非静脉曲张消化道出血课件

非静脉曲张消化道出血文档ppt非静脉曲张消化道出血文档ppt1非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（HPHP）感染）感染 NSAIDs NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素、抗凝药和糖皮质激素等等 治疗治疗 复苏输血复苏输血 药物药物PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学2流行病学流行病学近近近近10101010余年明显下降，余年明显下降，余年明显下降，余年明显下降，UGIBUGIBUGIBUGIB欧美的人群发病率约欧美的人群发病率约欧美的人群发病率约欧美的人群发病率约37 37 37 37 170/100,000 170/100,000 170/100,000 170/100,000（其中静脉曲张出血占（其中静脉曲张出血占（其中静脉曲张出血占（其中静脉曲张出血占5%15%5%15%5%15%5%15%）死亡率介于死亡率介于死亡率介于死亡率介于3.5%10%3.5%10%3.5%10%3.5%10%欧洲消化性溃疡出血约欧洲消化性溃疡出血约欧洲消化性溃疡出血约欧洲消化性溃疡出血约19.457/100,000/19.457/100,000/19.457/100,000/19.457/100,000/年年年年男性女性，患病年龄上升，男性女性，患病年龄上升，男性女性，患病年龄上升，男性女性，患病年龄上升，65656565岁岁岁岁中国男性女性，患病年龄上升，约中国男性女性，患病年龄上升，约中国男性女性，患病年龄上升，约中国男性女性，患病年龄上升，约50505050岁岁岁岁 我院内镜中心我院内镜中心我院内镜中心我院内镜中心UGIBUGIBUGIBUGIB检出率检出率检出率检出率5.31%5.31%5.31%5.31%，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率3.3%3.3%3.3%3.3%流行病学近10余年明显下降，UGIB欧美的人群发病率约373非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等抗凝药和糖皮质激素等 治疗治疗 复苏：输血复苏：输血 药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学4NVUGIB NVUGIB 病因分析病因分析 消化性溃疡出血消化性溃疡出血 2050%2050%胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 815%815%食管炎食管炎 515%515%MalloryWeiss 815%MalloryWeiss 815%血管畸形血管畸形 5%5%恶性肿瘤及其他恶性肿瘤及其他 BoonpongmaneeS,GastrointestEndosc2004;59:788-94LaineL，ClinGastroenterolHepatol2009;7:33-47NVUGIB病因分析消化性溃疡出血205变量变量变量变量1996-19971996-19972011-20122011-2012 p p消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡605(65.19)605(65.19)575(52.66)575(52.66)32.46732.4670.0010.001十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡444(47.84)444(47.84)348(31.87)348(31.87)53.72453.7240.0010.001胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡77(8.30)77(8.30)103(9.43)103(9.43)0.7960.7960.3720.372吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡21(2.26)21(2.26)30(2.75)30(2.75)0.4780.4780.4890.489复合性溃疡复合性溃疡复合性溃疡复合性溃疡63(6.79)63(6.79)94(8.61)94(8.61)2.3162.3160.1280.128恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤65(7.00)65(7.00)101(9.25)101(9.25)3.3523.3520.0670.067多种病变并存多种病变并存多种病变并存多种病变并存22(2.37)22(2.37)10(0.92)10(0.92)6.8126.8120.0090.009糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎40(4.31)40(4.31)40(3.66)40(3.66)0.5530.5530.4570.457医源性医源性医源性医源性0 