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第十一章 头颈部肿瘤 复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 第十一章 头颈部肿瘤1第一节第一节 总论总论第一节 总论2头颈部肿瘤放射治疗前处理头颈部肿瘤放射治疗前处理病理诊断明确病理诊断明确了解病人精神状态，解除顾虑，增强信心了解病人精神状态，解除顾虑，增强信心饮食饮食 高蛋白、高维生素、低脂，多吃水果、蔬菜和高蛋白、高维生素、低脂，多吃水果、蔬菜和饮料，戒烟酒饮料，戒烟酒口腔处理口腔处理 拔除残根、充填龋齿拔除残根、充填龋齿处理急性炎症处理急性炎症 如副鼻窦炎、上颌窦开窗引流如副鼻窦炎、上颌窦开窗引流皮肤的保护皮肤的保护其他疾病如心肝肾其他疾病如心肝肾头颈部肿瘤放射治疗前处理病理诊断明确3头颈部肿瘤放射治疗中处理头颈部肿瘤放射治疗中处理每周检查病人，检查放射剂量每周检查病人，检查放射剂量观察肿瘤退缩情况观察肿瘤退缩情况观察放射反应，并给予处理观察放射反应，并给予处理放射治疗结束时做好小结，随访及注意事项放射治疗结束时做好小结，随访及注意事项注意口腔卫生注意口腔卫生照射野皮肤保护照射野皮肤保护头颈部肿瘤放射治疗中处理每周检查病人，检查放射剂量4头颈部肿瘤放射治疗后处理头颈部肿瘤放射治疗后处理随访时间：二年内每2-3月检查一次，二年后3-6月检查一次观察肿瘤情况观察放射反应情况，并给予处理根据情况，行CT、B超、X线检查及骨扫描等头颈部肿瘤放射治疗后处理随访时间：二年内每2-3月检查一次，5头颈部肿瘤综合治疗原则头颈部肿瘤综合治疗原则早期早期病人，单纯手术与单纯放射效果相似，根据具体情况选择放射或手术晚期晚期病人，单纯手术与单纯放射效果均差，采用综合治疗如术前或术后放射治疗，或手术、放射、化疗的综合治疗头颈部肿瘤综合治疗原则早期病人，单纯手术与单纯放射效果相似，6头颈部肿瘤综合治疗原则头颈部肿瘤综合治疗原则上颌窦癌上颌窦癌 术前放射+手术腮腺癌腮腺癌 手术+术后放射治疗晚期喉癌或下咽癌晚期喉癌或下咽癌 手术手术+放射放射+化疗化疗鼻腔筛窦癌鼻腔筛窦癌 放射+手术甲状腺癌甲状腺癌 手术为主，残留者放射鼻咽癌、扁桃体癌鼻咽癌、扁桃体癌 放射为主头颈部肿瘤综合治疗原则上颌窦癌 术前放射+手术7第二节第二节 鼻咽癌鼻咽癌第二节 鼻咽癌8概况概况发病率发病率：广东：男25/10万，女12/10万 上海：男5.1/10万,女2/10万死死亡亡率率:2.81%,第八位.男性3.11%,第七,女性2.34%,第九。人群分布人群分布:黄种人多见,白种人少见概况发病率：9 上海癌症发病率上海癌症发病率 每每 100,000人的年龄调正率人的年龄调正率脑瘤脑瘤 5.5鼻咽鼻咽5.5*食管食管 15肺肺 83.4乳腺乳腺 0.4胃胃 54.8肝肝 40胰腺胰腺 12大肠大肠25.1前列腺前列腺 9.3膀胱膀胱 12.5何杰金氏何杰金氏 0.6非何非何4.1白血病白血病 1.8胰腺胰腺 6.1 4.7 脑瘤脑瘤 2.1 鼻咽鼻咽 5.1 食管食管 37 肺肺 51.9 乳腺乳腺 31.7 胃胃 14.8 肝肝 9.4 胰腺胰腺 25.4 大肠大肠 3.5 子宫颈子宫颈 7.9 宫体宫体 9.9 卵巢卵巢 3.9 膀胱膀胱 0.4 何杰金氏何杰金氏 2.5 非何非何 1 白血病白血病 上海癌症发病率脑瘤 5.5 4.7 脑10病因病因EB病毒感染VCA-IgA 阳性率90%EA-IgA 阳性率95%环境与饮食镍含量高咸鱼OR 2.6-7.5遗传因素病因EB病毒感染11考试相关资料头颈部肿瘤课件12考试相关资料头颈部肿瘤课件13考试相关资料头颈部肿瘤课件14病理类型病理类型原位癌侵润癌：1）分分化化好好的的癌癌：(1).分化好的鳞癌;(2).分化好的腺癌.2）分分化化差差的的癌癌：(1).分化差的鳞癌;(2).分化差的腺癌.3）泡状核细胞癌泡状核细胞癌 4）未分化癌未分化癌 5）其其他他少少见见癌癌：如粘液表皮样癌、基底细胞癌、恶性混合瘤 其他恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、恶性肉芽肿、黑色素 瘤、胚 胎性横纹肌肉瘤、脊索瘤等病理类型原位癌15WHOWHO分型分型WHO WHO I I型型 分分化化好好的的和和中中等等分分化化的的角角化化性鳞状细胞癌，此型在高发区少见性鳞状细胞癌，此型在高发区少见WHO IIWHO II型型 分化差的癌分化差的癌WHO IIIWHO III型型 未分化癌或淋巴上皮癌未分化癌或淋巴上皮癌WHO分型WHO I型 分化好的和中等分化的角化性鳞状细16鼻咽癌的分期对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分 有利于治疗发方案的选择能较好地预测预后评价肿瘤防治效果时;作为主要的分层因素有利于各肿瘤中心的信息交换和比较鼻咽癌的分期对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分 