美国肝病学会培训课件

美国肝病学会美国肝病学会1（优选）美国肝病学（优选）美国肝病学会会（优选）美国肝病学会2临床表现临床表现n n半数隐匿起病，无任何临床症状。n n有症状者，临床表现无特异性，最常见症状乏力、肌肉酸痛，其他如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、皮肤瘙痒、皮疹、发热、不同程度的黄疸。n n可有其他表现关节痛、皮肤损害、血液系统、肺、肾、内分泌、其他风湿病。临床表现半数隐匿起病，无任何临床症状。3自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎n n自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，n nAIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（autoimmune hepa4肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润5坏死后结节性肝硬化坏死后结节性肝硬化坏死后结节性肝硬化6美国肝病学会培训课件7自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，建议治疗前转诊至肝病专科（a类，C级）。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（a类，C级）。（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。者，建议检测其自身免疫调节因子（AIRE）基因7治疗终点和效果评价（表3）(1)AIH根据自身抗体的不同被分为两型ANA和SMA阳性者为1型AIH；目前吗替麦考酚酯（2g/d）的应用前景最佳（a类，C级）。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。（1）AIH免疫抑制治疗指征包括蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正2依据自身抗体的AIH分类（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对较差，病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较高。（1）治疗失败的成人AIH患者在考虑换用其他药物如环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯之前，应先予以大剂量泼尼松（60mg/d）或泼尼松（30mg/d）硫唑嘌呤（150mg/d）联合治疗（a类，B级）。并以硫唑嘌呤（2mg/（kgd）单药维持治疗；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量常、无炎症活动的表现（a类，C级）。2010年美国肝病学会自年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读身免疫性肝炎指南解读王绮夏，邱德凯，马雄（上海交通大学王绮夏，邱德凯，马雄（上海交通大学医学院附属仁济医院医学院附属仁济医院 消化内科；上海市消化内科；上海市消化疾病研究所，消化疾病研究所，上海上海 200001200001）自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，28自身免疫性肝炎的诊断标准与方法n n（1 1 1 1）AIHAIHAIHAIH的诊断基于其相应临床体征、实验室生的诊断基于其相应临床体征、实验室生的诊断基于其相应临床体征、实验室生的诊断基于其相应临床体征、实验室生化、免疫指标异常化、免疫指标异常化、免疫指标异常化、免疫指标异常 血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶（ASTASTASTAST）或丙氨酸氨基转移酶（）或丙氨酸氨基转移酶（）或丙氨酸氨基转移酶（）或丙氨酸氨基转移酶（ALTALTALTALT），免疫球），免疫球），免疫球），免疫球蛋白蛋白蛋白蛋白IgGIgGIgGIgG或或或或球蛋白升高）球蛋白升高）球蛋白升高）球蛋白升高）、血清自身抗体阳性、血清自身抗体阳性、血清自身抗体阳性、血清自身抗体阳性抗核抗体（抗核抗体（抗核抗体（抗核抗体（ANAANAANAANA）、抗平滑肌抗体（）、抗平滑肌抗体（）、抗平滑肌抗体（）、抗平滑肌抗体（SMASMASMASMA）、）、）、）、抗肝肾微粒体抗肝肾微粒体抗肝肾微粒体抗肝肾微粒体型抗体（型抗体（型抗体（型抗体（LKM1LKM1LKM1LKM1）或抗肝细胞胞）或抗肝细胞胞）或抗肝细胞胞）或抗肝细胞胞浆浆浆浆型抗体（型抗体（型抗体（型抗体（LC1LC1LC1LC1）以及肝脏组织学（界面性）以及肝脏组织学（界面性）以及肝脏组织学（界面性）以及肝脏组织学（界面性肝炎）等依据。此外，诊断肝炎）等依据。此外，诊断肝炎）等依据。此外，诊断肝炎）等依据。此外，诊断AIHAIHAIHAIH前需排除其他可导前需排除其他可导前需排除其他可导前需排除其他可导致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传性、代谢性、致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传性、代谢性、致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传性、代谢性、致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性等（表胆汁淤积性及药物损伤性等（表胆汁淤积性及药物损伤性等（表胆汁淤积性及药物损伤性等（表1 1 1 1）（）（）（）（类，类，类，类，BBBB级）。级）。级）。级）。自身免疫性肝炎的诊断标准与方法（1）AIH的诊断基于其相9（2）对于有AIH复发史、以硫唑嘌呤或小剂7治疗终点和效果评价（表3）(1)AIH的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、免疫球蛋白水平和组织学特点进行综合考虑。AST或ALT至少5ULN且球蛋白至少2ULN；（3）病情恶化的、依从性良好的初治AIH儿童患者，建议增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。ALT、总胆红素和球蛋白或IgG水平，以观察是（2）AIH复发的肝移植患者建议以泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据AST或ALT被抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司）（a类，C级）。