔和周围脏围脏器，避器，避40（2）肝切除）肝切除术适适应症症慢性厚壁慢性厚壁脓肿肝肝脓肿切开引流后，切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有壁不塌陷，留有死腔，死腔，窦道道长期流期流脓不愈不愈左外叶多左外叶多发脓肿合并肝内胆管合并肝内胆管结石石急急诊肝叶切除一般不主肝叶切除一般不主张（2）肝切除）肝切除术术适适应应症症41手手术注意事注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，已向胸腔穿破者，应同同时引流胸腔引流胸腔2.胆道感染引起的肝胆道感染引起的肝脓肿，应同同时引流胆道引流胆道3.血源性肝血源性肝脓肿，应积极治极治疗原原发感染灶感染灶手手术术注意事注意事项项：42细菌性肝菌性肝脓肿治治疗细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿治治疗疗43细菌性菌性肝肝脓肿的的护理理细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿的的护护理理44营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维 生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给予.继发于胆道感染或其他化脓性疾病肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈（优选）肝脏疾病病人的护理 肾周围脓肿机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉原发性肝癌是指源自上皮组织的肿瘤有别于继发性肝癌体征：肝区压痛和肝大最常见 急性胃、十二指肠穿孔25岁以下年轻患者预后好。确定脓肿穿刺点或手术引流入路WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性2）发热：低热肿瘤代谢旺盛；男多于女（2-3:1）（2）营养支持和保肝起病隐匿，早期缺乏典型症状。中性在90以上禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者（5）介入治疗病人的护理护理理诊断断体温体温过高高潜在并潜在并发症：腹膜炎、膈下症：腹膜炎、膈下脓肿营养失养失调营营养支持养支持 饮饮食高蛋白、高食高蛋白、高热热量、富含量、富含维维 生素和膳食生素和膳食纤维纤维的的451.控制感染，注意高控制感染，注意高热护理理2.2.引流管的引流管的护理理 妥善固定妥善固定 卧位卧位 冲洗冲洗脓腔腔 防止感染防止感染 拔管：拔管：护理措施理措施细菌性肝脓肿1.控制感染，注意高控制感染，注意高热护热护理理护护理措施理措施细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿46高高热护理理:环境境 舒适舒适 体温体温监测 保保证液体液体摄入入 物理降温物理降温 药物降温物降温 抗生素的抗生素的应用用护理措施理措施细菌性肝脓肿护护理措施理措施细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿47护理措施理措施3.3.病情病情观察察 症状症状观察察 并并发症的症的观察察4.4.营养支持养支持 饮食高蛋白、高食高蛋白、高热量、富含量、富含维 生素和膳食生素和膳食纤维的食物，保的食物，保证足足够的液体的液体摄入量，入量，必要必要时静脉静脉给予予.护护理措施理措施3.病情病情观观察察 症状症状观观察察48细菌性肝菌性肝脓肿与阿米巴肝与阿米巴肝脓肿的的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿与阿米巴肝与阿米巴肝脓肿脓肿的的鉴别鉴别阿米巴性肝阿米巴性肝脓肿细脓肿细菌性肝菌性肝脓肿脓肿病病 肝 肿 瘤 tumor of liver 肝肝 肿肿 瘤瘤 50肝癌分原肝癌分原发性肝癌和性肝癌和继发性肝癌两种。性肝癌两种。肝癌通常指原肝癌通常指原发性肝癌，是我国常性肝癌，是我国常见恶性性肿瘤之一瘤之一 。肝癌分原肝癌分原发发性肝癌和性肝癌和继发继发性肝癌两种。性肝癌两种。51原原发性肝癌性肝癌(Primary liver cancer)(Primary liver cancer)原原发发性肝癌性肝癌52前前 言言 原原发性肝癌是世界上流行最高的十性肝癌是世界上流行最高的十种种恶性性肿瘤之一，每年瘤之一，每年约发病病6060万例，万例，其中其中55%55%发生在中国，并有上升生在中国，并有上升趋势。