179292分期分期T-原发肿瘤T1 局限于鼻咽腔内T2 局部侵润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯；T3 颈动脉鞘区肿瘤占据、颅底、翼突区、翼腭窝、单一前组或后组颅神经侵犯T4 前后组颅神经同时受侵、副鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦、直接侵润第一、二颈椎92分期T-原发肿瘤189292分期分期:N-:N-颈淋巴结颈淋巴结N0 未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7厘米92分期:N-颈淋巴结199292分期分期:M-:M-远处转移远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移92分期:M-远处转移209292分期分期I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M192分期21UICC4th/AJCC6th分期分期Tis 原位癌T1 肿瘤局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯鼻腔或口咽T2a 无咽旁间隙侵犯T2b 有咽旁间隙侵犯T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦T4 肿瘤侵犯下咽、颅内或/颅神经、颞下窝、眼眶、UICC4th/AJCC6th分期Tis 原位癌22UICC4th/AJCC6th分期分期NX 局部淋巴结不能评价 N0 无局部颈淋巴结转移 N1 单侧单侧颈淋巴结转移，或直径6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上锁骨上窝以上部位 N2 双侧双侧颈淋巴结转移，或直径6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上部位 N3 颈淋巴结转移 (a)直径6cm (b)锁骨上窝转移锁骨上窝转移注：中线淋巴结认为单侧淋巴结UICC4th/AJCC6th分期NX 局部淋巴结不能评23UICC4th/AJCC6th分期分期 MX 远处转移不能评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移UICC4th/AJCC6th分期24UICC4th/AJCC6th分期分期0 TisN0M0 I T1N0M0A T2aN0M0B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N0-2M0A T4N0-2M0 B 任何T N3 M0C 任何T，任何N，M1UICC4th/AJCC6th分期0 Tis25临床症状临床症状回缩性血涕耳鸣耳聋头痛鼻塞面麻复视临床症状回缩性血涕26体征体征颈淋巴结肿大鼻咽肿块颅神经麻痹体征颈淋巴结肿大27前组颅神经受累的临床表现前组颅神经受累的临床表现IIIIII 眶上裂眶上裂眼裂下垂，瞳孔扩大，向外斜射、上眼裂下垂，瞳孔扩大，向外斜射、上下内运动障碍下内运动障碍IV IV 眶上裂眶上裂眼球向下运动障碍眼球向下运动障碍 1 1支支 眶上裂眶上裂上睑、额部皮肤、前鼻腔、眼球粘膜上睑、额部皮肤、前鼻腔、眼球粘膜感觉减退或消失感觉减退或消失V V 2 2支支 园孔园孔 眶下、上唇皮肤、上颌齿龈粘膜感觉眶下、上唇皮肤、上颌齿龈粘膜感觉减退或消失减退或消失 3 3支支 卵园孔卵园孔下唇、颏部、耳前皮肤、舌前下唇、颏部、耳前皮肤、舌前2/32/3、下齿龈感觉减退或消失下齿龈感觉减退或消失VIVI 眶上裂眶上裂眼球向内斜视，向外看复视眼球向内斜视，向外看复视前组颅神经受累的临床表现III 眶上裂 眼裂下垂，瞳孔扩大28后组颅神经受累的临床表现后组颅神经受累的临床表现IX颈内静脉孔软腭弓下陷，舌后1/3感觉消失、吞咽障碍X颈内静脉孔声带麻痹、耳道、耳屏皮肤感觉障碍XI颈内静脉孔斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力XII舌下神经孔单侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧 后组颅神经受累的临床表现IX 颈内静脉孔软腭弓下陷，舌后29常见颅神经受损征候群常见颅神经受损征候群眶上裂征候群：眶上裂征候群：III、IV、V1颅神经麻痹，患侧眼球固定，微外突眶尖征候群：眶尖征候群：III、IV、V1+II颅神经麻痹：患侧眼外肌麻痹，眼球固定，视力下降垂体蝶窦征候群：垂体蝶窦征候群：II+III、IV、V1、VI颅神经麻痹，视力障碍，眼外肌麻痹岩蝶征候群：岩蝶征候群：III+VI、IV、V1.2、II颅神经麻痹，最早出现的是外展麻痹后颅窝受侵所致的颈静脉孔、舌下神经症状：后颅窝受侵所致的颈静脉孔、舌下神经症状：IX、X、XI、XII颅神经及交感神经麻痹 