有症状者，临床表现无特异性，最常见症状乏力、肌肉酸痛，其他如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、皮肤瘙痒、皮疹、发热、不同程度的黄疸。可有其他表现关节痛、皮肤损害、血液系统、肺、肾、内分泌、其他风湿病。其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；建议治疗前转诊至肝病专科（a类，C级）。（6）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减（1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应（a类，C级）。（1）治疗失败的成人AIH患者在考虑换用其他药物如环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯之前，应先予以大剂量泼尼松（60mg/d）或泼尼松（30mg/d）硫唑嘌呤（150mg/d）联合治疗（a类，B级）。（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。（6）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；（10mg/d）长期维持治疗（a类，C级）。而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读（10mg/d）长期维持治疗（a类，C级）。（1）下列AIH患者需考虑肝移植急性肝功能衰竭、失代偿期肝硬化且MELD15分，或符合肝移植标准的肝癌患者（类，C级）。（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用治疗前存在严重血细胞减少者（WBC2.2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（a类，C级）。AST或ALT至少5ULN且球蛋白至少2ULN；（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（a类，B级）。（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（a类，B级）。（1）成人AIH患者治疗方案血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）；并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（a类，C级）。常、无炎症活动的表现（a类，C级）。（2）对于有AIH复发史、以硫唑嘌呤或小剂停药前一段时间内患10n n（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（a类，B级）。（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典11美国肝病学会培训课件12并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（a类，C级）。（1）下列AIH患者需考虑肝移植急性肝功能衰竭、失代偿期肝硬化且MELD15分，或符合肝移植标准的肝癌患者（类，C级）。（6）无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应5109/L或血小板50109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者（类，C级）。可有其他表现关节痛、皮肤损害、血液系统、肺、肾、内分泌、其他风湿病。并以硫唑嘌呤（2mg/（kgd）单药维持治疗；血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）；AST或ALT至少5ULN且球蛋白至少2ULN；后才可尝试逐渐停药（a类，C级）。（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始目前吗替麦考酚酯（2g/d）的应用前景最佳（a类，C级）。（SLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体大剂量泼尼松单用初始剂量为4060mg/d，并于4周内逐渐减量至20mg/d。（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（a类，B级）。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（a类，C级）。（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始此类患者有可能成为肝移植的候选者（a类，C级）。（3）若复发患者长期AST或ALT无法复常，建议在激素钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案基础上加用吗替麦考酚酯（2g/d）（a类，C级）。（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。此类患者有可能成为肝移植的候选者（a类，C级）。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读注泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（类，A级）（4）骨病的辅助治疗包括坚持规律的负重锻炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗（a类，C级）。n nAIH的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、免疫球蛋白水平和组织学特点进行综合考虑。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月13n n（3 3）对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊）对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊n nAIHAIH的患者，建议检测至少包括抗可溶性肝抗原的患者，建议检测至少包括抗可溶性肝抗原n n（SLASLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体n n（pANCApANCA）的其他血清学指标（）的其他血清学指标（类，类，B B 级）。级）。