0（0.000.00）2525（2.292.29）21.51221.5120.0010.001十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎十二指肠球炎31(3.34)31(3.34)23(2.11)23(2.11)2.9382.9380.0870.087食管炎食管炎食管炎食管炎18(1.94)18(1.94)20(1.83)20(1.83)0.0320.0320.8580.858Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征综合征综合征4(0.43)4(0.43)26(2.38)26(2.38)13.03713.0370.0010.001其他少见病变其他少见病变其他少见病变其他少见病变0(0.00)0(0.00)11(1.01)11(1.01)9.3999.3990.0020.002血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形4(0.43)4(0.43)7(0.64)7(0.64)0.4080.4080.5230.523门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病4(0.43)4(0.43)3(0.27)3(0.27)0.0470.0470.8290.829不明原因不明原因不明原因不明原因76(8.19)76(8.19)87(7.97)87(7.97)0.0340.0340.8550.855合计合计合计合计928928（100)100)10921092（100100）UGIB 15UGIB 15UGIB 15UGIB 15年病人病因构成及比较年病人病因构成及比较年病人病因构成及比较年病人病因构成及比较变量1996-19972011-2012p消化性溃疡6056溃疡溃疡溃疡溃疡出血性胃炎出血性胃炎出血性胃炎出血性胃炎食管炎食管炎食管炎食管炎贲门撕裂贲门撕裂贲门撕裂贲门撕裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病胃底杜氏溃疡胃底杜氏溃疡胃底杜氏溃疡胃底杜氏溃疡毛细血管扩张症毛细血管扩张症毛细血管扩张症毛细血管扩张症间质瘤间质瘤间质瘤间质瘤过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜活检后出血活检后出血活检后出血活检后出血胆管出血胆管出血胆管出血胆管出血胰腺出血胰腺出血胰腺出血胰腺出血WhippleWhipple术后胆肠吻合口出血术后胆肠吻合口出血术后胆肠吻合口出血术后胆肠吻合口出血ERCPERCP术后出血术后出血术后出血术后出血溃疡出血性胃炎食管炎贲门撕裂门脉高压性胃病胃底杜氏溃疡毛细血7非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素抗凝药和糖皮质激素等等 治疗治疗 复苏：输血复苏：输血 药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP ，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学8与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡（PUPUPUPU）与与与与HPHPHPHP PU PU PU PU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约一旦第一次并发出血，未规范治疗时约一旦第一次并发出血，未规范治疗时约一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/31/31/31/3病人病人病人病人在随后的在随后的在随后的在随后的1-21-21-21-2年会再次出血，年会再次出血，年会再次出血，年会再次出血，1 1 1 10 0 0 0年有年有年有年有40404040 50%50%50%50%可能再出血可能再出血可能再出血可能再出血 维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血 KhurooMS,JGastroenterolHepatol2005;20(1):11-25.PU PU PU PU与与与与HPHPHPHP：HPHPHPHP是是是是PUPUPUPU的重要或主要病因的重要或主要病因的重要或主要病因的重要或主要病因 DUDUDUDU中中中中HPHPHPHP检出率检出率检出率检出率90-100%90-100%90-100%90-100%，GUGUGUGU中中中中HPHPHPHP检出率检出率检出率检出率70-90%70-90%70-90%70-90%有效根除有效根除有效根除有效根除HPHPHPHP能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血MarshallBJ.AmJGastroenterol.1994;89(8Suppl):S116-128.MarshallBJ.AmJGastroenterol.1994;89(8Suppl):S116-128.