常见颅神经受损征候群30鼻咽癌的扩展途径鼻咽癌的扩展途径 向下：口咽、扁桃体、甚至喉咽 向前：鼻腔后部、筛窦、上颌窦 向上：蝶窦、垂体、视神经、颅内 向外：咽旁间隙、颞下窝 后外：咽旁间隙、茎突前后区，后组颅 神经侵犯 咽鼓管内耳、中耳鼻咽癌的扩展途径 向下：口咽、扁桃体、甚至喉咽31诊断诊断症状鼻咽镜检查颅神经检查颈淋巴结检查VCA-IgA病理检查诊断症状32鼻咽活检鼻咽活检间接鼻咽镜活检直接鼻咽镜活检鼻咽细针穿刺鼻腔盲目活检鼻咽活检33X X线诊断线诊断鼻咽侧位片：显示鼻咽腔、口咽、颈椎前软组织厚度、蝶窦、蝶鞍、筛窦颅底片：显示蝶骨大翼、卵园孔、棘孔、破裂孔、斜坡、岩骨尖、翼板等X线诊断34CTCT检查正常图像检查正常图像前壁鼻中隔、鼻甲后缘侧壁耳咽管，后外侧为咽隐窝，腭帆提肌、腭帆张肌、翼内肌、翼外肌后壁头长肌，后外侧为茎突肌群CT检查正常图像35咽旁间隙-腭帆肌群与翼内肌之间的脂肪间隙。咽旁间隙受压、变形、移位甚至消失颞下窝：长方形棱柱体，翼板的外侧，颧骨的内侧。前侧为上颌骨后外侧壁；内界为外翼板和卵园孔；后界为颞骨关节突；外界为颞下脊翼腭窝：是一个间隙，前缘是上颌窦的后壁，后缘是翼突的前壁，咽旁间隙-腭帆肌群与翼内肌之间的脂肪间隙。咽旁间隙受压、变36CTCT与与MRIMRI的应用的应用 鼻咽癌分期 评价放疗疗效及诊断复发 放射损伤CT与MRI的应用37治疗后治疗后MRI可鉴别放疗后改变与复发。MRI在诊断放疗后颞叶坏死优于CT治疗后38鉴别诊断鼻咽结核：病理活检确诊鼻咽增生性结节鼻咽增殖体鼻咽血管纤维瘤蝶鞍区肿瘤鼻咽或颅底脊索瘤：生长缓慢、转移少鼻咽恶性淋巴瘤鉴别诊断鼻咽结核：病理活检确诊39颈部淋巴结转移性癌原发肿瘤不明 颈淋巴结慢性炎颈淋巴结结核颈部良性肿瘤考试相关资料头颈部肿瘤课件40鼻咽癌的治疗 放射源的选择放射源的选择鼻咽原发灶：鼻咽原发灶：6060Co Co 线、加速器线、加速器4-6MVX4-6MVX线；线；颈淋巴结：颈淋巴结：6060Co Co 线、然后加电子线和线、然后加电子线和深部深部X X线。线。鼻咽癌的治疗放射源的选择41照射范围 鼻咽原发灶及颈部淋巴结鼻咽原发灶及颈部淋巴结鼻鼻咽咽原原发发灶灶：鼻鼻咽咽腔腔、鼻鼻腔腔后后1/31/3、口口咽咽上上1/21/2、第第1 1、2 2颈颈椎椎、咽咽旁旁间间隙隙、上上颌颌窦窦后后壁壁、后后组组筛筛窦窦、蝶蝶窦窦、蝶蝶骨骨大大翼翼、岩岩骨骨尖尖、枕枕骨斜坡、海绵窦、根据肿瘤范围合理设计骨斜坡、海绵窦、根据肿瘤范围合理设计颈淋巴结颈淋巴结：照射全颈：照射全颈照射范围鼻咽原发灶及颈部淋巴结42常 用 照 射 野耳前野耳前野面颈联合野面颈联合野耳后野耳后野鼻前野鼻前野颅底野颅底野额部野额部野颈部切线野颈部切线野X X线垂直野线垂直野常 用 照 射 野耳前野43考试相关资料头颈部肿瘤课件44考试相关资料头颈部肿瘤课件45考试相关资料头颈部肿瘤课件46考试相关资料头颈部肿瘤课件47考试相关资料头颈部肿瘤课件48考试相关资料头颈部肿瘤课件49照射剂量照射剂量根治量根治量 70Gy/7 70Gy/7周周预防量预防量 50Gy/5 50Gy/5周周常规放射，连续照射常规放射，连续照射照射剂量根治量 70Gy/7周50放射反应及后遗症放射反应及后遗症全身反应全身反应：乏力、恶心、呕吐、胃纳差、：乏力、恶心、呕吐、胃纳差、白血球下降等白血球下降等局部反应局部反应：皮肤、粘膜反应：皮肤、粘膜反应放射反应及后遗症51腮腺急性反应口腔、口咽粘膜反应：咽部疼痛、下咽痛、进食差，鼻咽、鼻腔、口咽粘膜充血、水肿、糜烂出血、白膜形成，放射性溃烂。可给大剂量维生素B、C皮肤反应：色素沉着、红斑、水泡、干性脱皮、湿性脱皮、毛细血管扩张外耳道反应或中耳炎鼻腔黏膜反应 眼黏膜反应腮腺急性反应52 放射治疗后遗症放射治疗后遗症口干 放射性中耳炎 放射性龋齿张口困难放射性皮肤损伤 放射治疗后遗症口干 53放射治疗后遗症放射性面、颌、颈部皮下水肿头颈部急性蜂窝织炎头颈部软组织纤维化放射性颌骨骨髓炎、骨坏死放射性颅神经损伤放射性脑脊髓损伤放射治疗后遗症放射性面、颌、颈部皮下水肿54放射反应及后遗症放射反应及后遗症放射性脑和脊髓损伤放射性脑和脊髓损伤 潜潜伏伏期期1818月月1111年年，二二程程放放疗疗后后为为1 1月月6 6年年发病可能与下列因素有关：发病可能与下列因素有关：1.1.脑脊髓组织直接受射线损伤脑脊髓组织直接受射线损伤2.2.脑脊髓血管放射性损伤脑脊髓血管放射性损伤3.3.