前前 言言 原原发发性肝癌是世界上流行最高的十种性肝癌是世界上流行最高的十种恶恶性性肿肿瘤之瘤之53原原发性肝癌性肝癌我国常我国常见的的恶性性肿瘤之一瘤之一以以东南沿海地区南沿海地区为多多见高高发于于40404949岁年年龄组男多于女（男多于女（2-3:12-3:1）恶性性肿瘤瘤死死亡亡率率调查，分分别为男男性性和和女女性性恶性性肿瘤的第二和第三位。瘤的第二和第三位。原原发发性肝癌我国常性肝癌我国常见见的的恶恶性性肿肿瘤之一瘤之一54概概念念 原原发性肝癌是指源自上皮性肝癌是指源自上皮组织的的肿瘤有瘤有别于于继发性肝癌性肝癌概概 念念 原原发发性肝癌是指源自上皮性肝癌是指源自上皮组织组织的的肿肿瘤有瘤有别别于于55病因、病因、发病机理病机理肝硬化肝硬化肝癌患者合并肝硬化占肝癌患者合并肝硬化占53.953.9-90%-90%；肝硬化肝硬化发展展为肝癌肝癌2020左右左右 恶变的原因：的原因：坏死增生不典型性增生肝坏死增生不典型性增生肝细胞癌胞癌 病因、病因、发发病机理肝硬化病机理肝硬化56病因、病因、发病机理病机理病毒性肝炎：病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%HBV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一病因、病因、发发病机理病毒性肝炎：病机理病毒性肝炎：57度和所在部位有关寒颤高热：出现最早，最常见饮水污染：塘水灌溉水河水井水伴癌综合征：自发性低血糖抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。穿刺活检：目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。急性胃、十二指肠穿孔潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿给予高蛋白，高维生素，高脂肪饮食能分辨肝内2cm的脓肿病灶肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者注药后用肝素稀释液（25 U/m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；HBV与肝癌发病密切相关恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第二和第三位。能分辨肝内2cm的脓肿病灶穿破肺组织至支气管，形成支气全身支持治疗：纠正水、电解质平衡失调。病因、病因、发病机理病机理黄曲霉毒素黄曲霉毒素代代谢产物黄曲霉毒素物黄曲霉毒素B1B1有有强烈致癌作用烈致癌作用 动物物实验饮水水污染：染：塘水灌塘水灌溉水河水井水水河水井水 多种因素多种因素协同作用，肝炎病毒同作用，肝炎病毒为主主度和所在部位有关病因、度和所在部位有关病因、发发病机理黄曲霉毒素病机理黄曲霉毒素58高危人群高危人群肝炎病史肝炎病史HBsAg阳性阳性肝硬化或慢性活肝硬化或慢性活动性肝炎性肝炎年年龄40岁以上的男性以上的男性 高危人群高危人群59我国防治七字方我国防治七字方针 管管 水水管管 粮粮管管 肝肝 炎炎我国防治七字方我国防治七字方针针 60病理病理大体形大体形态分分类 发病率病率癌癌肿 临床意床意义巨块型巨块型较多多10cm10cm，单发肝破裂肝破裂结节型型 最多最多5cm5cm，单/多个多个 肝硬化肝硬化弥漫型弥漫型 少少小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节3cm10cm61病理病理细胞分型胞分型肝肝细胞型：占胞型：占9 91.51.5%，由肝，由肝细胞胞发展而来展而来 胆管胆管细胞型：少胞型：少见，由胆管上皮，由胆管上皮细胞胞发展而来展而来 混合型：更少混合型：更少见，癌，癌细胞呈胞呈过渡形渡形态病理病理细细胞分型胞分型62转移途径移途径门静脉系静脉系统转移：移：最早、最常最早、最常见，门脉高脉高压 肝外血行肝外血行转移：移：肺最多肺最多见，次之骨、，次之骨、脑淋巴淋巴转移：移：肝肝门淋巴淋巴结，胰、脾、主，胰、脾、主动脉旁、脉旁、锁骨骨上上淋巴淋巴结种植种植转移：移：少少见，腹膜，腹膜转转移途径移途径门门静脉系静脉系统转统转移：最早、最常移：最早、最常见见，门门脉高脉高压压63 临床表床表现 起病起病隐匿，早期缺乏典型症状。