与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡（PU）与HPKh9与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识种类阿斯匹林、种类阿斯匹林、种类阿斯匹林、种类阿斯匹林、nsNSAIDsnsNSAIDsnsNSAIDsnsNSAIDs、选择性、选择性、选择性、选择性COX2COX2COX2COX2抑制剂、抗凝剂、醛固抑制剂、抗凝剂、醛固抑制剂、抗凝剂、醛固抑制剂、抗凝剂、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性5 5 5 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs）等）等）等）等大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来提倡使用低剂量阿斯匹林提倡使用低剂量阿斯匹林提倡使用低剂量阿斯匹林提倡使用低剂量阿斯匹林服用服用服用服用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID和阿斯匹林人群中和阿斯匹林人群中和阿斯匹林人群中和阿斯匹林人群中1530%1530%1530%1530%可出现可出现可出现可出现PUPUPUPU，出血危险性增加，出血危险性增加，出血危险性增加，出血危险性增加46464646倍倍倍倍HPHPHPHP感染增加感染增加感染增加感染增加NSAIDNSAIDNSAIDNSAID和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会与NVUGIB相关的主要风险因素NSAIDs、抗凝药和糖皮质10与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素我院前瞻性研究我院前瞻性研究我院前瞻性研究我院前瞻性研究518518518518例例例例UGIBUGIBUGIBUGIB发现这些药物服用率为发现这些药物服用率为发现这些药物服用率为发现这些药物服用率为37.5%37.5%37.5%37.5%（194/518194/518194/518194/518）NSAIDNSAIDNSAIDNSAID与不同药物联用的与不同药物联用的与不同药物联用的与不同药物联用的UGIBUGIBUGIBUGIB风险风险风险风险nsNSAIDs+nsNSAIDs+nsNSAIDs+nsNSAIDs+糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 IRR=12.8 IRR=12.8 IRR=12.8 IRR=12.8，nsNSAIDs+nsNSAIDs+nsNSAIDs+nsNSAIDs+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 IRR=11.0IRR=11.0IRR=11.0IRR=11.0nsNSAIDs nsNSAIDs nsNSAIDs nsNSAIDs、COX2COX2COX2COX2、阿斯匹林、阿斯匹林、阿斯匹林、阿斯匹林+抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂 风险为风险为风险为风险为2.42.42.42.4、0.10.10.10.1、1.91.91.91.9nsNSAIDs nsNSAIDs nsNSAIDs nsNSAIDs、COX2COX2COX2COX2、阿斯匹林、阿斯匹林、阿斯匹林、阿斯匹林+SSRI,+SSRI,+SSRI,+SSRI,风险为风险为风险为风险为1.61.61.61.6、1.91.91.91.9、0.50.50.50.5MascleeGM.Gastroenterology2014;147(4):784-792.MascleeGM.Gastroenterology2014;147(4):784-792.