机体对放射线产生变态反应机体对放射线产生变态反应放射反应及后遗症放射性脑和脊髓损伤 55放射反应及后遗症放射反应及后遗症放射性脑和脊髓损伤放射性脑和脊髓损伤 可可有有头头晕晕、记记忆忆力力下下降降、理理解解困困难难、迟迟钝钝、痴痴呆呆、定定向向障障碍碍、头头痛痛、呕呕吐吐、视视 障障碍碍等等CTCT或或MRIMRI检查示指状改变检查示指状改变脊脊髓髓：可可有有LhermittesLhermittes征征，一一侧侧或或双双下下肢肢麻麻木木，浅浅感感觉觉减减退退，由由下下而而上上发发展展，由由感觉障碍到运动障碍，高位截瘫感觉障碍到运动障碍，高位截瘫放射反应及后遗症放射性脑和脊髓损伤 56NPC 放射性脑病放射性脑病T2WI T1WI Gd+T1 T2WI 脑回状强化NPC 放射性脑病T2WI 57NPC 放射性脑病放射性脑病T2WT!WGd+NPC 放射性脑病T2WT!WGd+58NPC 放射性脑病放射性脑病NPC 放射性脑病59NPC放射性脑病放射性脑病FlairDW-IADCFANPC放射性脑病FlairDW-IADCFA60NPC 放射性脊髓炎放射性脊髓炎脊髓T2W为高信号女性，35岁，NPC放疗后6M，自觉四肢乏力NPC 放射性脊髓炎脊髓T2W为高信号女性，35岁，NPC放61考试相关资料头颈部肿瘤课件62考试相关资料头颈部肿瘤课件63考试相关资料头颈部肿瘤课件64考试相关资料头颈部肿瘤课件65考试相关资料头颈部肿瘤课件66考试相关资料头颈部肿瘤课件67治治 疗疗大量维生素，如维生素大量维生素，如维生素B6B6、维生素、维生素C C等等神经营养药如肌苷、脑复新等神经营养药如肌苷、脑复新等血管舒张剂如地巴唑等血管舒张剂如地巴唑等脱水剂和激素等脱水剂和激素等预防为主预防为主治 疗68外照射后鼻咽或颈部残余病灶的处理鼻鼻咽咽腔腔残残留留病病灶灶或或颅颅神神经经未未完完全全恢恢复复，缩缩野野加加量量6 610Gy10Gy；腔腔内内残残留留病病灶灶，后后 装放射治疗，装放射治疗，10Gy/10Gy/次次,1,12 2次次颈颈淋淋巴巴结结残残留留：2cm2cm以以上上，缩缩野野加加量量8 810Gy10Gy，1 12cm2cm,可可随随访访，3 36 6月月不不退退行行颈颈淋巴结清除术淋巴结清除术外照射后鼻咽或颈部残余病灶的处理鼻咽腔残留病灶或颅神经未完69鼻咽腔内后装放射治疗 适应征适应征局限于鼻咽腔内的局限于鼻咽腔内的T1T1和部分和部分T2T2病灶病灶足量外照射后鼻咽腔内残留足量外照射后鼻咽腔内残留鼻咽癌放射治疗后腔内复发鼻咽癌放射治疗后腔内复发鼻咽腔内后装放射治疗适应征70鼻咽腔内后装放射治疗 剂量剂量外照射外照射60Gy60Gy，加后装，加后装2 2次，次，10Gy/10Gy/次次足量外照射足量外照射70Gy70Gy，加后装，加后装1-31-3次，次，10-30Gy 10-30Gy 外照射外照射555560Gy60Gy；后装；后装2 2次，次，10Gy/10Gy/次次鼻咽腔内后装放射治疗剂量71 外照射+后装 外照射后残留 例数 22 42 外照射（Gy）55-65 70后装（Gy）15-30 15-45 局控率 89.7%70%5年生存率 86.3%69%张有望等1996CJROBP 外照射+后装 72 外照射组 外照射加后装组 P P 例数 57 57 57 57 照射剂量 66-72 56-62 66-72 56-62 后装剂量 8*3 8*3 5年局控率 81.9 94.4 0.05 81.9 94.4 0.05 87.6 91.2 0.05 张口困难发 64.9 24.6 0.05 64.9 24.6 0.05 生率(2cm,4cm4cmT3：原发肿瘤最大径4cm4cmT4：原发肿瘤侵犯临近结构侵犯临近结构，如翼肌、下颌 骨、硬腭、深部舌肌、喉临床分期T：原发肿瘤102局部淋巴结局部淋巴结Nx：局部淋巴结不能肯定N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cm局部淋巴结Nx：局部淋巴结不能肯定103远处转移远处转移Mx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移 远处转移104治疗原则治疗原则早早期期病病人人，放射治疗可以满意地控制肿瘤，与手术治疗的疗效相似，可以保留器官解剖结构的完整性晚晚期期病病人人，单纯手术与单纯放射治疗均不理想，采用综合治疗的方法，包括放射治疗和手术治疗、化疗等治疗原则早期病人，放射治疗可以满意地控制肿瘤，与手术治疗的疗105放射治疗放射治疗射线能量 60Co或6MVX线照射野 原发灶及颈部淋巴结体位 仰卧位剂量 预防照射50Gy，术前放射40-50Gy，单纯放射65-75Gy放射治疗射线能量 60Co或6MVX线106扁桃体癌扁桃体癌照射野设计应根据原发肿瘤的大小、邻近结构受侵范围、肿瘤的病理类型、颈淋巴结转移情况而定。照射野包括原发肿瘤、周围邻近结构和上颈淋巴结扁桃体癌照射野设计应根据原发肿瘤的大小、邻近结构受侵范围、肿107扁桃体癌扁桃体癌n照射野照射野上界 颧弓水平下界 喉切迹前界 超出病变前缘2cm后界 包括颈后淋巴结n照射照射40Gy后缩野，以避开脊髓，继续加量后缩野，以避开脊髓，继续加量至至70Gy，剂量比，剂量比1：1或或2：1扁桃体癌照射野108扁桃体癌扁桃体癌n单侧照射技术单侧照射技术对N0-1病变，原发病变及同侧颈部控制良好，对侧颈部出现复发的机会不到10%。病变侧两斜野交角照射技术，可以保护对侧腮腺。