静脉血栓栓塞的预防医生版课件

静脉血栓栓塞的预防医生版静脉血栓栓塞的预防医生版n英国国家健康与临床优化研究所(NICE)指南适用于接受手术的成年人,这些病人因手术需要在医院过夜,从而存在血栓形成风险。这些手术包括:n髋部手术或膝部手术n腹部手术n妇科手术(不包括剖腹产)n脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏收手术、膀胱手术n动静脉手术22024/7/1英国国家健康与临床优化研究所(NICE)指南适用于接受手术的n降低血栓形成风险nn降低血栓形成主要有两种方式:n使用抑制腿部静脉血管血液聚集的装置n使用降低血栓形成的药物nn住院期间,您的医护人员应确保您可不能脱水,脱水不利于降低血栓形成风险。nn英国国家健康与临床优化研究所临床指南46532024/7/1降低血栓形成风险32023/8/12n抑止腿部静脉血管血栓的形成n能够使用抑止血栓形成的装置,该装置能够促进血流从而降低风险。依照手术的不同,能够使用压力袜或充气加压装置或者两者联合使用。住院期间,您应近估计长时间使用弹力袜和器械。n压力袜n压力袜是专门为降低血栓形成所设计的绷紧袜。该压力袜挤压您的足部、小腿和大腿,从而加快血流速度。n假如您正在接受手术,您能够在住院的第一天开始使用压力袜。您的医护人员应该向您演示如何正确使用压力袜。n在恢复到正常的活动状态之前,应尽估计长时间使用压力袜,这一点特别重要。n充气压力装置(包括足底泵)n该装置包裹您的腿部(有时包括脚部),每隔一段时间,有规律的自动充气。充气时,向腿部施压,从而促进血液流动。n降低血栓形成的药物n依照您的风险级别及手术类型,您的医护人员也许会在住院期间向您提供降低血栓形成的药物。n您也许会使用一种肝素或者戊糖化合物(fondaparinux)。这两种药都是抗凝剂,它们能够阻止血液凝块。42024/7/1抑止腿部静脉血管血栓的形成42023/8/1252024/7/1n静脉血栓栓塞(VTE):在静脉形成的血液凝块(血栓),它估计会从其形成位置脱落而导致血管栓塞n深静脉血栓(DVT):形成于双腿深静脉的血栓n肺栓塞(PE):脱落的血栓进入肺脏血管52023/8/12静脉血栓栓塞(VTE):在静脉形成的血液62024/7/1住院手术患者的VTE风险控制n对每位患者进行静脉血栓栓塞(VTE)危险因素评估(VTE,请参看表1)n建议患者在择期手术前4周停止联合服用避孕药。n告知患者:在术前或术后四周内三小时以上的持续旅程而缺乏活动估计会增加VTE的风险。n术前以口头及书面的方式告知患者:VTE风险预防措施的效果(器械及药物)n出院医嘱中包含以口头及书面的方式告知患者:深静脉血栓和肺栓塞的体征和症状在家如何正确采纳预防措施采取不恰当预防措施的并发症62023/8/12住院手术患者的VTE风险控制对每位患者进72024/7/1VTE危险因素评估n表1与患者相关的VTE危险因素癌症活动期或癌症治疗期间副蛋白血症心力衰竭或呼吸衰竭阵发性睡眠性血红蛋白尿症急诊内科疾病VTE个人史或者家族史年龄超过60岁近期心肌梗塞或中风病史抗磷脂综合症怀孕或产褥期白塞病重症感染留置中心静脉导管口服避孕药或激素替代疗法术前或术后4周内3小时以上持续旅行静脉炎症导致静脉肿胀缺乏活动(例如瘫痪或肢体石膏制动)遗传性血栓形成倾向,例如:炎性肠病(例如克隆病或溃结)高凝血因子(如VIII因子)骨髓增生性疾病高同型半胱氨酸血症肾病综合症低活化蛋白C抵抗(例如凝血因子V肥胖(体重指数30kg/m2)Leiden)蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶缺陷凝血酶原2021A基因突变72023/8/12VTE危险因素评估表1与患者相关的V82024/7/1存在VTE风险的手术n髋部手术或膝部手术n腹部手术n妇科手术(不包括剖腹产)n脑外科手术、脊柱外科手术、心脏手术、肺部手术、肾脏手术、膀胱手术n动静脉手术82023/8/12存在VTE风险的手术髋部手术或膝部手术92024/7/1VTE预防措施n物理预防n药物预防n其它措施92023/8/12VTE预防措施物理预防102024/7/1物理预防-梯度压力/抗栓袜n若无禁忌症(如经确认的外周血管病变或糖尿病神经病变),则自手术患者收治入院时即向其提供腿长型梯度压力/抗栓袜。若腿长型袜不合适(不适合患者或患者依从性差),可选用膝长型替代。n袜子的压力模式应该和Sigel的压力模式一致,大约是:踝部18mmHg小腿中部14mmHg大腿上部8mmHgn应由受过专门培训的工作人员向患者演示如何正确使用压力袜,指导他们正确使用并在需要时提供帮助。n鼓舞患者自入院时即使用压力袜直至恢复到正常运动水平常,并告知患者如此能够降低静脉血栓栓塞的风险。n患者住院期间,也能够选用间歇式充气压力泵或足底脉冲装置来替代梯度压力袜,或者与压力袜联合使用。这些装置应该尽估计长时间使用。