老年慢性肾功能不全演示课件

老年慢性肾功能不全老年慢性肾功能不全1 1老年慢性肾功能不全1思考题思考题1 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？2 慢性肾功能不全的临床表现？3 慢性肾功能不全的治疗？血透的适应症、禁忌症？4 慢性肾功能不全的饮食治疗？2思考题1 慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？2老年慢性肾功能不全的特点Chronic renal failure is much more common in the elderly than in younger persons.Although the causes are myriad,some chronic illnesses common in the elderly can cause or predispose the elderly to chronic renal failure.3老年慢性肾功能不全的特点Chronic renal fail概概述述各种原因造成的慢性、进行性、肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等。呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症，预后不良。按肾功能损害程度，有不同分期标准，目前多主张分四期。4概述各种原因造成的慢性、进行性、肾实质损害，致使肾脏不能维持尿毒症分期分期内生肌酐清除率血肌酐mg/dl临床症状1肾功能代偿期50%80%2(133177)无2氮质血症期20%50%25(186442)轻度贫血、夜尿多3肾功能衰竭期10%20%58.0(451707)轻度代酸，Ca、P异常，明显消化道症状及贫血。4终末期（尿毒症期）8(707)各种尿毒症症状：明显贫血、恶心呕吐、神经系统症状、水盐酸碱平衡紊乱。5尿毒症分期分期内生肌酐清除率血肌酐mg/dl临床症状1肾功能K/DOQI分期6K/DOQI分期6病因病因 1 肾小球病变：慢性肾小球肾炎（如系膜增生性肾肾炎炎、膜性肾病、灶性节段性肾小球硬化、膜性毛细血管性肾小球肾炎等）。原发性IgA肾病等。2 肾小管 间质病变引起：慢性肾盂肾炎，慢性肾小管间质性肾炎。3 肾血管性疾病：肾小动脉硬化症，恶性高血压，肾动脉狭窄，肾静脉血栓形成等。7病因 1 肾小球病变：慢性肾小球肾炎（如系膜增生性肾炎、膜性病病因因4 尿路梗阻性病变引起：如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、输尿管狭窄、肾静脉血栓形成等。5 自身免疫性疾病与结缔组织疾病引起：如系统性红斑狼疮性肾炎、原发性系统性血管炎致肾脏损害、过敏性紫癜性肾炎、肺出血-肾炎综合症、干燥综合症性肾损害等。6 感染性肾损害:如肾结核、败血症性肾损害。8病因8病因病因7 代谢性疾病引起：如糖尿病、高尿酸性肾病、肾淀粉样变等。8 血液病引起：如MM、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症等。9 肝脏病引起：如乙肝相关性肾炎、肝肾综合症等。10 肾囊肿与肿瘤引起：如多囊肾、肾癌等。11 先天性、遗传性肾脏病12 其他：如放射性肾病。9病因9病因的小结病因的小结疾病肾小球疾病高血压糖尿病尿路梗阻肾动脉硬化药物部位肾前、肾、肾后10病因的小结疾病10发病机理发病机理一 肾脏疾病慢性进展的机制：1 蛋白饮食2 高磷饮食3 高代谢4 高血压5 脂代谢紊乱6 其他：激素、生长激素可能参与疾病进展。二 氮质代谢产物毒性作用三 矫枉失衡学说11发病机理一 肾脏疾病慢性进展的机制：11慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说 矫矫枉枉失失衡衡学学说说认认为为，慢慢性性肾肾功功能能不不全全、肾肾功功能能衰衰竭竭患患者者的的残残存存肾肾单单位位对对体体内内许许多多代代谢谢物物质质的的排排泄泄进进行行了了重重要要的的代代偿偿性性调调节节；同同时时，机机体体动动员员许许多多因因素素参参与与此此项项调调节节，以以期期在在某某一一方方面面达达到到新新的的平平衡衡。然然而而这这种种调调节节会会给给其其他他某某些些方方面面带带来来不不平平衡衡。支支持持矫矫枉枉失失衡衡学学说说常常以以磷磷酸酸盐盐控控制制系系统统为为例例进进行行阐阐述述。慢慢性性肾肾功功能能不不全全患患者者的的健健存存肾肾单单位位减减少少，肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降，尿尿磷磷排排泄泄减减少少，血血磷磷随随之之增增高高。血血磷磷升升高高使使血血清清游游离离钙钙减减少少，刺刺激激甲甲状状旁旁腺腺分分泌泌甲甲状状旁旁腺腺激激素素（P PT TH H）。甲甲状状旁旁腺腺激激素素作作用用于于肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞，使使尿尿磷磷排排泄泄量量增增加加，血血磷磷与与血血钙钙相相继继恢恢复复正正常常。肾肾衰衰发发展展过过程程中中，血血磷磷会会再再度度升升高高。然然而而血血中中甲甲状状旁旁腺腺激激素素呈呈现现持持续续增增高高，仍仍难难以以纠纠正正高高磷磷血血症症；如如此此周周而而复复始始，终终于于出出现现继继发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进。甲甲状状旁旁腺腺激激素素浓浓度度明明显显增增高高，可可引引起起一一系系列列尿尿毒毒症症症症状状，因因而而公公认认甲甲状状旁旁腺腺激激素素是是导导致致尿尿毒毒症症的的主主要要毒毒性性物物质质。12慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说 矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全临床表现水电解质酸碱平衡紊乱有毒物质蓄积内分泌紊乱（活性D3、EPO、肾素-血管紧张素、PTH等）13临床表现水电解质酸碱平衡紊乱13临床表现临床表现一 各种代谢障碍1 水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。2 钠代谢：摄入过多，出现浮肿。3 钾代谢：4 Ca、P代谢障碍：5 酸中毒6 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍7 免疫功能障碍14临床表现一 各种代谢障碍14临床表现临床表现二 各系统症状1 胃肠系统：恶心呕吐为首发症状，引起水盐酸碱平衡紊乱。晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。