扁桃体癌单侧照射技术109扁桃体癌扁桃体癌n体腔管照射技术体腔管照射技术早期病变 T1N0，尤其是位于咽前柱、小的浅表性病变X线或电子线直接对准病变区照射扁桃体癌体腔管照射技术110扁桃体癌扁桃体癌n近距离照射技术近距离照射技术配合外照射应用，适用于：l早期病变l晚期病变累及舌根l复发病变扁桃体癌近距离照射技术111软腭癌软腭癌软腭癌常有局部外侵，手术切除范围大，局部修复和重建困难，常影响术后语音功能的恢复，以放放射射治治疗疗或放放射射治治疗疗与与手手术术的综合治疗的综合治疗为主。软腭癌软腭癌常有局部外侵，手术切除范围大，局部修复和重建困难112软腭癌软腭癌放射治疗技术包括外照射体腔管照射近距离照射包括组织间插植或敷贴软腭癌放射治疗技术包括113软腭癌软腭癌照射野为面颈联合野面颈联合野，包括软腭、扁桃体和上颈淋巴结剂量同扁桃体癌软腭癌照射野为面颈联合野，包括软腭、扁桃体和上颈淋巴结114软腭癌软腭癌高分化鳞癌高分化鳞癌上上颈颈无无转转移移淋淋巴巴结结：包括原发病变及上颈淋巴结引流区一一侧侧上上颈颈淋淋巴巴结结阳阳性性：同侧下颈及锁骨上应预防照射双双侧侧阳阳性性：双侧下颈及锁骨上应预防照射软腭癌高分化鳞癌115软腭癌软腭癌低分化鳞癌、低分化癌或未分化癌低分化鳞癌、低分化癌或未分化癌不不论论上上颈颈有有无无转转移移淋淋巴巴结结双侧中下颈及锁骨上区都要予预防照射软腭癌低分化鳞癌、低分化癌或未分化癌116软腭癌软腭癌腺上皮来源的分化程度较高的腺癌腺上皮来源的分化程度较高的腺癌以以软软腭腭、腭腭垂垂为为中中心心，包包绕绕部部分分周周围围结结构构软腭癌腺上皮来源的分化程度较高的腺癌117舌根癌舌根癌双侧野照射技术双侧野照射技术上界 颧弓水平下界 声门上区喉前界 包括咽峡及部分舌体后界 包括颈后淋巴结照射40Gy后缩野，以避开脊髓，继续加量至70Gy，剂量比1：1舌根癌双侧野照射技术118第四节第四节 下咽癌下咽癌下咽位于喉的后方及两侧，始于咽会厌皱襞，终于环状软骨下缘相当于第三到第六颈椎水平第四节 下咽癌下咽位于喉的后方及两侧，始于咽会厌皱襞，终于119解剖分区解剖分区梨梨状窝区状窝区上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨环后区环后区环状软骨后缘的区域，喉的后方，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝咽后壁区咽后壁区会厌溪的底部（相当于舌骨上缘水平）至环状软骨下缘之间的咽后壁解剖分区梨状窝区上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱120淋巴引流淋巴引流主要到颈内静脉淋巴结，少数可到颈后淋巴结。常见的转移部位为颈静脉二二腹腹肌肌淋淋巴巴结结和上上、中颈淋巴结中颈淋巴结，其次为颈后淋巴结和咽后淋巴结。环环后后区区、梨梨状状窝窝顶顶部部可到气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结咽后壁区咽后壁区 容易到咽后淋巴结淋巴引流主要到颈内静脉淋巴结，少数可到颈后淋巴结。常见的转移121病理病理95%以上是鳞癌鳞癌，分化较差，而环后区的肿瘤分化程度较高。其他包括腺癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等病理95%以上是鳞癌，分化较差，而环后区的肿瘤分化程度较高。122诊断诊断一般情况一般情况：病史、症状、查体下下咽咽和和喉喉的的镜镜检检：间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜、食管镜辅助检查辅助检查：颈侧位片下咽、喉正位体层片消化道造影胸部正侧位片腹部超声检查CT、MRI血常规、生化检查病理病理诊断一般情况：病史、症状、查体123临床分期临床分期T：原发肿瘤Tis：原位癌T1：肿瘤局限于下咽的一一个个解解剖剖部部位位，原发肿瘤最大径2cmT2：肿瘤侵犯一一个个以以上上解剖部位或邻近组织，肿瘤最大径2cm,4cm，不伴有半喉固定T3：肿瘤最大径4cm，或伴有半喉固定半喉固定T4：肿瘤侵犯临近结构侵犯临近结构，如甲状软骨/环状软骨、颈动脉、颈部软组织、椎前软组织、甲状腺、食管临床分期T：原发肿瘤124临床分期临床分期Nx：局部淋巴结不能肯定N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cm临床分期Nx：局部淋巴结不能肯定125临床分期临床分期Mx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期Mx：远处转移不能确定126治疗原则治疗原则最大程度提高肿瘤局部控制率，最大程度保留最大程度提高肿瘤局部控制率，最大程度保留器官功能器官功能早期早期病变单纯放射治疗晚期晚期综合治疗，手术、放射、化疗治疗原则最大程度提高肿瘤局部控制率，最大程度保留器官功能127放射治疗适应症放射治疗适应症T1、T2N0病变，尤其是外生性的肿瘤可以手术的T3、T4N0-1的患者作计划性的术前放疗手术切缘阳性、残留，广泛性淋巴结转移，淋巴结包膜外侵犯，周围神经受侵，应行术后放射治疗对3cm的淋巴结，质硬固定，或皮肤侵犯，术前放射治疗加手术放射治疗适应症T1、T2N0病变，尤其是外生性的肿瘤128放射治疗适应症放射治疗适应症不能手术的患者的姑息性放射治疗，少数患者肿瘤缩小明显可能手术切除手术后复发患者的姑息性放射治疗病理类型为低分化或未分化，应首选放射治疗放射治疗适应症不能手术的患者的姑息性放射治疗，少数患者肿瘤缩129放射治疗禁忌症放射治疗禁忌症肿瘤严重水肿、坏死和感染邻近气管、软组织或软骨广泛受侵颈部淋巴结大而固定，且有破溃明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状放射治疗禁忌症肿瘤严重水肿、坏死和感染130放射治疗技术放射治疗技术放射源 