与NVUGIB相关的主要风险因素我院前瞻性研究518例UGI11非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素抗凝药和糖皮质激素等等 治疗治疗 复苏：输血复苏：输血 药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学12治治 疗疗 复苏阶段治疗复苏阶段治疗复苏阶段治疗复苏阶段治疗 输血输血输血输血我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率(OR=3.7(OR=3.7(OR=3.7(OR=3.7，3.8)3.8)3.8)3.8)输血指南限制性输血输血指南限制性输血输血指南限制性输血输血指南限制性输血Hb Hb Hb Hb 低于低于低于低于70g/L70g/L70g/L70g/L 输血总量为控制输血总量为控制输血总量为控制输血总量为控制Hb Hb Hb Hb 7090g/L7090g/L7090g/L7090g/L 意义与自由输血相比意义与自由输血相比意义与自由输血相比意义与自由输血相比(Hb(Hb(Hb(Hb 低于低于低于低于90g/L)90g/L)90g/L)90g/L)减少再出血减少再出血减少再出血减少再出血 减少补救性治疗减少补救性治疗减少补救性治疗减少补救性治疗 减少并发症减少并发症减少并发症减少并发症 提高生存率提高生存率提高生存率提高生存率VillanuevaC,NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.VillanuevaC,NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.治疗复苏阶段治疗输血VillanuevaC,13非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素抗凝药和糖皮质激素等等 治疗治疗 复苏：输血复苏：输血 药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学14治治 疗疗:药药 物物PPIsPPIs 推荐内镜检查前大剂量静脉给药推荐内镜检查前大剂量静脉给药 a)a)降低内镜高危出血征象降低内镜高危出血征象 b)b)减少内镜止血治疗减少内镜止血治疗 c)c)不能降低死亡率、再出血率和外不能降低死亡率、再出血率和外科手术率科手术率 高危再出血溃疡内镜治疗后，推荐静脉大高危再出血溃疡内镜治疗后，推荐静脉大 剂量剂量PPIPPI维持维持7272小时以降低再出血率小时以降低再出血率消化性溃疡的维持治疗消化性溃疡的维持治疗 治疗:药物PPIs15NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等止血夹(钛夹，OTSC夹)结扎法(EVL,圈套)瘘管85352(1962)8/05UGIB15年病人病因构成及比较表OTSC适应症,全部病例缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方表OTSC适应症,全部病例Hemospray止血喷剂与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡Hemospray止血喷剂优点：应用范围广病变不能稳定保持在内镜前方非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)欧洲消化性溃疡出血约19.暂无最佳方案PU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/3病人在随后的1-2年会再次出血，10年有4050%可能再出血OTSC吻合夹系统优势幽门螺旋杆菌（HP）感染NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管等治治 疗疗:药药 物物 根除根除HPHP 推荐四联疗法，疗程推荐四联疗法，疗程10141014天天 益生菌的合用益生菌的合用第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.2013201320132013深圳消化性溃疡诊断与治疗规范深圳消化性溃疡诊断与治疗规范深圳消化性溃疡诊断与治疗规范深圳消化性溃疡诊断与治疗规范NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等治疗:药物根除H16治治 疗疗:药药 物物 NVUGIB NVUGIB NVUGIB NVUGIB如何处理抗凝药物？如何处理抗凝药物？如何处理抗凝药物？如何处理抗凝药物？暂时停用有助于止血和预防近期再出血暂时停用有助于止血和预防近期再出血暂时停用有助于止血和预防近期再出血暂时停用有助于止血和预防近期再出血阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林 a)a)a)a)停用停用停用停用31180311803118031180天，心脑血管事件增加天，心脑血管事件增加天，心脑血管事件增加天，心脑血管事件增加40%40%40%40%b)b)b)b)低危再出血第二天恢复服用低危再出血第二天恢复服用低危再出血第二天恢复服用低危再出血第二天恢复服用 c)c)c)c)高危再出血高危再出血高危再出血高危再出血 第四天恢复服用第四天恢复服用第四天恢复服用第四天恢复服用冠脉支架术后冠脉支架术后冠脉支架术后冠脉支架术后 双药抗凝双药抗凝双药抗凝双药抗凝 a)a)a)a)低危再出血不停用低危再出血不停用低危再出血不停用低危再出血不停用 b)b)b)b)高危再出血，支架植入高危再出血，支架植入高危再出血，支架植入高危再出血，支架植入4 4 4 4周内大剂量周内大剂量周内大剂量周内大剂量PPI+PPI+PPI+PPI+一种抗凝药一种抗凝药一种抗凝药一种抗凝药（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复治疗:药物NVUGIB如何处理抗凝药物？