102023/8/12物理预防-梯度压力/抗栓袜若无禁忌症112024/7/1TED压力模式大腿中部小腿大腿上部膝盖脚踝112023/8/12TED压力模式大腿中部小腿大腿上部膝盖122024/7/1TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式122023/8/12TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式132024/7/1药物预防n关于存在静脉血栓栓塞危险因素(见表1)以及行整形外科手术的患者,除了物理预防外,还应使用低分子肝素(LMWH),亦可在许可的习惯症范围内使用fondaparinux。n充分考虑停止术前已在使用的抗凝或抗血小板治疗的利弊。n若为最大限度降低血肿而采纳局部麻醉,则应认真计划预防性用药的时间。132023/8/12药物预防关于存在静脉血栓栓塞危险因素(142024/7/1其它措施n确保患者住院期间不出现脱水n假如估计的话,应考虑使用局部麻醉,因为与全身麻醉相比能够降低VTE的风险n假如患者当前或近期(1个月内)患有静脉血栓栓塞同时禁忌使用抗凝治疗,应考虑使用下腔静脉滤器n鼓舞患者术后尽早活动,假如患者无法活动,应为其安排腿部活动142023/8/12其它措施确保患者住院期间不出现脱水152024/7/1针对不同手术采取相应的预防措施无与患者相关的危险因素一个或多个与患者相关的危险因素髋关节置换术物理预防低分子肝素/fondaparinux物理预防低分子肝素/fondaparinux接着使用低分子肝素/fondaparinux4周髋部骨折复位术物理预防低分子肝素/fondaparinux接着使用低分子肝素/fondaparinux4周物理预防低分子肝素/fondaparinux接着使用低分子肝素/fondaparinux4周其它整形外科手术物理预防低分子肝素/fondaparinux物理预防低分子肝素/fondaparinux心脏手术物理预防物理预防低分子肝素(若未应用其他抗凝措施)普通外科手术物理预防物理预防低分子肝素/fondaparinux152023/8/12针对不同手术采取相应的预防措施无与患162024/7/1针对不同手术采取相应的预防措施(续)无与患者相关的危险因素一个或多个与患者相关的危险因素妇产科手术(不包括剖腹产)物理预防物理预防低分子肝素神经外科手术(包括脊柱外科)物理预防物理预防低分子肝素(禁忌症为颅脑开放性外伤或脊柱血管畸形,且尚处危险期)胸外科手术物理预防物理预防低分子肝素泌尿外科手术物理预防物理预防低分子肝素血管外科手术物理预防物理预防低分子肝素物理预防:使用梯度压力袜、间歇性充气压力泵或足底脉冲装置162023/8/12针对不同手术采取相应的预防措施(续)无172024/7/1措施实施要点n应对患者进行静脉血栓栓塞危险因素评估(见表1)n医护人员应在术前以书面及口头的方式告知患者静脉血栓栓塞的风险及预防措施的有效性。n若无禁忌症(如差不多确认的外周血管病变或糖尿病神经病变),手术患者自入院时起即应给与腿长型梯度压力/抗血栓袜预防。假如个别病人不适合使用腿长型袜子或依从性较差,则能够改用膝长型袜子。n袜子的压力模式应该和Sigel的压力模式一致,大约是踝部18mmHg、小腿中14mmHg、大腿上部8mmHg。n应由受过专门培训的工作人员向患者演示如何正确穿袜子,指导他们正确使用并在需要时提供帮助。172023/8/12措施实施要点应对患者进行静脉血栓栓塞危182024/7/1措施实施要点(续)n手术患者住院期间,除了梯度压力/抗栓袜外,还能够使用间歇性充气压力泵或足底脉冲装置。n关于存在VTE危险因素(见表1)以及整形手术的患者,除了物理预防外,还应使用低分子肝素(LMWH),也可在许可的习惯症范围内使用fondaparinux。n髋部骨折术后,应持续使用低分子肝素或fondaparinux4周。n与全身麻醉相比,局部麻醉能够降低VTE的风险。除了其它计划好的血栓预防方法外,还应从患者的具体情况、所行手术以及个人偏好等方面考虑局部麻醉是否适用。n医疗人员应该鼓舞患者术后尽早活动。182023/8/12措施实施要点(续)手术患者住院期间,除192024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险择期整形外科(脊柱手术归为神经外科手术)n接受择期整形外科手术的患者必须给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。n接受髋关节置换手术的患者,假如其具有一个或者多个VTE的危险因子(参见表1),那么应在术后给与LMWH或者fondaparinux治疗4周。192023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险202024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险髋关节骨折n接受髋关节骨折手术的患者应给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。n术后LMWH或者fondaparinux的治疗应维持4周。