60Co或高能X线，辅以电子线照射野 主要采用两侧面颈野对穿照射加下颈锁骨上野垂直照射技术照射剂量 70Gy左右，预防照射50Gy放射治疗技术放射源 60Co或高能X线，辅以电子线131梨状窝癌照射野梨状窝癌照射野上界 颅底水平下界 充分包括肿瘤下界前界 颈部皮缘前1cm后界 颈椎棘突后缘或充分包括淋巴结梨状窝癌照射野上界 颅底水平132预后好的梨状窝癌预后好的梨状窝癌T1病变外生性T2病变梨状窝顶部未受侵声带活动正常无气道梗阻无固定的肿大淋巴结预后好的梨状窝癌T1病变133咽后壁区癌咽后壁区癌上界 颅底水平下界 食管入口前界 颈部皮缘前1cm后界 颈椎棘突后缘或充分包括淋巴结咽后壁区癌上界 颅底水平134环后区癌环后区癌上界 下颌角水平下界 食管入口2-3cm前界 颈部皮缘前1cm后界 颈椎棘突后缘或充分包括淋巴结环后区癌上界 下颌角水平135第五节第五节 喉喉 癌癌发病率以男性多见与吸烟吸烟有关癌前病变癌前病变有喉上皮增生症如角化、黏膜白斑、乳头状瘤、重度不典型增生等病理以鳞状细胞癌鳞状细胞癌为多见第五节 喉 癌发病率以男性多见136喉的解剖喉的解剖上界第4、5颈椎体之间，下界平第六颈椎体下缘上界：会厌舌面、会厌尖、杓会厌皱襞、杓状软骨区下界：环状软骨下缘前界：甲状软骨膜、甲状软骨前部、环甲膜、环状软骨弓外侧界：两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、甲状软骨的前半部、梨状窝内壁黏膜 喉的解剖上界第4、5颈椎体之间，下界平第六颈椎体下缘137喉的解剖喉的解剖声门上区声门上区：会厌上缘至喉室，包括会厌喉面、杓会厌壁、杓状软骨、室带及喉室声门区：声门区：包括声带、前联合及后联合，声带游离缘下4-5mm的区域 声声门门下下区区：声带下缘4-5mm至环状软骨下缘 喉的解剖声门上区：会厌上缘至喉室，包括会厌喉面、杓会厌壁、杓138喉的解剖喉的解剖139喉的淋巴引流喉的淋巴引流声门上区声门上区淋巴丰富淋巴丰富，引流到颈深上或颈深中淋巴结声门下区声门下区淋巴丰富淋巴丰富，引流到喉前、气管前、气管旁淋巴结，然后进入颈深下淋巴结，最后至锁骨上和上纵隔淋巴结声带声带基本无毛细淋巴管无毛细淋巴管，早期很少发生淋巴结转移喉的淋巴引流声门上区淋巴丰富，引流到颈深上或颈深中淋巴结140临床表现临床表现声嘶、咽部不适、喉异物感 喉鸣、呼吸困难 临床表现声嘶、咽部不适、喉异物感 141诊断诊断临床表现 症状 喉外形 淋巴结 喉摩擦音喉镜检查 间接喉镜 直接喉镜 纤维喉镜辅助检查 X片 CT MRI活检前进行病理诊断临床表现 症状 喉外形 淋巴结 喉摩擦音142临床分期临床分期声门上癌声门上癌T1：肿瘤局限于声门上一侧，声带活动正常声门上一侧，声带活动正常T2：肿瘤局限于声声门门上上一一个个以以上上临临近近结结构构、或声声带带受受侵侵，或病变超超出出声声门门上上如侵及舌根黏膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定T3：肿瘤限于喉喉内内，声声带带固固定定或侵侵犯犯以以下下的的任任何一个结构何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部T4：肿瘤侵及甲状软骨甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、颈部软组织、甲状腺，和甲状腺，和/或食管或食管 临床分期声门上癌143临床分期临床分期声带癌声带癌T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声声带带活动正常活动正常T1a：肿瘤局限于一侧声带T1b：肿瘤局限于两侧声带T2：肿瘤累及声声门门上上或或声声门门下下区区，声声带带活活动动正正常常或或受限受限T3：肿瘤局限于喉内喉内，声带固定声带固定T4：肿瘤侵及甲甲状状软软骨骨，和/或超超腔腔，如侵及气管、颈部软组织、甲状腺，和/或食管临床分期声带癌144临床分期临床分期声门下区癌声门下区癌T1：肿瘤局限于声门下区声门下区T2：肿瘤累及声带声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤局限于喉内喉内，声带固定声带固定T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨环状软骨或甲状软骨，和/或侵及气管、颈部软组织、和气管、颈部软组织、和/或食管或食管临床分期声门下区癌145淋巴结分期淋巴结分期N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cm淋巴结分期N0：无局部淋巴结转移146远处转移远处转移Mx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移 