老年多器官功能障碍综合征课件

老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征1大纲要求.掌握全身炎症反应综合征的定义和诊断。.掌握多器官功能障碍综合征的定义、治疗原则以及老年发病机制的特殊性。.熟悉细菌易位的含义和的临床表现。.了解的发病机制和的病因。大纲要求.掌握全身炎症反应综合征的定义和诊断。2一、定义一、定义多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(,)定义：机体遭受严重感染、创伤、烧伤、定义：机体遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、急性胰腺炎和药物中毒等损害，小休克、急性胰腺炎和药物中毒等损害，小时后顺序出现两个或两个以上器官功能不时后顺序出现两个或两个以上器官功能不全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。多器官功能衰竭：最终和最严重的结局，多器官功能衰竭：最终和最严重的结局，年更名为多器官功能障碍综合征。年更名为多器官功能障碍综合征。一、定义多器官功能障碍综合征3老年多器官功能不全综合征（）老年多器官功能不全综合征（）老年人在器官老化和多种慢性疾病基础上，老年人在器官老化和多种慢性疾病基础上，在某种病因作用下短时间内同时或序贯发在某种病因作用下短时间内同时或序贯发生两个或两个以上器官功能不全的临床综生两个或两个以上器官功能不全的临床综合征。合征。一、定义一、定义老年多器官功能不全综合征（）一、定义4流行病学流行病学老年性多器官功能不全综合征：老年性多器官功能不全综合征：发病率发病率（一定期间内某人群中某病新病例数同时期暴露（一定期间内某人群中某病新病例数同时期暴露人口数）人口数）患病率患病率（某一时点人口中现患某病例新旧病例数被观察（某一时点人口中现患某病例新旧病例数被观察人数）人数）流行病学老年性多器官功能不全综合征：5老年性多器官功能不全综合征老年性多器官功能不全综合征病死率：病死率：（一定时期内，患某病的全部患者中因该（一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者所占的比例）病死亡者所占的比例）死亡率：死亡率：（在一定期间一定人群中，死于某病的频（在一定期间一定人群中，死于某病的频率）率）流行病学流行病学老年性多器官功能不全综合征流行病学6危险因素高龄：岁慢性器官功能不全慢性支气管炎并肺部感染营养不良免疫功能低下用药不合理，出现不良反应冬季高发危险因素高龄：岁7多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征缺血再灌注缺血再灌注损伤损伤肠道动力学说肠道动力学说肺启动学说肺启动学说二、发病机制二、发病机制炎性反应学说炎性反应学说多器官功能障碍缺血再灌注肠道动力学说肺启动学说二、发病机制炎8全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：(,)定义：由严重的生理损伤和病理改变引起定义：由严重的生理损伤和病理改变引起的全身炎症反应的一种临床过程。感染或的全身炎症反应的一种临床过程。感染或非感染均可引起全身炎症反应综合征。非感染均可引起全身炎症反应综合征。