n n（4 4）对于）对于AIHAIH合并多种内分泌功能障碍的患合并多种内分泌功能障碍的患n n者，建议检测其自身免疫调节因子（者，建议检测其自身免疫调节因子（AIREAIRE）基因）基因n n是否存在特征性突变以排除自身免疫性多内分泌是否存在特征性突变以排除自身免疫性多内分泌n n障碍念珠菌病外胚层营养不良（障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECEDAPECED）综合征（综合征（类，类，C C 级）。级）。（3）对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊14n n2 2依据自身抗体的依据自身抗体的AIHAIH分类分类n nAIHAIH根据自身抗体的不同被分为两型根据自身抗体的不同被分为两型ANAANA和和SMASMA阳性者为阳性者为1 1型型AIHAIH；抗；抗LKM1LKM1和和LC1LC1阳性者为阳性者为2 2型型AIHAIH。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。建议常规检测抗血清学同质性。建议常规检测抗LKM1LKM1，从而避免，从而避免漏诊漏诊2 2型型AIHAIH（a a 类，类，C C 级）。级）。n n2 2型型AIHAIH多见于儿童，而多见于儿童，而1 1型型AIHAIH可见于各年龄段。可见于各年龄段。我国我国AIHAIH患者以中老年女性为多，病情相对较轻。患者以中老年女性为多，病情相对较轻。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对较差，而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对较差，病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较高。病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较高。2依据自身抗体的AIH分类153诊断难点诊断难点n n（1 1）对于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，）对于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，包括急性重症肝炎在内均需考虑包括急性重症肝炎在内均需考虑AIHAIH的可能（的可能（类，类，C C 级）。级）。n n（2 2）糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗3 3个月无应答的成人患者建个月无应答的成人患者建议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎（PSCPSC）（）（b b 类，类，C C 级）。级）。n n（3 3）所有儿童）所有儿童AIHAIH患者及患者及AIHAIH合并炎症性肠病合并炎症性肠病（IBDIBD）的成人患者均建议行胆管造影以排除）的成人患者均建议行胆管造影以排除PSCPSCn n（类，类，C C 级）。级）。3诊断难点（1）对于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，包164治疗指征(1)n n（1 1）AIHAIH免疫抑制治疗指征包括免疫抑制治疗指征包括n n血清血清ASTAST或或ALTALT水平水平1010倍正常上限（倍正常上限（ULNULN）；）；n nASTAST或或ALTALT至少至少5ULN5ULN且且球蛋白至少球蛋白至少2ULN2ULN；n n肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现（肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现（类，类，AA级）。级）。n n（2 2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIHAIH患患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。建议治疗前转诊至肝病专科（在的治疗风险。建议治疗前转诊至肝病专科（aa类，类，CC级）。级）。n n（3 3）对于轻微或无疾病活动的）对于轻微或无疾病活动的AIHAIH患者和非活动性肝硬化患者和非活动性肝硬化AIHAIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔隔3 36 6月随访月随访1 1次）（次）（aa类，类，CC级）。级）。4治疗指征(1)（1）AIH免疫抑制治疗指征包括174治疗指征(2)n n（4 4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIHAIH患患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述疗。但上述AIHAIH患者若肝病进程加剧、病情严重，患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗（类，类，CC级）。级）。n n（5 5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用治疗前存在严重）硫唑嘌呤在以下患者中禁用治疗前存在严重血细胞减少者（血细胞减少者（WBCWBC2.5109/L2.5109/L或血小板或血小板50109/L50109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者（完全缺乏者（类，类，C C级）。级）。n n（6 6）无论临床症状严重与否，儿童）无论临床症状严重与否，儿童AIHAIH患者应患者应n n在确诊后立即启动免疫抑制治疗（在确诊后立即启动免疫抑制治疗（类，类，C C级）。级）。4治疗指征(2)（4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精185治疗方案n n（1 1）成人）成人AIHAIH患者治疗方案患者治疗方案n n泼尼松联合硫唑嘌呤治疗其中，泼尼松初始剂量为泼尼松联合硫唑嘌呤治疗其中，泼尼松初始剂量为3030mg/dmg/d，并于，并于4 4周内逐渐减量至周内逐渐减量至10mg/d10mg/d；硫唑嘌呤为；硫唑嘌呤为5050mg/dmg/d或欧洲学者习惯按或欧洲学者习惯按1 12mg/kg2mg/kg体重计算用量。优先推体重计算用量。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIHAIH患患者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。绪不稳及高血压患者。n n大剂量泼尼松单用初始剂量为大剂量泼尼松单用初始剂量为404060mg/d60mg/d，并于，并于4 4周内周内逐渐减量至逐渐减量至20mg/d20mg/d。