202023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险212024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险普通外科n接受普通外科手术的患者应给与物理预防措施。n假如接受髋关节置换术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素(参见表1),则应给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。212023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险222024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险妇科手术(除外剖腹产)n接受妇科手术的患者应给与物理预防措施。n假如接受妇科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素(参见表1),则应给与物理预防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一种。222023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险232024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险心脏外科n接受心脏外科手术的患者应给与物理预防措施。n假如接受心脏外科手术的患者未接受抗凝治疗同时具有一个或者多个VTE危险因素(参见表1),则应给与机械预防措施和LMWH。232023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险242024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险胸外科n接受胸外科手术的患者应给与物理预防措施。n假如接受胸外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素(参见表1),则应给与物理预防措施以及LMWH。242023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险252024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险泌尿外科n接受泌尿外科手术的患者应给与器械机械预防措施。n假如接受泌尿外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素(参见表1),则应给与物理预防措施以及LMWH。252023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险262024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险神经外科(包括脊柱外科)n接受神经外科手术的患者应给与物理预防措施。n假如接受神经外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素(参见表1),则应给与物理预防措施以及LMWH。n假如患者存在脑血管破裂或者脊柱血管畸形(例如大脑动脉瘤),则在这些病变愈合之前,禁止采纳药物预防措施。262023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险272024/7/1依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险血管外科n接受血管外科手术的患者应给与物理预防措施。n假如接受血管外科手术的患者具有一个或者多个VTE的危险因素(参见表1),则应给与物理预防措施以及LMWH。272023/8/12依照手术类型降低静脉血栓栓塞的发生风险全髋关节置换和深静脉血栓TheJournalofBone&JointSurgery(British)英国骨关节外科杂志n题目全髋置换术与深静脉血栓n研究类型尸检研究n研究地点法国Chirurgicale诊所nSPO#H-3897282024/7/1全髋关节置换和深静脉血栓TheJournalof全髋关节置换和深静脉血栓TheJournalofBone&JointSurgery(British)英国骨关节外科杂志n摘要连续性对745名全髋置换的患者术后12到15天进行双侧静脉造影,所用的患者都预防性使用肝素。所有患者中,81人(10、8%)新发深静脉血栓:23人(3%)为远端深静脉血栓,44人(5、9%)为近端深静脉血栓,5人(0、7%)既有远端血栓,又有近端血栓,还有9人血栓由小腿到大腿广泛分布。和过去的报道相比较,肝素明显能够降低远端的和对侧肢体的血栓,然而无法减少近端静脉血栓的发生。n有一项尸体研究通过模拟后路和前路髋关节置换手术,检查股静脉在手术中的状态。结果发现每次大腿位置的股静脉都会弯曲或者打折,尤其是制备股骨的时候。