细菌感染引发的全身炎症反应综合征全身性感染非感染因素：多发非感染因素：多发性创伤，组织损伤，性创伤，组织损伤，烧伤，低血容量性烧伤，低血容量性休克，急性胰腺炎休克，急性胰腺炎二、发病机制二、发病机制全身炎症反应综合征：细菌感染引发的全身炎症反应综合征非感染因9全身炎症反应综合征与多器官功能障碍的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍的关系：关系：感染或非感染因素感染或非感染因素 机体产生炎性反应（细胞因子，机体产生炎性反应（细胞因子，蛋白酶）蛋白酶）全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征、多器官功能多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭衰竭 二、发病机制二、发病机制全身炎症反应综合征与多器官功能障碍的关系：10全身炎症反应综合征表现：全身炎症反应综合征表现：高代谢（高耗氧，高血糖，蛋白分解增强）高代谢（高耗氧，高血糖，蛋白分解增强）高动力循环（心排血量增高，外周阻力降低）高动力循环（心排血量增高，外周阻力降低）过度炎症反应（体温升高或降低，心率增快，过度炎症反应（体温升高或降低，心率增快，呼吸急促，血象升高）呼吸急促，血象升高）二、发病机制二、发病机制全身炎症反应综合征表现：二、发病机制11缺血再灌注损伤：致病因素（创伤，烧伤，感染，休克等）组织缺血、缺氧、儿茶酚胺分泌 血管收缩，血液重新分配，“次要”脏器缺血缺氧 全身肾上腺素能受体敏感性降低，内脏血管重新开放 内脏组织细胞和内皮细胞再灌注，产生大量氧自由基，炎性介质产生和释放，引起全身炎症反应综合征 炎性介质激活远处脏器的内皮细胞，产生更多细胞因子 众多细胞介质的综合作用和局部酸中毒，造成微血管淤血、栓塞、细胞破坏或凋亡、组织坏死，引起全身性损害，导致多器官功能障碍综合征。长时间长时间概念概念二、发病机制二、发病机制缺血再灌注损伤：长时间概念二、发病机制12氧自由基：氧自由基：氧自由基是指氧分子的活性代谢产氧自由基是指氧分子的活性代谢产物，其具有不配对电子的分子、离物，其具有不配对电子的分子、离子或基团。子或基团。包括：超氧阴离子自由基，过包括：超氧阴离子自由基，过氧化氢，羟自由基等。氧化氢，羟自由基等。抗氧化剂：维生素，类胡萝卜素；抗氧化剂：维生素，类胡萝卜素；维生素。维生素。缺氧状态下，抗氧化剂含量减缺氧状态下，抗氧化剂含量减少，使生成氧自由基的化学反应相少，使生成氧自由基的化学反应相对加快，再灌注过程中，有大量的对加快，再灌注过程中，有大量的氧转化成氧自由基，而同时由于抗氧转化成氧自由基，而同时由于抗氧化剂的相对不足，不能够清除氧氧化剂的相对不足，不能够清除氧自由基，结果使具有高度杀伤性的自由基，结果使具有高度杀伤性的氧自由基严重损伤组织细胞。氧自由基严重损伤组织细胞。二、发病机制二、发病机制氧自由基：二、发病机制13细胞因子：细胞因子是免疫细胞产细胞因子：细胞因子是免疫细胞产生的一大类能在细胞间传递信息、生的一大类能在细胞间传递信息、具有免疫调节和效应功能的蛋白质具有免疫调节和效应功能的蛋白质或小分子多肽。或小分子多肽。化学性质大都为糖蛋白。免疫球化学性质大都为糖蛋白。免疫球蛋白、补体不包括在细胞因子之列。蛋白、补体不包括在细胞因子之列。包括：白细胞介素（），集落包括：白细胞介素（），集落刺激因子，干扰素，肿瘤坏死因子，刺激因子，干扰素，肿瘤坏死因子，转化生长因子，生长因子，趋化因转化生长因子，生长因子，趋化因子家族。子家族。：可以刺激其他几种炎性因子：可以刺激其他几种炎性因子的生成，并产生一系列连锁反应，的生成，并产生一系列连锁反应，称之为称之为“级联效应级联效应”。二、发病机制二、发病机制细胞因子：细胞因子是免疫细胞产生的一大类能在细胞间传递信息、14肠道动力学说：肠道动力学说：基础：肠道是重要的免疫器官：肠粘膜内基础：肠道是重要的免疫器官：肠粘膜内大量淋巴细胞，淋巴结；肝内大量巨噬细大量淋巴细胞，淋巴结；肝内大量巨噬细胞；肠道有大量细菌存在。胞；肠道有大量细菌存在。细菌移位：有活力的细菌通过粘膜屏障移行到肠系膜淋巴结或其他远处脏器。