17治治 疗疗:药药 物物华法林华法林 a)a)停用停用 b)b)静脉给维生素静脉给维生素K K（510mg510mg）/新鲜冰冻新鲜冰冻血浆血浆 c)90 c)90天内恢复服用天内恢复服用急性冠脉综合症急性冠脉综合症 多种抗凝药合用多种抗凝药合用 ，不能停用，不能停用 暂无最佳方案暂无最佳方案 Lau JYW,Lancet Lau JYW,Lancet Lau JYW,Lancet Lau JYW,Lancet 2013;381:2033-432013;381:2033-432013;381:2033-432013;381:2033-43治疗:药物华法林LauJYW,Lancet218非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素抗凝药和糖皮质激素等等 治疗治疗 复苏：输血复苏：输血 药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学19内内 镜镜 介介 入入内镜治疗的地位诊断和治疗，改善预后内镜治疗的地位诊断和治疗，改善预后内镜检查和治疗时机内镜检查和治疗时机 内镜治疗的必要性和重要性内镜治疗的必要性和重要性 内镜治疗技术内镜治疗技术内镜介入内镜治疗的地位诊断和治疗，改善预后20 表表表表 近近近近15151515年消化性溃疡出血的年消化性溃疡出血的年消化性溃疡出血的年消化性溃疡出血的ForrestForrestForrestForrest分级比较分级比较分级比较分级比较2011-20122011-20122011-20122011-2012年高危再出血溃疡（年高危再出血溃疡（年高危再出血溃疡（年高危再出血溃疡（IaIaIaIa、IbIbIbIb、IIa IIa IIa IIa、IIbIIbIIbIIb）检出率明显增加）检出率明显增加）检出率明显增加）检出率明显增加28.17%28.17%28.17%28.17%，IIIIIIIIIIII减少减少减少减少内镜检查和治疗时机内镜检查和治疗时机 出血后出血后2424小时小时内内表近15年消化性溃疡出血的Forrest分级比较21内镜治疗的必要性和重要性内镜治疗的必要性和重要性消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡Forrest Forrest Forrest Forrest 分级分级分级分级IaIaIbIbIIaIIaIIbIIbIIcIIcIIIIII内镜治疗的必要性和重要性消化性溃疡Forrest分级IaI22未经内镜治疗的消化性溃疡出血未经内镜治疗的消化性溃疡出血ForrestForrest分级分级再出血风险再出血风险出血征象出血征象出血征象出血征象再出血风险再出血风险再出血风险再出血风险IaIaIaIa几近几近几近几近100%100%100%100%IIaIIaIIaIIa50%50%50%50%以上以上以上以上IIbIIbIIbIIb8%35%8%35%8%35%8%35%IbIbIbIb（无血管残端）（无血管残端）（无血管残端）（无血管残端）10%27%10%27%10%27%10%27%IIcIIcIIcIIc8%8%8%8%IIIIIIIIIIII3%3%3%3%Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy 2012;75(6):1132-2012;75(6):1132-2012;75(6):1132-2012;75(6):1132-38383838大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色未经内镜治疗的消化性溃疡出血Forrest分级再出血风险出血23内镜治疗技术内镜治疗技术 机械法机械法机械法机械法止血夹止血夹止血夹止血夹(钛夹，钛夹，钛夹，钛夹，OTSCOTSCOTSCOTSC夹夹夹夹)结扎法结扎法结扎法结扎法 (EVL,(EVL,(EVL,(EVL,圈套圈套圈套圈套)注射法注射法注射法注射法肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂热凝法热凝法热凝法热凝法氩离子凝固术氩离子凝固术氩离子凝固术氩离子凝固术(APC)(APC)(APC)(APC)热探头热探头热探头热探头 电凝术电凝术电凝术电凝术止血钳止血钳止血钳止血钳 激光激光激光激光 喷洒法喷洒法喷洒法喷洒法去甲肾上腺素液去甲肾上腺素液去甲肾上腺素液去甲肾上腺素液 生物蛋白胶生物蛋白胶生物蛋白胶生物蛋白胶 