非心脏手术围手术期心血管疾病评估-课件

非心脏手术围手术期心血管非心脏手术围手术期心血管疾病评估疾病评估非心脏手术围手术期心血管疾病评估非心脏手术围手术期心血管疾病评估声明以下建议均以以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。血管疾病评估与治疗指南为依据。Page 2声明以下建议均以声明以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评术前心脏评估的目的及意义Page 3术前心脏评估的目的及意义术前心脏评估的目的及意义Page 3评估的目的1、降低目前围手术期心脏风险；、降低目前围手术期心脏风险；2、评估术后危险分层和对、评估术后危险分层和对CAD危险因素进行干危险因素进行干预的必要性。预的必要性。Page 4评估的目的评估的目的1、降低目前围手术期心脏风险；、降低目前围手术期心脏风险；Page 4评估的临床影响1、改变手术操作；、改变手术操作；2、延期或取消手术；、延期或取消手术；3、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；Page 5评估的临床影响评估的临床影响1、改变手术操作；、改变手术操作；Page 5评估对象1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在存在CAD的患者；的患者；该类患者应当进行基线心脏评估该类患者应当进行基线心脏评估2、年龄、年龄50岁，无症状患者；岁，无症状患者；该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估Page 6评估对象评估对象1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在CA评估方法Page 7评估方法评估方法Page 7评估的一般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。情况和外科疾病的性质。急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，可以在术后进行全面的评估。可以在术后进行全面的评估。Page 8评估的一般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况评估的一般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况病史Page 9 疾病疾病举例举例急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳或严重心绞痛（不稳或严重心绞痛（CCS或或级级）；近期心肌梗死）；近期心肌梗死失代偿性心力衰竭（失代偿性心力衰竭（NYHA心功能分级心功能分级 级；恶化或级；恶化或新发心力衰竭新发心力衰竭）严重心律失常严重心律失常高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞莫氏莫氏型房室传导阻滞型房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞症状性室性心律失常症状性室性心律失常心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息HR 100bpm）症状性心动过缓症状性心动过缓新发的室性心律失常新发的室性心律失常严重心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度 40mmHg，主动脉瓣口，主动脉瓣口面积面积 1cm2，或有症状），或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）晕厥或心力衰竭）非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病病史病史Page 9 疾病举例急性冠脉综合征不稳或严重疾病举例急性冠脉综合征不稳或严重临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：临床危险因素替代了中等危险类别：缺血性心脏病史缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史脑血管疾病史糖尿病糖尿病肾功能不全肾功能不全Page 10临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：Page 1次要因素次要心血管疾病预测因素：次要心血管疾病预测因素：高龄（高龄（70岁）岁）ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异异常）常）非窦性心律失常和难以控制的高血压非窦性心律失常和难以控制的高血压以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险Page 11次要因素次要心血管疾病预测因素：次要因素次要心血管疾病预测因素：Page 11非心脏外科手术的心脏危险非心脏外科手术的心脏危险分层分层Page 12危险分层危险分层手术举例手术举例血管（报告的心脏危险通常大于血管（报告的心脏危险通常大于5%）主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术外周血管手术外周血管手术中危（报告的心脏危险中危（报告的心脏危险1%5%）腹腔和胸腔手术腹腔和胸腔手术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术头、颈部手术头、颈部手术整形外科手术整形外科手术前列腺手术前列腺手术低危低危（报告的心脏风险通常（报告的心脏风险通常1%）内镜检查内镜检查表浅组织手术表浅组织手术白内障手术白内障手术乳腺手术乳腺手术门诊手术门诊手术心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率此类手术不需要过多的术前心脏检查此类手术不需要过多的术前心脏检查非心脏外科手术的心脏危险非心脏外科手术的心脏危险分层分层Page 12危险分层手术危险分层手术术前心脏评估步骤Page 13是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、术后风险分围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理层和危险因素处理 活动性活动性 心脏病心脏病 按照按照ACC/AHA指指南评估和治疗南评估和治疗考虑进手术室考虑进手术室 低危低危 手术手术进行择期进行择期外科手术外科手术做功能力良好（做功能力良好（MET 4）且无症状且无症状进行择期进行择期外科手术外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术考虑可能改变考虑可能改变治疗的检查治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（控制心率情况下进行择期外科手术（a类，类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（b类，类，LEOB）进行择期外科手术第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步是是(类类 LOEC）是(类类 LOEB）类类 LOEB否否否否或不详否或不详3个临床危险因素个临床危险因素02个临床危险因素个临床危险因素无临床危险因素无临床危险因素类 LOEB(类类 LOEB)a类LOEB否否否否否否术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤Page 13是否需要急诊非心脏手术？