就匿，早期缺乏典型症状。就诊时多多为中晚期中晚期消化系消化系统表表现 肝区疼痛肝区疼痛主要、首主要、首发症状症状 性性质：持：持续性性胀痛或痛或钝痛或刺痛痛或刺痛 机制：机制：肿瘤增瘤增长快，肝包膜受快，肝包膜受牵拉拉 疼痛的有无、早晚及程度：与疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生瘤生长速速 度和所在部位有关度和所在部位有关 临临床表床表现现 起病起病隐隐匿，早期缺乏典型症状匿，早期缺乏典型症状64临床表现消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等，早期不明显全身症状：1)乏力，进行性消瘦，恶病质 2）发热：低热肿瘤代谢旺盛；临临床表床表现现消化道症状：消化道症状：65全身表全身表现伴癌伴癌综合征：自合征：自发性低血糖性低血糖 高高红细胞血症胞血症 高脂血症高脂血症 高高钙血症血症全身表全身表现现伴癌伴癌综综合征：自合征：自发发性低血糖性低血糖66临床表床表现肝肝肿大：大：为中、晚期最常中、晚期最常见的主要体征的主要体征 特点特点：进行性行性肿大大 典型体征典型体征：质硬、凹凸不平、有硬、凹凸不平、有结节或或 巨巨块、边缘不整、有不整、有压痛。痛。临临床表床表现现肝肝肿肿大：大：为为中、晚期最常中、晚期最常见见的主要体征的主要体征67临床表床表现 黄疸黄疸晚期征象晚期征象 肝肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸胞性黄疸；梗阻性黄疸肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静 脉曲脉曲张 腹水特点：增腹水特点：增长快、血性快、血性临临床表床表现现 黄疸黄疸晚期征象晚期征象68恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第二和第三位。脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留黄白色、培养涂片可发现细菌舒适胸膜：可有胸水和呼吸困难。（优选）肝脏疾病病人的护理全身支持治疗：纠正水、电解质平衡失调。5%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。注药后用肝素稀释液（25 U/m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌饮水污染：塘水灌溉水河水井水常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。肺：常见，可有咳嗽、咯血。寄生虫（胆道蛔虫）3）第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；防止感染转移灶表移灶表现肺：常肺：常见，可有咳嗽、咯血。，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部骨：可有局部压痛或神痛或神经压迫状。迫状。颅内：可有神内：可有神经定位体征，定位体征，颅内高内高压的表的表现恶恶性性肿肿瘤死亡率瘤死亡率调查调查，分，分别为别为男性和女性男性和女性恶恶性性肿肿瘤的第二和第三位。瘤的第二和第三位。69并并发症症肝性肝性脑病病上消化道出血上消化道出血肝癌肝癌结节破裂出血破裂出血继发感染感染并并发发症肝性症肝性脑脑病病70辅助助检查甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）为目前目前诊断肝断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率胞癌特异性最高的方法之一，阳性率7090。诊断断标准：准：400ug/l持持续4w以上，以上，200ug/l持持续8w以上以上并能排除妊娠，活并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可瘤等即可诊断断为肝肝细胞癌。胞癌。辅辅助助检查检查甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）71其它其它肿瘤瘤标记物物其它：碱性磷酸其它：碱性磷酸酶和乳酸脱和乳酸脱氢酶等，由等，由于缺乏特异性，多作于缺乏特异性，多作为辅助助诊断。断。其它其它肿肿瘤瘤标记标记物物72诊断2.