枸橼酸抗凝--课件

CRRT置换液与枸橼酸抗凝CRRTCRRT的构成与实施关键点关键点2 每天需要大每天需要大量（量（40-50L）的）的置换置换液液关键点关键点1 需要既安全需要既安全且有效的且有效的抗凝剂抗凝剂连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。救治过程中发挥着重要作用。关键点关键点3 需要建立通需要建立通畅的畅的血管通路血管通路2ppt课件CRRTCRRTCRRTCRRT的治疗模式的治疗模式的治疗模式的治疗模式与对置换液的需求与对置换液的需求与对置换液的需求与对置换液的需求其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。模式 血液 超滤液 透析液 置换液SCUF +CVVHD 连续静静脉血液透析 +CVVH连续静静脉血液滤过 +(HVHF 高容量血液滤过)CVVHDF连续静静脉血液透析滤过+3ppt课件弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000透析：弥散基础上的溶质清除透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物吸附：炎性介质、内毒素、毒物 CRRTCRRT的基本作用原理与机制的基本作用原理与机制分子量分子量4ppt课件连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）的特点）的特点lLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.连续性血液净化的特点缓慢连续性疗法等渗性地清除水份可清除中-大分子的炎症介质血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的吸附能力强5ppt课件连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）的指征）的指征复杂的急性肾衰病人复杂的急性肾衰病人心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢严重电解质、酸碱失衡 非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱 透析液透析液 废液废液置换液置换液超滤液超滤液7ppt课件 CVVHD:CVVHD:透析液透析液8ppt课件CVVHFCVVHF：置换液：置换液 前置换前置换 后置换后置换 9ppt课件CVVHDFCVVHDF：透析液：透析液/置换液置换液10ppt课件CRRTCRRTCRRTCRRT治疗中置换液的重要性治疗中置换液的重要性治疗中置换液的重要性治疗中置换液的重要性透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液；血液；透析液归属于医疗器械管理范畴透析液归属于医疗器械管理范畴 置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液置换液归属于药品管理范畴。11ppt课件透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异ADQI 2002 pp282-28912ppt课件CRRTCRRT置换液的基本组成置换液的基本组成lLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压13ppt课件 急性透析质量倡议（急性透析质量倡议（ADQIADQI）：肾脏替代治疗置换液的选择肾脏替代治疗置换液的选择lLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.l1 建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，l内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含 葡萄糖的置换液应避免（E级）；l2 建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；l3 建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍l 及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要 检测PH值14ppt课件机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+135-14514510K+3.5-4.54.1155Ca(游离45%)2.1-2.61.2560umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg40ppt课件抗凝效果监测抗凝效果监测 通通过过监监测测体体外外循循环环滤滤器器后后的的钙钙离离子子水水平平、APTTAPTT可可评评价价抗抗凝凝效效果果，SOPSOP规规定定体体外外循循环环钙钙离离子子范范围围应应为为0.250.25-0.35 0.35 mmol/Lmmol/L。（过过高高则则抗抗凝凝效效果果不不理理想想，需需要要提提高高枸枸橼橼酸酸的的输输入入速速度度，或或者者降降低低血血流流量量以以增增加加体体外外循循环环中中枸枸橼橼酸酸根根浓浓度度；过过低低说说明明枸枸橼橼酸酸输输入入过过多多，需要降低其输入速度）。需要降低其输入速度）。风险防范与应急预案41ppt课件安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）枸枸橼橼酸酸抗抗凝凝的的关关键键是是安安全全性性监监测测。