单药治疗适用于合并血细胞减少、。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6 6个月的个月的AIHAIH患者。患者。n n注泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（注泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（类，类，A A级）级）5治疗方案（1）成人AIH患者治疗方案195治疗方案n n（2 2）儿童）儿童AIHAIH患者治疗方案泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。其患者治疗方案泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。其中，泼尼松剂量为中，泼尼松剂量为1 12mg/2mg/（kgdkgd），最大剂量），最大剂量60mg/d60mg/d；硫唑嘌呤为；硫唑嘌呤为1 12mg/2mg/（kgdkgd）或）或6 6巯基嘌呤巯基嘌呤1.5mg/1.5mg/（kgdkgd）（类，类，B B级）。级）。n n（3 3）需长期接受糖皮质激素治疗的）需长期接受糖皮质激素治疗的AIHAIH患者，建议治疗前患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年监测随访（做基线骨病检测并每年监测随访（aa类，类，CC级）。级）。n n（4 4）骨病的辅助治疗包括坚持规律的负重锻炼、补充维）骨病的辅助治疗包括坚持规律的负重锻炼、补充维生素生素D D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗（aa类，类，CC级）。级）。n n（5 5）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒易感的易感的AIHAIH患者均应在治疗前接种上述疫苗（患者均应在治疗前接种上述疫苗（aa类，类，CC级）级）。5治疗方案（2）儿童AIH患者治疗方案泼尼松联合硫唑嘌呤治206治疗相关的不良反应n n（1 1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应（的潜在不良反应（a a类，类，C C 级）。级）。n n（2 2）鉴于妊娠期间服用硫唑嘌呤的风险尚不明确，建议）鉴于妊娠期间服用硫唑嘌呤的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用（孕妇尽可能停用（类，类，C C 级）。级）。n n（3 3）美国食品药物管理局（）美国食品药物管理局（FDAFDA）将硫唑嘌呤定为妊娠）将硫唑嘌呤定为妊娠D D级，故建议尽量在妊娠期间停用（级，故建议尽量在妊娠期间停用（类，类，C C 级）。级）。n n（4 4）鉴于产后）鉴于产后AIHAIH病情可能发生恶化，可在分娩前病情可能发生恶化，可在分娩前2 2周重周重新予以标准化治疗。并且产后每新予以标准化治疗。并且产后每3 3周监测周监测1 1次血清次血清ASTAST或或ALTALT水平，至少随访水平，至少随访3 3个月（个月（a a类，类，C C 级）。级）。n n（5 5）硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的）硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的AIHAIH患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性（患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性（a a类，类，C C 级）。级）。6治疗相关的不良反应（1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素217治疗终点和效果评价（表3）(1)7治疗终点和效果评价（表3）(1)227治疗终点和效果评价（2）n n（1 1）疗程中每）疗程中每3 36 6个月检测个月检测1 1次血清次血清ASTAST或或n nALTALT、总胆红素和、总胆红素和球蛋白或球蛋白或IgGIgG水平，以观察是水平，以观察是n n否有所改善（否有所改善（aa类，类，CC级）。级）。n n（2 2）治疗应维持）治疗应维持ASTAST或或ALTALT、总胆红素、总胆红素、球球n n蛋白或蛋白或IgGIgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正水平降至正常值，并且肝组织学恢复正n n常、无炎症活动的表现（常、无炎症活动的表现（aa类，类，CC级）。级）。n n（3 3）建议免疫抑制治疗至少持续）建议免疫抑制治疗至少持续2424个月，个月，n n停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解n n（aa类，类，CC级）。级）。7治疗终点和效果评价（2）（1）疗程中每36个月检测1次237治疗终点和效果评价（3）n n（4 4）常规治疗过程中出现临床症状、实验室检查）常规治疗过程中出现临床症状、实验室检查或组织学恶化，即治疗失败的患者，建议给予大或组织学恶化，即治疗失败的患者，建议给予大剂量泼尼松（剂量泼尼松（60 mg/d60 mg/d）单药或泼尼松（）单药或泼尼松（30 30 mg/dmg/d）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（150 mg/d150 mg/d）联合治疗（）联合治疗（a a类，类，C C级）。级）。n n（5 5）对于已接受至少）对于已接受至少3636个月连续治疗但临床、实个月连续治疗但临床、实验室和组织学的改善未达到治疗终点的不完全应验室和组织学的改善未达到治疗终点的不完全应答患者，建议泼尼松或硫唑嘌呤调整至适合剂量答患者，建议泼尼松或硫唑嘌呤调整至适合剂量以长期维持治疗，使此类患者处于无症状、实验以长期维持治疗，使此类患者处于无症状、实验室指标稳定的状态（室指标稳定的状态（a a 类，类，C C 级）。级）。n n（6 6）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减n n量或停用（量或停用（a a 类，类，C C 级）。级）。7治疗终点和效果评价（3）（4）常规治疗过程中出现临床症状248撤药后的复发n n（1 1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始）撤药后初次复发患者，建议再次以初始n n治疗的剂量给予泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，减治疗的剂量给予泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，减量量n n并以硫唑嘌呤并以硫唑嘌呤（2 mg/2 mg/（kgkg d d）单药维持治疗；单药维持治疗；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量n n（10 mg/d10 mg/d）长期维持治疗（）长期维持治疗（a a 类，类，C C 级）。