止血喷剂止血喷剂止血喷剂止血喷剂内镜治疗技术机械法止血夹(钛夹，OTSC夹)24各种止血法的优缺点各种止血法的优缺点可单一或联合应用可单一或联合应用可单一或联合应用可单一或联合应用止血夹止血夹止血夹止血夹 优点：可单独优点：可单独优点：可单独优点：可单独 直接夹闭裸露血管直接夹闭裸露血管直接夹闭裸露血管直接夹闭裸露血管/出血点出血点出血点出血点 损伤小损伤小损伤小损伤小 缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方注射法注射法注射法注射法 优点：有效优点：有效优点：有效优点：有效 应用范围广应用范围广应用范围广应用范围广 病变不能稳定保持在内镜病变不能稳定保持在内镜病变不能稳定保持在内镜病变不能稳定保持在内镜前方前方前方前方 联合更好联合更好联合更好联合更好 缺点：迟发穿孔缺点：迟发穿孔缺点：迟发穿孔缺点：迟发穿孔 再出血再出血再出血再出血热凝法热凝法热凝法热凝法 优点：应用范围广优点：应用范围广优点：应用范围广优点：应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方病变不能稳定保持在内镜前方病变不能稳定保持在内镜前方病变不能稳定保持在内镜前方 缺点：迟发穿孔缺点：迟发穿孔缺点：迟发穿孔缺点：迟发穿孔喷洒法喷洒法喷洒法喷洒法 优点：补充方法优点：补充方法优点：补充方法优点：补充方法 清晰视野清晰视野清晰视野清晰视野 缺点：不能单独使用缺点：不能单独使用缺点：不能单独使用缺点：不能单独使用各种止血法的优缺点可单一或联合应用25内镜治疗技术内镜治疗技术 综合评价综合评价稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械法能显著降低再出血和死亡法能显著降低再出血和死亡法能显著降低再出血和死亡法能显著降低再出血和死亡裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果理想的止血效果理想的止血效果理想的止血效果止血夹止血效果与热凝法相似止血夹止血效果与热凝法相似止血夹止血效果与热凝法相似止血夹止血效果与热凝法相似对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血几率都比较高几率都比较高几率都比较高几率都比较高内镜治疗技术综合评价稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血26IaIaIbIbIIaIIaIaIaIaIa、IbIbIbIb和和和和IIaIIaIIaIIa需内镜治疗需内镜治疗需内镜治疗需内镜治疗方法：单独止血夹方法：单独止血夹方法：单独止血夹方法：单独止血夹 和和和和/或注射法或注射法或注射法或注射法 注射法联合热凝、喷洒注射法联合热凝、喷洒注射法联合热凝、喷洒注射法联合热凝、喷洒等等等等IaIbIIaIa、Ib和IIa需内镜治疗27IIb IIb IIb IIb 清除凝血块，清除凝血块，清除凝血块，清除凝血块，根据具体情况内镜根据具体情况内镜根据具体情况内镜根据具体情况内镜治疗治疗治疗治疗IIc IIc IIc IIc 和和和和 III III III III 无需无需无需无需内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡IIb清除凝血块，根据具体情况内镜治疗IIc和III28裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果穿孔117471(6280)11/00食管炎515%IIc和III无需内镜治疗动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠一般不需要内镜治疗，PPI规范治疗最重要OverTheScopeClip(OTSC)吻合夹系统穿孔117471(6280)11/00优点：可单独直接夹闭裸露血管/出血点损伤小b)减少内镜止血治疗药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDsIIc和III无需内镜治疗Mallory-weiss综合症非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)幽门螺旋杆菌（HP）感染NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等MarshallBJ.Over-The-ScopeClip(OTSC)吻合夹系统和与NVUGIB相关的主要风险因素IIb清除凝血块，根据具体情况内镜治疗暂时停用有助于止血和预防近期再出血Mallory-weiss Mallory-weiss Mallory-weiss Mallory-weiss 综合症综合症综合症综合症各种方法都有报道各种方法都有报道各种方法都有报道各种方法都有报道 