影像学检查B超超:其其诊断符合率可达断符合率可达90%，能，能发现直直径径2厘米或更小的病厘米或更小的病变，是目前肝癌定，是目前肝癌定位位检查中首中首选的非侵入性的非侵入性检查方法，也方法，也用于普用于普查。诊诊断影像学断影像学检查检查B超超:其其诊诊断符合率可达断符合率可达90%，能，能发现发现直径直径2厘米厘米73诊断2.影像学检查CT:分辨率高，可分辨率高，可检出直径出直径约1厘米左右的早期肝癌，厘米左右的早期肝癌，有助制定手有助制定手术方案，方案，应用增用增强扫描有助与血管瘤描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的于肝癌的诊断符合率高达断符合率高达90%。诊诊断影像学断影像学检查检查CT:分辨率高，可分辨率高，可检检出直径出直径约约1厘米左右的早期厘米左右的早期74诊断2.影像学检查血管造影血管造影:其其诊断正确率高达断正确率高达95%。特特别是是对小肝癌的定位小肝癌的定位诊断是目前断是目前各种各种检查方法中最方法中最优者。者。诊诊断影像学断影像学检查检查血管造影血管造影:其其诊诊断正确率高达断正确率高达95%。特。特别别是是对对小肝小肝75诊断3.肝活检n穿刺活检：穿刺活检：目前多采用在目前多采用在B型超型超声引声引导下行下行细针穿刺，有助于穿刺，有助于提高阳性率，但有提高阳性率，但有导致出血，致出血，肿瘤破裂和瘤破裂和针道道转移等危移等危险。诊诊断肝活断肝活检检穿刺活穿刺活检检：目前多采用在：目前多采用在B型超声引型超声引导导下行下行细针细针穿刺，有穿刺，有76中年以上，有肝病史的病人，出中年以上，有肝病史的病人，出现：原因不明的肝区疼痛原因不明的肝区疼痛消瘦消瘦进行性肝行性肝肿大大 应及及时作作详细检查。早早发现 早早诊断断 早治早治疗中年以上，有肝病史的病人，出中年以上，有肝病史的病人，出现现：早早发现发现77处理原则处理原则1.手术治疗手术治疗2.非手术治疗非手术治疗1）肝切除）肝切除术2）肝移植）肝移植1）局部治）局部治疗2）肝）肝动脉栓塞脉栓塞3）放射治）放射治疗4）免疫治）免疫治疗5）中医中）中医中药治治疗基因治基因治疗处处理原理原则则1.手手术术治治疗疗1）肝切除）肝切除术术1）局部治）局部治疗疗781.手术切除适应症：1）一般情况好；2）肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；3）第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；禁忌证：禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者1.手手术术切除适切除适应应症：症：79肝肝脏脏疾病病人的疾病病人的护护理理ppt课课件件80右半肝切除术右半肝切除右半肝切除术术81非手术治疗1）局部治疗：局部治疗：无水酒精注射,冷冻疗法非手非手术术治治疗疗1）局部治）局部治疗疗：无水酒精注射：无水酒精注射,冷冷冻疗冻疗法法82无水酒精注射无水酒精注射无水酒精注射83治疗冷冻治疗：冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。治治疗疗冷冷冻冻治治疗疗：对对于于较较小的小的肿肿瘤或无法切除的瘤或无法切除的肿肿瘤，可以通瘤，可以通过过液氮或液氮或84治疗 热凝固治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。治治疗疗 热热凝固治凝固治疗疗:通通过过微波或射微波或射频频，在，在肿肿瘤局部瘤局部产产生高温使生高温使85非手术治疗2）肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TACETACE）：）：可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。非手非手术术治治疗疗2）肝）肝动动脉栓塞化脉栓塞化疗疗（TACE）：可使肝癌）：可使肝癌缩缩小，部分小，部分86肝癌二期切除肝癌二期切除肝癌二期切除肝癌二期切除87预后后5 5cmcm，手，手术预后好。后好。2525岁以下年以下年轻患者患者预后好。后好。机体免疫功能状机体免疫功能状态好者好者预后好。后好。合并肝硬化或有肝外合并肝硬化或有肝外转移者移者预后差。后差。转氨氨酶显著增高者著增高者预后差后差预预后后5cm，手，手术预术预后好。后好。88护理理诊断断 预感性悲哀感性悲哀 与担与担忧疾病疾病预后和生存期限有关。后和生存期限有关。