非霍奇金淋巴瘤课件

非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤美国美国NCCN淋巴瘤治疗指南淋巴瘤治疗指南1.非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南1.概概 述述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）n n新发病例54370例 男性28850例 女性25520例n n死亡病例19410例 n nNHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。n nNHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。2.概 述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）2.WHO淋巴瘤的分类建议淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现n n播散 主要表现为白血病n n原发结外 主要表现淋巴结病变分类n nB细胞肿瘤n nT细胞和NK细胞肿瘤3.WHO淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现3.B细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前B B细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前淋巴瘤（急性前B B淋巴母细胞白血病）淋巴母细胞白血病）n n成熟成熟(外周外周)B)B细胞肿瘤细胞肿瘤n n慢性慢性B B淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤n n前前B B淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病n n淋浆细胞淋巴瘤淋浆细胞淋巴瘤n n脾边缘区脾边缘区B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）绒毛状淋巴细胞）n n毛细胞白血病毛细胞白血病n n浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤n n结外边缘区结外边缘区B B 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤MALTMALT型型n n淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B 细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（单核细胞样单核细胞样B B 细胞）细胞）n n滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤n n套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤n n弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 -纵隔大纵隔大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤原发鞘膜积液淋巴瘤n nBurkittsBurkitts淋巴瘤淋巴瘤/Burkitt/Burkitt细胞白血病细胞白血病4.B细胞肿瘤前B细胞肿瘤4.T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前T T细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前T T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前白血病（急性前T T淋巴母细胞性白血病）淋巴母细胞性白血病）n n成熟成熟(外周外周)T)T细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病n nT T颗粒淋巴细胞白血病颗粒淋巴细胞白血病n n侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病细胞白血病n n成人成人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病(HTLV+)(HTLV+)n n结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型n n肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n肝脾肝脾TT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary/Sezary综合征综合征n n间变大细胞淋巴瘤，间变大细胞淋巴瘤，T/T/裸细胞，原发皮肤型裸细胞，原发皮肤型n n外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,无其他特征无其他特征n n血管免疫母细胞血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n间变大细胞性淋巴瘤，间变大细胞性淋巴瘤，T/T/裸细胞，原发全身型裸细胞，原发全身型5.T细胞和NK细胞肿瘤前T细胞肿瘤5.各组织学类型比例各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究弥漫大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%外周T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%6.