老人房颤治疗进展培训ppt课件

老人房老人房颤治治疗进展展老人房颤治疗进展1n房颤防治指南内容的更新房颤防治指南内容的更新n新的循证医学证据新的循证医学证据n治疗的问题治疗的问题老人房颤治疗进展2房颤防治指南内容的更新老人房颤治疗进展2D(1分分)diabetes mellitus糖尿病糖尿病S(2分分)prior stroke and TIA既往卒中既往卒中/TIAC(1分分)congestive heart failure心衰心衰H(1分分)Hypertension高血压高血压CHADSA(1分分)age75yrs年龄大于年龄大于75yrs2006AHA指南指南一、房颤防治指南内容的更新老人房颤治疗进展3D(1分)S(2分)C(1分)H(1分)CHADS CHADSCHADSCHADSCHADS评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择CHADSCHADSCHADSCHADS评分评分评分评分危险等级危险等级危险等级危险等级卒中发生率卒中发生率卒中发生率卒中发生率治疗推荐（依据危险分治疗推荐（依据危险分治疗推荐（依据危险分治疗推荐（依据危险分层）层）层）层）低低低低.0%/y.0%/y.0%/y.0%/yASAASAASAASA（75-150mg/d75-150mg/d75-150mg/d75-150mg/d）低中低中低中低中.5%/y.5%/y.5%/y.5%/y华法林华法林华法林华法林INR2-3INR2-3INR2-3INR2-3或或或或ASAASAASAASA（75-150mg/d75-150mg/d75-150mg/d75-150mg/d）中中中中2.5%/y2.5%/y2.5%/y2.5%/y华法林华法林华法林华法林INR2-3INR2-3INR2-3INR2-3高高高高5.0%/y5.0%/y5.0%/y5.0%/y华法林华法林华法林华法林INR2-3INR2-3INR2-3INR2-3极高极高极高极高7%/y7%/y7%/y7%/y 综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。20062006年年AHAAHA指南指南 老年房颤的卒中风险预防老人房颤治疗进展4 CHADS评分及抗栓药物选择CHADS评分危险等级卒中危险因素危险因素危险因素危险因素评分评分评分评分充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全1 1高血压高血压高血压高血压1 1年龄年龄年龄年龄 7575岁岁岁岁2 2糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1 1卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞2 2血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病1 1年龄年龄年龄年龄65657474岁岁岁岁1 1性别（女性）性别（女性）性别（女性）性别（女性）1 1总分总分总分总分9 92010ESC指南重要更新指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新CHA2DS2-VASc评分评分新增新增原原CHADS2评分标准为评分标准为1分分总分从总分从CHADS2中中6分增加到分增加到9分分老人房颤治疗进展5危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁2EHRA房颤相关症状分级房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会老人房颤治疗进展6EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状EHRA：AF的药物治疗策略的药物治疗策略老人房颤治疗进展7AF的药物治疗策略老人房颤治疗进展72010ESC房颤指南抗栓治疗原则房颤指南抗栓治疗原则危险因素危险因素危险因素危险因素CHADS2-CHADS2-CHADS2-CHADS2-VASc VASc VASc VASc 积分积分积分积分抗栓建议抗栓建议抗栓建议抗栓建议1 1 1 1个主要危险因素或个主要危险因素或个主要危险因素或个主要危险因素或2 2 2 2个非主要危险因素个非主要危险因素个非主要危险因素个非主要危险因素2 2 2 2OACOACOACOAC1 1 1 1个非主要危险因素个非主要危险因素个非主要危险因素个非主要危险因素1 1 1 1OAC OAC OAC OAC 或者阿司匹林或者阿司匹林或者阿司匹林或者阿司匹林75-325mg75-325mg75-325mg75-325mg；首选；首选；首选；首选OACOACOACOAC无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素0 0 0 0阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d75-325mg/d75-325mg/d或不需抗栓治疗；或不需抗栓治疗；或不需抗栓治疗；或不需抗栓治疗；首选后者首选后者首选后者首选后者OAC:口服抗凝口服抗凝药老人房颤治疗进展82010ESC房颤指南抗栓治疗原则危险因素CHADS2-V房颤指南建议的老年房颤患者抗栓策略房颤指南建议的老年房颤患者抗栓策略 65-7465-74岁房房颤患者抗栓治患者抗栓治疗建建议临床情况临床情况临床情况临床情况治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略2006200620062006年年年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC2010201020102010年中年中年中年中国国国国2010201020102010年年年年ESCESCESCESC不合并其它危险不合并其它危险不合并其它危险不合并其它危险因素因素因素因素*阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林81-325mg81-325mg81-325mg81-325mg争议争议争议争议口服抗凝药或阿口服抗凝药或阿口服抗凝药或阿口服抗凝药或阿司匹林司匹林司匹林司匹林合并合并合并合并1 