原因：尿素分解增加，由细菌分解成氨刺激粘膜引起。15临床表现二 各系统症状15临临床床表表现现2 精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆力减退、睡眠障碍，进而淡漠、言语减少、意识障碍、无意识四肢活动等。重症：谵妄、幻觉、昏迷等。肌痉挛、手足抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症，10%病人肢体发麻灼烧感。16临床表现2 精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆力减退、睡眠临床表现临床表现3 血液系统：多数病人出现贫血。贫血原因:（1）肾脏产生红细胞生成素减少。（2）血液中存在抑制红细胞生成的物质。（3）铁和叶酸缺乏，营养不良。（4）失血过多，如消化道出血。（5）继发感染。（6）铅中毒。（7）各种原因造成红细胞破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数目减少，出血时间延长。17临床表现3 血液系统：多数病人出现贫血。17临床表现临床表现4 4 心血管系统心血管系统（1 1）高高血血压压：原原因因：水水钠钠储储留留，体体液液总总量量增增加加，心心排排出出量量增增加加，继继而而外外周周阻阻力力增增加加；肾肾素素分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。（2 2）心心包包炎炎：50%50%发发生生。刚刚开开始始透透析析出出现现的的，叫叫尿尿毒毒性性心心包包炎炎；透透析析治治疗疗中中发发生生叫叫透透析析相相关关心心包包炎炎。包包括括：代代谢谢异异常常，废废物物、毒毒物物、尿尿酸酸、中中分分子子物物质质沉沉积积，容容量量负负荷荷过过度度，感感染染，抗抗体体形成，肝素应用。形成，肝素应用。（3 3）心心肌肌病病：晚晚期期出出现现。出出现现心心律律失失常常、心心衰等衰等（4 4）冠心病）冠心病18临床表现4 心血管系统18临床表现临床表现5 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 肿。6 骨骼肌肉：严重的肌无力，也有骨折，关节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。7 其他：皮肤溃疡、瘙痒。因免疫力低下、营养不良易患感染。19临床表现5 呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水 肿。19诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断确定慢性肾衰诊断后，还应明确：确定慢性肾衰诊断后，还应明确：一一 慢性肾功能衰竭的病因：慢性肾功能衰竭的病因：二二 引起肾功能恶化的诱因引起肾功能恶化的诱因：1 1 感染：最常见诱因。感染：最常见诱因。2 2 水盐代谢紊乱：加剧肾衰。水盐代谢紊乱：加剧肾衰。3 3 蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。4 4 肾毒性药物使用：肾毒性药物使用：5 5 严严重重高高血血压压：降降压压不不宜宜过过快快、过过低低，以以防防肾肾小小球球滤滤过过率突然减少而加重尿毒症。率突然减少而加重尿毒症。6 6 尿路梗阻：及早作尿路梗阻：及早作B B超，及时处理以免加重肾损害。超，及时处理以免加重肾损害。7 7 充血性心衰和心包填塞。充血性心衰和心包填塞。三三 肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。20诊断和鉴别诊断确定慢性肾衰诊断后，还应明确：20临床经验老年人起病隐匿，症状不典型消化道症状为首发严重的高钾，酸中毒老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰竭治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡21临床经验老年人起病隐匿，症状不典型消化道症状为首发严重的治疗治疗一 饮食二 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、钙阻滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰，有肾脏保护作用。22治疗一 饮食22治疗治疗三 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失水补液，但不宜过快，补液后尿量少可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍无反应的，应尽早透析。四 控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒性药物。23治疗三 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失水补液，但不宜过快治疗治疗五 对症处理1 恶心呕吐:2 高血压3 心衰和心律失常4 贫血和出血：促红素，补充铁剂、叶酸，严重输新鲜血。5 神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱，可以减轻症状；抽搐用镇静药。6 骨病：P45.5mg/dl,Ca:补充活性维生素D，指征：P已控制，Ca仍低，继发甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。24治疗24治疗治疗六 中药25治疗六 中药25七 透析疗法血血液液透透析析，腹腹膜膜透透析析血血透透指指征征（适适应应症症）：1 1 C Cc cr r5 5 1 10 0m ml l/m mi in n开开始始透透析析，糖糖尿尿病病患患者者可可提提早早至至1 15 5m ml l/m mi in n。2 2 出出现现水水储储留留、严严重重的的电电解解质质紊紊乱乱、心心力力衰衰竭竭或或尿尿毒毒症症性性心心包包炎炎。3 3 难难以以控控制制的的高高磷磷血血症症，X X线线发发现现软软组组织织钙钙化化。血血透透禁禁忌忌症症：1 1 休休克克或或低低血血压压。2 2 严严重重出出血血。3 3 严严重重心心脑脑并并发发症症，如如心心脏脏明明显显扩扩大大、心心功功能能减减低低或或脑脑出出血血。4 4 严严重重心心律律失失常常。26七 透析疗法血液透析，腹膜透析26八 肾移植27八 肾移植27饮食（营养）治疗原则：低蛋白，低磷饮食，加用必需氨基酸或酮酸。补充钙(活性D3)和维生素蛋白摄入量0.60.8g/(kgd)，磷50%，同时补充酮酸保证热量不少于3035kcal/(kgd)28饮食（营养）治疗原则：低蛋白，低磷饮食，加用必需氨基酸或酮