最最常常用用的的方方法法是是测测定定体体内内血血清清钙钙离离子子浓浓度度，SOPSOP规规定定范范围围1.0-1.35mmol/L1.0-1.35mmol/L（一一般般情情况况下下，血血钙钙离离子子水水平平保保持持在在 0.9mmol/l 0.9mmol/l 以以上上，临临床床上上不不会会出出现现明明显显症症状状。钙离子浓度低于钙离子浓度低于 0.8mmol/L 0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）可能导致致死性的心率失常）严格把握适应症与禁忌症严格把握适应症与禁忌症风险防范与应急预案42ppt课件1.抗凝效果监测（管路是否会凝）通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTT可评价抗凝效果，SOP规定体外循环钙离子范围应为0.25 0.35 mmol/L。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）2.安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测 定 体 内 血 清 钙 离 子 浓 度，SOP规 定 范 围 1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血钙离子水平保持在 0.9mmol/l 以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于 0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）五、抗凝效果及安全性监测五、抗凝效果及安全性监测43ppt课件 关于枸橼酸蓄积：单纯监测离子钙水平，难以反映枸橼酸的蓄积，尽管临床通过增加补钙量可纠正枸橼酸蓄积引起的离子钙降低，但由于与枸橼酸根结合的钙增加以及为了纠正Ca2+下降而增加钙剂输入，因此会伴血总钙水平上升，有人提出以血清总钙/离子钙水平的比值作为判断标准，钙比值升高(2.252.5)是枸橼酸蓄积最特异性的指标 有学者提出：应将血气分析结果与离子钙水平的变化结合，来判断枸橼酸在体内的代谢情况。如果离子钙水平降低，而酸碱状况良好，说明补钙量不足，需要增加补钙量 如果离子钙水平降低伴进行性加重的代谢性酸中毒，则说明枸橼酸根蓄积，需要降低枸橼酸根的输入速度。（季大玺）44ppt课件枸橼酸抗凝lLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.l优点：l抗凝限于体外循环管路l减少出血风险l不出现肝素相关性血小板减少l滤器寿命延长l减少炎症反应l缺点：l液体管理复杂l代谢并发症l枸橼酸蓄积l监测指标严格、项目较多45ppt课件商品化的基础置换液商品化的基础置换液血液滤过置换基础液的主要成分：血液滤过置换基础液的主要成分：本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。并根据需要加入 10%KCl至4.5mmol/L时，本品的渗透压约280m0sm/L。46ppt课件CRRTCRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH 7.0 7.1）碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH=7.4047ppt课件CRRTCRRT治疗中的置换液的配方液体液体A 液体液体4L/袋袋Na 113 mmol/LCl 118 mmol/LCa 1.6 mmol/LMg 0.98 mmol/LGlu 10.6 mmol/L液体液体B液体液体250ml/瓶瓶Na 59.5 mmol/LHCO3-59.5 mmol/L混合后混合后PH 7.40Na 141 mmol/LCl 110 mmol/LCa 1.5 mmol/LMg 0.75 mmol/LGlu 10.0 mmol/LHCO3-35 mmol/L48ppt课件传统 vs.新型简化枸橼酸抗凝49ppt课件滤器滤器/透析器透析器PP无钙置换液无钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流传统 vs.新型简化枸橼酸抗凝枸橼酸枸橼酸PP钙剂钙剂含钙置换液含钙置换液1250ppt课件置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流枸橼酸枸橼酸P离子钙：离子钙：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min离子钙：离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min使用含钙置换液会对体外循环使用含钙置换液会对体外循环增加约增加约20%至至30%的钙负荷量，换个角度思考，如的钙负荷量，换个角度思考，如果将血流量减少果将血流量减少20%或者枸橼酸增加或者枸橼酸增加20%就可以圆满解决问题。就可以圆满解决问题。51ppt课件后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流枸橼酸枸橼酸P离子钙：离子钙：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min离子钙：离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min如果采用后稀释的如果采用后稀释的CVVH，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当。