枸橼酸钠抗凝剂临床应用课件

枸橼酸钠抗凝剂临床应用12枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录3抗凝监测及并发症抗凝监测及并发症抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几CBP中必须面临抗凝问题优点缺点价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受AT IIIAT III水平干扰水平干扰肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物uICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果u局部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。优点缺点HITHIT发生率低发生率低半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少uCRRTCRRT结束后滞后的抗凝效果可结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H。优点缺点出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择还有别的优势吗？优点缺点无出血风险无出血风险滤器寿命长滤器寿命长增加生物相容性增加生物相容性协同抗炎抗氧化协同抗炎抗氧化操作相对复杂操作相对复杂枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流抗凝剂抗凝剂优点优点缺点缺点枸橼酸钠u无出血风险u增加生物相容性u滤器管路寿命较长u协同抗炎抗氧化作用u操作相对复杂肝素u价格便宜，抗凝效果确切u有特异拮抗剂u高出血风险uHITu药代动力学多变低分子肝素钠uHIT发生率降低u拮抗剂不易中和u潜在出血风险无肝素抗凝u出血风险低u超滤未达标u血液丢失多u护士工作强度大枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择 u对于对于CRRTCRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for Standards and Recommendation for the Provision of Renalthe Provision of Renalthe Provision of Renalthe Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in the United Kingdom国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸12枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录3激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙u内源性凝血途径内源性凝血途径 需要Ca2+参与u外源性凝血途径外源性凝血途径 主要取决于凝血酶2020/11/317肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙HCOHCO3 3-+Ca+Ca2+2+枸橼酸钠枸橼酸钠+CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分2020/11/319STEP 2STEP 2：常规药品准备：常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/200ml:8g/袋）袋）u10%10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（Ca-GSCa-GS）或）或10%10%氯化钙（氯化钙（CaClCaCl2 2）u血液滤过置换液血液滤过置换液STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作STEP 1STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择：机器型号与治疗模式及参数选择u液体输液泵、微量泵、两个三通液体输液泵、微量泵、两个三通u患者患者2 2个小时内的血气单个小时内的血气单2020/11/320枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8 g 24个月H20058912 生产企业四川南格尔生物科技有限公司浓度浓度4%4%2020/11/321Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙STEP3：管路连接及预冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前）最接近患者处（血泵前）u将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端 静脉壶后静脉壶后u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲生理盐水预冲2020/11/322u红色端（动脉）：红色端（动脉）：-枸橼酸钠抗凝剂输入端枸橼酸钠抗凝剂输入端u蓝色端（静脉）：蓝色端（静脉）：-补钙输入端补钙输入端常见管路连接及输液通路2020/11/323Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u枸橼酸钠抗凝剂速度枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度u血流速度血流速度 通常为100-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.2-1.5 x 1.2-1.5 x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u开始治疗时血流量可设置为100-120ml/minu患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min2020/11/324枸橼酸局部抗凝方案v常规情况下选择前稀常规情况下选择前稀释方式释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙2020/11/325置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量血液滤过置换液配方需要调整30-50ml2020/11/326枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度(ml/h)225-302.530-50355-65u枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠2020/11/327RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%6.1%uCRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Cau氯化钙氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%2%STEP4：速度设定-补钙速度2020/11/328血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考u病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整u枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高2020/11/3291 目录3抗凝监测及并发症抗凝监测及并发症2020/11/330RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙（静脉血）滤器后血滤管路（静脉血）滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LSTEP5：血气分析-监测游离钙水平（动脉血）患者外周血（动脉血）患者外周血游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/LA A点点点点B B点点点点监测安全性体内监测抗凝效果体外2020/11/331血气分析采血的注意事项u血气分析应先采哪个点-先采静脉端u采血时需不需要停泵-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停u血气分析能不能在管路中抽血-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血静脉端采血点2020/11/332动脉端采血的注意点u金宝机器u贝朗机器2020/11/333血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h血气分析监测频率2020/11/334STEP6：速度调整体外体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr体内体内钙离子水平10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mmol/L需要确认需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%2020/11/340枸橼酸抗凝的并发症高钠血症 若患者血若患者血NaNa上升上升10 mEq/L10 mEq/L或或 155 mEq/L 155 mEq/Lu需要确认uACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内u降低降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%u2 4小时后测定血Nau若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常输注5%GS2020/11/341枸橼酸抗凝的并发症Citrate Locku总钙增加总钙增加,而游离钙不变或降低而游离钙不变或降低l枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力l总钙/iCa2.5u治疗治疗l降低或停止枸橼酸10 30分钟l然后按照之前70%的速度开始u注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷2020/11/342u肝功能障碍：肝功能障碍：TB60umol/Lu非不可逆的低血压非不可逆的低血压 90/60mmHgu非不可逆的低氧血症非不可逆的低氧血症 PaOPaO2 260mmHg枸橼酸钠抗凝相对禁忌症以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝2020/11/343血气分析血气分析血气分析血气分析血气分析血气分析补钙补钙补钙补钙补钙补钙NaHCONaHCO3 3减减减减减减量量量量量量总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点汇报结束谢谢大家!请各位批评指正