疼痛疼痛 与与肿瘤迅速生瘤迅速生长导致肝包膜致肝包膜张力增加或放力增加或放疗、化化疗后的不适等有关。后的不适等有关。营养失养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与食欲减退、出血及与食欲减退、出血及肿瘤瘤导致的代致的代谢异常和消耗等有关。异常和消耗等有关。潜在并潜在并发症：症：肝性肝性脑病、上消化道出血、癌病、上消化道出血、癌结节破破裂出血、裂出血、继发感染、感染、术后出血等后出血等护护理理诊诊断断 预预感性悲哀感性悲哀 与担与担忧忧疾病疾病预预后和生存期限有关。后和生存期限有关。89护理措施护理措施1.1.非手术治疗的护理措施非手术治疗的护理措施2.2.手术治疗的护理措施手术治疗的护理措施3.3.并发症的护理并发症的护理护护理措施理措施1.非手非手术术治治疗疗的的护护理措施理措施90护理措施理措施1.1.非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理（1 1）心理）心理护理理 （2 2）营养支持和保肝养支持和保肝 （3 3）控制疼痛）控制疼痛 （4 4）预防感染防感染 护护理措施理措施1.非手非手术术治治疗疗病人的病人的护护理理91（5 5）介入治）介入治疗病人的病人的护理理 1)1)插管前插管前护理理 遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备、术前禁食4h、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用物准备等。（5）介入治）介入治疗疗病人的病人的护护理理 922)2)插管后插管后护理理预防出血：导管护理 a.妥善固定和维护导管；b.严格遵守无菌原则，c.注药后用肝素稀释液（25 U/m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；术后平卧、穿刺后平卧、穿刺处沙袋加沙袋加压1h,制制动6h2)插管后插管后护护理理术术后平卧、穿刺后平卧、穿刺处处沙袋加沙袋加压压1h,制制动动6h932)2)插管后插管后护理理栓塞后综合症的护理 发热、恶心呕吐、肝区疼痛对症处理 WBC4109/L，暂停化疗并发症的防治拔管护理：拔管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形成血肿。2)插管后插管后护护理理栓塞后栓塞后综综合症的合症的护护理理94基本同门静脉高压手术后护理。但应注意：为防止肝断面出血，24小时内不宜多活动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作；实施半肝以上切除者，应间歇给氧34日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。2.2.手术后护理手术后护理基本同基本同门门静脉高静脉高压压手手术术后后护护理。但理。但应应注意：注意：2.手手术术后后护护理理953.并发症的预防和护理并发症的预防和护理出血出血 1）术前注意改善凝血功能，防治癌肿破裂出血。2）术后严密观察病情（生命体征、切口、引流管）不鼓励早期下床活动。3.并并发发症的症的预预防和防和护护理理出血出血96（2）肝性脑病）肝性脑病术前3天肠道准备术后观察病情，特别是神志，常规吸氧3-4天避免肝性脑病的诱因：禁用肥皂水灌肠监测血氨使用降血氨的药物口服肠道不吸收的抗生素补充支链氨基酸限制蛋白的摄入口服乳果糖（2）肝性）肝性脑脑病病97（3 3）膈下积液及脓肿）膈下积液及脓肿 保持引流管引流通畅 加强观察 脓肿引流的护理 合理使用抗生素，加强支持治疗肝肝脏脏疾病病人的疾病病人的护护理理ppt课课件件98健康教育健康教育防治肝炎，不吃霉变的食物防治肝炎，不吃霉变的食物饮食指导。饮食指导。保持大便通畅。保持大便通畅。注意休息，适当活动。注意休息，适当活动。自我观察，定期复诊，坚持后续治疗等。自我观察，定期复诊，坚持后续治疗等。保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持。健康教育防治肝炎，不吃霉健康教育防治肝炎，不吃霉变变的食物的食物99.原发性肝癌病人的手术前护理措施中不正确的是：A.肌注维生素K1B.加强口腔护理C.少食多餐D.给予高蛋白，高维生素，高脂肪饮食E.无法进食者可考虑使用胃肠外营养.原原发发性肝癌病人的手性肝癌病人的手术术前前护护理措施中不正确的是：理措施中不正确的是：A.肌注肌注维维生素生素100