各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研分期及分级分期及分级Cotswold调整后调整后Ann Arbor分期分期 分期分期 病变累及部位病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区病变仅累及单一的淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少组：体重减少10%，发热，盗汗，发热，盗汗7.分期及分级Cotswold调整后Ann Arbor分期7.BINET分期分期A期：血液中淋巴细胞0.15l09/L，骨髓中淋巴细胞40，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）3个C期：贫血，男性血红蛋白110g/L；女性血红蛋白100g/L，或血小板减少100l09/L。8.BINET分期8.CLL危险度分级危险度分级 RAI分期分期分期分期 描述描述 危险度分级危险度分级0 外周血淋巴细胞增多 低 计数0.15109/L，骨髓中比例40%I 0期+淋巴结肿大 中II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中III 0-II期+血红蛋白110g/L 高 红细胞压积75%正常 或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 减少50%减少50%无关 肝/脾缩小 减少50%减少50%无关复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发10.淋巴瘤疗效标准缓解分类 体检 NCCN建议等级分类建议等级分类n n1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。n n2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。n n2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。n n3类：存在较大争议。n n如非特别证明，所有建议均为如非特别证明，所有建议均为2A类。类。11.NCCN建议等级分类11.诊断诊断n n确立准确的病理学诊断是最重要的一步。确立准确的病理学诊断是最重要的一步。n n建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。n n细针抽吸（细针抽吸（FNAFNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够），对确立复发已经足够），FNA FNA检查不符合成本效益比检查不符合成本效益比并可能误导治疗。并可能误导治疗。n n针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。病理学诊断的唯一安全的手段。n n但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于以提供足够的诊断信息。特别是对于CLLCLL的诊断。的诊断。n n某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。12.诊断确立准确的病理学诊断是最重要的一步。12.CLL/SLLn n典型的免疫表型是：典型的免疫表型是：CD5+CD5+、CD19+CD19+、CD23+CD23+、CD20CD20、CD43+/-CD43+/-、细胞周期蛋白、细胞周期蛋白D1-D1-。n nCLL/SLLCLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为和套细胞淋巴瘤均为CD 5+CD 5+的的B B细胞肿瘤，细胞肿瘤，细胞周期蛋白细胞周期蛋白D1-D1-是区分两者的关键。是区分两者的关键。n nRaiRai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。信息。n n低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。n n中危险度患者生存期则稍短。中危险度患者生存期则稍短。n n高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。13.CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD2检查检查n n必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价n n反复感染的患者多项免疫球蛋白测定n n不是必做的检查骨髓活检n n提示预后 2微球蛋白n n随访和监测淋巴结病变CT检查或超声n n对有贫血的患者，排除溶血网织红细胞计数、直接Coombs试验14.检查14.注意预防肿瘤溶解综合征注意预防肿瘤溶解综合征Ann ArborAnn Arbor分期分期分期分期/Ann ArborAnn Arbor分期分期分期分期/局部放疗局部放疗或观察或观察进展进展SLLSLLCLLCLLRaiRai分期为低分期为低CLLCLLRaiRai分期为中分期为中CLLCLLRaiRai分期为高分期为高 以下指征需要治疗以下指征需要治疗有症状有症状终末器官功能受损终末器官功能受损血细胞减少血细胞减少大肿块大肿块逐渐进展逐渐进展患者意愿患者意愿组织学转化组织学转化适合参加临床试验适合参加临床试验自身免疫性血细胞减少自身免疫性血细胞减少反复感染反复感染无上述情况无上述情况观察观察出现上述情况出现上述情况嘌呤类似物嘌呤类似物 利妥昔单抗利妥昔单抗或或单用烷化剂单用烷化剂或或烷化剂为主烷化剂为主的联合化疗的联合化疗或或姑息性放疗姑息性放疗观察疗效观察疗效治疗治疗15.注意预防肿瘤溶解综合征Ann Arbor分期/Ann诱导治疗疗效诱导治疗疗效再次治疗再次治疗临床试验（包括移植）临床试验（包括移植）疾病进展疾病进展完全缓解完全缓解或部分缓解或部分缓解疾病进展疾病进展临床试验临床试验或观察或观察疾病进展疾病进展出现临床出现临床治疗指征治疗指征出现上出现上述情况述情况无上述情况无上述情况观察观察或或二线化疗二线化疗或或局部放疗局部放疗或或利妥昔单抗利妥昔单抗 化疗化疗16.