老医学老高血压病课件

老年高血压病老年高血压病1 高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5(男性)、42.1(女性)，老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9(男性)和12.3(女性)；在高血压患者中，老年人占6070。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，高血压(hypertension2发病学特点 (一)大动脉粥样硬化 随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。发病学特点 (一)大动脉粥样硬化 3(二)外周血管阻力显著升高器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对受体的反应性降低，而对受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。(二)外周血管阻力显著升高4 (三)细胞外容量增加 多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。(三)细胞外容量增加5 临床特点 (一)单纯收缩期高血压多见 在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，其余为混合性高血压(combined hypertension)，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此，老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型，也是老年高血压最重要的特征。临床特点 (一)单纯收缩期高血压多见6 单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高1mmHg，死亡率也几乎增加1。单纯收缩期高血压是大动脉粥样硬化的结果，老年人大动脉硬化及其扩张能力降低，不仅产生单纯收缩期高血压，而舒张压不变或下降，由此导致脉压增大，这是老年单纯收缩期高血压的另一个重要特征。脉压增大意味着大动脉弹性降低，是反映动脉损害程度的重要指标。它比收缩压或舒张压更能预测心血管意外的发生。脉压增大可加速动脉壁和内皮功能损害，是增加心血管意外的主要原因。单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测7 (二)血压波动大 随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者 的血压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动4020mmHg以上，个别达9040mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动6136mmHg，通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。(二)血压波动大8 (三)并发症多 与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。(三)并发症多9 老年高血压患者的并发症发生率为40，明显高于成年人(20.4)。并发症的发生与血压密切相关，收缩压升高1012mmHg或舒张压升高56mmHg，脑卒中的危险就增加3540，冠心病意外增加2025。与正常血压组比较，老年高血压患者心衰发生率高2倍、冠心病高3倍、心血管意外高8倍。老年人在出现这些致命性并发症之前，通常很长时间没有任何症状，常称高血压为“隐性杀手”。但只要老年人定期测量血压，就能早期发现和及时治疗，从而防止或推迟并发症的发生。老年高血压患者的并发症发生率为4010 (四)致残致死率高 老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13，而成年人仅6.9。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者100万，幸存的600万人中有75以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。(四)致残致死率高11诊断特点 (一)血压评估的特殊问题 1听诊间歇 在听诊血压时，有时在动脉声音初现的压力水平以下1050mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人，血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压，更能真实地反映血压的改变。诊断特点 (一)血压评估的特殊问题 12 2两上肢血压差值 正常情况下，两上肢血压相差10mmHg，若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统血压。3“白大衣”效应 这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测血压升高(一般升高1015510mmHg)。部分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测。2两上肢血压差值 13 (二)诊断标准有异同 老年高血压的诊断标准与成年人相同，都采用1999年中国高血压防治指南的标准，但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准：年龄60岁；连续3次非同日血压测量，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。排除假性和继发性高血压。(二)诊断标准有异同14 1识别假性高血压 老年人假性高血压的检出率可高达50。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。若发现血压较高，临床上既无症状又无靶器官损害的证据，应高度怀疑假性高血压的可能。可采用Osler试验辅佐诊断，即将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，表示Osler试验阳性，提示假性高血压。确诊要作动脉内直接测压。假性高血压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治疗，否则易发生严重的药物不良反应。1识别假性高血压 老年人假性高血压的检出15 2排除继发性高血压 首先，重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄，因为老年人相对常见，占终末期肾病的515，同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证，治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症，提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰，应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利肾图等无创检查确诊。其次，老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压，且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。2排除继发性高血压 16(三)分类方面有差异 老年高血压病的分级分层与成年人相同，但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征，通常将老年高血压病分为两类：单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压80岁)高血压采用降压药治疗后，脑卒中、心肌梗死、心衰发生率明显降低，但心血管死亡率未能降低。高龄老年人的高血压是否需要治疗，尚需大规模的临床试验结果才能定论。治疗特点 (一)需要积极治疗 18 (二)降压目标不完全相同 高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关，在正常血压范围内也无最低阈，即高血压患者的血压降得越低，其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平，而老年人则要求降至正常高值(140/90mmHg)。重要的是单纯收缩期高血压，这是老年高血压的一个特殊类型，即高收缩压、低舒张压。当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平时，心血管病危险性增加，所谓J曲线。(二)降压目标不完全相同19 目前有资料不支持J曲线的假说，但最近一组老年人单纯收缩期高血压研究表明，治疗前平均舒张压为77mmHg，降压治疗后舒张压每降低5mmHg，心血管危险性增加11，提示老年单纯收缩期高血压仍然存在J曲线的现象。因此，单纯收缩期高血压应给予降压治疗，但要谨慎，不能使已经低的舒张压进一步降低。目前对老年人单纯收缩期高血压要求收缩压降至140mmHg，舒张压不能70mmHg，这就是老年人与成年人的不同之处。由于现有降压药物对收缩压和舒张压都有降压作用，目前正在探讨改善大动脉扩张性能的药物，以降低收缩压而不影响甚至改善舒张压。初步研究，硝酸盐类药物有类似作用。