远处转移Mx：远处转移不能确定147临床分期临床分期I期 T1N0M0II期 T2N0M0 III期 T3N0M0 T1-3N1M0IV期 T4N0-1M0 T1-4N2-3M0 T1-4N0-3M1 临床分期I期 T1N0M0148治疗原则治疗原则喉癌的治疗，目标是不但要治愈肿瘤，而且要保不但要治愈肿瘤，而且要保留喉的功能，无严重并发症留喉的功能，无严重并发症 早期喉癌早期喉癌 放射与手术疗效相似，但放射可以保留发言及吞咽功能，放射治疗失败仍可采用挽救性手术IIIIII、IVIV期患者放射+手术放射治疗后复发可行手术挽救严重喉阻塞的患者有颈部淋巴结转移的患者，行颈部淋巴结清除术治疗原则喉癌的治疗，目标是不但要治愈肿瘤，而且要保留喉的功149手术治疗原则手术治疗原则III、IV期患者放射+手术放射治疗后复发可行手术挽救严重喉阻塞的患者有颈部淋巴结转移的患者，行颈部淋巴结清除术手术治疗原则III、IV期患者放射+手术150放射治疗原则放射治疗原则早期早期喉癌（I、II期）根治性放射治疗晚期晚期患者计划性术前放射治疗低分化或未分化癌低分化或未分化癌首选放射治疗晚期患者的姑息治疗放射治疗原则早期喉癌（I、II期）根治性放射治疗151术后放射治疗指征术后放射治疗指征切缘阳性、残留广泛淋巴结转移、或淋巴结包膜侵犯软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵术后放射治疗指征切缘阳性、残留152放射治疗相对禁忌症放射治疗相对禁忌症肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染肿瘤严重阻塞气道，明显呼吸困难放射治疗相对禁忌症肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿153化疗化疗诱导化疗+放疗方案 DDP+5FU化疗诱导化疗+放疗154放射治疗技术放射治疗技术射线能量射线能量声门癌 60Co或4MVX线声门上或声门下影响不大体位体位 仰卧位水平照射分割方式分割方式 2Gy/次放射治疗技术射线能量155声门癌声门癌照射野照射野上界甲状切迹或舌骨下界环状软骨下缘后界根据肿瘤的后界来定 前界颈前缘1cm剂量剂量 60-70Gy声门癌照射野156声门上区癌声门上区癌放射治疗适应症放射治疗适应症T1、T2N0T3-4N0-1 计划性术前放射治疗气道严重阻塞者应首选手术，然后放射治疗N2-3病变，以颈淋巴结清除术为主声门上区癌放射治疗适应症157照射野的设置照射野的设置上界 下颌骨下缘上1cm下界 环状软骨下缘前界 颈前缘后界 颈椎横突照射野的设置上界 下颌骨下缘上1cm158预后良好型预后良好型T1T2T3早期病变预后良好型T1159预后不良型预后不良型侵润性生长范围广泛的T3、T4病变声带固定或气道梗阻者预后不良型侵润性生长160急性放射并发症急性放射并发症声嘶咽下疼痛照射野内皮肤色素沉着急性放射并发症声嘶161晚期并发症晚期并发症喉水肿喉软骨炎喉软骨坏死晚期并发症喉水肿162第六节第六节 口腔癌口腔癌上下齿龈硬腭口底颊黏膜舌前2/3臼后三角第六节 口腔癌上下齿龈163发病因素发病因素口腔黏膜白斑长期异物刺激饮酒吸烟嚼摈榔发病因素口腔黏膜白斑164临床特点临床特点早期早期病变为无症状的表浅的结节，或较软、表浅的溃疡晚期晚期病变常侵犯深部结构如肌肉和骨，与周围器官粘连固定转移淋巴结多到颌下淋巴结、二腹肌淋巴结和上、中颈淋巴结，部分到对侧淋巴结病理 鳞癌鳞癌为主临床特点早期病变为无症状的表浅的结节，或较软、表浅的溃疡165临床分期临床分期Tis：原位癌T1：原发肿瘤最大径2cm2cmT2：原发肿瘤最大径2cm,4cm4cmT3：原发肿瘤最大径4cm4cmT4：原发肿瘤侵犯临近结构侵犯临近结构，如骨皮质、舌的深部肌肉、上颌窦和皮肤 临床分期Tis：原位癌166临床分期临床分期N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cm临床分期N0：无局部淋巴结转移167临床分期临床分期Mx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期Mx：远处转移不能确定168治疗原则治疗原则局限于口腔的肿瘤包括手术、放疗、激光以及以上几种方法的综合N0的患者可以单纯放射有颈淋巴结转移的患者可以手术加术后放射中晚期病变，以手术和放射治疗的综合治疗为妥 治疗原则局限于口腔的肿瘤包括手术、放疗、激光以及以上几种方法169口腔癌的放射治疗口腔癌的放射治疗放射源 