诱导治疗疗效再次治疗临床试验（包括移植）疾病进展完全缓解疾病推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线化疗一线化疗n n福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗n nFC（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗n n苯丁酸氮芥（冲击或持续）强的松n nCVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）n n二线化疗二线化疗n n阿仑珠单抗n nPC（喷司他丁，环磷酰胺）利妥昔单抗n n化疗（见上）阿仑珠单抗或利妥昔单抗17.推荐治疗方案17.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤n n免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2-n n90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。n n滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗。18.滤泡性淋巴瘤免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-检查检查n n必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CTn n提高诊断率双侧骨髓活检n n排除有组织转化的部位镓扫描n n骨髓涂片n n2微球蛋白n n隐蔽的病变部位PET检查19.检查19.疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化，期期期期大肿块大肿块腹部病变腹部病变，期期局部放疗局部放疗或或化疗后放疗化疗后放疗或或扩大野放疗扩大野放疗以下指征需要治疗以下指征需要治疗适合参加临床试验适合参加临床试验有症状有症状终末器官功能受损终末器官功能受损继发性血细胞减少继发性血细胞减少大肿块大肿块逐渐进展逐渐进展患者意愿患者意愿完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效无效第一年每第一年每3 3个月个月随访一次，以后随访一次，以后每每6 6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化无以上情况无以上情况出现上述情况出现上述情况观察观察第一年每第一年每3 3个月个月随访一次，以后随访一次，以后每每6 6个月随访一次个月随访一次局部放疗局部放疗（减轻局部症状）（减轻局部症状）或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或临床试验临床试验观察疗效观察疗效初始治疗初始治疗20.疾病进展，期期局部放疗或化疗后放疗或扩大野放疗以下指征完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效或无效或疾病进展疾病进展第一年每第一年每3 3个月随访个月随访一次，以后每一次，以后每3-63-6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展存在治疗指征存在治疗指征（见上）（见上）无治疗指征无治疗指征观察观察临床试验临床试验或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或局部放疗局部放疗初始疗效初始疗效再次治疗再次治疗21.完全缓解或无效或第一年每3个月随访疾病进展存在治疗指征无治疗组织学向弥漫大组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或受累野放疗受累野放疗或或最好的支持治疗最好的支持治疗考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验或或观察观察考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或姑息性或最好姑息性或最好的支持治疗的支持治疗多次既多次既往治疗往治疗很少或无很少或无既往治疗既往治疗组织学转化组织学转化蒽环类为主的化疗蒽环类为主的化疗 放疗放疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗治疗敏感治疗敏感完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解无效或疾病无效或疾病进展进展22.组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验考虑自体或异体多推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗n n福达华（氟达拉滨）福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗利妥昔单抗n nFNDFND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）（福达华，米托蒽醌，地塞米松）利妥昔单抗利妥昔单抗n n利妥昔单抗利妥昔单抗n n苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥n n环磷酰胺环磷酰胺n nCVPCVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）（环磷酰胺，长春新碱，强的松）利妥昔单抗利妥昔单抗（类）（类）n nCHOP CHOP 利妥昔单抗（类）利妥昔单抗（类）n n二线治疗二线治疗n n放射免疫治疗放射免疫治疗n n自体移植自体移植n n异体移植异体移植n n化学免疫治疗（同上）化学免疫治疗（同上）23.推荐治疗方案23.边缘区淋巴瘤（边缘区淋巴瘤（MZL）n n是一组单独的疾病。是一组单独的疾病。n n包括包括MALTMALT淋巴瘤、淋巴结淋巴瘤、淋巴结MZLMZL和脾和脾MZLMZL。n n淋巴结淋巴结MZLMZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。滤泡性淋巴瘤）。n n胃的胃的MALTMALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pyloriH.pylori）感染有）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。