1 1 1项危险因项危险因项危险因项危险因素素素素阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林81-325mg81-325mg81-325mg81-325mg或华法林或华法林或华法林或华法林争议争议争议争议口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药合并合并合并合并1 1 1 1项以上危项以上危项以上危项以上危险因素险因素险因素险因素华法林华法林华法林华法林华法林华法林华法林华法林口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药*危危险因素在不同指南中定因素在不同指南中定义不同不同老人房颤治疗进展9房颤指南建议的老年房颤患者抗栓策略 65-74岁房颤患者抗75岁房颤患者抗栓治疗建议临床情况临床情况临床情况临床情况治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略2006200620062006年年年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC2010201020102010年年年年中国中国中国中国2010201020102010年年年年ESCESCESCESC不合并其它危不合并其它危不合并其它危不合并其它危险因素险因素险因素险因素*阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林81-325mg81-325mg81-325mg81-325mg或华法林或华法林或华法林或华法林争议争议争议争议口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药合并合并合并合并1 1 1 1项危险因项危险因项危险因项危险因素素素素华法林华法林华法林华法林华法林华法林华法林华法林口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药合并合并合并合并1 1 1 1项以上危项以上危项以上危项以上危险因素险因素险因素险因素华法林华法林华法林华法林华法林华法林华法林华法林口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药*危危险因素在不同指南中定因素在不同指南中定义不同不同老人房颤治疗进展1075岁房颤患者抗栓治疗建议临床情况治疗策略2006年ACC试验试验试验试验例数例数例数例数年龄年龄年龄年龄随访随访随访随访（年）（年）（年）（年）主要观察主要观察主要观察主要观察终点终点终点终点室律控制室律控制室律控制室律控制（%）节律控制节律控制节律控制节律控制（%）P P P P值值值值PIAF(2000)PIAF(2000)PIAF(2000)PIAF(2000)252252252252616161611 1 1 1症状改善症状改善症状改善症状改善60.860.860.860.855.155.155.155.10.3170.3170.3170.317RACE(2002)RACE(2002)RACE(2002)RACE(2002)522522522522686868682.32.32.32.3综合终点综合终点综合终点综合终点17.217.217.217.222.622.622.622.60.110.110.110.11AFFIRM(2002)AFFIRM(2002)AFFIRM(2002)AFFIRM(2002)4060406040604060707070703.53.53.53.5总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率25.925.925.925.926.726.726.726.70.080.080.080.08STAF(2003)STAF(2003)STAF(2003)STAF(2003)200200200200666666661.61.61.61.6综合终点综合终点综合终点综合终点9 9 9 910101010NSNSNSNSHOT CAFE(04)HOT CAFE(04)HOT CAFE(04)HOT CAFE(04)205205205205616161611.71.71.71.7综合终点综合终点综合终点综合终点1.01.01.01.03.93.93.93.90.710.710.710.71AF-CHF(08)AF-CHF(08)AF-CHF(08)AF-CHF(08)1376137613761376666666663.13.13.13.1心源性死亡率心源性死亡率心源性死亡率心源性死亡率25252525272727270.590.590.590.59J-RHYTHM(09)J-RHYTHM(09)J-RHYTHM(09)J-RHYTHM(09)823823823823656565651.61.61.61.6综合终点综合终点综合终点综合终点2222222215.315.315.315.30.0120.0120.0120.012二、新主要循证医学证据二、新主要循证医学证据 室率、节律控制的主要循证医学证据室率、节律控制的主要循证医学证据老人房颤治疗进展11试验例数年龄随访主要观察室律控制节律控制P值PIAF(200n n室率还是节律控制的争论持续了很长时间，室率还是节律控制的争论持续了很长时间，AFFIRMAFFIRM、RACERACE、STAFSTAF等试验结果未证实节等试验结果未证实节律控制优于室率控制律控制优于室率控制n nESC2010ESC2010年房颤治疗指南提出根据房颤相关年房颤治疗指南提出根据房颤相关症状积分进行分级治疗策略选择的重要依症状积分进行分级治疗策略选择的重要依据（据（bb）n n大多数老年房颤主要为室率控制，节律控大多数老年房颤主要为室率控制，节律控制主要对于初发房颤、症状较重制主要对于初发房颤、症状较重老人房颤治疗进展12室率还是节律控制的争论持续了很长时间，AFFIRM、RACEN Engl J Med 2010;362:1363-73室率控制室率控制无症状或轻微症无症状或轻微症EHRA1-2级级宽松室率控制宽松室率控制症状明显症状明显EHRA3-4级级严格室率控制严格室率控制静息静息70 70 岁岁岁岁 1.3%1.3%19941994 2005 2005年年年年 4 4项临床随机研究项临床随机研究项临床随机研究项临床随机研究 7070岁岁岁岁 2.7%2.7%20072007年年年年 HglekHglek研究研究研究研究 平均平均平均平均7777岁岁岁岁 7.2%7.2%。