60Co或6MVX线体位 仰卧位照射剂量 60-70Gy口腔癌的放射治疗放射源 60Co或6MVX线170唇癌唇癌放射源 深部X线或6-10MEV电子线照射野 应在肿瘤边缘外放至少1cm，一般不做颈淋巴结的预防照射剂量 70Gy，或外照射40Gy+近距离照射25-35Gy唇癌放射源 深部X线或6-10MEV电子线171舌舌 癌癌放射源4-6MVX线或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎体后缘；前界：避开下唇；下界：舌骨下缘剂量70Gy，或外照射40Gy-50Gy+近距离照射20-40Gy颈淋巴结 预防照射或颈淋巴结清除并发症味觉减退,口干,口腔粘膜糜烂或溃疡，偶有放射性脊髓炎，放射性龋齿，颌骨骨髓炎舌 癌放射源 4-6MVX线或60Co172口底癌口底癌放射源4-6MVX线或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎体后缘；前界：避开上下唇；下界：甲状软骨切迹剂量70Gy，或外照射40Gy-50Gy+近距离照射20-40Gy颈淋巴结 预防照射或颈淋巴结清除并发症口底粘膜溃疡口底癌放射源4-6MVX线或60Co173齿龈癌齿龈癌放射源4-6MVX线或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎体后缘；前界：避开下唇；下界：舌骨下缘剂量70Gy，或外照射40Gy-50Gy+近距离照射20-40Gy颈淋巴结 预防照射或颈淋巴结清除并发症颌骨放射性骨髓炎或骨坏死齿龈癌放射源4-6MVX线或60Co174颊黏膜癌颊黏膜癌T1 可考虑手术切除T2 首选放射治疗T34 手术治疗或手术加放射治疗颊黏膜癌T1 可考虑手术切除175颊黏膜癌颊黏膜癌放射源68MVX线或60Co照射野前野+侧野 上界：颧弓水平；后界:椎体1/2或后缘（臼后三角区病变）剂量70Gy，或外照射50Gy 56Gy+近距离照射2040Gy，或加口腔孔照射颈淋巴结一般不做预防照射，但T3、4或深部肌肉侵润需行颈部预防照射颊黏膜癌放射源68MVX线或60Co176硬腭癌硬腭癌照射野在早期病变应包括上颌窦下半部、全部硬腭和部分软腭单纯放射治疗剂量为7076Gy。淋巴结一般不处理主要并发症为硬腭穿孔硬腭癌照射野在早期病变应包括上颌窦下半部、全部硬腭和部分软腭177近距离治疗的适应症近距离治疗的适应症表浅的病灶局限病灶常与外照射结合近距离治疗的适应症表浅的病灶178第七节上颌窦癌第七节上颌窦癌上界 眼眶底部底壁 上齿槽和硬腭内侧壁 鼻腔外侧壁 颧骨及颊肌前壁 犬齿肌附着区后壁 翼腭窝及颞下窝第七节上颌窦癌上界 眼眶底部179病理病理鳞癌淋巴上皮癌腺癌未分化癌淋巴瘤骨肉瘤软骨肉瘤病理鳞癌180临床检查临床检查面部或颧部隆起眼球移位张口受限上齿龈肿胀临床检查面部或颧部隆起181辅助检查辅助检查X片 瓦考氏位 断层CTMRI病理 活检、穿刺辅助检查X片 瓦考氏位 断层182治疗治疗外科放射化疗治疗外科183治疗治疗早期 放射与手术疗效相似晚期 放射与手术、化疗的综合治疗治疗早期 放射与手术疗效相似184放射治疗前准备及放疗中处理放射治疗前准备及放疗中处理病理诊断明确病变范围清楚洁齿、填充龋齿、口腔卫生上颌窦冲洗眼部护理放射治疗前准备及放疗中处理病理诊断明确185放疗后处理放疗后处理慢性感染急性发作如：蜂窝织炎、泪囊炎、角膜溃疡、眼球炎、骨坏死咬肌及下颌关节纤维化食物进入窦腔上颌窦腔冲洗上颌窦腔冲洗练习张口练习张口放疗后处理慢性感染急性发作如：蜂窝织炎、泪囊炎、角膜溃疡、眼186综合治疗综合治疗T12及部分T3N0病例术前照射4060Gy，休息23周手术或外照射70Gy后怀疑肿瘤残留术后照射：术前外照射40Gy，手术后残留，加量照射3040Gy或术前未照射过，术后照射可达6070Gy综合治疗T12及部分T3N0病例187放射治疗放射治疗上颌窦位置偏心，容易出现高剂量与低剂量区多野照射楔形滤过板放射治疗上颌窦位置偏心，容易出现高剂量与低剂量区188术前放射治疗术前放射治疗照射野应大于手术切除范围上颌窦后壁剂量大于40Gy后壁有破坏，剂量达60Gy术前放射治疗照射野应大于手术切除范围189术后放射治疗术后放射治疗根据手术、病理情况而定重点照射肿瘤残留区域总量70Gy术后放射治疗根据手术、病理情况而定190单纯放射治疗单纯放射治疗根据肿瘤侵犯范围设计照射野根据肿瘤侵犯范围设计照射野肿瘤侵犯内上角，包括筛窦眼眶无破坏，上界平眼裂，眼眶破坏，包括眼眶内界包括同侧鼻腔下界包括硬腭及部分口腔外侧包括软组织，并开放后界鼻咽或后壁单纯放射治疗根据肿瘤侵犯范围设计照射野191单纯放射治疗单纯放射治疗多用一前野与侧野照射开始照射野要大，可以在40Gy后缩小照射野总剂量70Gy或以上注意眼球及延髓的剂量单纯放射治疗多用一前野与侧野照射192放射治疗并发症放射治疗并发症中枢神经系统损伤视神经损伤白内障、角膜损伤慢性鼻窦炎放射治疗并发症中枢神经系统损伤193谢谢谢谢谢谢194