关，根治感染可使肿瘤缓解。n n其他的其他的MZLsMZLs也与慢性感染有关也与慢性感染有关 。n n典型免疫表型是典型免疫表型是CD10-CD10-、CD5-CD5-、CD23-/+CD23-/+、CD20+CD20+、CD43-/+CD43-/+、cyclin D1-cyclin D1-和和bcl-2bcl-2。n n胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色幽门螺旋杆菌染色 。n nFISHFISH检测检测t t（1111；1818）染色体易位融合）染色体易位融合AP12AP12和和MALT1MALT1基因，与胃基因，与胃MALTMALT淋巴瘤抗生素耐药相关。淋巴瘤抗生素耐药相关。n n脾脾MZLMZL丙肝病毒检测丙肝病毒检测24.边缘区淋巴瘤（MZL）是一组单独的疾病。24.检查检查n n必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CTn n胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌n n骨髓活检骨髓涂片n n超声内镜n n丙肝病毒25.检查25.胃胃MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗IEIE期期HP+HP+IEIE期期或或期期HP-HP-/期期晚期少晚期少见见目前接受目前接受抗抗HPHP治疗治疗抗抗HPHP治疗治疗或或放疗放疗（30-33Gy30-33Gy）以下指征以下指征需要治疗需要治疗l l适合参加适合参加 临床试验临床试验l l有症状有症状l l上消化道出血上消化道出血l l终末器官终末器官 功能受损功能受损l l大肿块大肿块l l逐渐进展逐渐进展l l患者意愿患者意愿3 3个月内镜个月内镜重新分期重新分期/活检查活检查HPHP和淋巴瘤和淋巴瘤（有症状则（有症状则不需不需3 3个月）个月）无上述无上述症状症状出现上出现上述症状述症状观察观察诱导化疗诱导化疗（单药或联合）（单药或联合）或或特别情况特别情况局部放疗局部放疗一旦有复发证据，一旦有复发证据，内镜重新分期内镜重新分期治疗参见治疗参见滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤-HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤-HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+无症状无症状有症状有症状疾病疾病稳定稳定疾病疾病进展进展观察观察再观察再观察3 3个月个月或或局部放疗局部放疗放疗放疗二线抗生素二线抗生素治疗治疗放疗放疗6 6个月重分期和内镜随访个月重分期和内镜随访26.胃MALT淋巴瘤的治疗IE期目前接受3个月内镜无上述观察一旦胃胃MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗6 6个个月月重重分分期期和和内内镜镜随随访访HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤-HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤-HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+观察观察局部放疗局部放疗（既往未放疗者）（既往未放疗者）或或如如X X线放疗过线放疗过（参见滤泡（参见滤泡性淋巴瘤）性淋巴瘤）其他抗其他抗生素治疗生素治疗局部放疗局部放疗（既往未放疗者）（既往未放疗者）或或如如X X线放疗过线放疗过（参见滤泡（参见滤泡性淋巴瘤）性淋巴瘤）内镜复查内镜复查CRCR无无效效第第1 1年年1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月既往经既往经过治疗过治疗既往经既往经抗生素抗生素治疗治疗治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤局部放疗局部放疗放疗后放疗后复发复发抗生素抗生素疗后疗后复发复发治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤全身复发全身复发 局部复发局部复发 放疗放疗27.胃MALT淋巴瘤的治疗6HP-观察内镜复查CR第1年既往经治非胃非胃MALT淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗IE-IIIE-II期期期期结外病变结外病变（多部位（多部位)IE-IE-期期MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤与大细胞与大细胞淋巴瘤淋巴瘤并存并存局部放疗（局部放疗（20-30Gy20-30Gy）某些部位某些部位可以考虑手术可以考虑手术（肺，乳腺（肺，乳腺放疗放疗 皮肤，甲状腺，皮肤，甲状腺，结肠结肠/小肠）小肠）第第1 1年随访年随访1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月局部局部复发复发全身全身复发复发放疗放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗局部放疗局部放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见参见DLBCLDLBCL治疗治疗28.非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-II期局部放疗（20-30Gy脾边缘区淋巴瘤治疗脾边缘区淋巴瘤治疗脾脾肿肿大大丙型丙型肝炎肝炎+丙型丙型肝炎肝炎-胃肠道胃肠道评估评估观察观察有肝炎有肝炎治疗治疗指征指征无肝炎无肝炎治疗治疗指征指征l l血细胞血细胞减少减少l l有症状有症状无症状无症状适当适当治疗治疗脾切除术脾切除术第第1 1年随访年随访1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月如疾病进展如疾病进展治疗参见治疗参见晚期滤泡性晚期滤泡性淋巴瘤淋巴瘤29.