目前有资料不支持J曲线的假说，但最近20 (三)非药物治疗更有效 1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素。超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出。老年人对钠很敏感，钠摄入量与血压呈正相关，钠摄人量每增加100mmol，血压相应升高4/2mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强。这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大，若采取积极干预措施(戒酒、低钠)后，其疗效也比成年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半，而且能减少降压药的用量，从而降低药物的不良反应。有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低65mmHg。(三)非药物治疗更有效21 (四)药物治疗的特殊性 1不宜使用的药物 老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、受体阻滞剂、神经节阻滞剂，以防止重要器官供血不足。也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状。(四)药物治疗的特殊性22 2药物的选择 从总体上看，老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要考虑三方面因素：老年人病理改变 如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等；老年人的特殊生理改变 如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等；药物特性 单纯收缩期高血压首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人首选ACEI。受体阻滞剂、受体阻滞剂能明显降低夜间血压，适合于老年人晨间高血压。2药物的选择 从总体上看，老年人使用利尿23利尿药利尿药24初期：排钠利尿，减少血容量。长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。药理作用及作用机制初期：排钠利尿，减少血容量。药理作用及作用机制25l临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。高效利降压药合用以治疗中、重度高血压。高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。的高血压患者。l不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重26利尿剂利尿剂 增加肾脏对盐增加肾脏对盐和水的排泄，因和水的排泄，因此减少血浆容量，此减少血浆容量，细胞外液容量和细胞外液容量和心输出量心输出量 相关副作用相关副作用低钾血症低钾血症高尿酸血症高尿酸血症高脂血症高脂血症 用于如下治疗用于如下治疗 高血压病高血压病 心力衰竭心力衰竭 水肿水肿 强制禁忌症：强制禁忌症：痛风痛风利尿剂 增加肾脏对盐和水的排泄，因此减少血浆容量，细胞外液27l利尿剂利尿剂 此类药物在临床的应用已有此类药物在临床的应用已有2020多年了，通过多年了，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推荐剂量酸等代谢上的疾病，故临床推荐剂量12.512.525mg/d25mg/d。l近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。长效抗高血压药物。利尿剂 此类药物在临床的应用已有20多年了，通过舒张血管，28 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂噻嗪类噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）保钾利尿剂：氨苯喋啶保钾利尿剂：氨苯喋啶 螺内酯 （经常与（经常与噻嗪类药物联用）噻嗪类药物联用）髓袢类：速尿（髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）（五）（五）利尿剂利尿剂 利尿剂噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜29 适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 l主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺内酯类利尿药。噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。l痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。适应人群和使用注意事项 主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺30l袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。l螺内酯类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。l利尿药类降压药物的作用缓和,服药后23周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功31l利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。l目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,32使用利尿药应监测血钾使用利尿药应监测血钾l排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;l保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；l氢氯噻嗪,在剂量超过25 mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.525 mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50 mg可能增加不良反应。使用利尿药应监测血钾排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起33ACEIv血管紧张素转化酶抑制药：ACEI angiotension converting enzyme inhibitorsv肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS在血压调节及高血压发病中都有重要影响。v存在：整体RAAS和局部RAAS。ACEI血管紧张素转化酶抑制药：ACEI 34v药理作用：舒张血管，降低血压。v作用机制 抑制整体RAAS的AI形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。抑制局部组织RAAS，使局部生成的AI减少。减少缓激肽的降解。血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素，ACEI就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素的水平下降，而血管紧张素可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致血压升高，降低血管紧张素的含量，就是使周围的小动脉扩张，血压下降。ACEI药理作用：舒张血管，降低血压。ACEI35临床应用临床应用(1)(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)(2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大(4)(4)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。v不良反应不良反应：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它。影响以及其它。临床应用(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快36ACEIACEI作用机制作用机制1.1.抑制抑制ACEACE的作用的作用和血管紧张素和血管紧张素的形成的形成;2.2.抑制激肽酶的抑制激肽酶的作用和缓激肽作用和缓激肽的降解的降解;3.3.降低周围血管降低周围血管阻力和减低血阻力和减低血压压用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭 相关副作用相关副作用咳嗽体位性低血压血管神经性水肿血钾升高禁忌症禁忌症：高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄ACEI作用机制用于如下治疗 相关副作用37l血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）迄今此类药物已有迄今此类药物已有2020多个品种，已公认为一线抗多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。