包括热凝、止血夹、包括热凝、止血夹、包括热凝、止血夹、包括热凝、止血夹、1/1/1/1/万肾上腺素液注射和万肾上腺素液注射和万肾上腺素液注射和万肾上腺素液注射和套扎套扎套扎套扎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎一般不需要内镜治疗，一般不需要内镜治疗，一般不需要内镜治疗，一般不需要内镜治疗，PPI PPI PPI PPI 规范治疗最重要规范治疗最重要规范治疗最重要规范治疗最重要肿瘤出血肿瘤出血肿瘤出血肿瘤出血暂时性止血：热凝暂时性止血：热凝暂时性止血：热凝暂时性止血：热凝 、APC APC APC APC、热探头等、热探头等、热探头等、热探头等永久性止血：外科手术永久性止血：外科手术永久性止血：外科手术永久性止血：外科手术血管畸形出血血管畸形出血血管畸形出血血管畸形出血APC APC APC APC、其他热凝法、套扎或硬化剂、其他热凝法、套扎或硬化剂、其他热凝法、套扎或硬化剂、其他热凝法、套扎或硬化剂息肉出血：切除息肉出血：切除息肉出血：切除息肉出血：切除十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果29钛夹钛夹钛夹钛夹注射后注射后注射后注射后球部溃球部溃球部溃球部溃疡出血疡出血疡出血疡出血IIbIIb电凝电凝电凝电凝IIbIIbIIbIIb1 11 11 12 2活检活检活检活检3 33 34 45 55 56 66 6钛夹钛夹钛夹钛夹钛夹钛夹钛夹钛夹+硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂注射后注射后注射后注射后注射注射注射注射+射频射频射频射频4 4血管出血血管出血血管出血血管出血APCAPC4 4钛夹注射后球部溃疡出血IIb电凝IIbIIb1112活检3330再出血处理措施再出血处理措施首次内镜治疗后高危再出血可高达首次内镜治疗后高危再出血可高达24%24%再次内镜？再次内镜？推荐推荐 外科手术？外科手术？可选择可选择放射介入？放射介入？可选择可选择还有措施吗？还有措施吗？有！有！再出血处理措施首次内镜治疗后高危再出血可高达24%31内镜止血新技术内镜止血新技术 OverTheScope Clip(OTSC)OverTheScope Clip(OTSC)吻合夹系统吻合夹系统Hemospray Hemospray 止血喷剂止血喷剂内镜止血新技术32 德国生产，一种镍钛记忆德国生产，一种镍钛记忆德国生产，一种镍钛记忆德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹合金耙状夹合金耙状夹合金耙状夹 作用原理：类似于捕兽作用原理：类似于捕兽作用原理：类似于捕兽作用原理：类似于捕兽夹，预先安装在内镜先夹，预先安装在内镜先夹，预先安装在内镜先夹，预先安装在内镜先端部，专用的抓持钳或端部，专用的抓持钳或端部，专用的抓持钳或端部，专用的抓持钳或者负压吸引将病变及周者负压吸引将病变及周者负压吸引将病变及周者负压吸引将病变及周围黏膜吸入施夹帽内，围黏膜吸入施夹帽内，围黏膜吸入施夹帽内，围黏膜吸入施夹帽内，释放金属夹释放金属夹释放金属夹释放金属夹 适应症：首次或补救消适应症：首次或补救消适应症：首次或补救消适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管化道出血、穿孔、瘘管化道出血、穿孔、瘘管化道出血、穿孔、瘘管等等等等OTSCOTSC 吻合夹系统吻合夹系统德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹OTSC吻合夹系统33胃窦溃疡出血胃窦溃疡出血胃窦溃疡出血胃窦溃疡出血72h72h72h72h后后后后胃角溃疡出血补救胃角溃疡出血补救胃角溃疡出血补救胃角溃疡出血补救球后溃疡出血球后溃疡出血球后溃疡出血球后溃疡出血胃窦溃疡出血72h后胃角溃疡出血补救球后溃疡出血34OTSCOTSC 吻合夹系统优势吻合夹系统优势动脉性射血（动脉性射血（IaIa）、较大面积的溃疡出血、）、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠困难部位出血，补救性，止血效果可靠表表 OTSC OTSC适应症适应症,全部病例全部病例 人数人数人数人数(n)(n)(n)(n)性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)首次成首次成首次成首次成功功功功 复发复发复发复发(n)(n)(n)(n)男男男男 女女女女 平均平均平均平均(最小最小最小最小最大最大最大最大)总数总数总数总数 50 32 18 66 50 32 18 66 50 32 18 66 50 32 18 66 50/0 750/0 750/0 750/0 7出血出血出血出血 27 18 9 68(2483)27/0 27 18 9 68(2483)27/0 27 18 9 68(2483)27/0 27 18 9 68(2483)27/0 2 2 2 2穿孔穿孔穿孔穿孔 11 7 4 71(6280)11 7 4 71(6280)11 7 4 