级）。n n（2 2）对于有）对于有AIHAIH复发史、以硫唑嘌呤或小剂复发史、以硫唑嘌呤或小剂n n量泼尼松长期维持治疗的患者，建议至少治疗量泼尼松长期维持治疗的患者，建议至少治疗2424n n个月且血清个月且血清ASTAST或或ALTALT持续正常，经充分权衡利持续正常，经充分权衡利弊弊n n后才可尝试逐渐停药（后才可尝试逐渐停药（a a 类，类，C C 级）。级）。8撤药后的复发（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始259应答不完全患者的替代性药物治疗n n（1 1）治疗失败的成人）治疗失败的成人AIHAIH患者在考虑换用其他药物如环孢患者在考虑换用其他药物如环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯之前，应先予以大剂量泼尼素、他克莫司或吗替麦考酚酯之前，应先予以大剂量泼尼松（松（60mg/d60mg/d）或泼尼松（）或泼尼松（30mg/d30mg/d）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（150150mg/dmg/d）联合治疗（）联合治疗（aa类，类，BB级）。级）。n n（2 2）吗替麦考酚酯或环孢素是在治疗失败的患者中应用）吗替麦考酚酯或环孢素是在治疗失败的患者中应用最多的试验性替代免疫抑制剂。目前吗替麦考酚酯（最多的试验性替代免疫抑制剂。目前吗替麦考酚酯（22g/dg/d）的应用前景最佳（）的应用前景最佳（aa类，类，CC级）。级）。n n（3 3）病情恶化的、依从性良好的初治）病情恶化的、依从性良好的初治AIHAIH儿童患者，建议儿童患者，建议增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。此类患者有可能成增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。此类患者有可能成为肝移植的候选者（为肝移植的候选者（aa类，类，CC级）。级）。9应答不完全患者的替代性药物治疗（1）治疗失败的成人AIH2610肝细胞癌肝细胞癌n n一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同样需每6个月随访1次肝脏超声以防肝细胞癌的发生（a 类，C 级）。10肝细胞癌一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同样27并以硫唑嘌呤（2mg/（kgd）单药维持治疗；7治疗终点和效果评价（表3）(1)而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量自身免疫性肝炎的诊断标准与方法障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。大剂量泼尼松单用初始剂量为4060mg/d，并于4周内逐渐减量至20mg/d。9应答不完全患者的替代性药物治疗半数隐匿起病，无任何临床症状。（6）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。（2）治疗应维持AST或ALT、总胆红素、球（2）AIH复发的肝移植患者建议以泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据AST或ALT被抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司）（a类，C级）。注泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（类，A级）（3）需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年监测随访（a类，C级）。其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。AIH的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、免疫球蛋白水平和组织学特点进行综合考虑。AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。上海市消化疾病研究所，但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗（类，C级）。（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。AIH根据自身抗体的不同被分为两型ANA和SMA阳性者为1型AIH；蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正者，建议检测其自身免疫调节因子（AIRE）基因其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；（4）骨病的辅助治疗包括坚持规律的负重锻炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗（a类，C级）。（10mg/d）长期维持治疗（a类，C级）。ALT、总胆红素和球蛋白或IgG水平，以观察是而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现（类，A级）。（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（a类，C级）。可有其他表现关节痛、皮肤损害、血液系统、肺、肾、内分泌、其他风湿病。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。（4）常规治疗过程中出现临床症状、实验室检查或组织学恶化，即治疗失败的患者，建议给予大剂量泼尼松（60mg/d）单药或泼尼松（30mg/d）硫唑嘌呤（150mg/d）联合治疗（a类，C级）。自身免疫性肝炎的诊断标准与方法（2）治疗应维持AST或ALT、总胆红素、球障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。是否存在特征性突变以排除自身免疫性多内分泌并以硫唑嘌呤（2mg/（kgd）单药维持治疗；（1）成人AIH患者治疗方案（3）病情恶化的、依从性良好的初治AIH儿童患者，建议增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同样需每6个月随访1次肝脏超声以防肝细胞癌的发生（a类，C级）。