钙拮抗剂合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）38代表药物代表药物l卡托普利卡托普利captoprilcaptoprill依那普利依那普利enalaprilenalaprill雷米普利雷米普利ramiprilramiprill赖诺普利赖诺普利lysinoprillysinoprill培哚普利培哚普利perindoprilperindopril等等 多以普利结尾命名多以普利结尾命名代表药物卡托普利captopril39AT1阻断剂AT1阻断剂40v血管紧张素血管紧张素受体有两种亚型：受体有两种亚型：AT1 AT1和和AT2AT2；vAT1-AT1-分布于血管平滑肌、心肌组织等分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2-AT2-分布于肾上腺髓质等。分布于肾上腺髓质等。血管紧张素受体有两种亚型：41A ARBRB作用机制作用机制1.阻滞血管紧张阻滞血管紧张素素与受体结合与受体结合,降低外周阻力降低外周阻力及血容量，使及血容量，使血压下降。血压下降。2.扩张血管，减少扩张血管，减少水钠潴留水钠潴留用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭 相关副作用相关副作用症状性低血压症状性低血压肾功能损害肾功能损害血管神经性水肿血管神经性水肿ARB作用机制用于如下治疗 相关副作用42l血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ATAT）以高亲和力和以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合，阻断血管紧张特异性与血管紧张素型受体结合，阻断血管紧张素素的压力反应和功能反应，的压力反应和功能反应，l但不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起但不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿。并能改善血糖、血脂代干咳和血管神经性水肿。并能改善血糖、血脂代谢。对靶器官有保护作用。谢。对靶器官有保护作用。血管紧张素受体拮抗剂（AT）以高亲和力和特异性与血管紧43常用药物常用药物l氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦l由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物药物常用药物氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦44l适应证为适应证为CHFCHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾病、病、1 1 型糖尿病肾病、蛋白尿的患者。型糖尿病肾病、蛋白尿的患者。l妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。l怀孕怀孕6 69 9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和颅骨发育不全、肺发育不全和(或或)胎儿或新生儿死胎儿或新生儿死亡。亡。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 适应证为CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾病、1 型45l刺激性干咳是ACE I常见的不良反应,其发生率估计在044%,亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性水肿,发生率较低,可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。刺激性干咳是ACE I常见的不良反应,其发生率估计在0446lARBARB类药物其适应人群是类药物其适应人群是2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE IACE I发生咳嗽者。绝对禁发生咳嗽者。绝对禁忌证同忌证同ACE IACE I类药物。类药物。l2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 高血压指南将高血压指南将ARBARB的强适应证增加至的强适应证增加至8 8种种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEIACEI导致咳嗽。导致咳嗽。lACE IACE I及及ARB ARB 类药物的最大优势是在降压同时类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的脏器保护的证据最多。因此证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。也是近年来选择较多的降压药物。ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量47l低肾素型高血压患者对低肾素型高血压患者对ACEIACEI单药治疗的反应较单药治疗的反应较差差,加用利尿药可刺激肾素加用利尿药可刺激肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统固酮系统(RAAS),(RAAS),增强增强ACE IACE I的降压作用的降压作用,使使患者获得更充分的效果。患者获得更充分的效果。l另外另外,噻嗪类利尿药可以预防噻嗪类利尿药可以预防ACEIACEI引起的高钾引起的高钾血症血症,而而ACE IACE I则可改善利尿药引起的糖耐量则可改善利尿药引起的糖耐量减低。减低。因此因此,ACEI,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。的、具有协同作用的组合。低肾素型高血压患者对ACEI单药治疗的反应较差,加用利尿药48受体阻断药受体阻断药49-受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制l通过阻滞心肌通过阻滞心肌11受体，使心肌收缩力受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。有冠心病的患者。-受体阻滞剂作用机制通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱50v临床应用临床应用 对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。v抗高血压作用抗高血压作用 收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。v不良反应不良反应 外周血管病变者慎用；诱发或加剧支气管哮喘等。临床应用 对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减51受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞交感神经阻滞交感神经肾上腺能递质的肾上腺能递质的作用，主要在心作用，主要在心脏周围血管和肾脏周围血管和肾脏脏用于如下治疗用于如下治疗各种程度的高血各种程度的高血压病压病多种心血管疾病多种心血管疾病心律失常心律失常 相关副作用相关副作用疲乏、抑郁加重支气管哮喘加重低血糖反应 对血脂有影响受体阻滞剂阻滞交感神经肾上腺能递质的作用，主要在心脏周围52l临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别是第三代应用较多，特别是第三代-受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔比索洛尔增加了增加了-受体的选择性且无内在拟交感活性。受体的选择性且无内在拟交感活性。l九十年代美国九十年代美国FDAFDA批准应用卡维地洛具有批准应用卡维地洛具有和和受体受体的双重作用，这个新药克服了前代对脂类、糖类的不的双重作用，这个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别53l受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭心力衰竭(CHF)(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药合用此类药物较好。物较好。l高交感激活的患者高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。的患者都是较好的应用人群。l心动过缓或心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发作、度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CH54l长期使用长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停受体阻滞剂类药物后不能突然停药药,而应逐渐减量后停用而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的否则可引起药物的反跳作用反跳作用,导致血压反跳性升高导致血压反跳性升高,并可能诱发并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死冠心病患者发生心绞痛或心肌死。