脾边缘区淋巴瘤治疗脾丙型胃肠道有肝炎适当第1年随访如疾病进展套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤n n免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。n nFISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 n n常规方法难以缓解n n无病生存率和总生存率较短n n尚无标准治疗30.套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23检查n n必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查n n某些病例上消化道内镜/PET扫描n n母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润n n尿酸n n2微球蛋白31.检查31.，期期（局部累及，（局部累及，极少见极少见),期期临床试验临床试验或或综合治疗综合治疗或或放疗（放疗（30-36Gy30-36Gy）临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或对高度选择对高度选择病例进行观察病例进行观察完全缓解完全缓解 部分缓解部分缓解进展进展临床试验临床试验或或姑息性二线治疗姑息性二线治疗X X线放疗线放疗嘌呤类似物为嘌呤类似物为主的联合治疗主的联合治疗复发复发诱导治疗诱导治疗初次缓解初次缓解复发复发32.，期,期临床试验临床试验完全缓解 临床试验复发诱导治推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗n n利妥昔单抗利妥昔单抗+大剂量大剂量CVADCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替阿糖胞苷交替n n利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOPn n利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）环磷酰胺，阿霉素）n n一线巩固治疗一线巩固治疗n nASCTASCTn n临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）n n二线治疗二线治疗n nFCFC（福达华，环磷酰胺）（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗利妥昔单抗n nPCRPCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）n n克拉屈滨克拉屈滨n nFCMRFCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）n n波替单抗波替单抗33.推荐治疗方案33.DLBCLn n成人淋巴肿瘤中最常见的类型n n典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-n n与外周T细胞淋巴瘤区别 T细胞标志n n与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 n n与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT、CD79an n一半的DLBCL通过传统治疗治愈34.DLBCL成人淋巴肿瘤中最常见的类型34.检查n n必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、2微球蛋白n n区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PETn nHIVn n淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺35.检查35.国际预后指数国际预后指数所有病例所有病例所有病例所有病例l l年龄年龄6060岁岁l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍l l行为评分行为评分2-42-4l l或或期期l l结外累及区结外累及区1 1国际指数，所有病例国际指数，所有病例国际指数，所有病例国际指数，所有病例l l低低 0 0或或1 1l l低低/中中 2 2l l高高/中中 3 3l l高高 4 4或或5 5 年龄校正的国际预后指数年龄校正的国际预后指数病例病例病例病例6060岁岁岁岁l l或或期期l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍l l行为评分行为评分2-42-4国际指数，病例国际指数，病例国际指数，病例国际指数，病例6060岁岁岁岁l l低低 0 0l l低低/中中 1 1l l高高/中中 2 2l l高高 3 3 36.国际预后指数所有病例国际指数，所有病例年龄校正的国际预后指数完成治疗计划完成治疗计划自体干细胞移植自体干细胞移植或或完成治疗计划完成治疗计划但提高放疗但提高放疗剂量（剂量（40-45Gy40-45Gy）或或临床试验临床试验（包括异基因（包括异基因干细胞移植）干细胞移植）放疗前评估放疗前评估复查所有复查所有阳性检查，阳性检查，如如PET/PET/镓镓扫描阳性，扫描阳性，则需再次活检则需再次活检，期期无大肿块无大肿块10cm10cm大肿块大肿块10cm10cm不良预后因素不良预后因素l lLDHLDH升高升高l l期期l l年龄年龄6060岁岁l l行为评分行为评分22无不良无不良预后因素预后因素CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-36Gy30-36Gy）（放疗属（放疗属2B2B类）类）CHOP3-4CHOP3-4周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy）（1 1类）类）CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy）（1 1类）类）放疗前评估放疗前评估完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效无效或进或进展展治疗完成治疗完成后复查后复查所有阳所有阳性检查性检查如有残留如有残留考虑再考虑再次活检次活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效无效或进或进展展前前2 2年年3 3个个月随访月随访1 1次以后次以后3 3年每年每6 6个个月随访月随访1 1次次复发，进一步治疗复发，进一步治疗治疗治疗37.