进是否需要急诊非心脏手术？进针对特定疾病的方法针对特定疾病的方法针对特定疾病的方法冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：询问病史以及查体必须弄清以下问题：1、心肌缺血阈值是多少？、心肌缺血阈值是多少？2、患者心功如何？、患者心功如何？3、患者是否接受了最佳药物治疗？、患者是否接受了最佳药物治疗？4、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往往不明显。往不明显。Page 15冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：Page 15证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可以从血管重建获益的患者。以从血管重建获益的患者。Page 16证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前高血压1、如果初步评估确定高血压属于轻或中度、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP 180mmHg且舒张压且舒张压 110mmHg），），而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处。表明推迟手术会带来益处。2、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免停用停用-受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物的患者可静脉给予的患者可静脉给予-受体阻滞剂和经皮给予可乐受体阻滞剂和经皮给予可乐定。定。Page 17高血压高血压1、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（、如果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP 13、对于、对于3级高血压（级高血压（SBP 180mmHg且舒张压且舒张压 110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。4、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生书中低血压，尤其是服用书中低血压，尤其是服用RAS阻断剂这个现象更阻断剂这个现象更为突出。有研究者建议手术当天清晨停用为突出。有研究者建议手术当天清晨停用RAS阻阻断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。Page 183、对于、对于3级高血压（级高血压（SBP 180mmHg且舒张压且舒张压 1心律失常和传导障碍1、应用持续、应用持续ECG监测的详细研究发现：无症状监测的详细研究发现：无症状性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增加无关。加无关。出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代谢紊乱。谢紊乱。Page 19心律失常和传导障碍心律失常和传导障碍1、应用持续、应用持续ECG监测的详细研究发现：无症监测的详细研究发现：无症2、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；复律；3、房扑或房颤可以采用、房扑或房颤可以采用受体阻滞剂、钙离子拮受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或地高辛来控制心率。首选抗剂或地高辛来控制心率。首选受体阻滞剂，而受体阻滞剂，而地高辛疗效最差。地高辛疗效最差。4、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数天、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数天必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应使必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应使用低分子肝素或普通肝素替代。用低分子肝素或普通肝素替代。Page 202、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；Page 5、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。需要安装临时或永久起搏器。6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传导、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为高度房室传导阻滞。高度房室传导阻滞。Page 215、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，、高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，植入的起搏器和ICD电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应：电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应：1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音反、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音反转起搏模式；转起搏模式；2、起搏器输出的暂时或永久性抑制；、起搏器输出的暂时或永久性抑制；3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速；、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速；4、由于电气噪声催化导致、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极尖端的放电或电极尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。