严重出血严重出血严重出血严重出血致命性需住院输血致命性需住院输血致命性需住院输血致命性需住院输血2 2袋以上及致命部位（颅内、袋以上及致命部位（颅内、袋以上及致命部位（颅内、袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血。腹膜后、脊髓腔内等）的出血。腹膜后、脊髓腔内等）的出血。腹膜后、脊髓腔内等）的出血。三、老年房颤患者治疗的一些困惑三、老年房颤患者治疗的一些困惑老人房颤治疗进展23高龄AF患者应用华法林出血风险 时间 年龄年龄 研究研究 AF患者年龄患者年龄 严重出血发生率严重出血发生率 AFI 69岁岁 1.3%SPORTIF 72岁岁 3.4%SPAF 75岁岁 4.2%75岁岁 1.7%Hglek 80岁岁 13.1%80岁岁 4.7%老人房颤治疗进展24年龄 研究 AF患者年龄 CHADS2计分的两面性计分的两面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝不抗凝-1-1年卒中率（）年卒中率（）抗凝抗凝-1-1年大出血率（）年大出血率（）CHADS 2 计分计分老人房颤治疗进展25CHADS 2 计分的两面性Gage.JAMA 2001:出血与因素分层关系出血与因素分层关系 Hglek研究研究 CHADS2CHADS2评分评分评分评分 严重出血的年发生率严重出血的年发生率严重出血的年发生率严重出血的年发生率 停药年发生率停药年发生率停药年发生率停药年发生率n n 0分分 3.12%15.59%n n 1分分 4.28%17.12%n n 2分分 2.04%12.92%n n 3分分 19.54%32.56%n n4分分 23.42%35.12%Circulation 2007;115:2689-2696Circulation 2007;115:2689-2696Circulation 2007;115:2689-2696Circulation 2007;115:2689-2696老人房颤治疗进展26出血与因素分层关系 Hglek研究Circulation 2老年人房颤患者适合的INR范围 在各个临床试验中所用的在各个临床试验中所用的INR各不相同各不相同n n AFASK：2.84.2n n SPAF：2.04.5n n BAATF：1.52.7n n CAFA：1.03.0n n SPINAF：1.42.8老人房颤治疗进展27老年人房颤患者适合的INR范围 在各个临床试验中所用的I国际标准化比值（国际标准化比值（INR）Hglek研究研究,严重出血发生率与严重出血发生率与INR关系：关系：2.0组组 4.11%2.03.0组组 3.78%3.13.9组组 15.78%4.0组组 99.26%Circulation 2007;115:2689-2696Circulation 2007;115:2689-2696Circulation 2007;115:2689-2696Circulation 2007;115:2689-2696老人房颤治疗进展28国际标准化比值（INR）Hglek研究,严重出血发生率与IWARFARINMAINTENANCEDOSEN 127 28 4 18 3 5mg warfarin/day-Higashi et al.,JAMA 2002-Effect of CYP2C9 GenotypeEffect of CYP2C9 Genotype20072007年年FDAFDA批准了第一个遗传分子检测，批准了第一个遗传分子检测，CYP2C9CYP2C9和和VKORC1VKORC1基因多态性预测华法林的安全性基因多态性预测华法林的安全性老人房颤治疗进展29WARFARIN MAINTENANCE DOSEN l基因测定结合年龄、性别、体重决定初始华法林剂量基因测定结合年龄、性别、体重决定初始华法林剂量lACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量Anderson,Circulation.2007:2563基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择老人房颤治疗进展30基因测定结合年龄、性别、体重决定初始华法林剂量Anderso抗凝药物的选择抗凝药物的选择n nROCKET AFROCKET AFROCKET AFROCKET AF试验显示利伐沙班对重症患者有较好疗试验显示利伐沙班对重症患者有较好疗试验显示利伐沙班对重症患者有较好疗试验显示利伐沙班对重症患者有较好疗效，肝病患者在应用该药时可能需要对剂量进行效，肝病患者在应用该药时可能需要对剂量进行效，肝病患者在应用该药时可能需要对剂量进行效，肝病患者在应用该药时可能需要对剂量进行校正，校正，校正，校正，n n80%80%80%80%的达比加群酯通过肾脏代谢，对伴有肾脏疾病的达比加群酯通过肾脏代谢，对伴有肾脏疾病的达比加群酯通过肾脏代谢，对伴有肾脏疾病的达比加群酯通过肾脏代谢，对伴有肾脏疾病可能存在隐患可能存在隐患可能存在隐患可能存在隐患n n价格因素价格因素价格因素价格因素n n几个新药循证结果均为药物三期临床试验非劣效几个新药循证结果均为药物三期临床试验非劣效几个新药循证结果均为药物三期临床试验非劣效几个新药循证结果均为药物三期临床试验非劣效比较，断言其一定优于华法林还为时尚早比较，断言其一定优于华法林还为时尚早比较，断言其一定优于华法林还为时尚早比较，断言其一定优于华法林还为时尚早老人房颤治疗进展31抗凝药物的选择ROCKET AF试验显示利伐沙班对重症患者有展展 望望vv 更多的中国老年房颤流行病学调查更多的中国老年房颤流行病学调查vv 更大样本的中国老年房颤抗凝研究更大样本的中国老年房颤抗凝研究vv 更有针对性的中国房颤指南更有针对性的中国房颤指南vv 房颤的抗凝门诊房颤的抗凝门诊老人房颤治疗进展32展 望 更多的中国老年房颤流行病学调查老人房颤治疗进展 谢 谢！老人房颤治疗进展33 老人房颤治疗进展33