肝性脑病的护理查房课件

肝性脑病患者的护理查房肝性脑病患者的护理查房肝性脑病患者的护理查房1u1.病史汇报u2.相关知识u3.护理计划u4.健康教育1.病史汇报2一般资料床号：12床姓名：李阿兵性别：男年龄：69岁入院时间：2016年8月31号主诉：结肠MT术后7年，肝转移多程治疗术后6年余。反复意识模糊9个月余，再发2天。一般资料床号：12床3入院体检T36.2 P102次/分 R18次/分BP122/82mmHg 神志不清 呈昏睡状态，对刺激有反应，呼之不应答，面色晦暗未闻及及肝臭，查体不合作。全身皮肤轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，无全身浅表淋巴结肿大。入院体检T36.2 P102次/分 R18次/分BP122/4入院体检巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软，气管位置居中，胸廓外形正常，无胸壁静脉曲张叩诊呈清音，呼吸音为清音，未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音，腹部膨隆，腹围100CM。双侧肋缘下及下腹部下中可见陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，全腹轻压痛，无腹部反跳痛，肝剑突下及右肋下未触及，脾左肋下未触及，Murphy征阴性，腹部移动性浊音阳性。双下肢无浮肿，因查体不配合，四肢肌力无法检查，神经系统生理反射正常，病理征未引出，扑翼样震颤阳性，踝阵挛弱阳性。入院体检巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软，5初步诊断1.肝性脑病2.结肠肝转移术后广泛转移（肝、腹膜、右髂）3.自发性腹膜炎4.不稳定性心绞痛5.肝炎后肝硬化失代偿期伴腹水、低蛋白血症、脾肿大6.门静脉高压7.血小板减少症8.慢性胃炎9.中度贫血初步诊断1.肝性脑病6诊疗计划1.按内科护理常规，一级护理，病危通知，暂禁食，卧床休息，注意观察神志变化。2.完善入院常规及相关检查.（血常规、生化全套、凝血象、心电图等）3.遵嘱给予“门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖”降血氨、促进清醒，“纳洛酮”促清醒，“谷胱甘肽”保肝，“奥美拉唑”护胃，“头孢曲松钠”抗感染，“肝安”补充支链氨基酸，调节肠道菌群、利尿及对症等治疗。4.告知患者及家属患者原病情，他们表示知情并积极配合治疗。诊疗计划1.按内科护理常规，一级护理，病危通知，暂禁食，卧床7相关知识肝性脑病的概念：是严重肝病引起的、以代肝性脑病的概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。为失常和昏迷。相关知识肝性脑病的概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的8（一）病因及诱因：（一）病因及诱因：1.1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。2.2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。诱因：诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。病因及发病机制病因及发病机制（一）病因及诱因：病因及发病机制9（二）发病机制：（二）发病机制：肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。病因及发病机制病因及发病机制（二）发病机制：病因及发病机制101.1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。性脑病的重要发病机制。2.2.假神经递质假神经递质3.-3.-氨基丁酸苯二氮卓复合体学说氨基丁酸苯二氮卓复合体学说4.4.色氨酸色氨酸5.5.锰的毒性锰的毒性 病因及发病机制病因及发病机制1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制11氨中毒学说主要论点：氨中毒学说主要论点：血氨血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用(1)(1)干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢(2)(2)使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变(3)(3)抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。除减少。病因及发病机制病因及发病机制氨中毒学说主要论点：病因及发病机制12正常血氨的来源和清除正常血氨的来源和清除 鸟氨酸鸟氨酸 循环循环尿素尿素尿素尿素 氨基酸氨基酸 分解分解NH3尿素尿素 来源：来源：（1 1）肠道产）肠道产NH3NH3（2 2）肾脏产）肾脏产NH3NH3（3 3）肌肉产）肌肉产NH3NH3血血NH3腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸25%肾小管肾小管肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞75%尿素尿素正常血氨的来源和清除 鸟氨酸 尿素 氨基酸 分解NH131.血氨增高的原因：血氨增高的原因：NH NH33的产生的产生的产生的产生 NH NH33的清除的清除的清除的清除ATPNH3NH3尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸4（1 1）鸟氨酸循环障碍）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝内酶系统受损肝功能肝功能肝内底物不足肝内底物不足 ATP鸟氨酸循环鸟氨酸循环1.血氨增高的原因：NH3的产生 NH3的14 1.血氨增高的原因：血氨增高的原因：NH NH33的清除的清除的清除的清除（2 2）门体侧支循环形成）门体侧支循环形成（1 1）鸟氨酸循环障碍）鸟氨酸循环障碍蛋白质蛋白质NH3NHNH33尿素尿素尿素尿素脑脑正常人正常人正常人正常人氨的清除氨的清除氨的清除氨的清除门门门门-体分流体分流体分流体分流蛋白质蛋白质NH3脑脑NHNH33尿素尿素尿素尿素血氨血氨NH3 1.血氨增高的原因：NH3的清除（2）门体侧支15 1.血氨增高的原因：血氨增高的原因：NH NH33的产生的产生的产生的产生（1 1）肠道产）肠道产NH3肝硬化肝硬化门静脉回流门静脉回流受阻受阻肠粘膜淤肠粘膜淤血、水肿血、水肿蛋白质潴留蛋白质潴留肠道细菌繁殖肠道细菌繁殖产产NH3血液蛋白被肠血液蛋白被肠道细菌分解道细菌分解肝硬化晚期肝硬化晚期合并肾功能障碍合并肾功能障碍氮质血症氮质血症尿素弥散尿素弥散入肠腔入肠腔上消化道出血上消化道出血 1.