枸缘酸抗凝在CRRT中的运用--课件

枸缘酸抗凝在枸缘酸抗凝在CRRT中的运用中的运用1 出血出血MODS 管路使用时间管路使用时间血小板减少血小板减少Here we will learn困惑？困惑？纠结？纠结？2 3 4 5 6 凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子 I纤维蛋白原凝血因子II凝血酶原凝血因子III促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶凝血因子IV钙凝血因子V促凝血球蛋白原、易变因子凝血因子VII血清凝血酶原转化加速因子（SPCA）凝血因子VIII抗血友病球蛋白（AHG）、抗血友病因子（AHF）凝血因子IX血浆促凝血酶原激酶成分（PTC）、圣诞节因子凝血因子XStuart-Prower因子凝血因子XI血浆促凝血酶原激酶前质（PTA）凝血因子XIIHageman因子，接触因子凝血因子XIII纤维蛋白稳定因子，血纤维交链酶7 局部枸缘酸（柠檬酸）抗凝的原理 血清离子钙是重要的凝血因子，枸缘酸通过鳌合钙离子,降低钙离子浓度阻断凝血过程。在CRRT治疗时，动脉端输入枸橼酸液，在静脉端或外周补充足量的钙剂，使凝血功能在体内即可恢复正常。8 作用机制用作局部抗凝（用于体外用作局部抗凝（用于体外环路）路）螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血，抑制凝血，导致致滤器内器内严重低重低钙，过滤器离子器离子钙水平的目水平的目标范范围=0.250.35 mmol/l病人血清离子病人血清离子钙的目的目标范范围=1.11.3 mmol/l9 凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.1.15.3.1.1:RRT时要抗凝.1B5.3.2.15.3.2.1:间断RRT，推荐用普通肝素或者低分 子肝素，而不是其它抗凝剂.1C5.3.2.25.3.2.2:CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而 不是肝素.2B5.3.2.35.3.2.3:有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂.2CSection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKI10 有出血风险有出血风险存在患者：5.3.3.15.3.3.1:无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用 regional citrate regional citrate anticoagulation anticoagulation,而不能不用抗凝剂2C5.3.3.25.3.3.2:高危出血危险因素的病人，CRRT 时避免 regional heparinizationregional heparinization.2CSection 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKI11 枸橼酸钙复合物结局：1，部分通过滤器超滤丢失2，进入全身系统的被静脉血稀释3，进入体内的枸橼酸会被肝脏，骨骼肌和肾脏清除，按1:3生成HCO34，枸橼酸-钙复合物半衰期为5分钟，因此，不会出现全身抗凝。12 枸橼酸的特征类型：枸橼酸三钠 包含3个Na+枸橼酸 包含3个H+通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用枸橼酸三钠枸橼酸三钠O-Na+O-Na+O-OHHOHHHCCCCCCNa+OOO-H+O-H+O-H+O-O-OHHOHHHCCCCCCOO枸橼酸枸橼酸13 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：优点：1，抗凝作用仅局限于体外环路。2，出血风险降低。3，不会导致血小板减少症。4，过滤器使用寿命可能延长。缺点：1，劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。2，枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）3，枸橼酸内的高钠负荷高钠血症的风险。4，枸橼酸中毒（没有被代谢的话）14 临床适应证出血风险增高近期手术、创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导性血小板减少症和血栓形成高钙血症Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration,H.M.Oudemans-van Straaten,in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC 15 禁忌证严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒严重肝硬化枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）16 并发症代谢性碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症低镁血症17 枸橼酸中毒枸橼酸堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关血浆中的枸橼酸浓度取决于：输注速率滤过丢失代谢分解18 枸橼酸 溶液要求不含钙的透析液和/或前置换液以最大限度地减少枸橼酸需要量低钠含量以平衡病人的钠负荷低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷补充Ca以纠正病人的Ca丢失19 常用枸橼酸的类型：枸枸橼酸三酸三钠mmol/l枸橼酸 mmol/lNa mmol/l葡萄糖mmol/l枸枸橼酸三酸三钠1404200ACD-A或或B74.838.1221124GambroPrismocitrate102136020 21 钙的补充使用单独的泵或在回输端接三通。当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停止。密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量从病人体内抽血检测22 CRRT中氯化钙速度调节 Bagshaw SM.J Crit Care 20,2005 体内离子钙(mmol/L)速度调整重复检测体内离子钙 1.35 减少1.1 mmol/hr 4h后初始补钙速度为初始补钙速度为2.2 mmol/h2.2 mmol/h 23 24 25 监测方法：在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa每隔4-6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次。过滤器后器后26 1 以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游 离钙离子浓度2 也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。27 枸橼酸在Prismaflex中的应用4.1版有枸橼酸抗凝功能，可以根据需要打开该功能，同时，根据处方进行设置，当选择枸橼酸时，机器会自动停止肝素泵的使用，PBP泵流速回随血流速的变化而变化。使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注通过PBP自动输注枸橼酸液体量28 枸橼酸在Prismaflex中的应用输入管输入管回输管回输管PBP:Prismocitrate 10/2(0.2%)HCO3-:0 mmol/lCa2+:0 mmol/l静脉输液静脉输液钙、镁钙、镁废液废液（透析液（透析液+净超净超滤液）滤液）血泵：血泵：速率取决于枸橼酸浓度速率取决于枸橼酸浓度透析液：透析液：Prism0calHCO3-:32 mmol/lCa2+:0 mmol/l后稀后稀释置置换液：液：Hemosol BOHCO3-:32 mmol/lCa2+:1.75 mmol/l29 Prismaflex枸橼酸抗凝4.1版本33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 附中大枸橼酸和钙剂初始设置初始3%枸橼酸泵速 3%枸橼酸泵速（ml/h）设置为血流速（BFR）的1.2-1.5倍 如BFR=120ml/min，3%枸橼酸泵速为144-180ml/h初始钙剂流速 5%CaCl2初始泵速为3%枸橼酸泵速的4%（5.8-7.2ml/h)10%CaCl2初始泵速为3%枸橼酸泵速的2%（2.9-3.6ml/h)10%葡萄糖酸钙初始泵速为3%枸橼酸泵速的6.1%（8.8-11.0ml/h)62 附中大钙剂流速调整患者体内离子钙水平从外周静脉或动脉取血5%CaCl2输注速度调整10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L1.21-1.45mmol/L1.00-1.20mmol/L0.90-1.00mmol/L0.90mmol/L降低4ml/h降低2ml/h维持不变增加2ml/h0.2ml/kg推注后，增加4ml/h降低6.1ml/h降低3.1ml/h维持不变增加3.1ml/h3.1ml/kg推注后，增加6.1ml/h63ppt课件Thank You Very Much谢谢