严重烧伤，出血性休克，严重烧伤，出血性休克，肠梗阻，腹腔内感染，急性肠梗阻，腹腔内感染，急性胰腺炎，营养不良，免疫缺胰腺炎，营养不良，免疫缺陷，食物长期缺乏纤维素，陷，食物长期缺乏纤维素，肠道菌群失调肠道菌群失调刺激多种细胞因子刺激多种细胞因子释放，引发炎症反释放，引发炎症反应应胃肠道粘膜屏胃肠道粘膜屏障减弱或细菌障减弱或细菌生态平衡紊乱，生态平衡紊乱，产生细菌移位产生细菌移位释放内毒素释放内毒素内毒素血症内毒素血症肝脏、小肠缺血再灌注肝脏、小肠缺血再灌注损伤，释放多种炎症介损伤，释放多种炎症介质、氧自由基质、氧自由基肠道是炎症介质的扩增器肠道是炎症介质的扩增器二、发病机制二、发病机制肠道动力学说：细菌移位：有活力的细菌通过粘膜屏障移行到肠系膜15肺启动学说：肺启动学说：直接启动：肺直接损伤引起，例如肺部细直接启动：肺直接损伤引起，例如肺部细菌性感染，吸入性肺炎。菌性感染，吸入性肺炎。肺间接启动：肺外感染，严重创伤，大手肺间接启动：肺外感染，严重创伤，大手术，休克，大量输血或输液，药物过量，术，休克，大量输血或输液，药物过量，脑血管意外等脑血管意外等 形成全身炎症反应，并形成全身炎症反应，并形成肺损伤形成肺损伤 呼吸衰竭呼吸衰竭 各个器官组织各个器官组织细胞缺氧，器官细胞坏死，功能障碍甚至细胞缺氧，器官细胞坏死，功能障碍甚至衰竭。衰竭。二、发病机制二、发病机制肺启动学说：二、发病机制16三、老年多器官功能障碍综合征的特点三、老年多器官功能障碍综合征的特点1.常在器官功能受损基础上发生。2.感染和基础疾病急性发作是常见诱因，其中大部分肺部感染。3.器官衰竭顺序与原慢性疾病有关：多以肺、心多见，其次是脑、肾、胃肠和肝；4.临床表现不典型，老年患者反应性差，易延误诊治；5.病程迁延，反复发作；6.受累器官多且难以完全逆转；7.并发消化道出血或者肾衰竭者病死率高；8.临床经过多样性：型，型，型。三、老年多器官功能障碍综合征的特点常在器官功能受损基础上发生17肺：肺：肺肺 多器官功能多器官功能障碍综合征障碍综合征 三、临床表现三、临床表现休克缺血、缺氧、酸性产物堆积多种炎性介质机械通气肺：三、临床表现休克缺血、缺氧、酸性产物堆积多种炎性介质机械18衰竭前期：衰竭前期：.呼吸困难，血气分析（氧分压，二氧化呼吸困难，血气分析（氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度）碳分压，氧饱和度）.氧合指数（）氧合指数（），暂不需要机械通气，暂不需要机械通气.胸片：肺纹理增多，边缘模糊斑片状或胸片：肺纹理增多，边缘模糊斑片状或大片阴影等间质性、肺泡性病变；大片阴影等间质性、肺泡性病变；.肺动脉楔压肺动脉楔压，或临床排除急性左心功能，或临床排除急性左心功能不全。不全。功能衰竭期：氧合指数（）功能衰竭期：氧合指数（），血气分析，血气分析三、临床表现三、临床表现衰竭前期：三、临床表现19肾脏：肾脏：.有效循环血量不足，导致肾前性肾功能有效循环血量不足，导致肾前性肾功能不全；不全；.细菌毒素造成肾性肾功能不全；细菌毒素造成肾性肾功能不全；.组织破坏产物及某些治疗用药对肾小管组织破坏产物及某些治疗用药对肾小管的毒性作用，导致肾后性肾功能不全。的毒性作用，导致肾后性肾功能不全。三、临床表现三、临床表现肾脏：三、临床表现20肾衰竭前期：肾衰竭前期：尿量尿量小时，肌酐，不用透析小时，肌酐，不用透析肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：尿量尿量，需要透析，需要透析三、临床表现三、临床表现肾衰竭前期：三、临床表现21肝脏：肝脏：休克、内毒素血症、应激反应使肝灌注减休克、内毒素血症、应激反应使肝灌注减少；少；缺血再灌注损伤和多种细胞因子的影响；缺血再灌注损伤和多种细胞因子的影响；大量细菌毒素、组织分解产物及其他有害大量细菌毒素、组织分解产物及其他有害物质直接造成肝损伤物质直接造成肝损伤药物性肝损伤药物性肝损伤三、临床表现三、临床表现肝脏：三、临床表现22肝功能衰竭前期：肝功能衰竭前期：总胆红素总胆红素，正常值倍，肝性脑病；正常值倍，肝性脑病；三、临床表现三、临床表现肝功能衰竭前期：三、临床表现23胃肠道：胃肠道：起始部位和放大作用：细菌移位起始部位和放大作用：细菌移位多器官功能障碍的靶器官：肠麻痹，应激多器官功能障碍的靶器官：肠麻痹，应激性溃疡出血，消化不良性溃疡出血，消化不良三、临床表现三、临床表现胃肠道：三、临床表现24心血管：心血管：早期可出现心肌细胞损伤；早期可出现心肌细胞损伤；晚期出现心功能不全：血压下降，肺动脉晚期出现心功能不全：血压下降，肺动脉楔压升高，心动过速或过缓，代谢性酸中楔压升高，心动过速或过缓，代谢性酸中毒，尿量减少，气促加重，不能平卧，肺毒，尿量减少，气促加重，不能平卧，肺部湿罗音增多。