完成治疗计划放疗前评估，期无大肿块不良预后因素CHOP6，期期+年龄校正年龄校正IPIIPI低低/低低-中危险度中危险度（IPI0-1IPI0-1）中中-高高/高危险度高危险度（IPI2IPI2）CHOP6-8CHOP6-8周期周期+利妥昔单抗利妥昔单抗临床试验（推荐）临床试验（推荐）或或CHOP6-8CHOP6-8周期周期+利妥昔单抗（利妥昔单抗（6060岁）岁）利妥昔单抗（利妥昔单抗（6060岁）岁）3-43-4周期周期化疗后化疗后复查所有复查所有阳性检查阳性检查必要时必要时需再次活检需再次活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效或无效或进展进展继续继续CHOPCHOP方案方案化疗至化疗至6-86-8周期周期继续继续CHOPCHOP方案方案化疗至化疗至6-86-8周期周期或或参加临床试验参加临床试验治疗完成后治疗完成后复查所有复查所有阳性检查阳性检查如有残留如有残留考虑再次考虑再次活检活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效或无效或进展进展前前2 2年年3 3个月个月随访随访1 1次次以后以后3 3年年每每6 6个月个月随访随访1 1次次复发，进一步治疗复发，进一步治疗治疗治疗38.，期低/低-中危险度CHOP6-8周期+利妥昔单抗3-4复发或复发或难治性难治性病例病例适于行大适于行大剂量化疗剂量化疗不适于行不适于行大剂量大剂量化疗化疗新的无交新的无交叉耐药叉耐药方案方案 利妥昔单抗利妥昔单抗临床试验临床试验或或个体化治疗个体化治疗完全完全缓解缓解或或部分部分缓解缓解无效无效适用适用于行于行大剂量大剂量化疗化疗不适不适用于用于行大行大剂量剂量化疗化疗自体干细胞移植自体干细胞移植（复发后二次缓解（复发后二次缓解为为1 1类，其他为类，其他为2A2A类）类）受累野受累野放疗放疗或或临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验或或个体化治疗个体化治疗临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗复发或难治性病例的治疗复发或难治性病例的治疗39.复发或适于行大新的无交完全适用自体干细胞移植复发或难治性病例推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗n n利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP（1 1类）类）n n利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（2B2B类）类）n n二线治疗二线治疗n nICEICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）n nDHAPDHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）n nMINEMINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）n nESHAPESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）n nminiBEAMminiBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）酸氮芥）40.推荐治疗方案40.高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤n n易扩散至骨髓和脑膜易扩散至骨髓和脑膜n n90%90%的淋巴母细胞淋巴瘤为的淋巴母细胞淋巴瘤为T T细胞型细胞型n n多数发生在青年人多数发生在青年人n n典型表现为纵隔病灶。典型表现为纵隔病灶。n nBurkittsBurkitts淋巴瘤：淋巴瘤：sIg+sIg+，CD20+CD20+，CD10+CD10+，TdT-TdT-，Ki67+(100%)Ki67+(100%)，bcl-2-bcl-2-。细胞遗传学检查应包括。细胞遗传学检查应包括8 8号染号染色体易位色体易位t(8;22)t(8;22)；t(2;8)t(2;8)；t(8;14)t(8;14)。n nB B淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10+CD10+，CD19+CD19+，CD20-CD20-/+/+，TdT+TdT+（除非是（除非是BLBL或者是或者是ALL-L3ALL-L3）n nT T淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10-CD10-，CD1a+/-CD1a+/-，CD2+CD2+，CD3-/+CD3-/+，CD4/8+/+CD4/8+/+，CD7+CD7+，CD19/20-CD19/20-，TdT+TdT+41.高度侵袭性淋巴瘤易扩散至骨髓和脑膜41.检查n n必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片n nBurkitts淋巴瘤常与HIV感染有关HIV必做n n淋巴母细胞淋巴瘤头部MRIn n2微球蛋白42.检查42.