血氨增高的原因：16ClCl-COCO2 2HCOHCO3 3HH管周管周管周管周CapCap肾小管管腔肾小管管腔肾小管管腔肾小管管腔HH2 2COCO3 3 H H2 2OOHH质子泵质子泵质子泵质子泵NHNH4 4+CANHNH3 3NHNH3 3 NH NH33的产生的产生的产生的产生1.血氨增高的原因：血氨增高的原因：（2 2）肾脏产）肾脏产NH3（1 1）肠道产）肠道产NH3通气过度导致呼碱通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂排排K+类利尿剂类利尿剂NHNH33Cl-CO2HCO3H管周Cap肾小管管腔H2CO3 H17 NH NH33的产生的产生的产生的产生1.血氨增高的原因：血氨增高的原因：（1 1）肠道产）肠道产NH3（3 3）肌肉产）肌肉产NH3（2 2）肾脏产）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解腺苷酸分解产产NH3OH-H+NH4+NH3（4 4）肠道）肠道pHpH的影响的影响（易吸收）（易吸收）（不吸收）（不吸收）NH3的产生1.血氨增高的原因：（1）肠道产NH318尿素尿素AANH3NH3NH3NH3 尿素尿素NH3 NH3 肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环 鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素AANH3NH3NH3尿素NH3 肾脑体循环肝肠侧支19继发性的脑水肿。继发性的脑水肿。病病 理理继发性的脑水肿。病 理20根据意识障碍程度、神经根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，系统表现和脑电图改变，分四期：分四期：一期（前驱期）：轻度性一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被有时症状不明显，易被忽视。忽视。临床表现临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：21二期（昏迷前期）：以意二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动出现不随意运动及运动失调。失调。临床表现临床表现二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。22三期（昏睡期）：以昏三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异可引出，脑电图有异常波形。常波形。临床表现临床表现三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状23 临床表现临床表现四期（昏迷期）：神志完四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显踝阵挛阳性。脑电图明显异常。异常。临床表现四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅24扑翼样震颤也称肝震颤。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人一分钟，能感到病人抖动抖动 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧25（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。（二）减少肠内毒物的生成和吸收：（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1.1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2.2.灌肠或导泻：清除肠内积食、灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。积血或其他含氮物。3.3.抑制肠道细菌生长：口服抑制肠道细菌生长：口服 新霉素或甲硝唑。新霉素或甲硝唑。处理要点处理要点禁用肥皂水禁用肥皂水灌肠灌肠（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。处理要点26（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：酸代谢紊乱：1.1.降氨药物降氨药物2.2.纠正氨基酸代谢紊乱药物纠正氨基酸代谢紊乱药物3.GABA3.GABABZBZ复合体拮抗药复合体拮抗药4.4.减少门体分流减少门体分流5.5.人工肝人工肝 处理要点处理要点（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：27（四）对症治疗：（四）对症治疗：1.1.纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过超过2500ml2500mld d为宜，肝硬化腹水以尿量加为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml1000ml为标准控制入液量。为标准控制入液量。2.2.保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。3.3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。开排痰给氧。4.4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。醇等脱水剂。处理要点处理要点（四）对症治疗：处理要点28常见护理诊断及医常见护理诊断及医护合作性问题护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题29 常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题 感知改变感知改变与血氨增高，干扰脑细胞能量代与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关谢和神经传导有关 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关照顾知识及经济负担过重有关 缺乏缺乏预预防肝性防肝性脑脑病的有关知病的有关知识识 知识缺乏知识缺乏 营养失调：低营养失调：低于机体需要量于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、以与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关及控制蛋白质摄入有关 常见护理诊断及医护合作性问题 感30护护 理理 措措 施施护 理 措 施31护理措施护理措施（一）一般护理：（一）一般护理：1.1.