Page 22植入的起搏器和植入的起搏器和ICD电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应电灼时产生的电流可导致植入装置的多种反应携带携带ICD或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：1、患者是否为起搏器依赖、患者是否为起搏器依赖2、起搏器电极是双极还是单极、起搏器电极是双极还是单极3、电灼器是单极还是双极、电灼器是单极还是双极4、电灼位置距离起搏器和起搏器电极的相对距离、电灼位置距离起搏器和起搏器电极的相对距离以上因素连同手术的紧急程度和类型以及现有的以上因素连同手术的紧急程度和类型以及现有的使用经验，最终决定在某一特定的机构进行评估使用经验，最终决定在某一特定的机构进行评估的类型和程度。的类型和程度。Page 23携带携带ICD或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可能性和潜在的临床如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，同时手术小组能够检测并且电灼时间较短，同时手术小组能够检测ECG和脉搏氧饱和度（甚至当灼烧的电干扰影响了和脉搏氧饱和度（甚至当灼烧的电干扰影响了ECG时也可测定脉搏），可能完全不必咨询起搏时也可测定脉搏），可能完全不必咨询起搏器。器。Page 24如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，如果患者为非起搏器依赖和（或）灼烧距离较远并且电灼时间较短，做过PCI患者围手术期处理择期或非择期非心脏手术前成功进行择期或非择期非心脏手术前成功进行PCI（无论（无论是否置入支架）的患者，是否置入支架）的患者，PCI术后多长时间可以术后多长时间可以施行手术还没有定论。施行手术还没有定论。由于缺乏高质量的证据，目前建议的球囊血管成由于缺乏高质量的证据，目前建议的球囊血管成形术、金属裸支架置入和药物洗脱支架的非心脏形术、金属裸支架置入和药物洗脱支架的非心脏手术时机为别为手术时机为别为14天、天、30-45天、天、365天。天。Page 25做过做过PCI患者围手术期处理择期或非择期非心脏手术前成功进行患者围手术期处理择期或非择期非心脏手术前成功进行P围手术期心血管药物维持问题Page 26围手术期心血管药物维持问题围手术期心血管药物维持问题Page 26抗血小板治疗的相关风险与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗使严重出血的绝对风险增加了重抗血小板治疗使严重出血的绝对风险增加了0.4%1%。出血风险较小的手术，如牙科手术不是停用双重出血风险较小的手术，如牙科手术不是停用双重抗血小板治疗的指征。抗血小板治疗的指征。ACC/AHA建议，计划行择期建议，计划行择期CABG的患者术前应的患者术前应至少停药至少停药5-7天。天。Page 27抗血小板治疗的相关风险与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格抗血小板治疗的相关风险与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相对风险对风险1.5），但是严重出血并发症或由出血并发），但是严重出血并发症或由出血并发症导致的围手术期死亡率并没有增加。症导致的围手术期死亡率并没有增加。指南提出行择期非心脏手术时不必常规停用阿司指南提出行择期非心脏手术时不必常规停用阿司匹林单药治疗。可能例外的是前列腺切除术和颅匹林单药治疗。可能例外的是前列腺切除术和颅内手术。内手术。如果已知出血风险类似或超过停用阿司匹林带来如果已知出血风险类似或超过停用阿司匹林带来的心血管风险，只能建议停用阿司匹林。的心血管风险，只能建议停用阿司匹林。Page 28单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相对风险单用小剂量阿司匹林可造成术中出血量增加（相对风险1.5），但），但-受体阻滞剂治疗正在应用正在应用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的心受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的心律失常、高血压或有律失常、高血压或有ACC/AHA指南中建议的其指南中建议的其他适应证的患者进行外科手术时，应该继续应用他适应证的患者进行外科手术时，应该继续应用-受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（类类 证据级别证据级别 C）Page 29-受体阻滞剂治疗正在应用受体阻滞剂治疗正在应用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的他汀的治疗目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，应当继续服用他汀。（应当继续服用他汀。（类类 证据级别：证据级别：B）接受血管手术的患者无论有无临床危险因素，应接受血管手术的患者无论有无临床危险因素，应用他汀是合理的。（用他汀是合理的。（类类 证据级别：证据级别：B）Page 30他汀的治疗目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，应当继他汀的治疗目前正在服用他汀并且计划行非心脏手术的患者，应当继小结对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗需要外科医师、麻醉科医师、围手术期评估和治疗需要外科医师、麻醉科医师、责任护士和会诊医师之间的细心协作与沟通。责任护士和会诊医师之间的细心协作与沟通。进一步的心脏检查和治疗的适应证和非手术的情进一步的心脏检查和治疗的适应证和非手术的情形相同，但是时机依赖几个因素：包括非心脏手形相同，但是时机依赖几个因素：包括非心脏手术的紧急程度，患者特异性危险因素和手术方面术的紧急程度，患者特异性危险因素和手术方面的考虑。的考虑。Page 31小结对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和小结对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和无创和有创术前检查应当仅限于这些检查结果会无创和有创术前检查应当仅限于这些检查结果会明确影响患者的治疗。明确影响患者的治疗。Page 32无创和有创术前检查应当仅限于这些检查结果会明确影响患者的治疗无创和有创术前检查应当仅限于这些检查结果会明确影响患者的治疗提问与解答环节提问与解答环节Questions And Answers提提问问与解答与解答环节环节谢谢聆听谢谢聆听 学习学习就是就是为了达到一定目的而努力去干为了达到一定目的而努力去干,是是为一个目标去为一个目标去战胜各种困难的过程战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和这个过程会充满压力、痛苦和挫折挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢谢谢聆听聆听Learning Is To Achieve A C