临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗临床试验临床试验或或个体化个体化治疗治疗临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗临床试验临床试验或或个体化个体化治疗治疗低危低危l lLDHLDH正常正常l l腹部肿块腹部肿块完全切除完全切除或单发的或单发的腹部以外腹部以外肿块肿块高危高危临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗l l强烈的烷化剂强烈的烷化剂l l蒽环类药物蒽环类药物l l鞘内化疗鞘内化疗l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗l l强烈的烷化剂强烈的烷化剂l l蒽环类药物蒽环类药物l l鞘内化疗鞘内化疗l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解CRCR后随访后随访第第1 1年年1 1次次/2/2个月个月以后以后1 1次次/6/6个月个月CRCR后随访后随访第第1 1年年1 1次次/2/2个月个月以后以后1 1次次/6/6个月个月观察观察或或在临床在临床试验中试验中予以予以巩固巩固治疗治疗Burkitts淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤溶解综合征溶解综合征溶解综合征溶解综合征43.临床试验低危高危临床试验临床试验完全CR后随访CR后随访观察BurkittsBurkitts淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案n n低危低危联合化疗方案联合化疗方案n nCODOX-MCODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）甲氨喋呤）n nHyperCVADHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替阿糖胞苷交替n n高危高危联合化疗方案联合化疗方案n nCODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）糖胞苷）n nHyperCVADHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷阿糖胞苷 利妥昔单抗利妥昔单抗n nCHOPCHOP方案疗效欠佳方案疗效欠佳44.Burkitts淋巴瘤推荐治疗方案44.必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤溶解综合征溶解综合征溶解综合征溶解综合征-期期应视为应视为全身疾病全身疾病临床试验临床试验或或类似的化类似的化疗方案：疗方案：剂量密度剂量密度环磷酰胺环磷酰胺蒽环类药物蒽环类药物标准剂量的标准剂量的长春新碱长春新碱门冬酰胺酶门冬酰胺酶鞘内化疗鞘内化疗完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解观察观察或或临床临床试验试验临床试验临床试验或或最好的最好的支持治疗支持治疗复发复发尝试联合方案尝试联合方案重新诱导化疗重新诱导化疗或或临床试验临床试验淋巴母细胞淋巴瘤治疗淋巴母细胞淋巴瘤治疗45.必须预防肿瘤-期临床试验完全观察复发尝试联合方案淋巴母细淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案n nHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替n n标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案n n大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗n nCALGB所有方案46.淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案46.AIDS相关相关B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n合并AIDS的淋巴瘤有：Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤n n CD4细胞计数较高，只有小部分100：Burkitts淋巴瘤n nCD4细胞计数极低：原发中枢神经系统淋巴瘤n nDLBCL则发生在以上两者之间 n n高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤的发生率已经下降 47.AIDS相关B细胞淋巴瘤合并AIDS的淋巴瘤有：Burkit检查n n必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷n n上消化道钡灌肠或内窥镜检查n n如有贫血，查大便潜血试验n n脑MRI或头颅CTn n2微球蛋白48.检查48.BurkittsBurkitts淋巴瘤淋巴瘤DLBCLDLBCL原发中枢原发中枢神经系统神经系统淋巴瘤淋巴瘤CD4CD4200200或或出现出现抗病毒抗病毒分化分化CD4CD4100100临床试验或临床试验或l l加上抗逆转录病毒药物加上抗逆转录病毒药物l l按按BurkittsBurkitts淋巴瘤治疗：淋巴瘤治疗：CODOX-M/IVACCODOX-M/IVACl l调整剂量的调整剂量的EPOCHEPOCHl lCDECDEl l所有病人予所有病人予GCSFGCSF临床试验或临床试验或l lCHOPCHOP或或CHOP+CHOP+大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤l l加上抗逆转录病毒药物加上抗逆转录病毒药物l l原发原发CNSCNS淋巴瘤予姑息性放疗淋巴瘤予姑息性放疗参见参见DLBCLDLBCL诱导治疗诱导治疗临床试验或临床试验或l l推荐方案：调整剂量的推荐方案：调整剂量的EPOCHEPOCH，CDECDE，CHOPCHOPl l加上抗逆转录病毒治疗加上抗逆转录病毒治疗l l所有病人予所有病人予GCSFGCSFl l鞘内治疗（鞘内治疗（2B2B类）类）临床试验或临床试验或l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤l l单独放疗单独放疗l l加上抗逆转录病毒药物加上抗逆转录病毒药物治疗治疗49.BurkittsCD4200临床试验或治疗49.50.谢谢！50.个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！