减少饮食中蛋白质的供给量减少饮食中蛋白质的供给量饮食成份饮食成份护理要点护理要点蛋白质蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天饮食，每天20g20g，然后每，然后每3 35 5天增加天增加10g10g，逐渐增，逐渐增加至每天加至每天404060g60g，以植物蛋白为主，以植物蛋白为主 热量热量每日每日500050006700kJ6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注迷者鼻饲或静脉滴注25%25%葡萄糖液葡萄糖液 维生素维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素维生素B6 B6 脂肪脂肪 减少摄入减少摄入水、钠水、钠 腹水者限制摄入腹水者限制摄入护理措施（一）一般护理：饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病32护理措施护理措施2.2.加强临床护理，提供情感支持：加强临床护理，提供情感支持：绝对卧床休息，专人护理，训练绝对卧床休息，专人护理，训练 病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激；探视者等提供环境刺激；对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤；防止发生坠床及撞伤；安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。的异常行为。护理措施2.加强临床护理，提供情感支持：33护理措施护理措施（二）病情观察：（二）病情观察：肝性脑病的早期征象；肝性脑病的早期征象；观察病人思维及认知的改变；观察病人思维及认知的改变；生命体征及瞳孔变化；生命体征及瞳孔变化；肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；原发肝病的症状、体征。原发肝病的症状、体征。护理措施（二）病情观察：34护理措施护理措施（三）去除和避免诱发因素：（三）去除和避免诱发因素：避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；和腹泻；防治感染；防治感染；防止大量输液；防止大量输液；保持大便通畅，防止便秘，可采用保持大便通畅，防止便秘，可采用 灌肠、导泻，减少毒物的吸收；灌肠、导泻，减少毒物的吸收；积极预防和控制上消化道出血；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖。禁食或限食者，避免发生低血糖。禁用碱性禁用碱性溶液灌肠溶液灌肠护理措施（三）去除和避免诱发因素：禁用碱性溶液灌肠35护理措施护理措施（四）昏迷病人的护理：（四）昏迷病人的护理：病人取仰卧位，头偏向一侧；病人取仰卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好口腔、眼部的护理做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部；用生理盐水纱布覆盖眼部；保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮；受压部位，防止褥疮；留置导尿管；留置导尿管；给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。护理措施（四）昏迷病人的护理：36护理措施护理措施（五）用药护理：（五）用药护理：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pHpH值偏高者不宜使用。值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。过快。护理措施（五）用药护理：37护理措施护理措施新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便排便2 23 3次，粪便次，粪便pHpH值值5 56 6为宜。为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。肿。护理措施38护理措施护理措施（六）心理护理：（六）心理护理：家庭成员负担重；家庭成员负担重；照顾角色紧张；照顾角色紧张；了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难；困难；与照顾者共同制定照顾计划；与照顾者共同制定照顾计划；对清醒的病人提供情感支持。对清醒的病人提供情感支持。护理措施（六）心理护理：39护理措施护理措施（七）健康指导：（七）健康指导：1.1.疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免肝性脑病的诱发因素。肝性脑病的诱发因素。2.2.用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。要副作用，定期随访。3.3.家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。树立战胜疾病的信心。护理措施（七）健康指导：40小结小结1.1.肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。的中枢神经系统功能失调的综合征。2.2.其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。3.3.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。型肝炎后肝硬化。4.4.肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。5.5.氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制；制；小结41小结小结6.6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：分四期：期（前驱期）轻度性格改变和行为异期（前驱期）轻度性格改变和行为异常；常；期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；为异常；期（昏睡期）昏睡和精神错乱；期（昏睡期）昏睡和精神错乱；（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。7.7.护理的重点是去除和避免诱发因素。护理的重点是去除和避免诱发因素。小结6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：42谢谢 谢！谢！肝性脑病的护理查房课件43