（3）需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年监测随访（a类，C级）。肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。半数隐匿起病，无任何临床症状。（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。治疗的剂量给予泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，减量障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。上海市消化疾病研究所，此类患者有可能成为肝移植的候选者（a类，C级）。蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正者，建议检测其自身免疫调节因子（AIRE）基因AIH根据自身抗体的不同被分为两型ANA和SMA阳性者为1型AIH；AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，（2）吗替麦考酚酯或环孢素是在治疗失败的患者中应用最多的试验性替代免疫抑制剂。半数隐匿起病，无任何临床症状。（2）糖皮质激素治疗3个月无应答的成人患者建议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎（PSC）（b类，C级）。AIH根据自身抗体的不同被分为两型ANA和SMA阳性者为1型AIH；AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用治疗前存在严重血细胞减少者（WBC2.（5）对于已接受至少36个月连续治疗但临床、实验室和组织学的改善未达到治疗终点的不完全应答患者，建议泼尼松或硫唑嘌呤调整至适合剂量以长期维持治疗，使此类患者处于无症状、实验室指标稳定的状态（a类，C级）。（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。AIH根据自身抗体的不同被分为两型ANA和SMA阳性者为1型AIH；障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）；血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）；（6）无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应（SLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。后才可尝试逐渐停药（a类，C级）。障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。ALT、总胆红素和球蛋白或IgG水平，以观察是自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。AIH的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、免疫球蛋白水平和组织学特点进行综合考虑。（2）糖皮质激素治疗3个月无应答的成人患者建议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎（PSC）（b类，C级）。肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）；（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。7治疗终点和效果评价（表3）(1)一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同样需每6个月随访1次肝脏超声以防肝细胞癌的发生（a类，C级）。其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；AST或ALT至少5ULN且球蛋白至少2ULN；（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。半数隐匿起病，无任何临床症状。者，建议检测其自身免疫调节因子（AIRE）基因（3）若复发患者长期AST或ALT无法复常，建议在激素钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案基础上加用吗替麦考酚酯（2g/d）（a类，C级）。蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正5109/L或血小板50109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者（类，C级）。（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用治疗前存在严重血细胞减少者（WBC2.目前吗替麦考酚酯（2g/d）的应用前景最佳（a类，C级）。（2）治疗应维持AST或ALT、总胆红素、球（1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应（a类，C级）。7治疗终点和效果评价（表3）(1)（2）AIH复发的肝移植患者建议以泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据AST或ALT被抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司）（a类，C级）。者，建议检测其自身免疫调节因子（AIRE）基因此类患者有可能成为肝移植的候选者（a类，C级）。障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。目前吗替麦考酚酯（2g/d）的应用前景最佳（a类，C级）。AIH的患者，建议检测至少包括抗可溶性肝抗原2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。（3）对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊（2）吗替麦考酚酯或环孢素是在治疗失败的患者中应用最多的试验性替代免疫抑制剂。（3）建议免疫抑制治疗至少持续24个月，其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正（a类，C级）。（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）（a类，C级）。