非酒精性脂肪性肝病课件

非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病1编辑版ppt非酒精性脂肪性肝病1编辑版ppt2编辑版ppt2编辑版ppt定义非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。3编辑版ppt定义非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（in肝脏脂肪变后果对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能其他慢性肝病并存NAFL，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生降低非基因3型丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答4编辑版ppt肝脏脂肪变后果对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降4编辑版ppt临床诊断标准无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性 70g/周）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 5编辑版ppt临床诊断标准无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性工作定义肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上，减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常6编辑版ppt工作定义肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因病理学诊断肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。7编辑版ppt病理学诊断肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，NAS积分（08分）肝细胞脂肪变：0分（66%）小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分（无），1分（4个）肝细胞气球样变：0分无；1分少见；2分多见NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变33%者为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。8编辑版pptNAS积分（08分）肝细胞脂肪变：0分（5%），1分（5肝纤维化分期（04）0：无纤维化1a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化；1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化；1c：仅有门脉周围纤维化2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化3：桥接纤维化4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化（因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻）9编辑版ppt肝纤维化分期（04）0：无纤维化9编辑版ppt影像学诊断-超声 规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 （2）肝内管道结构显示不清 （3）肝脏远场回声逐渐衰减10编辑版ppt影像学诊断-超声 规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者影像学诊断-CTCT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度，0.7但大于0.5者为中度，0.5者为重度脂肪肝 11编辑版ppt影像学诊断-CTCT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/代谢综合征的诊断符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/LHDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性），1.29 mmol/L（女性）血压增高：动脉血压130/85mmH或已诊断为高血压FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病12编辑版ppt代谢综合征的诊断符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：1病情评估 对于存在代谢危险因素（内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或急剧下降）的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外，建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查13编辑版ppt病情评估 对于存在代谢危险因素（内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂病情评估对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并做相关检查，明确有无其他损伤肝脏因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素14编辑版ppt病情评估对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检常规检查项目包括人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压全血细胞计数血清酶学指标，例如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）、抗核抗体包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱FPG和糖化血红蛋白，如果FPG5.6mmol/L且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）15编辑版ppt常规检查项目包括人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压1病情评估对于临床诊断的NAFLD患者，可供选择的参考指标包括：（1）根据FPG和胰岛素计算稳态模型评估IR指数（homeostatic model assessment,HOMA-IR），根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性（2）全血粘度、超敏C-反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分（3）血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏功能贮备，疑似肝硬化的患者行胃镜筛查食管-胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查肝癌16编辑版ppt病情评估对于临床诊断的NAFLD患者，可供选择的参考指标包括（4）颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化（5）肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，做CT和磁共振检查（6）相关检查明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等情况（7）肝活检17编辑版ppt（4）颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化17编辑版ppt病情评估建议肝活检组织学评估主要用于：（1）经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者（2）有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者（3）入选药物临床试验和诊断试验的患者（4）由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者（5）患者强烈要求了解肝病的性质及其预后18编辑版ppt病情评估建议肝活检组织学评估主要用于：18编辑版ppt治疗策略首要目标：改善IR、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间。次要目标：减少肝脏脂肪沉积，避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿，NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。19编辑版ppt治疗策略首要目标：19编辑版ppt治疗对策-健康宣传教育，改变生活方式 推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ(500-1000千卡)改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量中等量有氧运动，每周4次，以累计锻炼时间至少150min20编辑版ppt治疗对策-健康宣传教育，改变生活方式 推荐中等程度的热量限制治疗对策-控制体质量，减少腰围 l药物干预：肥胖患者改变生活方式6-12月体质量5%，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等l上消化道减肥手术：肝功能衰竭，中重度食管胃底静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术21编辑版ppt治疗对策-控制体质量，减少腰围 药物干预：肥胖患者改变生活方治疗对策-改善IR，纠正代谢紊乱 根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症 22编辑版ppt治疗对策-改善IR，纠正代谢紊乱 根据临床需要，可采用相关药治疗对策-减少附加打击以免加重肝脏损害 避免体质量急剧下降禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥避免小肠细菌过度生长避免接触肝毒物质慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品严禁过量饮酒23编辑版ppt治疗对策-减少附加打击以免加重肝脏损害 避免体质量急剧下降2治疗对策-保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化 u肝组织学确诊的NASH患者u临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清ALT增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者u拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清ALT增高者u合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者，建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等1-2种中西药物，疗程通常需要6-12月以上24编辑版ppt治疗对策-保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化 肝组织学确诊的NAS治疗对策-积极处理肝硬化的并发症 防治肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症 25编辑版ppt治疗对策-积极处理肝硬化的并发症 防治肝硬化门静脉高压和肝功监测与随访p通过健康宣教加强自我监督p疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案p推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤，代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症26编辑版ppt监测与随访通过健康宣教加强自我监督26编辑版ppt