长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停药,而应逐渐减量后停55l受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。者心血管疾病的发病率及死亡率。l临床试验同样证实了临床试验同样证实了受体阻滞剂能够降低心肌受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。治疗药物。受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实56受体阻断药v(1)药理作用：选择性阻断受体，舒 张血管，降低血压，降压时不加快 心率和增加血浆肾素；v(2)临床应用：各型高血压；v(3)不良反应：首剂现象v受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔v、受体阻断药：拉贝洛尔受体阻断药(1)药理作用：选择性阻断受体，舒 57l用用于一线降压药物理想剂量后仍不能很于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高血压的发生率较高,且缺乏改善患者预且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据后的大规模临床研究证据,因此没有列因此没有列入一线降压药物。入一线降压药物。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物58l受体阻滞剂在首次应用时容易导致体受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压位性低血压,因此推荐首次给药从小剂因此推荐首次给药从小剂量开始量开始,夜间服用夜间服用,嘱患者卧床。嘱患者卧床。l由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。对前列腺肥大的老年患者是首选药物。受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次59l所有所有受体阻滞剂对血脂代谢的影响均受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白脂蛋白,同时增加高密度脂蛋白。多用同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。于顽固性高血压患者。所有受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、60钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂61第一代钙拮抗剂p主要包括维拉帕米、硝苯地平等短效的普通制剂。特点是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。第一代钙拮抗剂主要包括维拉帕米、硝苯地平等短效的普通制剂。特62第二代钙拮抗剂第二代钙拮抗剂l主要是维拉帕米、硝苯地平的缓释制剂。还有新的非二氢吡啶类药物尼群地平尼莫地平、非洛地平缓释片即为此类药物。l临床观察，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果也可降低心血管事件。第二代钙拮抗剂主要是维拉帕米、硝苯地平的缓释制剂。还有新的非63第三代钙拮抗剂第三代钙拮抗剂l主要是在分子中引入新的分子，克服第主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺点。一、二代的缺点。l其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代表，与第一、二代比较具有降压更持代表，与第一、二代比较具有降压更持久、更平稳不受进餐时间的影响；血药久、更平稳不受进餐时间的影响；血药浓度几乎与给药途径无关；口服吸收完浓度几乎与给药途径无关；口服吸收完全；半衰期长。全；半衰期长。第三代钙拮抗剂主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺64钙拮抗剂钙拮抗剂v临床应用：治疗轻、中、重度高血压。v不良反应：降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。钙拮抗剂临床应用：治疗轻、中、重度高血压。65l分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。l二氢吡啶类如硝苯地平二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平非洛地平,氨氯地平等氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。颈动脉粥样硬化的患者。适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。适应人群和使用注意事项 66l此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少应较少,主要是扩血管作用引起的主要是扩血管作用引起的,如头痛、如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部的水肿。因此有些患者还可能出现面部的水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药一定要想到是否为药物的不良反应。物的不良反应。老医学老高血压病课件67l非二氢吡啶类非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓如维拉帕米和地尔硫卓 ,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者动过速的患者是其适应患者,但是但是,心动心动过缓或房室阻滞是禁忌证。过缓或房室阻滞是禁忌证。非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉68新的固定复方新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,l如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、l厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方;l其他复方还有利尿药与其他复方还有利尿药与受体阻滞剂的复方受体阻滞剂的复方,l氨氯地平与缬沙坦的复方等。氨氯地平与缬沙坦的复方等。这些新型复方制剂这些新型复方制剂,其组方药物多经过循其组方药物多经过循证医学的反复验证证医学的反复验证,可带来临床终点获益。选可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,69 伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐50)为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血70 3小量开始、缓慢增量 老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变，在使用降压药时，应从小剂量或半量开始，逐渐增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平。老年人血压降得过快过低，容易导致重要器官供血不足。3小量开始、缓慢增量 71 4顺序疗法优先 降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，再无效加第三种；类推；而顺序疗法则是更换另一种，再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法，即联合用药。4顺序疗法优先 725、联合用药 老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。利尿剂+ACEI或血管紧张素受体阻滞剂：利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用，利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI(高钾)和芦沙坦(排泄尿酸)所抵消。利尿剂+受体阻滞剂：阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消，利尿剂增加心率的副作用可被受体阻滞剂抵消。5、联合用药 老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗73结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结束语74感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年75