部湿罗音增多。三、临床表现三、临床表现心血管：三、临床表现25心功能衰竭前期：心功能衰竭前期：新发心律失常，劳力型气促，肺动脉楔压新发心律失常，劳力型气促，肺动脉楔压（正常值：）（正常值：）心功能衰竭期：心功能衰竭期：射血分数射血分数，明显心衰症状，明显心衰症状及体征及体征三、临床表现三、临床表现心功能衰竭前期：三、临床表现26凝血功能：凝血功能：弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血纤溶亢进纤溶亢进皮肤、粘皮肤、粘膜、器官广泛出血膜、器官广泛出血三、临床表现三、临床表现凝血功能：三、临床表现27脑：脑：精神异常、神志模糊、昏迷精神异常、神志模糊、昏迷三、临床表现三、临床表现低血压低血压低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症电解质紊乱电解质紊乱引起代谢性引起代谢性脑病脑病肝肾功能不全肝肾功能不全药物影响药物影响脑：三、临床表现低血压低氧血症高碳酸血症电解质紊乱引起代谢性28四、诊断标准四、诊断标准全身炎症综合征：全身炎症综合征：体温体温或或次分；次分；呼吸频率呼吸频率次分或二氧化碳分压次分或二氧化碳分压,或或四、诊断标准全身炎症综合征：29四、诊断标准四、诊断标准外周循环心脏肺脏肾脏肝脏胃脑代谢凝血功能多器官功能障碍综合征的诊断标准及严重程度评估（年）多器官功能障碍综合征的诊断标准及严重程度评估（年）四、诊断标准外周循环胃多器官功能障碍综合征的诊断标准及严重程30外周循环：外周循环：分：无血容量不足，分：无血容量不足，尿量，尿量分：无血容量不足，分：无血容量不足，尿量，尿量分：无血容量不足，分：无血容量不足，尿量尿量，肢端湿冷或，肢端湿冷或 暖，多暖，多有意识恍惚有意识恍惚分：无血容量不足，分：无血容量不足，尿量，尿量（未吸氧状态）（未吸氧状态）分：呼吸频率次分，分：呼吸频率次分，氧分压氧分压，胸片正常，吸入纯氧，胸片正常，吸入纯氧时时()在在分：呼吸频率分：呼吸频率次分，次分，氧分压氧分压（未吸（未吸氧状态），氧状态），氧和指数氧和指数，吸入纯氧时，吸入纯氧时()在，胸片肺泡无实变或实变在，胸片肺泡无实变或实变次分，次分，氧分压氧分压（未吸（未吸氧状态），氧状态），氧和指数氧和指数，吸入纯氧时，吸入纯氧时()在，胸片肺泡无实变或实变在，胸片肺泡无实变或实变，尿钠、血肌酐正常；分：无血容量不足，尿量，尿钠、血肌酐正常；分：无血容量不足，尿量，利尿剂冲击后尿量不增多；尿钠，血肌酐；分：无血容量不足，无尿或少尿（；血肌酐 四、诊断标准四、诊断标准返回肾脏：四、诊断标准返回34肝脏：肝脏：分：正常；血清总胆红素分：正常；血清总胆红素分：分：正常值倍，血清总胆红素正常值倍，血清总胆红素（黄疸）（黄疸）分：肝性脑病分：肝性脑病四、诊断标准四、诊断标准肝脏：四、诊断标准35胃：胃：分：无腹部胀气，肠鸣音正常；分：无腹部胀气，肠鸣音正常；分：腹部胀气，肠鸣音减弱分：腹部胀气，肠鸣音减弱分：高度腹部胀气，肠鸣音近于消失分：高度腹部胀气，肠鸣音近于消失分：麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血，非分：麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