近端血栓形成的一个重要原因是局部的损伤;而术中操作尽量认真,减少股静脉的损伤能够减少近端血栓的发生292024/7/1全髋关节置换和深静脉血栓TheJournalofBon术后静脉造影是全髋置换术后检测深静脉血栓的一个能够接受的标准方法。我们连续对745名患者进行静脉造影有效的预防深静脉血栓,同时和普通模式的静脉造影作对比。我们还对那些髋关节成形术中股静脉受到损伤的患者进行尸检。n一些对比研究中阐述了普通模式的静脉造影。在这些报告里,深静脉血栓总的发生率为48到69,近端深静脉血栓发生率为19到53。西欧和北美公认的深静脉血栓总的发生率为40%到60%,近端深静脉血栓发生率为20。据报道,75的尸检发现的致命的肺栓塞的原因为近端深静脉血栓。因此必须提出更有效的预防方法。n两个大样本研究阐述了术后静脉造影。Starnatakis等重点描述股静脉血栓。尽管Starnatakis等报道深静脉血栓总的发生率为50%,而NilliusandNylander报道深静脉血栓总的发生率为58%,然而他们的结论都指出全髋关节置换术后有两种血栓。第一,不管做什么样的外科处理,患肢和对侧肢体的术后血栓发生率是相同的,同时和血液郁滞、高凝状态有关。第二,有一种近端血栓是由于髋关节手术时股静脉壁损伤造成的。Stamatakis等人和Johnson等人做的两项术中静脉造影显示,在全髋关节置换术中有几个时期股静脉明显扭曲。我们用我们的静脉造影和尸检结果同这些报道做了比较。302024/7/1术后静脉造影是全髋置换术后检测深静脉血栓的一个能够接受的标准n材料和方法n放射学研究:连续性对745名全髋置换的患者术后12到15天进行双侧静脉造影,因此的患者都接受有效的预防深静脉血栓的治疗:调整剂量的未分馏肝素钠,依诺肝素,或低分子肝素钠。所有患者签署知情同意。所有患者中,81人新发深静脉血栓。本文主要以此81名患者为基础。n术后静脉造影的方法是依照RabinovandPaulin提出的技术实施的。一旦在深静脉中发现恒定的充盈缺损就诊断为血栓,膝盖后或更高位置的血栓诊断为近端深静脉血栓,在小腿静脉的血栓诊断为远端深静脉血栓。深静脉系统中某段不显影的表现被标记为新发深静脉血栓。静脉壁不规则,静脉瓣缺失,还有狭窄区域考虑为陈旧血栓复通或尚未复通。312024/7/1材料和方法312023/8/12n尸体研究:5具新鲜尸体(10个髋关节)。将尸体摆成仰卧位,在大腿近端沿股血管走向切开,完全暴露股血管。然后,一个髋关节使用后路髋关节置换手术,另外一个髋关节使用前路髋关节置换手术。n后路髋关节置换术:将尸体侧卧放置,使髋关节后脱位,同时切开股骨颈后,从新将尸体放成仰卧位,臀部下加高。然后,让大腿位于全髋关节置换术估计用到的体位,检查股血管的情况。首先,内旋90110度;然后,在这个基础上不同程度的内收或屈曲髋关节,模拟制备髋臼和股骨干。n前路髋关节置换术:将尸体仰卧放置,使髋关节前脱位,同时切开股骨颈,然后模拟手术需要的体位同时检查股血管。首先,向后回缩以暴露髋臼;然后,使髋关节屈曲,内收,和侧旋;最后,再调整到准备股骨干时需要的姿势。322024/7/1尸体研究:5具新鲜尸体(10个髋关节)。将尸体摆成仰卧位,在n结果n深静脉血栓的分布:依照Stamatakis等人的读片方法,745名患者中,81人通过静脉造影证实有新发深静脉血栓。这81人中,23人(占全部病人的3%)为远端血栓,58人(7、8%)为近端血栓。在后面的一组中,44人仅股静脉中存在血栓,5人伴有不连续的近端血栓和远端血栓,同时血栓是独立发生的,9人血栓由小腿静脉一直到股静脉广泛分布。n41人的深静脉血栓发生在右侧,40人发生在左侧。9人非手术下肢出现深静脉血栓,其中5人为独立的非手术下肢深静脉血栓(2人为近端血栓,3人为远端血栓),另外4人为双侧深静脉血栓,其中3人手术侧下肢发生广泛血栓。20人有陈旧血栓的影像学改变;8人伴有髂静脉和髂外静脉的慢性梗阻,8人中2人合并新发的深静脉血栓。n44例单发的近端深静脉血栓的位置被确定:2例髂外静脉的血栓来源于近端股静脉,19例血栓发生于小转子水平的股静脉,18例血栓发生于浅表股静脉,4例发生于收肌腱裂孔上方水平的静脉,同时有一例独立发生于腘静脉。332024/7/1结果332023/8/12n尸体研究:在因此的尸体中,股静脉都是较柔软的管道,股骨颈切除后,股静脉相关于缩短的大腿来说就过长了,股静脉或者越过股动脉的静脉分支容易发生打折现象。血栓的精确位置比较多变,然而大多是集中在大腿近端1/3处。当髋关节位于一定的位置的时候就会引起股静脉的打折现象。n后路手术中,当髋关节保持延伸状态,即使内旋90度,甚至100度到110度都可不能引起股静脉的打折。然而,当大腿内收或者屈曲时,股静脉的末端会明显打折。当髋关节和大腿延伸时,股静脉的打折现象就会消失。前路手术中,当股骨颈被切除,内收屈曲髋关节会引起股静脉的打折现象。当这些强迫体位放松的时候,打折现象会减轻,当髋关节位于解剖位置时,打折现象就会消失。我们没有评估thetranstrochantericlateralorCharnleyapproach,因为股静脉的打折现象明显与大腿的姿势有关系。n342024/7/1尸体研究:在因此的尸体中,股静脉都是较柔软的管道,股骨颈切除感谢您的聆听！感谢您的聆听！