71(6280)11 7 4 71(6280)11/0 011/0 011/0 011/0 0瘘管瘘管瘘管瘘管 8 5 3 52(1962)8/0 8 5 3 52(1962)8/0 8 5 3 52(1962)8/0 8 5 3 52(1962)8/0 5 5 5 5标记标记标记标记 4 2 2 62(5873)4/0 4 2 2 62(5873)4/0 4 2 2 62(5873)4/0 4 2 2 62(5873)4/0 OTSC吻合夹系统优势动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出35Hemospray Hemospray 止血喷剂止血喷剂 COOK COOK COOK COOK公司生产，无机粉末公司生产，无机粉末公司生产，无机粉末公司生产，无机粉末 作用机理作用机理作用机理作用机理 a)a)a)a)在血管表面形成机械性屏障，快速止血在血管表面形成机械性屏障，快速止血在血管表面形成机械性屏障，快速止血在血管表面形成机械性屏障，快速止血 b)b)b)b)吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集形成血凝块形成血凝块形成血凝块形成血凝块 c)c)c)c)不被机体吸收不被机体吸收不被机体吸收不被机体吸收适应症所有引起适应症所有引起适应症所有引起适应症所有引起NVUGIBNVUGIBNVUGIBNVUGIB的病变的病变的病变的病变操作方法通过导管用低压二氧化碳推送药物到达操作方法通过导管用低压二氧化碳推送药物到达操作方法通过导管用低压二氧化碳推送药物到达操作方法通过导管用低压二氧化碳推送药物到达病变表面病变表面病变表面病变表面Hemospray止血喷剂COOK公司生产，无机粉末36止血喷剂应用前景可能是突破性技术止血喷剂应用前景可能是突破性技术优势优势优势优势 a)a)a)a)可适用于所有可适用于所有可适用于所有可适用于所有NVGUIBNVGUIBNVGUIBNVGUIB病变，覆盖面积大病变，覆盖面积大病变，覆盖面积大病变，覆盖面积大 b)b)b)b)无机体毒性无机体毒性无机体毒性无机体毒性 c)c)c)c)止血率高，止血率高，止血率高，止血率高，81%100%81%100%81%100%81%100%d)d)d)d)目前无肠穿孔、肠梗阻、凝血障碍、血栓形目前无肠穿孔、肠梗阻、凝血障碍、血栓形目前无肠穿孔、肠梗阻、凝血障碍、血栓形目前无肠穿孔、肠梗阻、凝血障碍、血栓形成等成等成等成等 e)e)e)e)操作简单操作简单操作简单操作简单缺点缺点缺点缺点 a)a)a)a)研究病例少研究病例少研究病例少研究病例少 b)b)b)b)可能对动脉喷射性出血效果稍差可能对动脉喷射性出血效果稍差可能对动脉喷射性出血效果稍差可能对动脉喷射性出血效果稍差 c)c)c)c)再出血率高再出血率高再出血率高再出血率高 11%31%11%31%11%31%11%31%止血喷剂应用前景可能是突破性技术优势37Over-The-Scope Clip(OTSC)Over-The-Scope Clip(OTSC)吻合夹系统和吻合夹系统和Hemospray Hemospray 止血喷剂在降低再出血率和死亡止血喷剂在降低再出血率和死亡率方面率方面值得期待值得期待Over-The-ScopeClip(OTSC)吻合夹系38非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB)NVUGIB)流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 消化性溃疡消化性溃疡 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素抗凝药和糖皮质激素等等 治疗治疗 复苏：输血复苏：输血 药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学39裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管等457/100,000/年Whipple术后胆肠吻合口出血b)减少内镜止血治疗多种抗凝药合用，不能停用裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果氩离子凝固术(APC)热探头电凝术表OTSC适应症,全部病例MascleeGM.止血钳激光c)再出血率高11%31%缺点：迟发穿孔再出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)Over-The-ScopeClip(OTSC)吻合夹系统和非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等与NVUGIB相关的主要风险因素致致 谢谢谢谢！谢谢！裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果40谢谢观看！谢谢观看！41