血，非结石性急性胆囊炎，急性胰腺炎（结石性急性胆囊炎，急性胰腺炎（项）项）四、诊断标准四、诊断标准返回胃：四、诊断标准返回36脑：脑：分：意识正常；分：意识正常；分：兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼，能交分：兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼，能交谈，有定向障碍，能听从指令，疼痛刺激谈，有定向障碍，能听从指令，疼痛刺激能睁眼能睁眼分：不能交谈，语无伦次，疼痛刺激有屈分：不能交谈，语无伦次，疼痛刺激有屈曲或伸展反应；曲或伸展反应；分：对语言无反应；对疼痛刺激无反应分：对语言无反应；对疼痛刺激无反应四、诊断标准四、诊断标准返回脑：四、诊断标准返回37代谢：代谢：分：血糖正常；分：血糖正常；分：血糖分：血糖，血钠，血钠分：血糖分：血糖，血钠，血钠分：血糖分：血糖，血钠，血钠；四、诊断标准四、诊断标准返回代谢：四、诊断标准返回38凝血功能：凝血功能：分：血小板分：血小板，纤维蛋白原正常，纤维蛋白原正常分：血小板分：血小板，纤维蛋白原正常；及正常；，纤维蛋白原正常；及正常；分：血小板分：血小板小时，小时，全身性出血不明显全身性出血不明显分：血小板分：血小板，纤维蛋白原，纤维蛋白原秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验小时：正常；小时：正常；小时：纤溶亢进小时：纤溶亢进四、诊断标准四、诊断标准凝血功能：四、诊断标准39五、治疗原则五、治疗原则治疗原发病：迅速有效控制原发病对于治疗原发病：迅速有效控制原发病对于防止多器官功能衰竭意义重大。防止多器官功能衰竭意义重大。纠正休克，改善灌注纠正休克，改善灌注处理创伤、烧伤、出血处理创伤、烧伤、出血控制感染控制感染减轻生理及心理应激减轻生理及心理应激五、治疗原则治疗原发病：迅速有效控制原发病对于防止多器官功能40抗感染及清除内毒素：抗感染及清除内毒素：猛击和降阶梯治疗复习猛击和降阶梯治疗复习清除内毒素：清除内毒素：治疗内毒素血症：乳果糖，新霉素杀灭肠治疗内毒素血症：乳果糖，新霉素杀灭肠道细菌，减少内毒素来源道细菌，减少内毒素来源抗内毒素抗血清或抗体、抗脂多糖抗体，抗内毒素抗血清或抗体、抗脂多糖抗体，多粘菌素；多粘菌素；血浆置换可用于脓毒血症病人；血浆置换可用于脓毒血症病人；血必净：拮抗炎性介质血必净：拮抗炎性介质五、治疗原则五、治疗原则抗感染及清除内毒素：五、治疗原则41维持及保护脏器功能：维持及保护脏器功能：改善心功能，尽早发现心功能不全征象；改善心功能，尽早发现心功能不全征象；保持有效血容量，维持血压，保证脏器灌保持有效血容量，维持血压，保证脏器灌注；注；加强呼吸支持，必要时辅助通气；加强呼吸支持，必要时辅助通气；保护肾功能：维持血压和有效血容量；保护肾功能：维持血压和有效血容量；维持消化系统功能：预防性应用，肝功能维持消化系统功能：预防性应用，肝功能不全时给予保肝药物治疗，调节肠道菌群不全时给予保肝药物治疗，调节肠道菌群治疗：严密监测，尽早发现治疗：严密监测，尽早发现防止脑水肿防止脑水肿五、治疗原则五、治疗原则维持及保护脏器功能：五、治疗原则42改善组织细胞缺氧：改善组织细胞缺氧：保证氧灌注，必要时机械通气。保证氧灌注，必要时机械通气。五、治疗原则五、治疗原则改善组织细胞缺氧：五、治疗原则43营养支持营养支持肠外：静脉用脂肪乳剂，氨基酸注射液，肠外：静脉用脂肪乳剂，氨基酸注射液，谷氨酰胺可修复肠道粘膜，防止肠道细菌谷氨酰胺可修复肠道粘膜，防止肠道细菌移位移位肠内营养：进食或胃管肠内营养：进食或胃管五、治疗原则五、治疗原则营养支持五、治疗原则44加强监测及预防并发症加强监测及预防并发症：及时发现器官功能障碍：肺，心，脑，肾，消化道防治二重感染水电解质酸碱平衡药物副作用五、治疗原则五、治疗原则加强监测及预防并发症：五、治疗原则45