凝效果相当。52ppt课件传统 vs.新型简化枸橼酸抗凝滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液含钙透析液含钙透析液P血流血流废液废液P枸橼酸枸橼酸P53ppt课件枸橼酸抗凝液的选择4%枸橼酸抗凝液枸橼酸抗凝液ACDA血液保存液血液保存液枸橼酸浓度枸橼酸浓度4%3%枸橼酸使用剂量枸橼酸使用剂量200 ml/h235 ml/h成分成分枸橼酸钠 136 mmol/L枸橼酸钠 74.8 mmol/L枸橼酸 41.6 mmol/L葡萄糖葡萄糖 136 mmol/L包装包装200 ml/袋500-600 ml/袋封管效果封管效果好欠佳不良反应不良反应少高血糖高血糖低钠血症低钠血症超滤精度下降超滤精度下降54ppt课件枸橼酸抗凝的碱基调整55ppt课件CRRT治疗中的置换液的配方液体液体A 液体液体4L/袋袋Na 113 mmol/LCl 118 mmol/LCa 1.6 mmol/LMg 0.98 mmol/LGlu 10.6 mmol/L液体液体B液体液体250ml/瓶瓶Na 59.5 mmol/LHCO3-59.5 mmol/L混合后混合后PH 7.40Na 141 mmol/LCl 110 mmol/LCa 1.5 mmol/LMg 0.75 mmol/LGlu 10.0 mmol/LHCO3-35 mmol/L56ppt课件CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH 7.0 7.1）碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH=7.4057ppt课件CRRT治疗中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠4L 置换液+250 ml 5%碳酸氢钠=PH 7.402L 置换液+125 ml 5%碳酸氢钠=PH 7.401L 置换液+62.5 ml 5%碳酸氢钠=PH 7.4058ppt课件枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠4%枸橼酸枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成枸橼酸可以代谢成5 ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于枸橼酸相当于100ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠59ppt课件血流速度(ml/h)置换液流速(ml/h)抗凝方式抗凝剂用量5%碳酸氢钠(ml/h)2002000肝素常规用量1252003000肝素常规用量187.52004000肝素常规用量250120-1502000枸橼酸180-200ml/h25-35120-1503000枸橼酸200ml/h87.5180-2004000枸橼酸200ml/h120-140CRRT不同抗凝方式的常规使用处方 枸橼酸抗凝的常规使用处方血流速血流速度度(ml/min)外周血钙外周血钙(mmol/L)置换液置换液流速流速(ml/h)置换液置换液是否含是否含钙钙4%枸橼酸枸橼酸(ml/h)5%碳酸碳酸氢钠氢钠(ml/h)10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙补充补充(ml/h)1501.0-1.22000含钙含钙20025不需不需1501.0-1.23000含钙含钙20085不需不需1500.8-1.02000含钙含钙180-20025-35临时临时20ml iv1500.82000含钙含钙160-18035-45临时临时20ml分次分次iv1501.0-1.22000无钙180-20025-3516ml/h1501.0-1.23000无钙180-20085-9524ml/h1500.8-1.02000无钙160-18035-4518ml/h1500.61.0-1.2减少10-20 ml增加10ml减少5ml0.51.0-1.2减少10ml或增加10ml或减少5ml0.25-0.51.0-1.2不变不变不变0.251.0-1.2或增加10ml减少10-20ml增加5-10ml0.250.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙0.250.8若合并代谢性酸中毒进行性加重代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量钠用量62ppt课件 置换液中常见电解质调整加入量加入量（ml）置换液溶质溶度置换液溶质溶度改变改变（mmol/L)置换液终浓度置换液终浓度（mmol/L)10%氯化钾氯化钾1+0.3350.33510%氯化钾氯化钾10+3.353.3510%氯化钾氯化钾12+4.024.0210%氯化钠氯化钠10+4.2145.310%氯化钠氯化钠20+8.4149.510%氯化钠氯化钠40+16.8157.963ppt课件枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者p我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）p有研究发现外周血游离钙低于0.8 mmol/L具有一定的全身抗凝作用；对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平离钙至正常水平p1、挤压综合征p2、慢性肾功能衰竭p3、重症急性胰腺炎64ppt课件CRRT抗凝的选择策略 65ppt课件