大剂量泼尼松单用初始剂量为4060mg/d，并于4周内逐渐减量至20mg/d。AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点的肝脏疾病。（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（a类，B级）。（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。后才可尝试逐渐停药（a类，C级）。（2）AIH复发的肝移植患者建议以泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据AST或ALT被抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司）（a类，C级）。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读目前吗替麦考酚酯（2g/d）的应用前景最佳（a类，C级）。AIH根据自身抗体的不同被分为两型ANA和SMA阳性者为1型AIH；2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读上海市消化疾病研究所，（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。AIH的患者，建议检测至少包括抗可溶性肝抗原（1）治疗失败的成人AIH患者在考虑换用其他药物如环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯之前，应先予以大剂量泼尼松（60mg/d）或泼尼松（30mg/d）硫唑嘌呤（150mg/d）联合治疗（a类，B级）。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。并以硫唑嘌呤（2mg/（kgd）单药维持治疗；（6）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减可有其他表现关节痛、皮肤损害、血液系统、肺、肾、内分泌、其他风湿病。（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。泼尼松联合硫唑嘌呤治疗其中，泼尼松初始剂量为30mg/d，并于4周内逐渐减量至10mg/d；（3）美国食品药物管理局（FDA）将硫唑嘌呤定为妊娠D级，故建议尽量在妊娠期间停用（类，C级）。血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）；（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读ALT、总胆红素和球蛋白或IgG水平，以观察是（2）对于有AIH复发史、以硫唑嘌呤或小剂2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读（SLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体上海市消化疾病研究所，（1）下列AIH患者需考虑肝移植急性肝功能衰竭、失代偿期肝硬化且MELD15分，或符合肝移植标准的肝癌患者（类，C级）。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正上海市消化疾病研究所，单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读（3）病情恶化的、依从性良好的初治AIH儿童患者，建议增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。肝细胞坏死伴淋巴细胞和浆细胞浸润后才可尝试逐渐停药（a类，C级）。（4）鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。（pANCA）的其他血清学指标（类，B级）。大剂量泼尼松单用初始剂量为4060mg/d，并于4周内逐渐减量至20mg/d。蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解否有所改善（a类，C级）。2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读ALT、总胆红素和球蛋白或IgG水平，以观察是注泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（类，A级）停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解障碍念珠菌病外胚层营养不良（APECED）综合征（类，C级）。其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；（a类，C级）。蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用治疗前存在严重血细胞减少者（WBC2.并以硫唑嘌呤（2mg/（kgd）单药维持治疗；其中，泼尼松剂量为12mg/（kgd），最大剂量60mg/d；此类患者有可能成为肝移植的候选者（a类，C级）。11肝移植(1)n n（1 1）下列）下列AIHAIH患者需考虑肝移植急性肝功能衰竭、失代偿患者需考虑肝移植急性肝功能衰竭、失代偿期肝硬化且期肝硬化且MELD15MELD15分，或符合肝移植标准的肝癌患者（分，或符合肝移植标准的肝癌患者（类，类，CC级）。级）。n n（2 2）AIHAIH复发的肝移植患者建议以泼尼松硫唑嘌呤联合复发的肝移植患者建议以泼尼松硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据治疗，相关剂量应根据ASTAST或或ALTALT被抑制的水平来调整，或被抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司）（推荐他克莫司）（aa类，类，CC级）。级）。n n（3 3）若复发患者长期）若复发患者长期ASTAST或或ALTALT无法复常，建议在激素无法复常，建议在激素钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案基础上加用吗替麦考酚酯钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案基础上加用吗替麦考酚酯（2g/d2g/d）（）（aa类，类，CC级）。级）。n n（4 4）若复发患者长期治疗应答不完全，建议将他克莫司）若复发患者长期治疗应答不完全，建议将他克莫司替换为环孢素，或将钙调磷酸酶抑制剂替换为西罗莫司替换为环孢素，或将钙调磷酸酶抑制剂替换为西罗莫司（aa类，类，CC级）。级）。并以硫唑嘌呤（2 mg/（kgd）单药维持治疗；蛋白或28